V Simpósio de Atualização em Psicofarmacologia

Transcrição

1 V Simpósio de Atualização em Psicofarmacologia Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do HC FMUSP

2 Manejo Farmacológico dos Transtornos Ansiosos Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP Médica assistente do Hospital Universitário da USP

3 Transtornos Ansiosos DSM- IV-TR: Transtorno do Pânico (com ou sem Agorafobia) Agorafobia (com ou sem Transtorno do Pânico) Fobia Específica Fobia Social Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Estresse Pós-Traumático* Transtorno Obsessivo-Compulsivo* * Colocados em categorias próprias no DSM-V

4 CID-10: Transtornos Ansiosos F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes: F40 Transtornos fóbico-ansiosos F41 Outros transtornos ansiosos F42 Transtorno obsessivo-compulsivo F43 Reações ao "stress" grave e transtornos de adaptação F44 Transtornos dissociativos F45 Transtornos somatoformes F48 Outros transtornos neuróticos

5 Epidemiologia Andrade, LH et cols, 2012

6 Epidemiologia Andrade, LH et cols, 2012

7 Epidemiologia Andrade, LH et cols, 2012

8 Transtornos de ansiedade: MEDO PREOCUPAÇÃO SINTOMAS DEPRESSIVOS COMÓRBIDOS CID-10

9 Transtornos ansiosos: MEDO Fobias (social / específica) Transtorno de Pânico Transtorno de Estresse Pós-Traumático

10 Transtornos ansiosos: PREOCUPAÇÃO Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno de Estresse Pós-Traumático

11 Circuitaria ansiosa: MEDO Amígdala Hipotálamo: cortisol Amígdala Hipocampo: reviviscência

12 Circuitaria ansiosa: MEDO Amígdala Locus coeruleus: PA e FC

13 Circuitaria ansiosa: MEDO 5-HT GABA Glu CRF NE Canais de Na+ e Ca ++ Amígdala

14 Circuitaria ansiosa: MEDO ATAQUE DE PÂNICO: atividade amígdala atividade CPF Shenton & Turetsky, 2011

15 Circuitaria ansiosa: PREOCUPAÇÃO Loop Córtico - Striato Tálamo - Cortical

16 Circuitaria ansiosa: PREOCUPAÇÃO obsessões Loop Córtico - Striato - Tálamo-Cortical

17 Circuitaria ansiosa: PREOCUPAÇÃO 5-HT GABA Glu DA NE Canais de Na+ e Ca ++ DLPFC Striatum Tálamo

18 5-HIDROXI-TRIPTAMINA: receptores 5-HT 1A: pré-sináptico somato-dedrítico: liberação 5-HT 5-HT 1A: pós-sináptico (neurônio piramidal Glu cortical): liberação Glu PFC GABA no VTA desinibe a liberação de DA 5-HT 1A: pós-sináptico (rafe): liberação de 5-HT no striatum (neurônios GABAérgicos e dopaminérgicos com receptores 5-HT 2A)

19 5-HIDROXI-TRIPTAMINA: receptores 5-HT 2A: pós-sináptico (neurônios GABAérgicos e dopaminérgicos do striatum): liberação GABA e liberação de DA em substância nigra / striatum bloqueio 5-HT2A aumenta DA 5HT 2C: pós-sináptico (interneurônios GABAérgicos) suprime liberação de DA predominantente na via mesolímbica 5HT 3: pós-sinápticos (neurônios NE, ACh e GABA) com ação central (vômito) e periférica (peristaltismo) 5HT 7: pós-sináptico: liberação 5-HT (ritmos circadianos, sono e humor).

20 NOREPINEFRINA: receptores α 1: pós-sináptico (neurônio 5-HT do LC): liberação de 5-HT no PFC α 2: pré-sináptico (autoreceptor): liberação de NE α 2A/B/C: pós-sinápticos (neurônio 5-HT do PFC): liberação de 5-HT no PFC β 1: pós-sináptico (amígdala): assim como α 1 (neurônio NE) dessa região medeia os sintomas de hipervigilância, pesadelos, medo e ansiedade.

21 ÁCIDO GAMA-AMINO-BUTÍRICO: receptores GABA A / C: canais Cl (presença de subunidades interfere no perfil de ação) α1- γ: sedativo/hipnótico (BZD / drogas-z) α2/3 - γ: ansiolítico (BZD) α4/6 - γ / δ: ansiolítico (álcool e neuroesteróides) GABA B: acoplados a proteína G / canais de Ca++ α2 δ: ansiolítico (gabapentina e pregabalina)

22 TRATAMENTOS

23 TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA ALVO: preocupação / irritabilidade 1ᵃ linha: IRSN (venlafaxina e duloxetina) BZD: melhor resposta para sintomas autonômicos 2ᵃ linha: ISRS (escitalopram); buspirona, hidroxizine, α2δ (pregabalina)

24 TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS- TRAUMÁTICO ALVO: reviviscências / hipervigilância / esquiva 1ᵃ linha: ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) 2ᵃ linha: IMAO, IRSN (venlafaxina), topiramato, risperidona prazosina: pesadelos Watts BV, 2013 PMID: Jonas DE, 2013 PMID:

25 TRANSTORNO DE PÂNICO / AGORAFOBIA ALVO: extinção das crises / agorafobia 1ᵃ linha: ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) BZD: alprazolam / clonazepam (fase inicial do tratamento, em associação com AD) 2ᵃ linha: ADT

26 FOBIA SOCIAL ALVO: medo / esquiva / sintomas autonômicos 1ᵃ linha: ISRS (paroxetina, sertralina, fluvoxamina) β-bloqueador: adjuvante 2ᵃ linha: IMAO, ADT

27 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO ALVO: sintomas obsessivo-compulsivos 1ᵃ linha: ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina) 2ᵃ linha: ADT (clomipramina), APSG (risperidona) Topiramato: evidência de efeito para compulsão

28 GUIDELINES Bandelow B,2014 PMID:

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31 GUIDELINES

32 EM PESQUISA: Antagonistas NMDA: cetamina, dextrometorfan, ifenprodil Agonista parcial 5HT-1A / inibidor da recaptação 5-HT: vilazodona (SPARI) Agonista parcial 5-HT-1A / antagonista 5-HT 7: vortioxetina

33 TRATAMENTOS

34 Muito obrigada!