TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA E DA BULIMIA NERVOSA

Transcrição

1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA E DA BULIMIA NERVOSA Marcelo Papelbaum Médico pesquisador GOTA IEDE Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ marcelo@papelbaum.com

2 O MEDICAMENTO IDEAL EFICAZ BEM TOLERADO ACESSÍVEL AÇÃO RÁPIDA NECESSÁRIO A CURTO PRAZO

3 O MEDICAMENTO REAL APRESENTA EQUILÍBRIO ENTRE EFICÁCIA E TOLERABILIDADE, RESULTANDO NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO

4 ANOREXIA NERVOSA OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO RESTAURAR UM PESO MÍNIMO SAUDÁVEL RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS. TRATAR AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS. REDIMENSIONAR PENSAMENTOS E CRENÇAS DISFUNCIONAIS TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

5 BULIMIA NERVOSA OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO TRATAR EPISÓDIOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR. RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS. IMPEDIR COMPORTAMENTOS COMPENSATÓRIOS TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

6 TRANSTORNOS ALIMENTARES TRATAMENTO EQUIPE INTERDISCIPLINAR TRIAGEM INICIAL: - Tratamento ambulatorial ou hospitalar? TRATAMENTO NUTRICIONAL TRATAMENTO PSICOTERÁPICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

7 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA

8 OBRIGADO! Contato: GOTA - IEDE/RJ IPUB/UFRJ marcelo@papelbaum.com

9 ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

10 ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS? DESNUTRIÇÃO Baixo peso agravaria disfunção serotoninérgica na AN; Pior tolerabilidade aos medicamentos na presença de baixo peso; Kaye W et al. Biological Psychiatry 1998;44:

11 ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS? INVESTIGAÇÃO EXCLUSIVA DE MONOTERAPIA Vários mecanismos parecem estar envolvidos na regulação do comportamento alimentar; Investigações com combinação medicamentosa são comuns em outras doenças (ex; obesidade, depressão {CO-MED}) Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.

12 ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS? ERROS NAS ESCOLHAS DOS DESFECHOS PRIMÁRIOS A maioria dos estudos avalia o impacto da medicação no peso e comportamento alimentar; O foco nos aspectos cognitivos não tem sido prioridade; Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.

13 ANOREXIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS

14 ANOREXIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS Na recuperação do peso? Uso de medicamentos exclusivamente para o ganho de peso pode acarretar descontrole alimentar e aumento da ansiedade anorexia nervosa falta de apetite Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.

15 ANOREXIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS Na melhora da psicopatologia? Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.

16 ANOREXIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS Na prevenção de recaída? Walsh BT et al. JAMA 2006.

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18 ANOREXIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS Presença de comorbidade psiquiátrica; Quando Depressão; utilizar? Transtornos de ansiedade; Transtorno obsessivo-compulsivo; Presença de compulsão alimentar;

19 ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS

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23 ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS QUETIAPINA 2 estudos abertos; Powers PS et al, Int J Eat Disord 2007; n= 19; Quetiapina mg/dia; 10 semanas; sem efeito no peso; melhora dos sintomas associados; Bosanac P et al, Hum Psychopharmacology 2007; n=5; Quetiapina mg/dia; 8 semanas; aumento de peso obeservado;

24 ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS OS EFEITOS METABÓLICOS ASSOCIADOS COM O USO CONTINUADO DE ANTIPSICÓTICOS DEVE SER CONSIDERADO: DISLIPIDEMIA HIPERGLICEMIA HIPERPROLACTINEMIA Teixeira PJR et al. Rev Psiquiatr RS mai/ago 2006;28(2):83-92

25 ANOREXIA NERVOSA ESTABILIZADORES DE HUMOR Nenhum estudo evidenciou melhora no comportamento alimentar ou na recuperação do peso; O uso do Carbonato de Lítio deve ser evitado em função da redução do clearence na presença de desidratação;

26 ANOREXIA NERVOSA OUTROS AGENTES O uso de pró-cinéticos pode reduzir as sensações de pelnitude e saciedade precoce; O uso de bifosfonatos não evidenciou melhora da densidade mineral óssea em 3 ECR; A suplementação de zinco foi controversa (3 ECR) na melhora da ansiedade e reganho de peso;

