Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade

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1 Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade Instituto de Psiquiatria da UFRJ IPUB Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia IEDE 2013 Silvia Freitas

2 A Epidemiologia dos Transtornos Alimentares

3 Transtornos alimentares e preocupações com a alimentação, o peso e a imagem corporal Adaptado de Spitzer et al. (1992) e Grilo (2006)

4 Estudos de prevalência e incidência dos transtornos alimentares Grande no. de problemas metodológicos - Seleção da população - Identificação de casos

5 Estudos de prevalência e incidência dos transtornos alimentares Difíceis de conduzir Cautela na avaliação - baixa prevalência na população geral: doenças raras - aspecto secreto e de negação da doença: evitação de ajuda profissional Detecção de casos requer a avaliação de um grande número de Indivíduos - estudos dispendiosos em tempo e recursos financeiros - variedade de métodos utilizados para gerar as estimativas

6 Estudos de prevalência e incidência dos transtornos alimentares Estratégias utilizadas - Estudos baseados em registro de casos - Revisão de prontuários - Estudos em dois estágios - Estudos em populações especiais Não existem estudos de incidência na população geral - dados sobre incidência são baseados nos casos que se apresentam para tto.

7 Prevalência ao longo da vida 0,9% em mulheres adultas Prevalência ponto Anorexia Nervosa 0,3% mulheres jovens em países ocidentais 3 em cada 1000 mulheres jovens Incidência Incidência global amostra clínica Holanda (médico generalista) 8 casos por pessoas/ano (IC95% 6,1-10,2) Amostra populacional de por pessoas/ano (mulheres anos) critério amplo 490 por pessoas/ano (mulheres anos) (Hoek et al., 2003; Keski-Rahkonen et al., 2007; Smink et al., 2012)

8 Anorexia Nervosa Tendência a partir dos anos 50 em mulheres de 15 a 24 anos em adolescentes de anos Incidência 109 por mulheres de anos no período de (40% de todos os casos identificados por clínico geral) 270 por na pop geral (mulheres15-19 anos), (109/270 só 43% dos casos foram detectados) (Keski-Hakonen et al, 2007)

9 Incidência de Anorexia Nervosa em serviços de saúde mental no norte da Europa no século XX Hoeck & van Hoecken, 2003

10 Tendência dos transtornos alimentares no tempo A prevalência dos TAs está aumentando? Anorexia nervosa - prevalência não aumentou - incidência aumentou substancialmente até o final dos anos 70 - > consciência da dça - > identificação pelos profissionais de saúde

11 Prevalência Bulimia nervosa 1% - 2% entre as mulheres jovens ao longo da vida 1 a 2 casos entre 100 mulheres jovens ocidentais 5,4% síndrome parcial Trace et al., 2011 Estudo amostra populacional mulheres Suécia DSM-IV - 1,2% DSM-V 1,6% Incidência Baseada em três estudos Reino Unido por pessoas/ano ,6 por pessoas/ano permaneceu estável na faixa etária de anos 40 por pessoas/ano (Hoek et al., 2003; Keski-Rahkonen et al., 2007; Smink et al., 2012; Trace et al., 2011)

12 Tendência dos transtornos alimentares no tempo A prevalência dos TAs está aumentando? Bulimia nervosa - prevalência aumentou nas últimas décadas (grupos não caucasianos) - incidência aumentou substancialmente nos anos 80 inclusão do diagnóstico nos sistemas de classificação (Soundy et al., 1995) 7,4 49,7 30 por mulheres (Turnbull et al., 1996) 14,6 51,7 mulheres de 10 a 39 anos

13 Tendência dos transtornos alimentares no tempo Bulimia nervosa - mudanças nos sistemas diagnósticos - > consciência da dça - > identificação pelos profissionais de saúde - melhores métodos para detectar o problema - maior disponibilidade de recursos e tratamento

14 Tendência Bulimia nervosa Pico alcançado no início dos anos 90 Inglaterra Incidência ajustada para sexo e idade 12.2/ pessoas/ano ,6/ pessoas/ano 2000 USA - Prevalência Nas 2 últimas décadas 4,2% ,3% ,7% 2002 Holanda 8,6/ pessoas/ano ,1/ pessoas/ano ,5 x mais alta nas áreas urbanizadas vs. Áreas rurais 5,0 x mais alta nas grandes cidades Currin et al., 2005; Keel et al., 2006; Van Son et al., 2006

