SEÇÃO DIRETRIZES E ALGORITMOS

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1 SEÇÃO

2 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 484 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) A característica essencial da depressão é um período de ao menos 2 semanas de humor deprimido, com anormalidades das funções neurovegetativas (alteração do apetite ou peso, alteração do sono), da atividade psicomotora (perda de energia, interesse, agitação ou lentificação) e da cognição (sentimentos de desvalia, desesperança ou culpa inapropriada), assim como ansiedade e ideação suicida. Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias. A prevalência de TDM no Brasil é de 16,8% ao longo da vida e de 7,1% no último ano. 1 Seu curso é crônico e recorrente. Está frequentemente associada a incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação de suas atividades e comprometimento do bem-estar, além de utilizarem mais serviços de saúde. 2 A literatura contemporânea sobre o tratamento farmacológico das depressões é ampla, diversificada e, por vezes, contraditória. Mesmo LÍVIA HARTMANN DE SOUZA LUCAS SPANEMBERG MARCO ANTONIO CALDIERARO EDGAR ARRUA VARES MARCELO PIO DE ALMEIDA FLECK que nas últimas décadas milhares de estudos mais consistentes tenham sido desenvolvidos, ainda nos deparamos com frequentes questionamentos sobre suas limitações metodológicas, a heterogeneidade das metodologias entre os estudos, as amostras de pacientes não representativas da população real, os vieses de publicação, os conflitos de interesse e, não menos importante, a discussão permanente sobre a validade dos construtos nosográficos dos transtornos psiquiátricos. Essa variedade de informações pode gerar confusão no momento em que as evidências são aplicadas na clínica e testadas no mundo real. As dificuldades sobre o tema foram explicitadas pelo STAR*D, o maior e mais dispendioso estudo realizado até então para o tratamento da depressão. 3 Nele, ao longo de 6 anos, e ao custo de US$ 35 milhões, pacientes foram tratados em 4 níveis que envolveram monoterapia, combinações e potencializações. Ao término, não houve diferenças entre os tratamentos, com ta-

3 xas de remissão e resposta semelhantes dentro de cada nível. Pacientes com episódios depressivos mais longos, comorbidades médicas e psiquiátricas e pior funcionamento e qualidade de vida no início do tratamento foram menos propensos à remissão. 4 Ainda que o STAR*D tenha frustrado alguns por não demonstrar superioridade de uma abordagem terapêutica sobre outra, ele pode ajudar a consolidar a necessidade da remissão como desfecho a ser alcançado. Pacientes que obtiveram remissão (a quase ausência de sintomas depressivos) foram menos propensos a recaídas do que aqueles que exibiram apenas resposta (redução de 50% dos sintomas). Os resultados do STAR*D reforçam a necessidade de mais estudos metodologicamente rígidos e aplicáveis no âmbito clínico. Enquanto isso, diretrizes clínicas são necessárias para guiar os médicos em uma infinidade de informações e abordagens terapêuticas. Alguns algoritmos sobre tratamento da depressão foram desenvolvidos pelas associações psiquiátricas e grupos de pesquisadores. Os algoritmos apresentados a seguir, mais do que regras rígidas para a farmacoterapia da depressão, devem ser entendidos como diretrizes gerais ou modelos racionais de tomada de decisão. Foram fundamentados nas principais diretrizes contemporâneas, adaptando-as para a realidade clínica do ambiente de saúde pública de nosso país. FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E DO TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) O tratamento farmacológico dos episódios agudos e de manutenção do TDM e do transtorno depressivo persistente (distimia), em linhas gerais, obedece às seguintes etapas: 1. prescrição inicial de um antidepressivo de primeira escolha; 2. aumento da dose; 3. troca para um antidepressivo de outra classe; 4. potencialização do antidepressivo ou combinações de antidepressivos; 5. uso de IMAOs; 6. ECT. Embora não existam evidências de que determinada sequência a ser seguida seja superior a outra, quando não é obtida remissão completa dos sintomas em certa etapa, há algum consenso para que ocorra a introdução de um novo passo de forma sistemática e metódica. Isso foi confirmado por um estudo que comparou o tratamento orientado por um algoritmo com a intervenção habitual. 5 O modelo predominante na literatura de planejamento da farmacoterapia da depressão separa 3 fases distintas: o tratamento farmacológico da fase aguda, a continuação do tratamento e a manutenção 6 (Fig. 1). TRATAMENTO DA FASE AGUDA Inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento e tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, sua eliminação completa (remissão). CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO Corresponde aos 6 a 9 meses que seguem ao tratamento da fase aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida, evitando recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. A continuação está indicada a todos os pacientes. Ao término dessa fase, se o paciente permanece com a melhora obtida na fase aguda, é considerado recuperado do atual episódio. FASE DE MANUTENÇÃO Tem por objetivo evitar novos episódios (recorrência), e, em geral, sua duração é longa. A manutenção é recomendada a pacientes com maior probabilidade de recorrência. A Figura 2 apresenta os itens importantes no atendimento do paciente em cada uma dessas fases. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 485

4 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA: PRESCRIÇÃO INICIAL DE UM ANTIDEPRESSIVO DE PRIMEIRA ESCOLHA Dezenas de antidepressivos de distintas classes são comercializados no Brasil. A maioria tem sua eficácia bem estabelecida, e, até o momento, não foi comprovada a eficácia superior de um fármaco sobre os demais. Alguns estudos, entretanto, apontam diferenças de eficácia entre os antidepressivos. Em 2009, foi publicada uma metanálise que comparou diversos antidepressivos entre si. O estudo mostrou que mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina foram superiores a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina. 7 Além disso, demonstrou que a reboxetina foi inferior a todos os demais antidepressivos. Mais estudos são necessários para confirmar esse achado. Até o momento, porém, o que torna um medicamento diferente do outro são a farmacocinética, os mecanismos de ação e, sobretudo, o perfil de efeitos colaterais. Também não está bem estabelecido se alguns medicamentos têm início de ação mais rápido que outros. ESCOLHA DO MEDICAMENTO A primeira decisão tomada pelo clínico é a escolha do medicamento entre as dezenas de antidepressivos existentes. A preferência por um agente é norteada por uma série de informações sobre o paciente e a condição que ele apresenta, bem como pela própria experiência do médico. São considerados, sobretudo, a aceitação pelo paciente, a tolerância e o custo. Embora não haja evidência empírica consistente para embasar essa decisão, a seguir serão descritos parâmetros úteis, advindos de diretrizes internacionais e da experiência clínica. RESPOSTA E TOLERÂNCIA AOS ANTIDEPRESSIVOS EM USO ANTERIOR No caso de pacientes que já tenham recebido tratamento farmacológico para depressão, opta-se pelo medicamento que foi eficaz e bem tolerado em episódio anterior do paciente ou, até mesmo, de seus familiares. A princípio, excluem-se das opções os antidepressivos que 486 Normalidade Remissão Recuperação Sintomas Síndrome Resposta Recaída Recaída Recorrência Fases do tratamento Aguda Continuação Manutenção FIGURA 1 FASES DO TRATAMENTO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO. Fonte: Adaptada de Kupfer. 19 (6 a 12 semanas) (4 a 9 meses) (1 ou mais anos)

