Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro

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1 Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro Curso de Obesidade e Transtornos Alimentares Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro 11 de junho de 2011 Jose Carlos Appolinario Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Transtornos alimentares Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, por sofrimento e/ou preocupação excessiva com a forma ou o peso corporal. Trantornos Alimentares DSM-IV Anorexia Nervosa (AN) Bulimia Nervosa (BN) Transtornos alimentares sem outras especificacões (TASOE) Síndromes parciais Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) American Psychiatric Association, 2000

2 Anorexia Nervosa Século 19 William Gull e Charles Lasègue desnutrição auto-imposta perturbações psicológicas Século 20 Hilde Bruch - Aspectos psicológicos da anorexia nervosa - alteração imagem corporal Cordas, TA & Claudino AM J. Rev Bras Psiquiat, 24 (supl III):3-6, 2002 Anorexia Nervosa Principais características comportamentos dirigidos à inexorável busca da magreza medo mórbido de engordar e preocupação intensa com a forma, com o peso ou com a composição corporal conseqüências físicas decorrentes destes comportamentos emagrecimento progressivo alterações na função endócrina outras anormalidades nutricionais. Anorexia Nervosa DSM-IV A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo B. Medo intenso de ganhar peso C. Distúrbio na vivência do peso ou forma corporal D. Ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos Subtipos Restritivo (AN-R) Purgativo (AN-P) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV TR 4th; ed. Washington, DC. American Psychiatric Association 2000: 583:

3 Síndrome de Bulimia Gerald Russel, 1979 Características Impulsos poderosos e intratáveis para comer demais. Evita os efeitos engordativos dos alimentos através da indução de vômitos ou abuso de purgativos ao ambos. Um medo mórbido de se tornarem gordas. Bulimia Nervosa Evolução do conceito DSM-III 1980 Bulimia Critérios abrangentes - enfoque compulsão alimentar DSM-III R Bulimia Nervosa Compulsão alimentar seguida por mecanismo compensatório + preocupação com o peso e a forma DSM-IV subtipos de bulimia Bulimia nervosa purgativa (vômito, laxantes) Bulimia nervosa sem purgação (jejuns, exercício físico)

4 Bulimia Nervosa DSM-IV A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar B. Comportamentos compensatórios inadequados vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos C. Episódios ocorreram 2 vezes/semana (últimos 3 meses) D. Auto-avaliação associada à forma ou peso corporal E. Não ocorre durante episódios de AN Subtipos Purgativo (BN-P) Não-Purgativo (BN-NP) Transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE) Síndromes parciais ou incompletas AN e BN subliminares Categorias residuais: TCAP Prevalência maior do que síndromes completas (60%) Importância clínica: grande parte dos pacientes que procuram atendimento em serviços de saúde Episódio de compulsão alimentar Binge eating Aspecto objetivo (1) Comer em um breve período de tempo uma quantidade de comida... maior do que a maioria das pessoas comeria... período de tempo similar e em circunstâncias similares. Aspecto subjetivo (2) Sentimento de falta de controle.

5 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica TCAP Episódios recorrentes de compulsão alimentar Pelo menos 3 indicadores de perda de controle Marcante desconforto relacionado ao episódio Episódios pelo menos em 2 dias/semana, últimos 6 meses Não ocorre somente durante o curso de AN e BN Vantagens da classificação atual Padrão de recuperação AN BN BN como síndrome ligada a cultura Resposta terapêutica diferencial BN AN com maior evidência de resposta às intervenções BN também parece se diferenciar de TCAP no seguimento Limitações da classificação atual Principais questionamentos Critérios individuais para os TA Validade dos subtipos de AN e BN Validade dos diagnósticos de AN, BN e TASOE

