COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NA ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA

Transcrição

1 COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NA ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA Marcelo Papelbaum Médico pesquisador GOTA IEDE Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ

2 OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO Descrever as principais comorbidades psiquiátricas associadas à anorexia e bulimia nervosa. Discutir as possíveis relações fisiopatológicas entre os TA e suas comorbidades. Relacionar as implicações da comorbidade psiquiátrica no diagnóstico e prognóstico dos TA.

3 COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

4 COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA LIMITAÇÕES DA AVALIAÇÃO

5 AS VÁRIAS VERTENTES DA COMORBIDADE TRANSTORNO 1 TRANSTORNO 2 FATOR DE RISCO DIMENSÃO PSICOPATOLÓGICA O Fenótipos Presença Transtorno de diferentes fatores um 1 como de de fator um risco de mesmo independentes risco comum em diagnóstico indivíduos dimensional vulneráveis

6 INTRODUÇÃO A comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares (TA) complica a conceptualização dos casos e o planejamento de tratamento. Achados de comorbidade são, muitas vezes, heterogêneos: Critérios diagnósticos dos TA se modificaram ao longo do tempo. Métodos diagnósticos diferentes entre os estudos. Amostras pequenas. Ausência de grupos comparativos. Padrões de comorbidade diferentes em amostras clínicas e comunitárias.

7 INTRODUÇÃO Apesar disso, evidências sugerem fortemente a associação entre determinados diagnósticos psiquiátricos e os TA. Padrões de comorbidade parecem se diferenciar de acordo com a categoria de TA.

8 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO

9 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO AN BN Tanto na anorexia nervosa (AN) quanto na bulimia nervosa (BN), é a comorbidade psiquiátrica mais comum. Herzog et al (1992): n=120 adolescentes com TA; 45% depressão. Dansky et al (1998): entrevista telefônica estruturada. 36% depressão em pacientes Geist et com al (1998): BN em n=105 amostra pacientes não-clínica. internados com TA; 51% depressão. Halmi et al (1991): seguimento de 62 mulheres com história de AN, por 10 anos; 68% depressão (lifetime), maior no subtipo bulímico.

10 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO CAUSALIDADE (1) DEPRESSÃO TA Variante Evidências atípica de psicopatologia da depressão, depressiva a qual adolescentes prévia ao aparecimento estariam do TA e sua especialmente manutenção após vulneráveis a resolução dos sintomas alimentares.

11 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO CAUSALIDADE (2) DEPRESSÃO A restrição dietética contribuiria para o desenvolvimento da depressão

12 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO CAUSALIDADE Mecanismos nutricionais de ocorrência da depressão: Aumento do CRH. Diminuição da função 5-HT cerebral. Mulheres saudáveis que fazem dieta intermitente podem apresentar psicopatologia depressiva.

13 TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO CAUSALIDADE TA RESTRIÇÃO DIETÉTICA (1) (2) TRAÇO DEPRESSIVO DEPRESSÃO (1) Restrição dietética exacerbaria depressão inerente em pessoas com TA? (2) Seria causa exclusiva da depressão?

14 TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE

15 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Diversos estudos evidenciaram aumento nas taxas de transtornos de ansiedade em indivíduos com diferentes categorias de TA. Godart et al (2003): n=271 TA x n=271 controles pareados: 48,6% (AN-R) x 3,6% (contr) 45,4% (AN-P) x 10,9% (contr) 32,6% (BN) x 7% (contr) Ao menos uma das esferas da preocupação está associada à alimentação, forma e peso corporal. Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev. Godart (2003). Psychiatry Res.

16 TRANSTORNOS ALIMENTARES E FOBIA SOCIAL (FS) Vários estudos evidenciaram aumento das taxas de FS entre pacientes com TA. Godart et al (2003) observou que a FS foi o principal diagnóstico de ansiedade entre as pacientes com BN. Alguns estudos negativos em pacientes com AN. Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev. Godart (2003). Psychiatry Res. Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand

17 TRANSTORNOS ALIMENTARES E FOBIA SOCIAL (FS) FATORES CONFUNDIDORES: A ausência de evidência de aumento de FS na anorexia em alguns estudos poderia refletir a falta de interação social (comportamento evitativo) e não de ansiedade social. O medo de comer ou beber em público, quando relacionado à preocupação com julgamentos acerca do corpo ou alimentação, exclui o diagnóstico de FS. Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev. Godart (2003). Psychiatry Res. Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand

18 TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE RELAÇÃO TEMPORAL ANSIEDADE SOCIAL TAG AGORAFOBIA Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