5 DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO MAIOR Fase aguda (2 a 3 meses) Efetuar uma avaliação diagnóstica completa. Avaliar o risco de auto e heteroagressão e suicídio. Avaliar estressores ambientais e problemas de saúde. Estabelecer boa aliança terapêutica com o paciente e a família. Selecionar um ambiente de tratamento adequado. Individualizar um plano de tratamento. Reconhecer que um longo tempo de tratamento será necessário. Considerar a psicoterapia para tratamento em monoterapia nos casos leves e como adjuvante em casos moderados e graves. Estabelecer doses e duração de tratamento adequadas. Executar medidas de avaliação de resposta ao tratamento. Tratar até a remissão. Fase de continuação Manter tratamento por 6 a 9 meses nas doses necessárias para remissão. Programar consultas regulares. Monitorar adesão ao tratamento e sinais de recaída. Fase de manutenção Manter tratamento por > 1 ano na maioria dos casos, e, se a descontinuação for considerada, fazê-la gradualmente. Monitorar adesão ao tratamento e sinais de recorrência. FIGURA 2 MEDIDAS INDICADAS NAS FASES DE TRATAMENTO DA DEPRESSÃO. não foram eficazes (caso tenham sido usados em dose e tempo adequados) ou não foram bem tolerados. GRAVIDADE DOS SINTOMAS As diretrizes internacionais costumam categorizar as abordagens farmacológicas de acordo com a gravidade dos sintomas do paciente, 2,8-10 geralmente avaliada por escalas de gravidade, como a HAM-D. O benefício dos antidepressivos para o tratamento de depressões subsindrômicas (quando não preenchem os critérios para TDM) é incerto. 8 Quanto maiores a gravidade da depressão e a duração dos sintomas, mais claro é o benefício desses medicamentos. Nos casos subsindrômicos, os antidepressivos não são a primeira escolha de tratamento, 10 devendo ser considerados como opção apenas no caso de as intervenções psicossociais falharem. Não há evidências de que a farmacoterapia deva necessariamente ser utilizada para pacientes com depressões leves (HAM-D de 8 a 13). 2,9 Três metanálises recentes sobre antidepressivos mostraram ganhos questionáveis de tais agentes e maior resposta ao placebo em quadros leves e moderados. Quadros leves podem ser tratados por alguma abordagem psicoterapêutica (preferencialmente TCC ou TIP) 14 ou terapias de apoio. 9 Caso não haja resposta a esse manejo inicial, se o quadro for crônico (durar mais de 2 anos), ou se houver história de episódio depressivo grave, inicia-se tratamento medicamentoso. Nos quadros de depressão moderada (HAM-D de 14 a 18), o uso de antidepressivos é a primeira linha de tratamento. Nessa população, inicia- -se preferencialmente com ISRS, em função de sua boa tolerabilidade e comprovada eficácia. Psicoterapias também são indicadas em associação ao medicamento, preferencialmente TIP e TCC, por apresentarem mais evidência clínica TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 487

6 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 488 de eficácia. Abordagens psicodinâmicas, ainda que careçam de estudos mais consistentes, são opções terapêuticas comumente utilizadas. 9 A escolha entre o tratamento farmacológico e a psicoterapia depende do perfil de cada paciente, das preferências pessoais, da história passada e da presença de fatores ambientais significativos. 15 O tratamento combinado de psicoterapia e farmacoterapia apresenta melhor eficácia do que ambas as técnicas isoladas. Antes de iniciar qualquer tratamento, especialmente em quadros graves, é necessário avaliar a presença de RS ou outros riscos que indiquem a necessidade de internação. Nas depressões graves, em casos selecionados (alto RS, presença de sintomas psicóticos, contraindicação ao uso de medicamentos, p. ex., gestação), a ECT pode ser o tratamento inicial. Ainda que alguns estudos mostrem maior eficácia dos ADTs em pacientes internados gravemente deprimidos, 16 hoje é considerado que ADTs, ISRSs e IRSNs apresentam eficácia semelhante em pacientes ambulatoriais com depressão grave. 2,16 Deve-se sempre ter em mente que os ADTs são medicamentos potencialmente letais e que não devem ser prescritos a pacientes ambulatoriais com RS que não tenham familiares que possam se responsabilizar pela guarda do antidepressivo. Assim, deve-se evitar a prescrição de quantidades que possam ser letais e deixar esses medicamentos sob a guarda dos familiares. Por essas razões, muitas diretrizes descartaram os ADTs como primeira linha de tratamento para depressão. 8,17,18 Contudo, uma vez que sua eficácia é no mínimo equivalente à de outros antidepressivos, e seu custo é baixo, os ADTs devem ser sempre considerados como primeira escolha 15,16 quando o acesso ao medicamento e o custo são relevantes. DEPRESSÃO COM SINTOMAS PSICÓTICOS Nesses casos, indica-se a combinação de antidepressivos e APs. No manejo desses quadros, a combinação das substâncias é superior a qualquer uma delas sozinha. A ECT também pode ser escolhida como terapia inicial. 2,9,10,15 SINTOMAS ASSOCIADOS AO QUADRO DEPRESSIVO O perfil de efeitos colaterais dos diferentes fármacos pode ajudar no manejo de sintomas associados ao quadro depressivo por exemplo, amitriptilina, trazodona e mirtazapina na presença de insônia ou ansiedade grave. Medicamentos mais ativadores, como bupropiona, podem ser preferidos em pacientes com quadros anérgicos. Medicamentos associados a ganho de peso (tricíclicos, mirtazapina, paroxetina) devem ser evitados em pacientes obesos. A agomelatina pode ser preferida em pacientes com alteração do ciclo sono-vigília. COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Há poucas evidências consistentes sobre a melhor conduta em quadros comórbidos, visto que a maioria dos ensaios clínicos exclui pacientes com comorbidades, o que, no dia a dia da prática clínica, é o mais comum. Sempre que possível, deve-se preferir fármacos eficazes na depressão e nos demais transtornos apresentados pelo paciente. Algumas situações específicas serão abordadas a seguir. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Alguns estudos sugerem pior resposta ao tratamento farmacológico do TDM por parte de pacientes com transtornos de ansiedade comórbidos. Esses estudos usaram a classificação do DSM-IV, que incluía, entre os transtornos de ansiedade, o TOC e o TEPT, classificados em categorias separadas a partir do DSM-5. Ainda assim, não há evidência que sustente alteração significativa da farmacoterapia do TDM nesses pacientes. Há alguma evidência sugerindo que se deva preferir fármacos IRSs, tanto ISRSs quanto IRSNs. Devido ao risco de piora da ansiedade no momento da introdução de um antidepres-

