ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DO EPISÓDIO MANÍACO AGUDO NO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR TIPO I

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1 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DO EPISÓDIO MANÍACO AGUDO NO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR TIPO I José Bernardo Ramos Boeira Júnior Mariana Paim Santos Pedro Henrique Manfro Lucas Spanemberg UNITERMOS MANIA BIPOLAR, MANIA; MANIA BIPOLAR, MANIA/manejo; BIPOLAR, MANIA/tratamento farmacológico. KEYWORDS BIPOLAR MANIA, MANIA; BIPOLAR MANIA, MANIA/management; BIPOLAR MANIA, MANIA/pharmacological treatment. SUMÁRIO Este artigo tem como objetivo revisar os principais tratamentos farmacológicos para o episódio maníaco agudo no THB tipo I. O guideline Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments será utilizado como principal referência dessa revisão. SUMMARY This study aims to review the main pharmacological treatments of acute manic episode in type I bipolar disorder. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guideline will be used as a main reference. INTRODUÇÃO O transtorno de humor bipolar (THB) é um transtorno psiquiátrico crônico associado a altos custos pessoais e sociais. Considerando o THB I, em que o paciente sofre um ou mais episódios maníacos, 2 e o THB II, em que o paciente sofre um ou mais episódios de depressão maior acompanhados por no mínimo uma situação de hipomania, 2 essa doença têm prevalência de 2,4%. 1 O transtorno geralmente se manifesta entre os 17 e 21 anos. 3 O episódio maníaco do THB I é especialmente delicado por envolver maior risco ao paciente e aos que o rodeiam.

2 2 Pacientes com THB I são os pacientes psiquiátricos com maior risco absoluto de suicídio. 4 Pacientes com THB I também mostraram grande prejuízo no ambiente de trabalho, menor auto-estima e aumento do risco de problemas legais, incluindo uso de substâncias ilícitas. 1 Este estudo tem por objetivo revisar guidelines sobre tratamento farmacológico da mania no THB I. Para isso, tomaremos o guideline Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 1 como referência, por ser o guideline com maior número de citações, estar de acordo com o guideline da American Psychiatry Association 5 e da British Association for Psychopharmacology 7 e por ter sido recentemente atualizado com novas recomendações sobre antipsicóticos atípicos. 5 Partindo do CANMAT 2013, acrescentaremos informações pertinentes de outros guidelines internacionais e literatura nacional, com artigos selecionados por reconhecimento internacional e conveniência. DIAGNÓSTICO Para diagnosticar o episódio agudo maníaco usando como base os critérios do DSM-IV - deve-se descobrir se houve período de humor anormal e persistentemente elevado ou irritado, por no mínimo uma semana; se essa alteração do humor normal do paciente causou-lhe algum problema funcional, social, interpessoal ou se está exigindo hospitalização para evitar dano a ele mesmo ou aos que o rodeiam; se os sintomas do paciente não preenchem nem os critérios para episódio misto no DSM-IV nem podem ser atribuídos a efeitos de substância (álcool, drogas ilícitas, medicamentos, etc.) ou a alguma condição médica. MANEJO DA MANIA AGUDA Após a etapa diagnóstica, um sistema passo-a-passso é sugerido para uma abordagem racional do episódio maníaco agudo. A Figura 1 resume os 5 passos, explicados abaixo, e o Quadro 1 apresenta os fármacos utilizados, conforme o nível de escolha. PASSO 1 - Avaliação completa e medicamentos em uso pelo paciente: Realizar exame médico completo, avaliar risco de auto e heteroagressão, capacidade de crítica, adesão ao tratamento e medicações em uso. Investigar o uso de antidepressivos e de drogas ilícitas, que devem ser interrompidos; também deve ser fortemente sugerido a interrupção do uso de cafeína, álcool e nicotina. 1,5,6

