ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DO EPISÓDIO DEPRESSIVO AGUDO NO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR TIPO I EM ADULTOS

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1 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DO EPISÓDIO DEPRESSIVO AGUDO NO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR TIPO I EM ADULTOS Mariana Paim Santos José Bernardo R. Boeira Jr. Marina Cardoso Lucas Spanemberg UNITERMOS TRANSTORNO BIPOLAR/diagnóstico; TRANSTORNO BIPOLAR/terapia; DEPRESSÃO BIPOLAR AGUDA TIPO I; ANTIDEPRESSIVOS. KEYWORDS BIPOLAR DISORDER/diagnosis; BIPOLAR DISORDER/therapy; ACUTE BIPOLAR DEPRESSION TYPE I; ANTIDEPRESSIVE AGENTS; ANTIDEPRESSANTS. SUMÁRIO O transtorno de humor bipolar apresenta-se clinicamente como uma oscilação entre estados de mania ou hipomania e depressão, possuindo alto nível de morbimortalidade. O episódio depressivo é o quadro sintomático mais frequente e é associado a maiores fatores de incapacitação ao paciente. Este artigo tem como objetivo revisar e discutir os principais aspectos do tratamento do episódio depressivo agudo no THB tipo I em adultos. SUMMARY The bipolar disorder presents itself clinically as an oscillation between mania or hypomania and depression episodes, leading to high morbimortality. The depressive episode is the most frequent symptom and it is associated with higher incapacitation to the patient. This article aims to review and discuss the main treatment aspects of acute depressive episode in Bipolar Disorder Type I in adults. INTRODUÇÃO Os episódios depressivos no Transtorno de Humor Bipolar (THB) tem grande impacto na qualidade de vida. 1 Estão associados a prejuízo no trabalho, no âmbito familiar e na vida social do paciente.

2 A despeito dos episódios depressivos serem cerca de 3 a 4 vezes mais frequentes 2 e mais graves que os episódios maníacos, há relativa escassez na literatura quanto ao seu manejo clínico. 3 Há um risco de 5 a 15% de o paciente que apresenta sintoma depressivo ser bipolar. 4 Pacientes com THB podem ser erroneamente diagnosticados quando o sintoma prevalente desta condição é a depressão. Seu diagnóstico correto é fundamental, pois o manejo da depressão bipolar e unipolar é diferente. É necessária uma anamnese abrangente para identificar possíveis episódios de hipomania ou mania no passado, de modo a possibilitar diagnóstico diferencial com depressão unipolar. 1 O tratamento da depressão bipolar aguda (DBA) tem como objetivo a remissão dos sintomas depressivos, isto é, pelo menos dois meses sem sintomas depressivos significativos. Estes sintomas acarretam morbimortalidade ao paciente, havendo possibilidade de comportamento suicida, psicose, agressividade e risco de violência a terceiros nesta fase. 1 Este capítulo visa revisar e discutir os principais aspectos do tratamento da DBA no THB tipo I em adultos. Para tanto, serão revisados guidelines internacionais, tendo como referência principal o guideline CANMAT para THB (atualização 2013), uma vez que é aquele que apresenta maior número de citações na literatura. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Antes de qualquer intervenção, deve ser realizada uma cuidadosa avaliação diagnóstica. Para o diagnóstico de DBA, podem ser utilizados os critérios diagnósticos da DSM-IV ou CID-10. Para todo paciente que preencha critérios de episódio depressivo é necessário que se investigue a presença de episódios (hipo)maníacos prévios, já que é muito comum o sub-diagnóstico de THB nesses pacientes. As características mais associadas à depressão bipolar são idade de início precoce, alta frequência de sintomas depressivos, início agudo dos sintomas, maior parte do tempo doente e insucesso de vários antidepressivos. Independente do quadro depressivo ser uni ou bipolar, algumas questões devem ser investigadas, tais como: história familiar de transtorno de humor, internações psiquiátricas, tentativas de suicídio, uso de psicofármacos e tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT). Estas questões são obrigatórios na avaliação inicial. INTERVENÇÕES NA DBA Antidepressivos

3 Praticamente todos os guidelines são unânimes quanto ao uso de antidepressivos somente quando associados a um antimaníaco, visto que diminuiria o risco de virada maníaca e ciclagem rápida. Dessa forma, a monoterapia antidepressiva deve ser evitada na depressão bipolar tipo I. 3 Se o paciente estiver em uso de um antidepressivo no momento de um episódio de mania, hipomania ou sintomas mistos, este medicamento deve ser prontamente suspenso ou sua dose reduzida, sendo o tratamento antimaníaco otimizado. 6 O risco de virada maníaca parece ser mais comum com antidepressivos duais, como a venlafaxina e os antidepressivos tricíclicos (ADT), do que com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), bupropiona e placebo. 6 Dentre os ISRS, a paroxetina, por ser menos seletiva, deve ser preterida. O tratamento monoterápico com antidepressivo no paciente bipolar tipo I aumenta o risco de suicídio, principalmente em adultos com idade inferior a 25 anos. 5 Os antidepressivos devem ser suspensos dentro de 6 a 8 semanas após a remissão da depressão. 3.2.Lítio O lítio é eficaz na depressão leve e moderada, principalmente em episódios depressivos que sucedem um quadro de mania. Possui, porém, menor eficácia em monoterapia nas depressões graves. 4 O efeito antidepressivo do lítio é observado após 6 a 8 semanas, ocorrendo mais tardiamente em comparação ao seu efeito antimaníaco.¹ Anticonvulsivantes A lamotrigina pode ser usada na depressão bipolar aguda moderada a grave e como profilaxia. Seu papel na depressão aguda é dificultado pela necessidade de aumento gradual da dose, podendo demorar até 8 semanas para se atingir a dose mínima com efeito antidepressivo. 4 Antipsicóticos Atípicos Monoterapia com quetiapina ou olanzapina é eficaz em tratar depressão bipolar. A combinação de olanzapina e fluoxetina parece ser superior à monoterapia de olanzapina, sendo a combinação mais estabelecida na literatura no tratamento da depressão bipolar. 1 Olanzapina parece ter discreto efeito antidepressivo e altas taxas de alterações metabólicas como efeito adverso, devendo-se avaliar seu riscobenefício.