7 sivo, deve-se começar com doses baixas e fazer um aumento lento até a dose-alvo. 20 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE Pacientes com TDM apresentam o dobro da prevalência de TDAH em relação à população em geral. A bupropiona é o antidepressivo com melhor evidência de eficácia no TDAH. Assim, os tratamentos de primeira linha para pacientes com TDM+TDAH são monoterapia com bupropiona, combinação de antidepressivo com estimulante ou combinação de antidepressivo com TCC para o TDAH. 21 TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS ADITIVOS Não há recomendações específicas para essa comorbidade devido à carência de evidências. Um ensaio clínico com pacientes com comorbidade entre depressão e uso de álcool mostrou que o tratamento com mirtazapina ou amitriptilina reduziu tanto os sintomas depressivos quanto a fissura pelo álcool. 22 Entretanto, a ausência de um grupo-placebo limita a aplicabilidade desse resultado. É prudente utilizar medicamentos com menor risco de interação com a substância usada pelo paciente, a fim de reduzir os riscos em caso de recaída. GRAVIDEZ Não está relatado risco elevado de morte intrauterina, malformações congênitas ou atraso no desenvolvimento global associado ao uso de ADTs ou ISRSs na gravidez. Entre os ISRSs, a sertralina e o citalopram são os medicamentos com mais evidência de segurança e devem ser preferidos. 23 Uma metanálise concluiu que o uso de novos antidepressivos, como ISRSs, IRSNs, IRNs, NaSSA e ISRDs, não implicou risco de malformações maior do que o da população em geral, ou seja, 1 a 3%. Existem relatos de aumento do risco de malformações após o uso de paroxetina. Portanto, esse medicamento deve ser evitado na gravidez. O uso de ISRSs no terceiro trimestre foi associado a HPPN em alguns estudos, mas não em outros. Essa complicação é rara, mas potencialmente fatal. O uso de antidepressivos nas últimas semanas da gestação pode ser responsável por sintomas de retirada no recém-nascido. Fármacos novos, cujos riscos teratogênicos não são conhecidos, devem ser evitados na gravidez. AMAMENTAÇÃO A preferência deve recair sobre fármacos não excretados no leite, ou de excreção mínima, de fácil metabolização pelo bebê e cuja excreção no leite seja conhecida. Os níveis séricos no lactente costumam ser indetectáveis quando as mães estão em uso de nortriptilina, sertralina e paroxetina; no caso da fluoxetina, tendem a ser mais elevados. PRESENÇA DE DOENÇAS OU PROBLEMAS FÍSICOS Pacientes deprimidos e com doenças físicas tendem a apresentar pior resposta aos antidepressivos e maior taxa de recaída. O tratamento desses pacientes deve ser integral e colaborativo entre os diferentes profissionais responsáveis pelo atendimento. Deve-se focar tanto no transtorno psiquiátrico quanto nos problemas físicos que possam estar relacionados ou causando a depressão. Por exemplo, o manejo adequado da dor, o tratamento do hipotireoidismo e a correção de déficits de vitaminas podem melhorar o TDM que ocorre em comorbidade com essas condições. Há poucos estudos que embasam um tratamento específico para a depressão que ocorre associada a determinada comorbidade física. Portanto, o TDM, nesses casos, deve ser tratado ativamente com antidepressivos e psicoterapia, seguindo-se os mesmos passos do seu tratamento habitual, sempre atentando para a TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 489