3 3 PASSO 2 - Início ou otimização do tratamento e verificar adesão: a) Em pacientes sem tratamento atual ou que estejam utilizando medicamento que não seja de primeira escolha, o tratamento deve ser iniciado com um ou mais dos agentes de primeira escolha: Lítio, Ácido Valpróico ou antipsicótico atípico. b) Em pacientes já em uso de medicamento de primeira escolha (em monoterapia ou combinação e sem controle adequado dos sintomas, é necessário otimizar a dose e investigar a adesão ao tratamento. Se após 2 semanas não houver melhora do quadro, seguir para o passo seguinte. PASSO 3 - Associação ou troca de medicamentos (dentre os de primeira escolha): Se o tratamento com uma das drogas de primeira escolha em doses adequadas não apresenta melhora ou não é tolerado, o próximo passo deve envolver a troca ou o acréscimo de outra droga de primeira escolha. PASSO 4 - Associação ou troca de medicamentos (dentre os de segunda e terceira escolha) 3.5. PASSO 5 - Adicionar tratamento experimental/alternativo: Zotepina, Levetiracetam, Fenitoíona, Mexiletina, ácidos graxos ômega 3, Calcitonina, Alopurinol, Amissulprida, ácido fólico, Memantina. TEMPO DE TRATAMENTO A maioria dos estudos de tratamento da mania aguda demonstraram efeitos superiores da medicação ativa sobre o placebo por volta da primeira - segunda semana. É recomendado que um regime terapêutico seja tentado por, no mínimo, 2 semanas com doses adequadas antes de se concluir que a resposta ao tratamento (redução de no mínimo 30% nos sintomas na Escala de Young de sintomas maníacos) é improvável. 3

4 4 Quadro 1 - fármacos recomendados para o tratamento da mania aguda, conforme a hierarquia de escolha: Primeira escolha Monoterapia: lítio, ácido valpróico, divalproex ER, olanzapina, risperidona, quetiapina, quetiapina XR, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, paliperidona ER. Terapia combinada com lítio ou ácido valpróico: risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol, asenapina. Segunda escolha Monoterapia: carbamazepina, carbamazepina ER, ECT, haloperidol. Terapia combinada: lítio + ácido valpróico. Terceira escolha Monoterapia: clorpromazina, clozapina, oxcarbazepina, tamoxifeno, cariprazina. Terapia combinada: lítio ou ácido valpróico + haloperidol, lítio + carbamazepina, tamoxifeno adjunto. Nota: ECT = Eletroconvulsoterapia; XR ou ER = Liberação estendida. Adaptado de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update Figura 1 - Algoritmo para o tratamento do episódio maníaco: CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento farmacológico da mania no THB apresenta recomendações muito parecidas nos diversos guidelines estudados. 1,3-5,7 A despeito das muitas

5 5 alternativas terapêuticas, os fármacos de primeira escolha apresentam indicações consistentes e o esquema passo-a-passo parece ser a maneira mais moderna e efetiva para o manejo dessa importante morbidade. Ainda que medicações mais recentes, como os antipsicóticos atípicos, tenham evoluído como primeira linha de tratamento, o lítio e o ácido valpróico seguem como opções de primeira linha eficientes e de custo-benefício favorável. REFERÊNCIAS 1. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV. et al. Department of Psychiatry, University of British Columbia. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update CANMAT Bipolar Disord. 2013; 15(1): American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. 4th ed. Washington (DC): APA; Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C. et al. Department of Psychiatry, University of British Columbia. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. CANMAT Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3: Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A. et al. Department of Psychiatry, University of British Columbia. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update CANMAT Bipolar Disord. 2009;11(3): American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. Washington (DC): APA; [on-line]. [acesso em: 2013 mai. 20]. Disponível em: 6. Shansis F, Lima AFBS, Gomes FA, Hartmann IB. Transtorno do humor bipolar. In: Cordioli AV. Psicofármacos: consulta rápida. 4ª. ed. Porto Alegre: Artmed; p Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. BAP: J Psychopharmacol. 2009; 23(4):