4 ECT É tratamento de segunda escolha definido por unanimidade entre todos os guidelines, devendo seu uso ser considerado quando houver sintomas psicóticos, alto risco de suicídio, com complicações por não comer ou beber, depressão gestacional ou sintomas catatônicos. 3,7 Psicoterapia É importante para o paciente ter mais conhecimento sobre sua doença e, dessa forma, mais chance de ter adesão ao tratamento farmacológico. 2 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DA DEPRESSÃO BIPOLAR AGUDA A seguir, será descrita uma estratégia passo-a-passo para o manejo de quadros agudos, num esquema racional de tratamento. Passo 1 Avaliação completa (anamnese + exame físico), verificar medicações em uso pelo paciente, abuso de álcool ou outras substâncias. Avaliar risco de suicídio, agressividade e adesão ao tratamento. Ademais, é fundamental avaliar a necessidade de internação ou de tratamento ambulatorial. Passo 2 Início ou otimização da terapia e avaliação de adesão (Medicamentos de primeira escolha): Monoterapia: lítio, lamotrigina ou quetiapina; Terapia combinada: lítio ou divalproato de sódio + ISRS; olanzapina + ISRS; lítio + divalproato de sódio; lítio ou divalproato de sódio + bupropiona. Se o paciente já estiver em uso de medicação durante o episódio depressivo, a maioria dos guidelines recomenda aumentar a dose da droga em uso ou adicionar quetiapina. Por outro lado, se o paciente não estiver em uso de algum medicamento durante o episódio, recomenda-se monoterapia com lítio ou outro estabilizador de humor. Não há consenso na literatura quanto ao tempo ideal para definir pouca ou ausência de resposta ao tratamento farmacológico. Sugere-se quatro semanas para definir a resposta parcial ou ausente, antes de otimizar o tratamento de primeira escolha e mais quatro semanas para trocar para um medicamento de segunda escolha. 3 Passo 3

5 Se não houver resposta adequada nos passos anteriores, associar ou trocar medicação (medicamentos de primeira ou segunda escolha): Monoterapia: divalproato de sódio (segunda linha) ou lurasidona (primeira linha); Terapia combinada: quetiapina + ISRS; complementação com modafinil; lítio ou divalproato de sódio + lamotrigina; lítio ou divalproato de sódio + lurasidona Passo 4 Se falha do passo anterior, associação ou troca medicamentosa (medicamentos de primeira ou segunda escolha). Passo 5 Se falha no passo anterior, associação ou troca medicamentosa (medicamentos de terceira escolha ou terapias novas com poucos estudos): Terceira escolha: Monoterapia: carbamazepina, olanzapina, ECT; Terapia combinada: lítio + carbamazepina; lítio + pramipexol; lítio ou divalproato de sódio + venfalexina; lítio + inibidores da monoaminoxidase (IMAO); lítio ou divalproato de sódio ou antipsicótico atípico + antidepressivo tricíclico (ATC); lítio ou divalproato de sódio ou carbamazepina + ISRS + lamotrigina; quetiapina + lamotrigina; Novas terapias: Pramipexol, ácido eicosapentaenoico, riluzol, topiramato, N-acetil cisteína e cronoterapia. Não recomendado Monoterapia: gabapentina, aripiprazol 2,8 ou ziprazidona; Terapia combinada: com ziprazidona, com levetiracetam. DEPRESSÃO PÓS-MANIA O tratamento da depressão que ocorre logo após um episódio maníaco apresenta resultado significativo apenas na associação de lítio e outro estabilizador do humor. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

6 Os estabilizadores do humor continuam sendo a principal classe medicamentosa no tratamento da DBA. A abordagem farmacológica com antidepressivos continua complexa, devendo sempre ser observada a remissão dos sintomas, bem como avaliado o risco de virada maníaca. Os estudos atuais sobre depressão bipolar apresentam limitações e vieses significativos⁹, de modo que mais estudos são necessários para uma melhor avaliação das intervenções para tratamento dessa condição. REFERÊNCIAS 1. Stovall J. Bipolar Disorders in Adults: Pharmacotherapy for acute depression. [Database on internet] Out 24 [updated 2013 Jul]. In: UpTodate. Available: Release: C Departament Defense. Clinical Practice Guideline for Management of Bipolar Disorder in Adults Fountoulakis KN Vieta E. New treatment guidelines for acute bipolar depression: A systematic review. Journal of Affective Disorders Cordioli A, organizador. Psicofármacos: consulta rápida 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; Stahl. Psicofarmacologia: Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 3ªed. Guanabara Koogan; Bobo WV Shelton RC. Bipolar Disorder in Adults: Treating major depression with antidepressants. In Updated 2013 apr 29. Acesso 2013 mar American Psychiatric Association. Bipolar Guideline. Washington (DC): The Association; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD). Guideline for the management of patients with bipolar disorders: update Spanemberg L, Massuda R. Pharmacological Treatment of Bipolar Depression: qualitative systematic review of double-blind randomized clinical trials. Psychiatr Q Jun;83(2):