8 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 490 possibilidade de interações medicamentosas e possíveis contraindicações a alguns fármacos em função da doença física. 24 Algumas situações para as quais há evidências clínicas são discutidas a seguir. DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) ISRSs, IRSNs e mirtazapina mostraram-se eficazes no tratamento da depressão em pacientes com DCV, sem provocar piora dos eventos cardíacos. 24 Os ADTs devem ser evitados em pacientes com cardiopatia isquêmica, arritmias e distúrbios de condução. Seu uso, porém, pode ser considerado, exigindo monitoramento constante dos efeitos adversos cardiovasculares. Os ISRSs são neutros em relação à PA. IRSNs e bupropiona estão associados a aumento dose-dependente da PA. 25 DOENÇA CEREBROVASCULAR A nortriptilina apresenta a melhor evidência de eficácia para o tratamento da depressão pós-avc. O citalopram também se mostrou eficaz em ensaios clínicos e tem a vantagem de ser mais seguro. Para outros medicamentos, os estudos são inconclusivos ou inexistentes. 24 INFECÇÃO POR HIV ISRSs e ADTs são eficazes no tratamento da depressão em pacientes com HIV. Citalopram e escitalopram apresentam como vantagem baixa interação com os fármacos antirretrovirais. O metilfenidato mostrou-se eficaz em 2 ensaios clínicos, podendo ser considerado precocemente como estratégia de potencialização. 24 EPILEPSIA O primeiro passo no tratamento da depressão comórbida com epilepsia é o controle adequado das convulsões. Não há comprovação de eficácia superior de algum antidepressivo nesses pacientes. Fármacos com maior potencial pró-convulsivante, como bupropiona, maprotilina e amoxapina, devem ser evitados. 24 SÍNDROME METABÓLICA Alguns antidepressivos (ADTs, mirtazapina e paroxetina) apresentam forte associação com ganho de peso e devem ser evitados em pacientes com síndrome metabólica. O único antidepressivo associado a perda de peso é a bupropiona. Embora o uso de antidepressivos possa levar a alterações das taxas lipídicas, estas parecem estar associadas ao ganho de peso, não havendo evidência de um efeito independente sobre o metabolismo dos lipídeos. 25 DISFUNÇÕES SEXUAIS Podem ser agravadas pelos ISRSs e IRSNs. Nesses casos, deve-se optar por medicamentos com baixa incidência de paraefeitos sexuais, como trazodona, mirtazapina ou bupropiona e agomelatina. DOR CRÔNICA Sintomas dolorosos respondem a antidepressivos com ação dual, como ADTs e IRSNs. Assim, esses fármacos são uma boa opção para o tratamento da depressão em pacientes com dor crônica. IDADE Idosos podem levar mais tempo para apresentar remissão dos sintomas (até 12 semanas). 26 Deve-se evitar prescrever medicamentos com efeitos anticolinérgicos a esses pacientes, pois podem desencadear ou agravar sintomas como hipotensão, confusão mental ou delirium, constipação intestinal e prostatismo. Preferir fármacos com menor potencial de interações medicamentosas, pois, em idosos, o uso simultâneo de vários medicamentos é comum e o metabolismo em geral e, consequentemente, a velocidade de eliminação estão diminuídos. Por esses motivos, os níveis séricos podem facilmente sofrer elevação. A sertralina, o citalopram, o escitalopram, a mirtazapina, a venlafaxina e, entre os ADTs, a nortriptilina são os medicamentos de escolha para uso nessa faixa etária. Na infância e adolescência, os ADTs não se mostraram eficazes e, portanto, não são indicados. Há evidência de eficácia dos ISRSs, especialmente a fluoxetina e o citalopram; ainda assim, o efeito é menor do que o verificado em adultos.

9 USO CONCOMITANTE DE OUTROS MEDICAMENTOS Eventualmente, o perfil farmacocinético complexo (p. ex., fluoxetina) pode interferir nos níveis séricos de fármacos que o paciente esteja utilizando. Além disso, os medicamentos que o paciente estiver utilizando podem interferir nos níveis séricos do antidepressivo, devendo ser escolhido um agente de perfil mais favorável para indivíduos polimedicados (p. ex., idosos e pessoas com câncer ou condições clínicas complexas). CUSTO O custo é um ponto importante a ser considerado em qualquer tratamento. Os ADTs são a melhor opção nesse quesito, e, embora apresentem mais efeitos colaterais que os demais, na prática clínica, percebe-se que tais efeitos não impedem seu uso. O lançamento de genéricos e similares de ISRSs ou mesmo de IRSNs tem contribuído para a redução de seus custos, e podem também ser alternativas viáveis para o paciente. O PAPEL DOS BENZODIAZEPÍNICOS As diretrizes reconhecem somente um valor limitado dos BZDs. Eles podem ser utilizados como tratamento adjuvante de tempo limitado em alguns casos de depressão. Por exemplo, nos casos de tratamento de depressão catatônica, o uso de BZDs por via IV ou barbitúricos concomitantemente com antidepressivos pode ser benéfico. 15 Eles também podem ser utilizados por períodos curtos (até 4 semanas) para sintomas de ansiedade e insônia. Como regra, não devem ser usados em monoterapia nas depressões, devido ao risco de tolerância e dependência. Pacientes atendidos em serviços de saúde mental frequentemente recebem tratamento de longo prazo com BZDs. Essa prática deve ser evitada, uma vez que não encontra recomendações nas diretrizes em função dos riscos associados. Lembrar, ainda, que doses elevadas de BZDs podem agravar sintomas como apatia, falta de energia, fadiga, sonolência. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Uma vez iniciado o tratamento, recomenda-se aguardar de 4 a 8 semanas pela resposta terapêutica. Não havendo resposta, parte-se para o próximo passo do algoritmo descrito a seguir. Em pacientes com transtorno depressivo persistente (distimia), a resposta pode ocorrer mais tardiamente, em até 12 semanas. No entanto, a presença de algum nível de resposta terapêutica precoce, isto é, em menos de 15 dias de tratamento, é preditora de resposta estável e posterior remissão daquele episódio. 23 Os ADTs são efetivos a partir de um nível sérico mínimo que exige doses orais médias entre 100 e 150 mg/dia. Geralmente, esses níveis são atingidos de forma gradual, em 7 a 10 dias, favorecendo a tolerância aos efeitos colaterais. Da mesma forma, recomenda-se iniciar os antidepressivos de outras classes com a metade da dose terapêutica inicial pelos primeiros dias, a fim de minimizar efeitos colaterais. Apesar dos efeitos adversos e riscos associados, os ADTs não estão contraindicados como primeira opção no tratamento inicial e devem ser considerados especialmente em situações nas quais o custo e a acessibilidade forem determinantes para a adesão terapêutica. Os ISRSs são os medicamentos de primeira escolha 2,9,15-17 e têm a seu favor um perfil de boa tolerância e doses iniciais já terapêuticas, o que favorece a adesão ao tratamento, além de seu custo ter diminuído substancialmente. De maneira geral, são fármacos preferidos para pacientes sem tratamento prévio pela boa relação custo-benefício. Outros medicamentos propostos como primeira escolha, por esses mesmos motivos, são a venlafaxina, a mirtazapina, a bupropiona, entre outros. A bupropiona e a mirtazapina apresentam como vantagem o fato de produzirem TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 491

