Complicações agudas no Diabetes Mellitus e seu tratamento: hipo e hiperglicemia

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1 Complicações agudas no Diabetes Mellitus e seu tratamento: hipo e hiperglicemia Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP- USP ( ) Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP. Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG

2 Introdução Dona Tereza tem 60 anos e DM1 desde os 15 anos de idade, fazendo uso de insulina. Às 2:00 h de hoje, acordou com mal-estar e sua glicemia estava em 48 mg/dl. Sr. Francisco tem 72 anos e DM2 desde os 63 anos de idade, fazendo uso de glicazida. Por volta de 16:30 h, apresentou mal-estar e sua glicemia estava em 56 mg/dl. Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

3 Hipoglicemia (Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009) Não há uma definição consensual de hipoglicemia ADA e CDA: valores que variam de <54 a <70 mg/dl SBD: valores inferiores ou iguais a 50 mg/dl O limiar para o aparecimento dos sintomas pode variar entre as pessoas e também em função da idade É a intercorrência aguda mais comum no tratamento do DM Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

4 Hipoglicemia (Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009) DM1: uso de insulina exógena e secreção prejudicada de glucagon, sendo a liberação de adrenalina o principal fator protetor DM2: uso de antidiabéticos orais (secretagogos), insulina exógena Idosos e longo tempo de doença Quanto controle do DM, risco de hipoglicemia Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

5 Hipoglicemia (Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009) Pode ser leve, moderada ou severa, com consequente sequela neurológica, podendo levar ao óbito, se não tratada em tempo Grave: auxílio de outra pessoa para a correção. Sintomas como mudança de comportamento, convulsão ou coma Moderada: o estado neurológico está alterado, mas continua a ter o grau de alerta suficiente para se tratar Leve: não afeta o estado neurológico e a própria pessoa pode este resolvê-la sem dificuldades Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

6 Hipoglicemia: fisiologia (Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009) Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

7 Hipoglicemia: fisiologia (Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009) Glicose (hipoglicemia) Episódios prolongados de hipoglicemia Insulina hormônios contra-reguladores Glucagon Adrenalina Cortisol e H. crescimento Glucagon Adrenalina glicogenólise gliconeogênese Inibe a utilização da glicose pelos tecidos 1º s sintomas: sudorese e ansiedade

8 Hipoglicemia: sinais e sintomas Fonte: Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008; 52(2): Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

9 Hipoglicemia: sinais e sintomas Hipoglicemia leve Hipoglicemia moderada Hipoglicemia grave A fome súbita Mudança de comportamento Perda da consciência Tontura Dor de cabeça Convulsões Tremores Irritabilidade Coma Nervosismo/ ansiedade Taquicardia Sonolência, cansaço Sudorese Visão turva Confusão ou dificuldade de concentração Má coordenação Fala arrastada ou lenta Dormência ou formigamento da boca ou lábios Fonte: Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

10 Hipoglicemia: sinais e sintomas G L I C E M I A Fonte: Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008; 52(2): Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

11 Hipoglicemia: causas (Grossi; Pascali, 2009) - Omissão ou atraso de uma refeição - Excesso de insulina ou antidiabéticos orais - Exercício físico intenso - Insuficiência renal (a meia-vida plasmática da insulina está aumentada) - Insuficiência supra-renal e déficit do hormônio do crescimento - Ingestão de bebida alcóolica Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

12 Hipoglicemia: prevenção Fonte: Grossi SAA, Pascali PM. Manual de Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. São Paulo; SBD, 2009.

13 Hipoglicemia: tratamento Fonte: Grossi SAA, Pascali PM. Manual de Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. São Paulo; SBD, 2009.

14 Hiperglicemia: definição Estado no qual a glicemia está igual ou superior a 250mg/dl (BARONE et al., 2007) Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014: Conduta terapêutica no DM tipo 2 Algoritmo SBD São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.

15 Hiperglicemia: fisiologia cél. α (glucagon)

16 Hiperglicemia: causas (Grossi; Pascali, 2009) Doses insuficientes de medicamentos e/ou insulina Omissão de uma ou mais doses de medicamentos orais e/ou insulina Infecções, de modo geral Abusos alimentares ou ingestão de doces Falta de exercício físico rotineiro Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

17 Hiperglicemia: sinais e sintomas Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

18 Hiperglicemia: tratamento (Grossi; Pascali, 2009) Oferecer bastante líquido (água). Se não for possível (vômitos), a hidratação deve ser parenteral Verificar a glicemia com glicosímetro Manter a dieta habitual Não tomar medicação extra Procurar o pronto-atendimento Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

19 Diferenças clínicas entre hipo e hiperglicemia:

20 Papel do(a) enfermeiro(a) junto à pessoa com DM (McNABB, 1997) EDUCAÇÃO EM SAÚDE

21 Monitorização da glicemia: por que e para que? Correlaciona-se com os valores laboratoriais Os resultados são imediatos e levam à ação Diante dos resultados, as pessoas com DM buscam melhorar e manter a glicemia sob controle Permite traçar um perfil glicêmico Seus resultados favorecem melhor compreensão sobre a terapia e direcionam os ajustes relacionados à dieta, medicações e exercícios Estimula a participação da pessoa e família no tratamento Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