15 TA sem outra especificação ou TANE - prevalência pouco conhecida na comunidade - diagnóstico mais comum em amostras clínicas - 4 amostras clínicas ambulatoriais de adultos com TA prevalência de 60% (14% AN, 25,5% BN) - Amostra populacional em mulheres de anos Portugal prevalência de 2,4% estudantes 77% de todos os casos diagnosticados de TA - formas tb comuns na comunidade - provavelmente mais prevalentes do que as formas completas de TA (Fairburn & Bohn, 2005 ; Machado et al., 2007)

16 Transtornos Alimentares regimes dietéticos rígidos 60% dos casos de TA em adolescentes Incidência de TA 8 vezes maior no período de 1 ano do início da dieta

17 Transtorno da compulsão alimentar periódica prevalência obesos em trato. 7,5% a 30% população geral 1,9% a 3,5% mulheres 0,3% a 2,0% homens - DSM-V acréscimo de 0,1 a 3,6% mulheres 2,1% homens Comedores compulsivos anônimos 70% Candidatos a cirurgia bariátrica 50% associado à obesidade a flutuações no peso a prejuízo no funcionamento social e ocupacional sintomas psicopatológicos (depressão e ansiedade) Hudson et al,, 2012

18 Transtorno da compulsão alimentar periódica Incidência de Compulsão alimentar Estudo longitudinal de adolescentes USA > 14 anos 1010 por pessoas-ano entre as mulheres 660 por pessoas-ano entre os homens Field et al., Arch Pediatr Adolesc Med. 2008

19 Compulsão alimentar periódica Prevalência População geral 1,7% - 12,2% Mulheres adultas da população geral 5% a 24% Estudo EAT (Eating Among Teens) 3,1% das meninas 0,9% dos meninos Amostras clínicas de pacientes obesos 25% a 50%

20 Estudos populacionais no Brasil Nunes et al. (2003) avaliaram comportamentos alimentares anormais e práticas inadequadas de controle do peso N=513 mulheres Porto Alegre 12 e 29 anos EAT-26 e BITE comportamentos alimentares anormais 11% laxantes 8,5% jejuns 3,1% dietas 7,8% diuréticos 2,8% anorexígenos 5,1% vômitos 1,4%

21 Estudos populacionais no Brasil Siqueira et al. (2004) obesidade X CAP n=2.858 indivíduos de uma amostra não clínica rastreamento de sobrepeso e obesidade em shopping-centers de cinco cidades brasileiras peso normal sobrepeso/obesidade homens 1,4% 6,5% mulheres 3,9% 5,5% Aqueles que relataram episódios de CAP OR = 3,31 (IC95% 1,11-9,85) homens OR = 1,73 (IC95% 1,05-2,84) mulheres

22 Estudos populacionais no Brasil Freitas et al. (2008) Estudo transversal Base populacional Mulheres com idade 35 anos Junho de 2004 a abril de 2005

23 Estudos populacionais no Brasil Freitas et al. (2008) n=1298 mulheres entrevistadas Rio de Janeiro índice de auto-percepção da saúde Tx de resposta= 86% CAP regular 11,5% Métodos restritivos 6,8% CAP irregular 9,1% Métodos purgativos 3,4%

24 Estudos populacionais no Brasil Freitas et al. (2008) - Associação estatisticamente significativa de CAP com: idade, IMC e auto-percepção da saúde - A probabilidade de um indivíduo ser classificado como tendo CAP regular aumenta duas vezes quando passa de um IMC normal para sobrepeso-obesidade

25 Prevalência de CAP Prevalência de CAP por idade , ,9 17,2 11,9 7,1 0 < Idade p< 0,0001

26 Prevalência de CAP Prevalência de Compulsão Alimentar por Índice de Massa Corporal ,1 34, ,9 13,3 0 <18,5 18,5 24, ,9 30 Índice de Massa Corporal p=0,0001

27 Prevalência de CAP Prevalência de Compulsão Alimentar por Auto-Percepção da Saúde 30 26,1 22, ,2 11,9 16, Ótimo M uito bom Bom Regular Ruim Auto- percepção da Saúde p=0,003

28 Fatores associados à compulsão alimentar periódica (CAP). Análise de regressão logística multivariada em uma amostra de mulheres com 35 anos ou mais no município do Rio de Janeiro, *Compulsão alimentar periódica regular + irregular **Compulsão alimentar periódica na freqüência de 2 ou mais vezes por semana.

