Prevenção de Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Hipertensão Arterial PREVER 2 SEGUIMENTO 15 MESES

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1 Prevenção de Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Hipertensão Arterial PREVER 2 Número do Centro l ID do Participante l Data do Atendimento l l l / l l l / 201l l Iniciais do Participante SEGUIMENTO 15 MESES ESTADO VITAL DO PARTICIPANTE Participante está vivo? Sim SE PARTICIPANTE MORREU, INVESTIGAR ÓBITO COM FICHA NECRÓPSIA E PREENCHER ENCERRAMENTO Morte por Doença Cardiovascular? Morte por outra causa? Dados não disponíveis CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO Circunferência (cm) Manguito Bolsa de borracha (largura/comprimento, cm) Adulto 13 / Obeso 15 / 30 Medida 1: l l l, l l cm Medida 2: l l l, l l cm Circunferência média do braço: l l l, l l cm (calcular) Página 1 de 9

2 MEDIDAS DA PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial sistólica 1 mmhg Pressão arterial diastólica 1 mmhg Freqüência Cardíaca 1 Pressão arterial sistólica 2 bpm mmhg Pressão arterial diastólica 2 mmhg Freqüência Cardíaca 2 bpm Média de 2 medidas de pressão arterial sistólica mmhg Média de 2 medidas de pressão arterial diastólica mmhg PARTICIPANTE TOMOU O MEDICAMENTO DO ESTUDO NA CONSULTA? SIM NÃO ANTROPOMETRIA Peso 1, l l kg Peso 2, l l kg Média, l l kg Altura 1, l l cm Altura 2, l l cm Média, l l cm Pescoço 1 l l l, l l cm Cintura 1, l l cm Quadril 1, l l cm Pescoço 2 l l l, l l cm Cintura 2, l l cm Quadril 2, l l cm Índice de Massa Corporal l l l, l l kg/m 2 CÁLCULO DO IMC MÉDIA DE PESO (MÉDIA ALTURA 2 ) MEDICAMENTOS DO ESTUDO EM USO (referente à última dispensação) Medicamento do Estudo Dose inicial Dose duplicada Medicamento de adição Anlodipino Dose inicial Dose duplicada Medicamento de adição Propranolol Dose inicial Dose duplicada Página 2 de 9

3 Desde a última consulta, você tomou o(s) medicamento(s) do estudo? Nunca ou quase nunca Algumas vezes Metade das vezes Maior parte das vezes Sempre Você continua tomando o(s) medicamento(s) do Estudo? Trouxe as caixas com cartelas do medicamento do estudo, mesmo que vazias? ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Medicamento do Estudo Data da consulta anterior Número de dias desde a última dispensação Quantidade de comprimidos devolvidos pelo participante Quantos comprimidos não foram tomados? l l l / l l l / 201l l (CALCULAR) Medicamento de adição Anlodipino Data da consulta anterior Número de dias desde a última dispensação Quantidade de comprimidos devolvidos pelo participante Quantos comprimidos não foram tomados? l l l / l l l / 201l l (CALCULAR) Medicamento de adição Propranolol Data da consulta anterior Número de dias desde a última dispensação Quantidade de comprimidos devolvidos pelo participante Quantos comprimidos não foram tomados? l l l / l l l / 201l l (CALCULAR) Página 3 de 9

4 AS PERGUNTAS A SEGUIR SE REFEREM AO PERÍODO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA DO ESTUDO. AVALIAÇÃO DE INTERCORRÊNCIAS Desde a última consulta do estudo, você necessitou de consulta extra? Sim VÁ PARA FICHA ESPECÍFICA Desde a última consulta do estudo, você necessitou de consulta com outro médico fora do estudo? Sim VÁ PARA FICHA ESPECÍFICA Desde a última consulta do estudo, você consultou na emergência? Sim VÁ PARA FICHA ESPECÍFICA Desde a última consulta do estudo, você hospitalizou? Sim VÁ PARA FICHA ESPECÍFICA ADIÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVO (ADIÇÃO DE MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO FORA DO PROTOCOLO DE ESTUDO) Em alguma ocasião você recebeu orientação para tomar outro medicamento para controle da pressão? Há quanto tempo você está tomando esse medicamento? l l l dias ou l l l meses Você continua tomando esse medicamento? Nome do medicamento: lembra DIABETES MELLITUS SE SIM, POSSÍVEL VIOLAÇÃO DE PROTOCOLO INFORMAR COMITÊ EXECUTIVO Alguma vez um médico disse que você tem diabetes ou açúcar no sangue? VÁ PARA OUTRAS DOENÇAS Há quanto tempo o médico disse que você tem diabetes ou açúcar no sangue? l l l anos ou l l l meses Você usa medicamentos para tratar ou controlar o diabetes? Sulfonilureias (ex. Glibenclamida) Biguanidas (ex. Metformina) Inibidores da alfaglicosidase (ex. Acarbose) Glitazonas (ex. Rosiglitasona) Glinidas (ex. Repaglinida) Incretinomiméticos (ex. Exenatida) Inibidores da DPP IV (ex. Sitagliptina) Amilinomiméticos (ex. Pranlintida) Insulinas Se NÃO, vá para Outras doenças Página 4 de 9