10 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 492 menos disfunções sexuais que os ISRSs, ADTs e IMAOs. A bupropiona tem um perfil bastante favorável no que diz respeito a interações. Uma alternativa interessante quando os ISRSs ou os ADTs não puderem ser utilizados é a tianeptina. É importante destacar que o objetivo da fase aguda do tratamento da depressão é a remissão completa dos sintomas, o que comprovadamente está relacionado ao menor risco de recaída. 26 FASE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO Havendo alguma resposta após 6 ou 8 semanas, continua-se o tratamento nas doses que se revelaram efetivas e bem toleradas. 15 Tratando-se do primeiro episódio depressivo, mantém-se a farmacoterapia pelo período de 6 a 12 meses, 2,9 com doses iguais às utilizadas durante a fase aguda. No caso de recorrência se o paciente já teve mais de um episódio, e especialmente se foram graves, manter o tratamento por 3 anos ou mais. Está bem estabelecido que a redução da dose é um fator de risco para recaídas. Após esse período, pode-se descontinuar o fármaco gradualmente até sua retirada total (p. ex., retirada de mg/mês para os ADTs, 10 mg/ mês para os ISRSs). Recomenda-se que a retirada do medicamento ocorra em 4 a 6 meses. FASE DE MANUTENÇÃO Se o episódio atual for de um transtorno do humor depressivo recorrente, considerar que o risco de recorrência é extremamente alto: 70 a 80% após o segundo episódio e 80 a 90% após o terceiro. Nesses casos, manter a farmacoterapia por períodos maiores, como 2 a 5 anos. A partir do terceiro episódio ou de episódios subsequentes, manter o tratamento por tempo indeterminado sem redução das doses utilizadas na fase aguda. Outros aspectos que influenciam a decisão a favor de um tratamento de manutenção são a gravidade do episódio depressivo e a presença de ideação suicida. ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A RESPOSTA Se, após o tratamento com o primeiro antidepressivo por um período de 4 a 8 semanas, não houver resposta, ou se ela for parcial, pode-se adotar uma das seguintes estratégias: 1. aumento da dose; 2. troca por um antidepressivo de outra classe; 3. potencialização do antidepressivo ou combinação de antidepressivos. Antes de iniciar qualquer dessas estratégias, deve-se avaliar outros fatores que possam interferir na resposta ao tratamento. O diagnóstico deve ser reanalisado, pois a avaliação do sucesso do tratamento pode ser confundida em razão de estressores externos (p. ex., conflitos nas relações interpessoais) ou de comorbidades, como uso concomitante de substâncias, transtorno da personalidade, TAG e TOC comórbidos. 26 É necessário também examinar a adesão ao tratamento e a presença de doenças médicas associadas. Caso todas essas possibilidades sejam excluídas, pode-se propor ao paciente o aumento da dose. AUMENTO DA DOSE O aumento da dose é a primeira estratégia para indivíduos que não melhoram em 4 a 8 semanas. 2,16 Muitos pacientes não respondem às doses iniciais de ISRSs ou de outros antidepressivos, podendo, entretanto, responder ao aumento da dose, eventualmente para os níveis máximos sugeridos, se o paciente tolerar os efeitos colaterais. Doses de ISRSs podem ser aumentadas de forma gradual para 40 a 60 mg/ dia (citalopram, fluoxetina e paroxetina), 200 mg/dia (sertralina) ou 30 mg/dia (escitalopram). Não se conhecem os preditores para uma resposta favorável ao aumento da dose. Para os ADTs, pode-se usar doses de até 300 mg/dia (imipramina e amitriptilina), 250 mg/dia (clomipramina) e 200 mg/dia (nortriptilina), conforme a tolerância de cada paciente. O aumento deve sempre levar em conta o perfil de cada medicamento (p. ex., aumentos de 25 mg a cada 2 ou

11 3 dias para ADTs) e a tolerância do paciente. As doses também podem ser elevadas por etapas por exemplo, aumento da dose de venlafaxina para 225 mg/dia e aumento posterior para 300 mg/dia apenas se não houver resposta em novo período de 4 a 6 semanas. Se a resposta for favorável, estabelecer tratamento de manutenção com essas doses mais elevadas. TROCA DE ANTIDEPRESSIVO Completadas as 6 ou 8 semanas, e não havendo resposta, mesmo tendo-se atingido a dose máxima tolerada, pode-se fazer uma tentativa com outro antidepressivo. Ainda que as recomendações clássicas sugiram a troca por um antidepressivo de outra classe, sabe-se que a substituição de um ISRS por outro, por exemplo, pode aumentar a taxa de remissão. 16 Exemplos de troca de classe são a troca de um ADT por um ISRS ou mesmo de um ISRS por um IRSN ou ADT. Nesses casos, pode-se iniciar uma dose baixa do novo medicamento ao mesmo tempo que se diminui a dose do medicamento anterior, exceto em casos específicos, como os IMAOs irreversíveis, que exigem um período de wash-out. A parada abrupta de um medicamento pode levar a sintomas de retirada ou descontinuação, que foram descritos para várias classes de antidepressivos e são particularmente comuns com IMAOs, venlafaxina e ISRSs (em especial a paroxetina). 26 POTENCIALIZAÇÃO DO ANTIDEPRESSIVO OU COMBINAÇÕES DE ANTIDEPRESSIVOS Se o paciente apresentou alguma melhora com o fármaco em uso, mas ela é parcial, pode-se mantê-lo e tentar uma estratégia de potencialização ou combinação de antidepressivo. Em prol de tais estratégias está o fato de que o benefício obtido, que seria perdido no caso de uma nova troca, é mantido com o medicamento em uso. POTENCIALIZAÇÃO DO ANTIDEPRESSIVO Pode-se tentar a potencialização da abordagem terapêutica por uma das seguintes estratégias: 1. adição de carbonato de lítio 9,15-17,23 em doses que atinjam concentrações séricas maiores que 0,6 meq/l (geralmente 600 mg/dia); 2. adição de T 3, 9,15-17,23 em doses de 25 a 50 μg/dia; e 3. adição de APA. 18,26 TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA RECORRÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO Sintomas residuais Mais de 3 episódios depressivos prévios Depressão crônica (episódio 2 anos) História familiar de transtorno do humor Comorbidades (p. ex., transtornos de ansiedade e TUSs) TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 493 Início tardio (idade > 60 anos) Duas ou mais tentativas de tratamento para atingir a remissão Fonte: Adaptada de Sartorius e colaboradores. 26