22 Monitorização da glicemia: tipo de DM e frequência Diabetes do tipo 1 (3 a 4 vezes ao dia) Antes do café Antes do almoço Antes do jantar Antes de deitar Madrugada (3hs a cada 15 dias) Glicemias pós-prandiais são indicadas conforme a necessidade Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

23 Monitorização da glicemia: tipo de DM e frequência Diabetes do tipo 2 A frequência deve ser suficiente para permitir o ajuste terapêutico visando o controle glicêmico desejável em situações normais e especiais + de 2 vezes ao dia quando acima das metas glicêmicas + de 1 vez ao dia quando controle adequado e tratamento c/ dose única diária de insulina e/ou ADO + de 1 vez por semana em pacientes sob tratamento não farmacológico Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

24 Monitorização da glicemia: qualidade dos controles Glicemias pré-prandiais < > 140 Glicemias pós-prandiais < > 180 Antes de deitar < > 180 Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

25 Manejo da glicemia por perfil glicêmico: Os ajustes nas doses de insulina são feitos: a partir da avaliação do perfil de 2, 3 ou mais dias é necessário determinar qual a insulina responsável pelo perfil os ajustes variam em 10 a 20% Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

26 Manejo da glicemia: perfil de ação das insulinas: Netto AP. Manual Básico sobre Diabetes. São Paulo: Grupo de Educação e Controle do Diabetes, 2008.

27 Manejo da glicemia: exercícios práticos Sra. Tereza, 60 anos, DM1 desde os 15 anos, c/ o seguinte esquema terapêutico: Manhã: 20 unidades de insulina rápida (Regular) e 36 unidades de NPH Almoço: 8 unidades de insulina Regular Jantar: 12 unidades de insulina Regular Antes de dormir: 15 unidades de insulina NPH Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

28 Manhã: 20 unidades de insulina rápida (Regular) e 36 unidades de NPH Almoço: 8 unidades de insulina ultra rápida Jantar: 12 unidades de insulina ultra rápida Antes de dormir: 15 unidades de insulina NPH Valores da glicemia capilar (mg/dl) Segunda-feira Quinta-feira Domingo Jejum (R+NPH) Após café da manhã Antes do almoço (R) Após o almoço Antes de jantar (R) Após o jantar (NPH) Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

29 Valores da glicemia capilar (mg/dl) Horário Segunda-feira Quinta-feira Domingo Jejum (R+NPH) Após café da manhã Antes do almoço (R) Após o almoço Antes de jantar (R) Após o jantar (NPH) Quais as possíveis causas das alterações glicêmicas? a) Excesso de ingestão de carboidratos no café da manhã e almoço b) Quantidade insuficiente de insulina rápida no café da manhã e almoço c) Quantidade excessiva de insulina NPH antes do café da manhã d) Quantidade excessiva de insulina NPH após o jantar Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

30 Valores da glicemia capilar (mg/dl) Horário Segunda-feira Quinta-feira Domingo Jejum (R+NPH) Após café da manhã Antes do almoço (R) Após o almoço Antes de jantar (R) Após o jantar (NPH) Quais as possíveis intervenções a serem propostas? a) Verificar o processo de administração de insulina b) Rever a dosagem de insulina rápida antes do café e antes do almoço c) Aumentar a dosagem de insulina NPH antes do café da manhã d) Aumentar a dosagem de insulina NPH antes de dormir Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes ANAD, 2007.

31 Sr. Francisco, 72 anos, DM2, em uso de 01 comp. 30 mg de Glicazida antes do almoço e do jantar. Faz apenas três refeições diárias e há quatro dias, vem apresentando sudorese, tremores e visão turva no final da tarde. Qual o provável problema do Sr. Francisco? Quais as possíveis intervenções a serem propostas? a) Orientar o fracionamento da dieta, incluindo pequenos lanches entre as principais refeições b) Rever a dosagem do antidiabético oral antes do jantar c) Verificar a glicemia pelo menos uma vez/dia d) Manter próximo de si uma fonte de 15g de CHO simples (ex.: 2 balas de caramelo ou 250 ml de refrigerante comum) e) Todas as alternativas anteriores

32 Referências: AMIEL, S. A.; DIXON, T.; MANN, R.; JAMESON, K. Hypoglycaemia in type 2 diabetes. Diabetic Medicine, v. 25, p , BD BRASIL. Hipoglicemia [on-line]. Disponível em: Acesso em 28 set BARONE, B.; RODACKI, M.; CENCI, M. C. P.; ZAJDENVERG, L.; MILECH, A.; OLIVEIRA, J. E. P. Cetoacidose Diabética em adultos atualização de uma complicação antiga. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 51, n. 9, p , GROSSI, S. A. A.; PASCALI, P. M. Manual de Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. São Paulo: SBD, p. McNABB, W. L. Adherence in diabetes: can we define it and can we measure it? Diabetes Care, v. 20, n. 2, p , feb

33 Referências: NERY, M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do Diabetes Melito Tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 52, n. 2, p , SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014: Conduta terapêutica no DM tipo 2 Algoritmo SBD São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.