5 MEDICAMENTOS PARA OUTRAS DOENÇAS Você toma medicamento DIARIAMENTE para tratar doenças ou prevenir complicações? Se NÃO, vá para Investigação de Eventos Adversos Antidepressivo tricíclico (ex. Amitriptilina) Antidepressivo ISRS (ex. Fluoxetina e similares) Antiinflamatório não esteróide (ex. Diclofenaco, Ibuprofeno) Corticoesteróide (ex. Prednisona) Vasoconstritor nasal (ex. Sorine ) Moderadores de apetite (ex. Sibutramina, Anfepramona) Medicamento para reduzir colesterol (ex. Sinvastatina) Outro: Outro: Outro: SE MULHER: Anticoncepcional Página 5 de 9

6 INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS (EA) Se houve qualquer intercorrência (sintoma, queixa, doença) clínica desde a última consulta, preencher abaixo. Se evento considerado grave, preencha a Ficha de Notificação de EA Grave e a encaminhe ao Comitê Executivo (fone: ) em até 24 horas! Participante refere ocorrência de Evento Adverso? Narrativa descrevendo a seqüência de eventos, diagnósticos e qualquer outro detalhe relevante. A partir dos eventos descritos anteriormente preencha os campos abaixo Evento EA grave Duração 1. Sim Início l l l / I l l / 201l l Fim l l l / I l l / 201l l Em curso IGN 2. Sim Início l l l / I l l / 201l l Fim l l l / I l l / 201l l Em curso IGN 3. Sim Início l l l / I l l / 201l l Fim l l l / I l l / 201l l Em curso IGN 4. Sim Início l l l / I l l / 201l l Fim l l l / I l l / 201l l Em curso IGN Relação com medicamento do Estudo Sim Provavelmente Sim Provavelmente Não Sim Provavelmente Sim Provavelmente Não Sim Provavelmente Sim Provavelmente Não Sim Provavelmente Sim Provavelmente Não Ação adotada Diminuição da dose Aumento da dose Suspensão Nenhuma ação Outro tratamento Diminuição da dose Aumento da dose Suspensão Nenhuma ação Outro tratamento Diminuição da dose Aumento da dose Suspensão Nenhuma ação Outro tratamento Diminuição da dose Aumento da dose Suspensão Nenhuma ação Outro tratamento ID do Participante l Página da Investigação de EA l l l de l l l Página 6 de 9

7 AVALIAÇÃO DE DESFECHOS Morte por qualquer causa, especifique: Morte súbita Síndrome Coronariana Aguda Necessidade de Revascularização Miocárdica AVC (fatal e não-fatal) Internação Hospitalar por Insuficiência Cardíaca Necessidade de Diálise Outra condição grave: SE SIM PARA QUALQUER UM DOS DESFECHOS COMUNICAR COMITÊ EXECUTIVO CONDUTA MEDICAMENTOSA Pressão 140 ou 90 mmhg? Sim MODIFICAR PRESCRIÇÃO DISPENSAR MEDICAMENTOS Dobrar dose do medicamento em estudo Previamente realizado Sim Iniciar Anlodipino Previamente realizado Sim Dobrar dose de Anlodipino Previamente realizado Sim Iniciar Propranolol Previamente realizado Sim Dobrar dose de Propranolol Previamente realizado Sim DISPENSAÇÃO DO MEDICAMENTO Código de randomização l Dispensação do Medicamento do Estudo Número de comprimidos dispensados (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Lote dos comprimidos dispensados l Data de validade l l l / 201l l Orientações sobre adesão Forma de administração Horário de administração Número de comprimidos ao dia (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Orientou trazer a caixa com cartelas do medicamento mesmo que vazias? Página 7 de 9

8 Dispensação do Anlodipino Número de comprimidos dispensados Lote dos comprimidos dispensados l (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Data de validade l l l / 201l l Orientações sobre adesão Forma de administração Horário de administração Número de comprimidos ao dia (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Orientou trazer a caixa com cartelas do medicamento mesmo que vazias? Dispensação do Propranolol Número de comprimidos dispensados Lote dos comprimidos dispensados l (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Data de validade l l l / 201l l Orientações sobre adesão Forma de administração Horário de administração Número de comprimidos ao dia (ATENÇÃO PARA DUPLICAÇÃO DE DOSE) Orientou trazer a caixa com cartelas do medicamento, mesmo que vazias? Página 8 de 9

9 REGISTRO DE CONDUTAS REGISTRO DE CONDUTAS DURANTE A CONSULTA Dispensação da(s) caixa(s) de Medicamento do estudo Dispensação de Medicamento ADICIONAL Orientações ao participante sobre medicamentos em uso Reforço para perda (controle) de peso Reforço para Dieta DASH Reforço para redução de sal Reforço para cessação de tabagismo Reforço para redução do consumo de álcool Reforço para atividade física moderada regularmente MARCAÇÃO DE CONSULTA EM 3 MESES Data da próxima consulta Horário da próxima consulta l l l / l l l / 201 l l l l l : l l l horas Encerramento de participação Sim VÁ PARA A FICHA DE ENCERRAMENTO Nome do responsável pelo atendimento Assinatura e Carimbo: Página 9 de 9

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