12 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 494 A adição de lítio é a estratégia com maior nível de evidência, 16 com metanálises recentes mostrando um NNT de 3,7. 27 Na maioria desses estudos, contudo, o lítio foi associado a um ADT, sendo que a eficácia de sua associação a ISRSs e outros antidepressivos está menos estabelecida. A potencialização com lítio também reduz o risco de recaída e pode ser mais protetora contra suicídio. 26 Uma vez que o paciente tenha-se estabilizado com essa combinação, ela deve ser mantida por pelo menos 1 ano. A adição de T 3 também pode apresentar resultados favoráveis; uma metanálise encontrou um tamanho de efeito moderado (0,6). 28 Contudo, limitações metodológicas dos artigos incluídos e o uso dessa estratégia somente em combinação com ADT não garantem a fidedignidade desses achados. 16 No STAR*D, ambas as estratégias foram tentadas com vários antidepressivos, com taxas de remissão de 16% para o lítio e de 23% para o T 3, sendo que essa diferença não foi estatisticamente significativa. 29 Os APAs também podem ser utilizados como estratégia de potencialização. 16,17 Uma metanálise indicou eficácia dessa abordagem incluindo ensaios clínicos com olanzapina, quetiapina e risperidona. 30 Há, ainda, evidências consistentes para o aripiprazol. 17 Destes, a quetiapina e o aripiprazol são os que têm evidência mais consistente de eficácia e tolerabilidade. 23 O uso de modafinil para potencialização está menos estabelecido quando comparado às estratégias descritas, porém uma metanálise mostrou eficácia. Assim, esse medicamento pode ser usado em pacientes com resposta parcial, especialmente se fadiga e hipersonia estiverem entre os sintomas residuais. 31 Outros fármacos podem ser eficazes na potencialização, porém com evidências menos consistentes: metilfenidato, buspirona, pramipexol e sulpirida. 26 Algumas diretrizes não recomendam mais o uso de pindolol, por não haver evidência consistente de eficácia. 23 O esquema farmacológico que foi necessário para atingir a remissão, incluindo os medicamentos usados para potencialização, deve ser mantido em dose plena nas fases de continuação e manutenção. COMBINAÇÕES DE ANTIDEPRESSIVOS Para combinação de antidepressivos, é interessante associar fármacos com perfis neuroquímicos diferentes (p. ex., um ISRS com um ADT preferencialmente noradrenérgico, como a imipramina, a amitriptilina e a nortriptilina; ISRS com reboxetina; ISRS com bupropiona) e, ao mesmo tempo, considerar a sintomatologia do paciente (p. ex., insônia, disfunções sexuais) ou doenças físicas. Uma das estratégias mais utilizadas é a adição de um ADT em um paciente que estava utilizando um ISRS (fluoxetina + nortriptilina ou amitriptilina ou imipramina). Nesse caso, lembrar que, quando se adiciona um ADT a um ISRS, podem ocorrer aumentos nas dosagens séricas dos ADTs em decorrência da inibição do citocromo P450, exacerbação dos efeitos colaterais e risco de síndromes serotonérgicas. Atenção maior deve ser dispensada na combinação de fluoxetina com ADTs. Ela é uma potente inibidora do CYP450. Nesse caso, recomenda-se utilizar apenas 1/3 das doses habituais de ADTs. Outros ISRSs, como o citalopram, o escitalopram e a sertralina, talvez sejam de combinação menos complexa. Especialmente em casos de maior refratariedade, a combinação de 2 fármacos de ação dupla, como venlafaxina e mirtazapina, pode ser útil no âmbito clínico. Em casos refratários a diversas combinações, pode-se tentar uma combinação de amitriptilina com tranilcipromina. Essa combinação está associada ao risco de síndrome serotonérgica, uma complicação possivelmente fatal. Portanto, deve-se iniciar os dois fármacos simultaneamente, com aumentos lentos e graduais nas doses de ambos e reavaliações frequentes do paciente. Caso essa combinação seja bem tolerada, e a resposta seja apenas parcial, pode-se, ainda, potencializar esse esquema com o uso de lítio.

13 USO DE INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE Fracassadas as tentativas anteriores, a opção seguinte é a utilização de IMAOs, principalmente quando o quadro depressivo apresenta-se com sintomas atípicos (hipersonia, hiperfagia, reatividade excessiva do humor), embora essa estratégia esteja caindo em desuso devido ao risco de efeitos colaterais graves, como crises hipertensivas. No entanto, esse risco tem sido aparentemente superdimensionado. A tranilcipromina, em doses que variam de 20 a 60 mg/dia, pode ser usada. A opção por um IMAO requer alguns cuidados especiais no que diz respeito à alimentação, em função da possibilidade de crises hipertensivas com a ingestão de alimentos contendo tiramina (queijos, embutidos, pizzas, vagens, etc.) ou com medicamentos contendo aminas simpaticomiméticas, que podem produzir interações medicamentosas de risco (Ver item Precauções em Tranilcipromina e Fenelzina). Se anteriormente outro antidepressivo estava sendo usado, um período de wash-out deve ser observado, para evitar reações adversas decorrentes das interações com IMAOs. Esse período pode variar de 3 semanas, para fármacos de meia-vida de 24 a 48 horas, a 5 semanas, para a fluoxetina. Durante o wash-out, pode-se utilizar um agente sem ação serotonérgica, como a bupropiona ou o metilfenidato. ELETROCONVULSOTERAPIA Se as tentativas farmacológicas anteriores falharam, uma opção é a ECT, especialmente se o paciente apresenta depressão grave com sintomas psicóticos, risco acentuado de suicídio associado a catatonia, perda acentuada de peso em razão de não estar se alimentando e se não respondeu ao uso agressivo de antidepressivos. Entretanto, antes disso, é recomendável refazer a história clínica do paciente, os exames complementares, a revisão do diagnóstico com atenção para comorbidades, a investigação da existência de estressores psicossociais, como conflitos interpessoais não resolvidos, a exclusão de doenças médicas e efeitos de medicamentos em uso, a verificação da adesão ao tratamento, a recomendação da higiene do sono e de exercícios físicos regulares, bem como a solicitação da dosagem de níveis séricos do fármaco, quando for possível. Uma vez descartado que a refratariedade se deva ao manejo insuficiente de algum desses problemas, a ECT pode, então, ser realizada. Geralmente são necessárias de 8 a 12 sessões para que ocorra a remissão dos sintomas. A administração sob a forma de 3 sessões semanais aparentemente é a que apresenta os melhores resultados. (Ver Eletroconvulsoterapia e outros métodos de neuromodulação: EMTr e ETCC, nesta mesma seção.) QUETAMINA A quetamina é um antagonista dos receptores NMDA do glutamato aprovada para uso como anestésico. Na última década, vários estudos vêm mostrando que a infusão IV de quetamina em dose subanestésica (em geral 0,5 mg/kg) promove uma rápida redução dos sintomas depressivos. Esse efeito, entretanto, não é sustentado. Para obter um efeito duradouro, alguns estudos têm testado infusões subsequentes da substância, porém com resultados menos consistentes. 32 Embora os resultados iniciais sejam promissores, o regime de tratamento e mesmo o papel da quetamina no manejo da depressão ainda não estão bem estabelecidos. ALGORITMOS PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEPRESSÕES A seguir, são propostos algoritmos englobando os diferentes passos e as alternativas terapêuticas descritas para fácil visualização. Uma vez que a maioria da população em nosso país não tem acesso a muitos psicofármacos disponíveis em função do custo, sendo este um dos fatores limitantes do tratamento, apresentaremos TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 495