19 TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE RELAÇÃO TEMPORAL HETEROGÊNEA ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA FOBIA SOCIAL Linha do tempo TAG

20 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

21 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) Diversos autores observaram que o TOC ocorria freqüentemente entre os indivíduos com TA. Rubenstein et al (1993): n=25 BN; 32% TOC + 24% subclínico. Halmi et al. (1991): n=62 AN + Grupo Controle; TOC > no Grupo AN e suas mães;

22 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) Obsessões e compulsões relacionadas à comida não são incluídas nos critérios diagnósticos do TOC

23 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) CAUSALIDADE Presença de obsessividade pré-mórbida no desenvolvimento do TA. É comum o relato de início do TOC prévio ao da AN. Thorton et al (1997): média de início do TOC 5,4 anos antes do TA. Elevada correlação diagnóstica AN/TOC. Thorton et al (1997): TOC: 37% AN; 3% BN.

24 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) TA RESTRIÇÃO DIETÉTICA FATOR MODERADOR OBSESSIVIDADE PRÉ-MÓRBIDA TOC

25 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) TA TOC TRAÇOS PRÉ-MÓRBIDOS PERFIL NEUROQUÍMICO CARACTERÍSITCAS CLÍNICAS

26 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) PROGNÓSTICO Apesar da freqüência diferente, a gravidade dos sintomas do TOC é semelhante entre as categorias de TA. Entretanto, a distribuição de sintomas se diferencia: Sallet et al (2009): n=815 TOC (comparação TOC/TA x TOC) BN/TCAP: maior escore nas dimensões agressão e sexual/religião do DY-BOCS AN: maior escore na dimensão contaminação/limpeza A comorbidade TOC-TA apresentou maior comorbidade psiquiátrica geral. Sallet et al (2009). Int J Eat Disord.

27 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR Eu sofro de hiperfagia maníaco-depressiva

28 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR HUMOR (TBH) TRANSTORNO ALIMENTAR BIPOLAR A baixa prevalência dos TA e TBH: USO DE SUBSTÂNCIAS Diminui a chance TRANSTORNO de coincidência de sua comorbidade. DE ANSIEDADE DEPRESSÃO Torna necessário o estudo de categorias dimensionais.

29 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR A maioria dos estudos encontraram taxas de anorexia e bulimia maiores do que na população geral: McElroy et al (2011). J Affect Disord.

30 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Os estudos em amostras comunitárias evidenciaram aumento da comorbidade: Maior associação no soft spectrum e sub-síndromes. A associação entre mania e AN foi menos evidenciada. 1. Pela baixa prevalência, eram poucos os indivíduos com história de AN e TBH (história de mania). 1. A categoria BN poderia estar associada de forma mais prevalente.

31 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR MacQueen et al (2003): avaliou a presença de TBH em todo o espectro de TA. 2,9% na AN / 6,5% na BN TA eutímico 4,5% TA hipomania 27,8% TA mania 15,5%

32 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR O desequilíbrio do peso e alimentação seria um sintoma relacionado ao TBH? Psicopatologia alimentar é freqüentemente observada na mania, hipomania e depressão. TBH está associado à taxas elevadas de obesidade, quando comparados aos seus controles. Descrição de melhora do TBH e TA com o uso de anticonvulsivante.

33 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Psicopatologia alimentar deflagrando alterações de humor? Pacientes com depressão + BN apresentam maior risco de hipomania do que pacientes com depressão somente. Casper (1998): Ativação Comportamental : negação da doença; hiperatividade; euforia (comum na AN).

34 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR CAUSALIDADE Impulsividade e compulsão como sintomas comum ao TBH e TA? A presença de impulsividade é um dos sintomas centrais nos TBH. Binge Eating está associado à sintomas de impulsividade mais elevados. A impulsividade, sobretudo de oscilação rápida, de pacientes com TA refletiria estados mistos?

35 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR SIMILARIDADE TA TBH INÍCIO NA ADOLESCÊNCIA E JUVENTUDE PODEM SER EPISÓDICOS OU CRÔNICOS PREDOMÍNIO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS ELEVADA MORTALIDADE ATRAVÉS DO SUICÍDIO HISTÓRIA FAMILIAR ASSOCIADA? (3 estudos + vs. 3 --)

36 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR TA TBH NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS DE ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS ESPECÍFICAS PARA A COMORBIDADE ALTERAÇÕES SÃO COMUNS À VÁRIOS OUTROS TRANSTORNOS EX. HIPERATIVAÇÃO DO EIXO ADRENAL

37 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR CO-OCORRÊNCIA AO ACASO? Distribuição de gênero diferente. Resposta farmacológica diferenciada. BASE FISIOPATOLÓGICA COMUM? Sobreposição de psicopatologia. DESORDENS RELACIONADAS, MAS DISTINTAS? Alguns subtipos de TA são mais relacionados com o TBH.

