DIABETES E TRANSTORNOS ALIMENTARES: UMA ASSOCIAÇÃO PERIGOSA OS DESAFIOS NA IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO

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1 DIABETES E TRANSTORNOS ALIMENTARES: UMA ASSOCIAÇÃO PERIGOSA OS DESAFIOS NA IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO Marcelo Papelbaum Médico pesquisador GOTA IEDE Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ marcelo@papelbaum.com

2 Tenho deixado minha glicose alto por aproximadamente 1 semana, e já perdi 5 quilos. Não é uma coisa que quero fazer para sempre...apenas por algumas semanas. Apenas por mais duas semanas. Depois eu paro. Eu só estava pensando se isso é o suficiente para me causar problemas renais... ou algum daqueles problemas horríveis que ocorrem junto com o diabetes? Obrigado! Jenny Fonte: internet / 2007 (traduzido)

3 DIABETES MELLITUS DEFINIÇÃO

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8 DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 Mecanismo Insulina não é produzida Insulina não consegue exercer função adequadamente Aparecimento Abrupto e geralmente em jovens *MAIORES DE 40 ANOS??? Gradual e geralmente em maiores de 40 anos* Aspecto físico Raramente obesos Geralmente obesos* Hereditariedade Alguma predisposição genética Forte predisposição genética Terapêutica Insulina Anti-diabéticos orais Insulina

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13 MELHOR CONTROLE SIGNIFICA MENOS COMPLICAÇÕES Cada redução de 1% da HBA 1C Mortes por diabetes REDUÇÃO DO RISCO* Ataques cardíacos 1% UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Complicações microvasculares Transtornos vasculares periféricos *p<0,0001

14 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES

15 COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NO DIABETES Sadness or long sorrow and other depressions and disorders of the animal spirit, are used to generate or foment this morbid condition Thomas Willis, séc XVII Rubin R, Diabetes/Metab Res Rev 2002; Fairburn CG, BMJ 1980 O Gorman EC, Br J Psychiatry 1980

16 TRANSTORNOS ALIMENTARES 1979 GERALD RUSSEL AN ANOREXIA NERVOSA (AN) 1983 DSM-III BULIMIA NERVOSA (BN)

17 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 PUBMED Index Medicus

18 TRANSTORNOS ALIMENTARES 1979 GERALD RUSSEL AN ANOREXIA NERVOSA (AN) 1983 DSM-III BULIMIA NERVOSA (BN) BN TCAP 1994 DSM-IV

19 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2 PUBMED Index Medicus

20 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES

21 QUAL A RELAÇÃO ENTRE O DIABETES E OS TA? DIABETES TRANSTORNOS ALIMENTARES OBESIDADE O Presença diabetes de como fatores um fator de de risco independentes comum em indivíduos vulneráveis

22 ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES Ódio em monitorar o sangue Dor Inconveniência Aumento da atenção para o risco de complicações Frustração com glicemias inesperadas Medo de tomar insulina Estigma Medo de ganho de peso Medo de hipoglicemia e outras complicações Baixo suporte ou cobrança familiar excessiva Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

23 ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES Privação de alimentos ninguém vai me dizer o que devo ou não devo comer! Preocupações com a imagem corporal tende a ser amplificada pelo diabetes. DM1: Medo de engordar DM2: Necessidade de emagrecer Incapacitação funcional Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

24 DISTRIBUIÇÃO DOS TA DM1 versus DM2 DM1 DM2 BN 18,8% TASOE TASOE 27,8% 21,9% BN 30,6% TRANSTORNOS ALIMENTARES Idade Uso de insulina TCAP 25,0% 59,4% AN 16,7% Obesidade Descontrole alimentar Preocupação com ganho de peso Herpertz S, Diabetes Care 1998.

25 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES DM1

26 Vulnerabilidade específica ao diabetes: Ganho de peso relacionado à insulina Aconselhamento nutricional Fatores individuais, familiares e sociais Baixa auto-estima TA Insatisfação corporal Busca pela magreza Restrição dietética Conseqüências específicas ao diabetes: Controle metabólico inadequado Complicações microvasculares, Comportamentos e atitudes alimentares alterados: Omissão de insulina Compulsão alimentar Dieta Daneman, D. Diabetes Spectrum; 15(2):83-102, 2002.