6 Critérios individuais para os transtornos alimentares Anorexia nervosa pouca estabilidade do critério medo de engordar em outras culturas presença de amenorréia Bulimia Nervosa Purgação após episódios de compulsão alimentar com quantidade de alimento não (subjetivos) freqüência de episódios (1 vez/sem) Sustentação para os subtipos de AN e BN Inicialmente acreditava-se que AN-R AN-P pelo grau de comorbidade AN-R apresenta evolutivamente sintomas purgativos AN-P seria uma forma evolutiva da AN-R BN-P e BN-NP não parecem diferir muito em termos evolutivos Categoria TASOE Controvérsias Variantes de AN e BN Pacientes não preenchem completamente os critérios diagnósticos mas não diferem clinicamente dos diagnósticos completos Freqüência de compulsão alimentar Presença de amenorréia 70% tornam-se AN ou BN no longo prazo (30 meses) Formas prevalentes de TA não incluídas Vômitos auto-induzidos não precedidos de compulsão alimentar Síndrome do comer noturno (SCN)

7 Classificações empíricas Análise de classe latente Identifica subtipos de casos relacionados Análise taxométrica Identifica se os subtipos representam entidades distintas Modelo dimensional para os transtornos alimentares Modelo dimensional Compulsão alimentar Medo de engordar Dimensão corporal (1) Schlundt DG & Johnson WG: Eating disorders: Assessment and treatment, 1990 Estrutura latente dos sintomas dos transtornos alimentares Investigação taxonômica N=341: TA + obesos s/ TA + controles - peso normal TA = BN (tipo purgativo) + BN (tipo não-purgativo) + AN (tipo restritivo) + AN (tipo compulsão alimentar/purgação) + TASOE + TCAP Resultados apoiam a hipótese das 3 dimensões: compulsão alimentar medo de engordar/purgação dimensão corporal: magreza extrema obesidade Williamson DA et al. Am J Psychiatry, 2002

8 Espectro: sintomas bulímicos e compulsão alimentar Teste de continuidade de psicopatologia N= 375 pacientes Obesos s/ compulsão alimentar + TCAP subliminar + TCAP + BN subliminar + BN Resultados apoiam a hipótese de continuidade: Níveis crescentes de psicopatologia: Obesos s/ compulsão alimentar > TCAP subliminar > TCAP > BN subliminar > BN Fitzgibbon ML et al. Int J Eat Disord, 2003 Análise de Classe Latente Transtornos Alimentares Seis tipos de classes homogêneas de transtornos alimentares Bulimia Nervosa Transtorno da Compulsão Alimentar Anorexia Nervosa Restritiva Anorexia Nervosa Purgativa Transtorno Purgativo Transtorno da Compulsão Alimentar Subjetivo Análises Taxonômicas Transtornos Alimentares BN e seus subtipos entidade discreta AN-R é qualitativamente diferente da AN-P AN-P não se diferencia qualitativamente da BN TCAP é uma entidade discreta diferenciando-se da normalidade e dos obesos sem compulsão alimentar

9 Modelos alternativos de classificação Modelo atual Classificação categorial da DSM Modelo Tridimensional Desenvolvido por Donald Williamson e cols. baseia-se em análise de classe latente e análise taxonômica Modelo Trans-diagnóstico Desenvolvido por Christopher Fairburn e cols. Baseia-se na idéia de sintomas comuns aos transtornos alimentares e resposta terapêutica à terapia cognitivo comportamental Abordagem Transdiagnóstica Considera diagnóstico único Transtorno alimentar Características comuns aos transtornos alimentares psicopatologia central comum Preocupação exagerada com peso, forma e constituição corporal compartilham apresentações clínicas Restrição alimentar, purgação, exercício físico em excesso, compulsão alimentar Flutuações de diagnóstico ao longo do tempo Autores propõem tratamento transdiagnóstico baseado em TCC Modelo Tridimensional dos Transtornos Alimentares Williamson DA, Gleaves DH, Stewart T International Journal of Eating Disorders, 2005

10 Uma nova classificação para os transtornos alimentares Anorexia nervosa Tipo restritivo Transtornos da compulsão alimentar periódica: AN tipo compulsão alimentar/purgação BN tipo purgativo BN tipo não-purgativo Trantorno da Compulsão Alimentar Periódica Williamson DA. International Conference on Eating Disorders, Denver, CO, 2003 Transtornos Alimentares e Comorbidade Transtornos Alimentares e comorbidade Transtornos/Traços de Personalidade Impulsividade Transtorno Limítrofe de Personalidade Transtornos do Humor Depressão Maior Transtornos Bipolar Transtornos de Ansiedade Transtornos de Uso de Substâncias