38 TBH + TA =? As pacientes com TBH que evidenciem um TA apresentariam: Idade de início da depressão / mania mais precoce. Humor depressivo / misto mais freqüentemente. Maior número de tentativas prévias de suicídio. Pior prognóstico... McElroy et al (2011). J Affect Disord.

39 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

40 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

41 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E TRANSTORNOS ALIMENTARES

42 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

43 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE recognizable during adolescence or early de um adult TA? life A TP presença modelam de a um apresentação TP é um fator clínica de risco de um para TA? o densenvolvimento TP TA TP TA

44 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Diversos estudos evidenciaram associação entre os TP e os TA. Assim como ocorre com os diagnósticos do Eixo I, diferentes métodos de avaliação influenciam nos achados de comorbidade. Rosenvinge et al (2000): Estudo meta-analítico com artigos publicados entre A prevalência de TP em pacientes com TA foi de 58% (grupos comparativos: 28%) Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

45 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Rosenvinge et al (2000): Pacientes com BN vs. AN: Maior proporção CLUSTER B (44%) e TP BORDERLINE (31%) Tanto a AN quanto a BN estiveram associadas ao aumento do diagnóstico do CLUSTER C (45% e 44%) Thorton et al (1997) avaliou pacientes com TA: TP obsessivo-compulsiva: 35% AN / 5% BN Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD. Thorton et al (1997). Int J Eat Disord.

46 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Taxas elevadas de TA também têm sido evidenciadas em amostras de pacientes com TP. Zanarini et al (1998) avaliou 504 pacientes internados com TP: TP Borderline: 61% TA / outros TP: 40% TA Zimmerman et al (1999) evidenciou associação entre a presença do TPB e psicopatologia alimentar elevada (16,9% vs. 5,4%). Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

47 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE LIMITAÇAO: Os TP são freqüentemente associados a diversas comorbidades. A maioria dos estudos não controlou a associação entre os TA e os TP pela presença de uma outra comorbidade. A presença de outros diagnósticos psiquiátricos poderia influenciar a variância dos achados de aumento de TA nos TP. Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

48 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DEP TPB Os escores do EDI de pacientes com BN foram influenciados pela depressão e não presença de TP Borderline. Sunday et al (1993). Compr Psychiatry.

49 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

50 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE CAUSALIDADE Matsunaga et al (2000) avaliou 54 mulheres com TA recuperadas** por mais de 1 ano. 26% das pacientes apresentavam TP. (taxa elevada, apesar de menor do que a média dos estudos) Traços de personalidade, embora atenuados com o tratamento dos TA, parecem persistir após sua recuperação. Rastam et al (1995) observou taxas elevadas de CLUSTER C no seguimento de 51 pacientes com AN eutróficas. **peso estável e sem psicopatologia alimentar. Matsunaga et al (2000). Int J Eat Disord. Rastam et al (1995). Compr Psychiatry.

51 TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE PERSONALIDADE ESTADO TRAÇO TRANSTORNO ALIMENTAR MODERADOR dieta depressão bulliyng

52 DISCUSSÃO Taxas elevadas de psicopatologia do eixo I e eixo II são observadas em pacientes com TA. Padrões de comorbidade são diferentes de acordo com grupos e subtipos distintos de TA. Os estudos atuais não permitem elucidar a causalidade entre as diversas comorbidades psiquiátricas e os TA.

53 DISCUSSÃO Predomínio de comorbidade psiquiátrica posterior ao diagnóstico AN? A ausência de aumento de comorbidade psiquiátrica em jovens com AN e as taxas elevadas em adultos sugeririam uma relação temporal. Necessidade de mais estudos prospectivos. Sonja et al (2011). Arch Gen Psychiatry.

54 IMPLICAÇÕES DA COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NO TRATAMENTO DOS TA Aumento da gravidade da psicopatologia alimentar. Diminuição da adesão no tratamento psiquiátrico. Dificuldade de estabelecer condutas farmacológicas. Aumento do risco de complicações clínicas dos TA. PIORA DO PROGNÓSTICO DE AMBOS OS TRANSTORNOS