14 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE algoritmos distintos: o primeiro (Fig. 3), com princípios gerais, que servem para a maioria dos casos, e o segundo (Fig. 4), com alternativas de tratamento para casos nos quais somente os medicamentos de baixo custo ou disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são apresentados. ALGORITMO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR LEVE Pacientes que apresentam sintomas leves de depressão (HAM-D de 8 a 13), principalmente no primeiro episódio depressivo, e estressor psicossocial evidente (p. ex., luto, dificuldades nas relações interpessoais, mudanças de papéis sociais ou familiares) podem iniciar o tratamento com psicoterapias breves (TCC, TIP, terapias psicodinâmicas breves). Em alguns casos, sintomas-alvo como insônia e ansiedade podem ser aliviados com baixas doses de antidepressivos sedativos (p. ex., 12,5 a 25 mg/noite de amitriptilina ou 50 mg/noite de trazodona) e APs (25 mg/noite de clorpromazina ou quetiapina). Em alguns casos, baixas doses de BZDs (p. ex., 5 mg de diazepam ou 0,5 mg de clonazepam) por períodos curtos podem ser consideradas. Salienta-se que em casos leves inicialmente não são recomendados tratamentos farmacológicos como primeira escolha, e sim alguma modalidade de psicoterapia. 2 Em caso de resposta parcial ou ausência de resposta, instituir o mesmo tratamento farmacológico proposto para os casos de depressão moderada. ALGORITMO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR MODERADO E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) Pacientes que apresentam depressão moderada (HAM-D de 14 a 18) podem beneficiar-se de antidepressivos como primeira linha de tratamento, de acordo com a maioria dos algoritmos, 2,8,9,15 ainda que metanálises recentes questionem ganhos obtidos por eles sobre o placebo em depressões não graves Psicoterapias específicas (TCC e TIP) são consideradas por alguns algoritmos como primeira linha ao lado dos antidepressivos, 2,16 principalmente se estressores psicossociais (em especial se crônicos) estão associados. Terapias psicodinâmicas, ainda que com poucas evidências, são opções consideradas. 9,14,15 Pacientes com quadros crônicos, história passada de depressão e sintomas de insônia, mudança de apetite ou alteração psicomotora, mesmo com depressão moderada, devem iniciar o tratamento com qualquer antidepressivo de primeira linha, preferencialmente um ISRS. Se a questão custo ou acesso ao medicamento é determinante, um ADT é a opção. Utilizar doses de 10 mg de escitalopram, 20 mg de fluoxetina, paroxetina ou citalopram, 50 mg de sertralina ou 100 mg de imipramina por dia. Outras alternativas são os IRSNs, a bupropiona e a mirtazapina. Pacientes que apresentam transtorno depressivo persistente (distimia) também podem beneficiar-se das diretrizes para depressão moderada, levando em conta apenas que o tempo de resposta a um antidepressivo na distimia pode demorar até 12 semanas. Ainda que com sintomatologia leve, a cronicidade dos sintomas e a grande ocorrência de episódios depressivos maiores ao longo da doença exigem tratamentos mais agressivos para o transtorno depressivo persistente. O tratamento de manutenção e a retirada são os mesmos comentados anteriormente. ALGORITMO PARA DEPRESSÃO MAIOR GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS Não há evidências de que algum antidepressivo tenha eficácia superior nos casos de depressão grave. 2 Embora quase todas as diretrizes internacionais sugiram o início do tratamento com agentes de segunda geração (como ISRSs, IRSNs e IRNDs) 18 como primeira linha de tratamento, essa escolha se deve mais ao perfil de efeitos colaterais e ao potencial de toxicidade dos ADTs do que à diferença de eficácia. Contudo, quando a questão custo ou acesso ao medicamento é fundamental, como no caso do SUS, os ADTs

15 devem ser sempre considerados como primeira linha de tratamento. Pode-se iniciar com amitriptilina, imipramina, clomipramina ou maprotilina, em uma dose entre 75 e 200 mg/dia, ou com nortriptilina (amina secundária), em torno de 75 a 150 mg/dia, quando um perfil de efeitos colaterais menos intenso é desejado. Na busca de um efeito mais sedativo, é aconselhável o uso de amitriptilina em doses similares às da imipramina. Entre os ADTs, a nortriptilina é o medicamento que apresenta um perfil mais favorável de efeitos colaterais. O uso de ISRSs está bem estabelecido para depressão grave, e eles podem ser eleitos como primeira escolha em função de sua eficácia semelhante à dos ADTs e de seu melhor perfil de toxicidade e tolerância. 10,18 O citalopram, o escitalopram, a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina são considerados eficazes, 17 e a preferência por qualquer um deles deve-se mais ao perfil de efeitos adversos e a opções pessoais. Outras alternativas de primeira linha são os IRSNs (desvenlafaxina, duloxetina e venlafaxina), a bupropiona, a maprotilina, a mianserina, a mirtazapina, a reboxetina, a tianeptina e, mais recentemente, a agomelatina. 17 A Figura 3 mostra os passos seguintes à ausência de resposta nessa primeira etapa. Salienta- -se que esses passos são diretrizes gerais, não devendo ser entendidos como estratégias rígidas, mas adaptáveis a cada caso. Uma alternativa para depressões graves é a ECT, quando o paciente apresenta RS e não responde de imediato ao tratamento agressivo com psicofármacos ou exibe risco de morte iminente (p. ex., quadros catatônicos ou com acentuada anorexia), como foi comentado. Uma vez atingida a remissão com o uso de ECT, o tratamento de manutenção pode ser feito com medicamentos antidepressivos. O esquema com melhor evidência de eficácia para prevenção de recaída pós-ect é a combinação de nortriptilina e lítio. No entanto, se houver alguma contraindicação a essas medicações, pode-se tentar outros fármacos com comprovada eficácia para depressão. Alguns pacientes apresentarão recaídas apesar do tratamento farmacológico de manutenção. Nesses casos, a ECT é indicada como terapia de manutenção. Para essa indicação, a frequência costuma ser menor, entre 1 vez por semana a 1 vez por mês, conforme a resposta clínica. As demais etapas são idênticas às sugeridas para depressão moderada: troca de antidepressivo caso não haja resposta ao aumento da dose, potencialização com lítio, APA ou T 3, combinações de medicamentos, uso de IMAOs e, por fim, ECT. ALGORITMO PARA DEPRESSÃO MAIOR GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS No caso de depressão com sintomas psicóticos, iniciar um antidepressivo de primeira linha e acrescentar um AP, como o haloperidol, em doses entre 5 e 10 mg/dia, ou qualquer outro agente AP em doses equivalentes. Lembrar que, na manutenção, o AP deve ser retirado, permanecendo apenas o antidepressivo. A depressão grave com sintomas psicóticos é uma das raras situações nas quais a ECT é considerada uma das primeiras opções. As demais etapas são semelhantes às sugeridas para depressão moderada. CONSIDERAÇÕES FINAIS Atualmente, existem diversas alternativas para o tratamento da depressão que incluem intervenções reconhecidamente eficazes, como psicofármacos, psicoterapia e ECT, além de abordagens mais recentes, como EMTr, VNS, etc. Apesar dessa quantidade de tratamentos potencialmente eficazes, não há ainda um conhecimento científico que permita estabelecer com exatidão qual a melhor intervenção para determinado paciente em um momento específico de sua doença, ainda mais se for levado em conta que a depressão é o resultado final da influência de uma ampla gama de fatores TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 497