11 Impulsividade na BN e TCAP Episódio de compulsão alimentar como um comportamento deliberado, orientado para um fim obter alimentos para posterior preparo/consumo Paralelismo com o processo de busca da droga e seu uso que pode ter como base a impulsividade Dave S & Loxton NJ. Neurosc Biobehav Rev, 2004 Transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias Pacientes e indivíduos com TA (com comportamento bulímico), evidenciam prevalência de transtornos por uso de álcool ou outras substâncias 1,2 Taxas elevadas de TA em pacientes com problemas associado com uso de álcool e outras substâncias 3,4 (1) Bushnell JA et al. Psychol Med, 1994; (2) Newman MM & Gold MS. Am J Drug Alcohol Abuse,1992 (3) Kendler KS. Arch Gen Psychiatry, 1995 (4) Hudson JI et al. Am J Psychiatry, 1995;). Transtorno Bipolar e Transtornos Alimentares Comorbidade pouco explorada Dados populacionais indicam que as duas categorias são comuns quando consideradas como um espectro Dados populacionais sugerem que formas espectrais de bipolaridade e compulsão alimentar ocorrem conjuntamente Mc Elroy SL et al. Bipolar Disord, 2005

12 Os transtornos alimentares o espectro bipolar soft Condições relacionadas com o transtorno bipolar II (TBII) ciclotimia, ansiedade-sensibilidade, descontrole de impulsos, compulsão alimentar TBII coexistência com transtornos alimentares Relação TBII e transtornos de controle do impulso (TCI) Transtornos alimentares caracterizados por comportamento bulímico seriam variantes de TCI Perugi G & Akiskal HS. Psychiatr Clin North, 2002 Os transtornos alimentares e o espectro obsessivo-compulsivo Sub-espectro compulsivo/impulsivo COMPULSIVIDADE Transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno dismórfico corporal Anorexia nervosa Hipocondria IMPULSIVIDADE Jogo patológico Cleptomania Bulimia nervosa Compulsao alimentar periódica Hollander E, American Psychiatric Press Inc., 1993 Fenomenologia Compulsiva-Impulsiva nos TA e comorbidade psiquiátrica Compulsivo Alimentação restritiva, controle excessivo Mais provável termos perda de peso, Transtornos comórbidos caracterizados por controle excessivo e inibição (TOC, fobia social, traços de personalidade do grupamento C) Diminuição do risco bipolaridade-unipolaridade Impulsivo Alimentação desinibida, descontrolada Mais provável ganho de peso, sobrepeso e obesidade Transtornos comórbidos caracterizados por perda de controle e desinibição (TCI, Tr. por uso de substâncias, traços de personalidade do grupamento B) Aumento do risco bipolaridade-unipolaridade McElroy SL, A, 2005

13 Transtornos Alimentares na DSM-V Processo de revisão será conservador Considera impacto da mudança e problema de tornar informação obsoleta Mudança somente em área que ocasionem alteração no cuidado à saúde Deverá seguir o que o campo sugere e não orientar os pesquisadores base empírica da mudança Walsh T. International Journal of Eating Disorders, 2007 A obesidade deveria ser incluída com um Transtorno Mental? Volkow ND, O Brien CPO. Am J Psychiatry, 2007 Interface Transtornos Alimentares e Obesidade A obesidade e os transtornos alimentares são dois mundos separados Visão dualística de doença (médica vs. psiquiátrica) Visão moralística em relação à obesidade/descontrole alimentar

14 A obesidade é um Transtorno Mental A obesidade NÃO é um Transtorno Mental A obesidade é um Transtorno Comportamental Influência genética Genes influenciam o comportamento MC4R e TCAP Fatores Ambientais/Comportamentais contribuem MAS.