29 População da Cidade RJ = População Total =

30 Anorexia Nervosa Prevalência na população de anos População Cidade do RJ TA Número de casos Mulheres Homens AN AN 233

31 Bulimia Nervosa Prevalência na população de anos População Cidade do RJ TA Número de casos Mulheres BN Homens BN 759

32 Mortalidade dos transtornos alimentares Anorexia nervosa Tx de mortalidade 6 a 12 vezes mais alta do que a esperada para a pop de mesma idade e sexo 0,5% - 1% por ano de observação Lindblad et al.,2006 (Suécia) > tx mortalidade (4,4% x 1,2%) AN hospitalizadas vs Provável introdução de unidades de tto. especializadas

33 Mortalidade dos transtornos alimentares Anorexia nervosa causas de morte suicídio (1 em cada 5 mortes), inanição, desidratação, desequilíbrio eletrolítico Reas et al., 2005 (Noruega) Expectativa de vida longa, morte em torno de 65 anos Korndorfer et al.,2003 (USA) Em tto sobrevida de 93% 30 anos depois do diagnóstico inicial

34 Mortalidade dos transtornos alimentares Bulimia nervosa Tx de mortalidade 0,3% - 1,93% Crow et al., 2008 estudo de seguimento de 19 anos 906 pac 35 mortes (3,9%) 23% - suicídio Causas de morte suicídio, pneumonias, doenças cardíacas, acidentes de trânsito, complicações de grave perda de peso Arcelus et al., 2011

35 Curso dos transtornos alimentares Anorexia nervosa Curso e desfecho muito variáveis: - apenas parcial - completo e por pouco tempo - resolução sem muitas consequências - crônico, altamente resistente e ameaçador à vida dieta persistente estimula as características perfeccionistas e obsessivas Keski-Rahkonen et al.,2007; Hudson et al., 2007;Hoek,2006

36 Curso dos transtornos alimentares Anorexia nervosa Taxa de Recuperação - 50% - 1/3 sofre recaída - 1/3 melhora - 20% curso crônico e incapacitante Altas txs de co-morbidades psiquiátricas Depressão, ansiedade e transtorno do uso de substancias Steinhausen, 2002

37 Curso dos transtornos alimentares Anorexia nervosa Tx de recuperação a longo-prazo boa nos estudos mais recentes Keski-Rahkonen et al.,2007 estudo de base populacional 66% em 5 anos sintomas residuais mto freqüentes recuperação completa Casos na população geral < duração da dça USA 1,7 anos Finlândia 3 anos Só uma minoria procura tto Keski-Rahkonen et al.,2007; Hudson et al., 2007;Hoek,2006

38 Curso dos transtornos alimentares Anorexia nervosa Bons indicadores Prognósticos Início em idade precoce Menos tempo de doença Perda de peso limitada Pobres indicadores prognósticos Duração longa da doença Início tardio Grave perda de peso Peso muito baixo Compulsão alimentar e vômito Co-morbidade psiquiátrica Fracas relações familiares Keel et al., 2003

39 Curso dos transtornos alimentares Bulimia nervosa Curso e desfecho muito variáveis: - apenas parcial - completo e por pouco tempo - resolução sem muitas consequências - crônico e ameaçador à vida 30% ainda apresentam CAP e vômitos depois de 10 anos - estudo populacional padrão flutuante a cada ano 1/3 melhorando 1/3 recaindo Wilson, 2005; Herzog, 1999;Quadflieg & Fichter, 2003 Fairburn et al, 2000

40 Curso dos transtornos alimentares Bulimia nervosa Taxa de Recuperação 74% em 7anos e meio Poucos casos de cross-over para AN Altas txs de co-morbidades psiquiátricas Depressão, ansiedade e transtorno do uso de substancias Não está associada a elevadas taxas de mortalidade Pobres indicadores prognósticos Comorbidade psiquiátrica Gravidade dos sintomas Traço impulsivo de personalidade Uso inadequado de substancias Steinhausen, 2002; Keel, 2003

41 Transtornos alimentares curso longitudinal de 7 anos e cross-over 72,7% Cross-over total Eddy et al.,2008 N=216 mulheres com AN ou BN Seguidas por 7 anos 48,9% ANsubtipos 34,1% AN BN 78,4 % recuperação parcial 27,3% recuperação total

42 Transtornos alimentares curso longitudinal de 7 anos e cross-over 57,5% Cross-over ANR 82,5% recuperação parcial 32,5% recuperação total 55% ANR ANB/P 10% ANR BN Eddy et al.,2008