16 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 498 Depressão maior Com psicose Leve Moderada a grave b Moderada a Tratamento inicial AD de 1ª linha* + AP Tratamento inicial com antidepressivo de 1ª linha* Aumento da dose TCC, psicoterapias comportamental, interpessoal Sem resposta # ou psicodinâmica Aumento da dose Resposta parcial # # Sem resposta / intolerância Potencialização com lítio Troca por outro antidepressivo de 1ª linha* Potencialização com lítio, T3 ou APA Se necessário, associar AD, AP ou BZD em dose baixa transitoriamente para insônia ou sintomas ansiosos Combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes Considerar psicoterapia adjuvante (TCC, TIP) em qualquer passo Uso de IMAO ECT FIGURA 3 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEPRES- SÕES. a Na depressão moderada inicial, com estressores socioambientais ou comorbidade de Eixo II, pode-se optar tanto por antidepressivos quanto por psicoterapias como primeira linha de tratamento. b Na depressão moderada com história de depressão, sintomas vegetativos, quadro depressivo arrastado ou na distimia, deve-se iniciar um antidepressivo. * Antidepressivos de primeira linha: ISRSs (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina); IRSNs (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina); ADTs (amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina); agomelatina, amineptina, bupropiona, maprotilina, mirtazapina, reboxetina, tianeptina, trazodona. # Resposta: 50% de redução dos sintomas; resposta parcial: entre 25 e 50% de redução dos sintomas, sem resposta: 25% de redução de sintomas. Na psicodinâmica, evidências incompletas ou empíricas. Abreviações: AD, antidepressivo; AP, antipsicótico; APA, antipsicótico atípico (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona); BZD, benzodiazepínico; IMAOs, inibidores da monoaminoxidase; T 3, tri-iodotironina; TCC, terapia cognitivo-comportamental; TIP, terapia interpessoal. Havendo remissão em qualquer etapa do algoritmo, inicia-se a fase de continuação. Continuação

17 Sem resposta* ou intolerância: troca para fluoxetina ADT Aumento da dose Sem psicose Resposta parcial:* associar lítio ADT + fluoxetina ADT + fluoxetina+ lítio Tranilcipromina Tranilcipromina + lítio Tranilcipromina + amitriptilina Tranilcipromina + amitriptilina + lítio etiológicos, como fatores genéticos, estressores psicossociais, problemas interpessoais, doenças médicas, uso de substâncias, etc., exigindo intervenções que considerem essa realidade. Diante de tal lacuna, as diretrizes e os algoritmos são ferramentas que auxiliam o clínico na escolha dos medicamentos mais adequados, observando as condições pessoais de cada paciente. REFERÊNCIAS 1. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37(7): PMID [ ] 2. Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, et al. [Review of the guidelines of the Brazilian Medical Association for the treatment of depression (Complete version)] Rev Bras Psiquiatr. 2009;31 Suppl 1:S7-17. PMID [ ] ECT Fluoxetina Aumento da dose Sem resposta* ou intolerância: troca para ADT Depressão maior (quando o custo do medicamento é determinante) Com psicose ADT + haloperidol e/ou clorpromazina Aumento da dose ADT + haloperidol e/ou clorpromazina + lítio ECT Remissão Continuação Atípica Fluoxetina Aumento da dose Fluoxetina + lítio Tranilcipromina Tranilcipromina + lítio ADT ADT + lítio *Resposta: 50% de redução dos sintomas; resposta parcial: entre 25 e 50% de redução dos sintomas, sem resposta: 25% de redução de sintomas. Havendo remissão (quase ausência de sintomas ou escala de Hamilton 7) em qualquer etapa do algoritmo, inicia-se a fase de continuação. Nota: ADT = antidepressivo tricíclico; ECT = eletroconvulsoterapia. FIGURA 4 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEPRESSÕES: MEDICAMENTOS DE BAIXO CUSTO OU DISPONIBILIZADOS PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. 3. Sinyor M, Schaffer A, Levitt A. The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial: a review. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr. 2010;55(3): PMID [ ] 4. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006;163(1): PMID [ ] 5. Yoshino A, Sawamura T, Kobayashi N, Kurauchi S, Matsumoto A, Nomura S. Algorithm-guided treatment versus treatment as usual for major depression. Psychiatry Clin Neurosci. 2009;63(5): PMID [ ] 6. Kupfer DJ. The pharmacological management of depression. Dialogues Clin Neurosci. 2005;7(3): PMID [ ] 7. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 28;373(9665): PMID [ ] ECT TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE 499

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