15 A obesidade é um Transtorno Comportamental A obesidade têm como expressão final mediado pelo comportamento (ingesta de energia > gasto de energia) Penetrância genética não é 100% A Obesidade é um Transtorno Alimentar? Os indivíduos obesos comem mais que os indivíduos com peso normal? Os obesos evidenciam padrões anormais de alimentação?: Os obesos comem mais que os não obesos? Auto-relato, recordatório 24-horas NÃO Água duplamente-marcada SIM Os indivíduos obesos tendem a subrelatarem a ingesta (conscientemente vs. incapacidade de estimar acuradamente) Black et al., 1993 Lichtman et al., 1992

16 Padrões Alimentares Anormais em Obesos Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica(TCAP) Síndrome do Comer Noturno(SCN) Outros ( beliscar, comer excessivamente durante as refeições ) Pacientes obesos com TCAP: Relação com Obesidade e Bulimia SEM-CA Obesos c/ CA Bulimia OBESIDADE COMPULSÃO ALIMENTAR (CA) Componentes do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Comportamental: Compulsão Alimentar Somático: Obesitdade Psicológico: Alteração da Imagem Corporal, psicopatologia (co-morbidade) Qual é o problema primário? Qual é o subproduto?

17 TCAP como uma Entidade Diagnóstica Distinta: DSM-V AN BN TCAP Transtorno da Compulsão Alimenta como um Spectrum Transtorno da Compulsão Alimentar Bulimia Nervosa: Não_Purgativa Bulimia Nervosa: Purgativa Aumento de Gravidade TCAP como um subtipo comportamental de Obesidade Obesidade Compulsão alimentar Alimentação freqüente ( beliscar ) Comer em excesso Não-percebido Comer em excesso nas refeição Comer noturno

18 Compulsão Alimentar refletindo psicopatologia na Obesidade Obesidade (Obesos potenciais) Compulsão Alimentar Psicopatologia (Diátese depressiva) Compulsão Alimentar refletindo psicopatologia na Obesidade (II) Obesos s/ TCAP Obesos c/ TCAP Sofrimento relacionado a peso/forma corporal Impulsividade TCAP e Obesidade: alguns modelos causais TCAP Obesidade excesso calórico TCAP Obesidade TCAP falha na restrição alimentar TCAP Fator de risco Obesidade Fator de risco TCAP Fator de risco Obesidade Obesidade Obesidade TCAP

19 Pontos a serem considerados na Nosologia atual dos Tanstornos Alimentares O TCAP existe? Hipótese destunkard/allison: a compulsão alimentar é o fator principal? O TCAP deve ser um subtipo de BN? A obesidade deve ser um critério de TCAP? Subtipo relacionado com obesidade? Devem existir outros diagnósticos relacionado com obesidade além do TCAP? Sintonia fina: freqüência, duração, etc. O TCAP existe? O TCAP preenche os critérios para comprometimento e sofrimento? Deve-se incluir obesidade como um critério? Confiabilidade e validade? Validade preditiva: estabilidade ao longo do tempo Validade de conteúdo Validade de contructo O TCAP é uma entidade distinta dos outros transtornos alimentares? Útil na decisão clínica cotidiana? A compulsão alimentar é o fator central da síndrome? Avaliação da Centralidade da Compulsão Alimentar Síndrome [compulsão alimentar+obesidade] vs. [psicopatologia+obesidade]: Estabilidade (X) Validade externa: Utilização do sistema de saúde, QOL, funcionamento ocupacional e interpessoal Utilidade clínica: tratamento e prognóstico (X) Etiologia (e. ex. MC4R)

20 Proposta DSM-V TAs em diferentes classificações DSM-V Pica Transtorno de Ruminação Transtorno de Ingestão Alimentar Evitativo/Restritivo Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Outro Transtorno Alimentar ou da Alimentação Transtorno Alimentar ou da Alimentação Inespecífico

21 Conclusões A atual classificação dos transtornos alimentares é extremamente limitada para lidar com a variabilidade do fenômeno Apesar de várias evidências sugerirem uma proposta dimensional para a classificação dos transtornos alimentar a DSM-V deverá incorporar poucas mudanças na sua proposta