43 Transtornos Alimentares curso longitudinal de 7 anos e cross-over ANBP 85,4% Cross-over 75% recuperação parcial 23% recuperação total 43,7% ANB/P ANR 54,2% ANB/P BN Eddy et al, 2008

44 Bulimia Nervosa curso longitudinal de 7 anos e cross-over 82,8 % recuperação parcial 65,63% recuperação total BN 14,1% Cross-over 14,1% BN ANB/P 3,9% BN ANR Eddy et al.,2008

45 Taxa de recuperação clínica da Anorexia Nervosa em 5 anos (Keski-Rahkonen et al.,2007)

46 Migração e recuperação entre os transtornos alimentares ANR ANCP BN Cross-over total 57,5 85,4 14,1 Recuperação parcial 82,5 75,0 82,8 Recuperação total 32,5 23,0 65,6 Eddy et al, 2008

47 Migração entre os transtornos alimentares ANR 57,5 ANC/P 85,4 BN 14% ANR ANC/P 55 ANC/P ANR 44 BN ANC/P 14% ANR BN 10 ANC/P BN 54 BN ANR 3,9% ANST ANST 49 AN BN 34 ANST- AN subtipos Eddy et al, 2008

48 Distribuição dos transtornos alimentares Os TAs não estão randomicamente distribuídos na população Gênero A discrepância de gênero é uma das mais extremas entre qualquer problema clínico e psiquiátrico grupo mais vulnerável - mulheres jovens 5 a 10% dos pacientes com TA são homens TCAP AN e BN é comum nos homens 3:2

49 Distribuição dos transtornos alimentares Idade AN - mais frequente em adolescentes, tb encontrada em adultos jovens Início dos sintomas 15 e 19 anos BN mais frequente em adultos jovens, tb encontrada em adolescentes Início dos sintomas 20 e 24 anos. A idade de inicio está diminuindo TCAP começa em idade mais avançada Início do tto.na faixa dos 30 aos 50 anos (média de 43 anos)

50 Distribuição dos transtornos alimentares Grupos étnicos AN e BN Maior ocorrência países ocidentais industrializados grupos caucasianos Estudos mais recentes BN e TCAP ocorrem em países em desenvolvimento, em países não ocidentais e entre minorias étnicas, em brancos, negros e asiáticos culturas não ocidentais comportamento de fazer dietas a prevalência dos transtornos alimentares fatores poderiam proteger ou risco? grupos com risco aumentado: bailarinas, modelos, jockeys, atletas

51 Distribuição dos transtornos alimentares Classe social AN - mais comum em grupos com maior status socioeconômico BN - mais distribuída entre os vários grupos socioeconômicos TCAP uniformemente distribuído

52 Prevalência e incidência dos transtornos alimentares Prevalência no período de 1 ano/ mulheres jovens em diferentes níveis de atendimento Nível de morbidade AN BN Comunidade Atenção primária Serviços de saúde mental Aproximadamente 1/3 dos pacientes com AN e 6% daqueles com BN recebem assistência nos serviços de saúde mental Hoeck & van Hoecken, 2003

53 Conclusões Estimativas subestimadas da verdadeira incidência As txas de incidência da AN aumentaram no último século até o final dos anos 70, particularmente nas mulheres entre 15 e 24 anos TA são raros na população geral Relativamente comuns entre meninas adolescentes e mulheres jovens, grupos etários mais velhos são pouco avaliados Infelizmente apenas uma minoria dos I com TA recebe TTo adequado

54 Considerações Finais Necessidade de se expandir os estudos além das adolescentes e mulheres jovens além das síndromes completas Necessidade de conhecer a extensão desse problema na pop geral necessidade de mais informações sobre os hábitos alimentares das mulheres em faixas etárias mais avançadas em que há ganho de peso e mais riscos de doenças como a obesidade, o diabetes, os transtornos depressivos implementação de políticas públicas de saúde mais adequadas a essa faixa etária, com a inclusão da avaliação do comportamento alimentar nos programas de saúde da mulher.

55 Considerações Finais Indicadores prognósticos fortemente associados AN - à gravidade e duração da doença BN - à gravidade da co-morbidade psiquiátrica TCAP e TASOE - a fatores interpessoais Temos razões para otimismo 5 anos depois do inicio do tto a maioria dos pacientes com todos os diagnósticos de TA estão em remissão Keel & Brown, 2010

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