27 HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM ANTES OU DEPOIS DO DM1? Herpertz S, Diabetes Care 1998

28 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 EPIDEMIOLOGIA Nielsen S, European Eat Disord Rev 2002.

29 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 HISTÓRIA NATURAL Takii M, Journal of Psychossom Res,1999; Rydall AC, N Eng Journal of Medicine, 1994; Daneman, D, Diabetes Spectrum, 2002

30 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 OMISSÃO DE INSULINA A perda de peso na fase aguda e o ganho de peso com o início do uso de insulina aumentam a vigilância corporal Omissão de insulina ou manipulação da dose com o propósito do controle de peso Recusa em permitir que parentes ou outros testemunhem a administração de insulina Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

31 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 PSICOPATOLOGIA ALIMENTAR Restrição calórica maior do que a recomendada para o controle glicêmico Descontrole alimentar pela restrição e hipoglicemia Pedidos freqüentes de mudanças do plano alimentar, ex. dietas hipocalórica, de baixo valor de carboidratos, vegetariana, VEGAN ou outras Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

32 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 INSATISFAÇÃO CORPORAL Recusa em ser pesada nas visitas clínicas Ansiedade ou frustração em ser pesada Queixas freqüentes sobre o peso e forma Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

33 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 QUADRO CLÍNICO Cobrança familiar para o controle glicêmico e do peso corporal Comparecimento insatisfatório às visitas clínicas Controle metabólico insatisfatório Episódios recorrentes de cetoacidose diabética Início antes do esperado de complicações microvasculares relacionadas ao diabetes (ex. retinopatia, nefropatia) Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

34 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 QUADRO CLÍNICO Rydall AN, N Eng J Med 1997; Nielsen S, Diabetes Care 2002.

35 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES DM2

36 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2 QUADRO CLÍNICO DM2 BN 21,4% TASOE 28,6% TCAP 50% Papelbaum M, Rev Bras Psiq 2005.

37 HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM ANTES OU DEPOIS DO DM1? Herpertz S, Diabetes Care 1998

38 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2 EPIDEMIOLOGIA IMC TCAP Instrumento Kenardy 1993 (n=50) 28,5 4,6 6% EWPI Herpertz 1998 (n=130) > 30 10% SIAB-P Crow 2000 (n=43) > TCAP 25,6% SCID-P Mannucci 2002 (n=80) 31,6 7,9 2,5% EDE Meneghini 2006 (n=140) 34,5 ± 6,2 40% QEWP Papelbaum 2005 (n=70) 30,56 5,20 10% SCID-P Alisson 2007 (n=845) 36,2 ± 6,3 1,4% 3,8% (SCN) EDE

39 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES TRATAMENTO NO DM1

40 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 TRATAMENTO Parece ser mais refratário que em populações não-diabéticas. A TCC no tratamento da BN parece ser eficaz. A psicoeducação no DM1: Redução da insatisfação corporal, a preocupação com a magreza e alimentação. Pouco benefício na melhora metabólico ou omissão de insulina. Peveler RC, Int J Eat Disord 1992; Peveler RC, Behav Res Ther 1989 Olmsted MP, Int J Eat Disord 2002

41 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 AUTO-MONITORAMENTO Resistência em monitorar glicemia capilar por direcionar a atenção da paciente às complicações do diabetes. Preocupação de que monitorar o nível glicêmico aumente o comprometimento em administrar uma determinada dose de insulina. A auto-monitoração deve visar o aumento da percepção da paciente da sua situação e sua conexão com os diversos comportamentos. Daneman D, Diabetes Spectrum 2003

42 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 NEGOCIAÇÃO ALIMENTAR E DO USO DA INSULINA Crença de que o uso de insulina acarretará ganho de peso. O modelo de redução de danos parece apropriado, pois qualquer melhora no controle metabólico diminuiria as complicações do DM. Negociar o uso de insulina e o plano alimentar em etapas visando o controle metabólico a longo prazo. Daneman D, Diabetes Spectrum 2003