27 ANOREXIA NERVOSA TRAÇO VERSUS ESTADO A RECUPERAÇÃO DO PESO PODE ACARRETAR DIMINUIÇÃO DA PSICOPATOLOGIA GERAL E ALIMENTAR PSICOPATOLOGIA PESO CORPORAL NA AUSÊNCIA DE COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA IMPORTANTE, AGUARDAR RESTAURAÇÃO DO PESO ANTES DE INICIAR MEDICAÇÃO

28 ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES Na ausência de comorbidade psiquiátrica clinicamente significativa: 1a linha de tratamento: Reabilitação nutricional Acompanhamento psicoterápico Utilizar medicação como conduta secundária visando: Melhorar a aceitação à prescrição dietética; INICIAR EM DOSE BAIXA Diminuir sintomas obsessivos e psicopatologia associada; Evidências limitadas de benefício com o uso de ISRS e antipsicóticos atípicos;

29 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA BULIMIA NERVOSA

30 BULIMIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EXTENSIVAMENTE INVESTIGADO EM ESTUDOS CLÍNICOS DIVERSOS MEDICAMENTOS FORAM TESTADOS MAIOR NÚMERO DE DESFECHOS OBJETIVOS OBSERVÁVEIS AUSÊNCIA DE BAIXO PESO FACILITA USO DE FÁRMACOS

31 BULIMIA NERVOSA EVIDÊNCIAS SEGUNDOS TIPOS DE TRATAMENTO

32 BULIMIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS A IMPORTÂNCIA DA PSICOTERAPIA Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2009

33 BULIMIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS Melhora nos sintomas bulímicos e na purgação entre 50%-75%; Vários ADs demonstraram eficácia em ECR: Fluoxetina (FLUOX), fluvoxamina (2), sertralina (1), trazodona (1) 1 estudo não-controlado com FLUOX em adolescentes; A FLUOX é o único medicamento aprovado na BN pelo FDA; A dose necessária para remissão costuma ser mais elevada; The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

34 BULIMIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS FASE AGUDA FASE MANUTENÇÃO Romano SJ et al. Am J Psychiatry 2002; 159:96 102

35 BULIMIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS MELHORA CLÍNICA ADT ISRS IMAO Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.

36 BULIMIA NERVOSA ANTIDEPRESSIVOS MELHORA POR TIPO DE SINTOMA Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.

37 BULIMIA NERVOSA BUPROPIONA Inibição da recaptura de DA e, em menor intensidade, da NA; 4 / 55 = 7.3% tiveram crises convulsivas no grupo BUPROPIONA

38 BULIMIA NERVOSA BUPROPIONA Possibilidade de reduzir limiar convulsivante; Fatores de risco: Avaliação retrospectiva das causas de admissão em emergência Privação de sono; por novas crises convulsivas; TDAH; Bupropiona foi a terceira causa de convulsão relacionada à Uso abusivo de álcool; medicação, após intoxicação cocaínica e abstinência à BDZ. Bulimia Nervosa;

39 BULIMIA NERVOSA TOPIRAMATO Efeitos adversos: sonolência, parestesias, déficit cognitivo; Contra-indicação: litíase renal, glaucoma;

40 BULIMIA NERVOSA ABUSO COM ORLISTATE É POSSÍVEL? Na BN associada à obesidade existe a necessidade de perda de peso; Inibe a lipase pancreática, diminuindo a absorção de gordura no TGI; Possui acesso fácil para consumo; Dois case reports descrevem 3 pacientes em que o uso contínuo do orlistate, para perda de peso, restringiu-se ao consumo após ECA Malhotra S et al. Am J Psychiatry 159:3, March 2002 Fernández-Aranda F et al. Int J Eat Disord 30(4):458-61

41 BULIMIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES A terapia combinada (medicação + TCC) mostrou ter a maior eficácia terapêutica, além de ajudar na adesão no tratamento; Os ISRS são medicamentos de primeira linha em função: Melhor tolerabilidade; Maior número de evidências científicas; Eficácia também na presença de transtornos de humor; O uso do topiramato pode ser útil na presença de contra-indicação ao uso de ISRS;

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43 CONCLUSÕES O tratamento medicamentoso dos TA deve estar associado à estratégias não-farmacológicas. As evidências de eficácia farmacológica são mais fortes para a BN. A presença de comorbidade psiquiátrica tem impacto importante na escolha do tratamento farmacológico de um TA.

44 OBRIGADO! Contato: GOTA - IEDE/RJ IPUB/UFRJ marcelo@papelbaum.com