43 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 HIPERFAGIA versus HIPOGLICEMIA Crença de que a melhora sintomática da hipoglicemia será mais rápida caso continue a se alimentar. Beliscamento freqüente visando evitar os sintomas desagradáveis da hipoglicemia. Diferenciar ECA da hiperfagia por hipoglicemia. Daneman D, Diabetes Spectrum 2003

44 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Ausência de estudos controlados que avaliem fármacos no tratamento de TA em amostras exclusivas de pacientes com DM1. As orientações medicamentosas devem nortear os mesmos princípios utilizados para os pacientes sem diabetes. Atentar para os possíveis efeitos hiperglicemiantes de determinados medicamentos, como: antidepressivos tricíclicos, olanzapina... Papelbaum M, Arq Bras End Metab 2003 Raingeard I, Diabetes Care 2004

45 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES TRATAMENTO NO DM2

46 REDUÇÃO DO PESO OBESIDADE TCAP DM2 AUMENTO DA ADESÃO AO TRATAMENTO MELHORA DO CONTROLE GLICÊMICO AUSÊNCIA DE COMPORTAMENTO PURGATIVO

47 n=34; 10 sem (TCC versus terapia não-prescritiva) + 12 sem seguimento Resultados: TCC apresentou menor taxa de recaída dos ECA no seguimento (17,6% x 58,8%, p<0,05) A redução da freqüência dos ECA se correlacionou com redução HbA1c (r=0,40;p<0,05) Kenardy J, Diabetic Medicine 2002;19:

48 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS TA NO DM2 Impacto dos fármacos no metabolismo glicídico Presença de comorbidade psiquiátrica Redução dos episódios de descontrole alimentar (BN e TCAP) Redução de peso (TCAP) Evidências de eficácia em estudos de indivíduos com TA sem DM Moreira R, Arq Endocrinol Metab 2003; Kenardy J, Diabetic Medicine 2002.

49 LOOK AHEAD TRIAL Pacientes obesos com DM2 que conseguem remitir os ECA alcançam a mesma perda de peso que os pacientes que não exibiam ECA* *(após 1a) Gorin AA, Arch Gen Psychiatry 2008, 65(12):

50 DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES CASOS CLÍNICOS

51 CASO CLÍNICO J. sexo fem., 18a, DM1 há 7 anos. Após término de um relacionamento, passou a se achar gorda e a pensar que as pessoas observaram a feiúra de seu corpo. Começou a exibir ECA seguido de vômitos auto-induzidos para evitar o ganhar peso (ingestão de detergente). No último ano, mantendo seu comportamento em segredo, apresentou mais de 20 internações clínicas. Perda de 19kg e uma redução no IMC de 22,8 para 14,9kg/m2. Está em amenorréia e, desde do diagnóstico do diabetes não estuda.

52 CASO CLÍNICO Exames complementares Desmineralização óssea / retinopatia / bexigoma (neuropatia) História pessoal Mora no interior do RJ. Mãe exibia pouca consciência de doença da filha e a culpava por ter que se afastar de casa por tanto tempo. Tratamento Psicoterapia individual para a paciente e a mãe Reforço na educação em diabetes Reabilitação nutricional (adaptada para o DM1)

53 CASO CLÍNICO B., sexo fem, 41a, obesidade grau II e DM2 há 6 anos com péssimo controle metabólico e necessitando do uso de insulina. Exibia episódios recorrentes de tristeza e desânimo. Antes do diagnóstico do DM2, já relatava ECA. Foi iniciada fluoxetina até a dose de 60mg/dia com remissão dos ECA e melhora do humor. Tabela 1. Controle clínico e metabólico do DM2 e da obesidade Antes do uso da Fluoxetina Após o uso da Fluoxetina* Peso (kg) 110,3 97,5 HbA1C (%) 9 6 * Os dados são referentes à avaliação após 1 ano do uso da Fluoxetina A dose de insulina teve que ser reduzida em função de episódios de hipoglicemia. Papelbaum M, RPRS, 2007.

54 OBRIGADO! Contato: GOTA - IEDE/RJ IPUB/UFRJ marcelo@papelbaum.com