PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA PARA PORTADORES DE DIABETES MELLITUS. Acadêmica de medicina: Sângela Cunha Pereira Liga de diabetes.

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1 PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA PARA PORTADORES DE DIABETES MELLITUS Acadêmica de medicina: Sângela Cunha Pereira Liga de diabetes. 17/08/2016

2 As orientações para atividade física devem ser individualizadas, uma vez que diversos aspectos devem ser considerados como o tipo de diabetes, idade do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades Diabetes na prática clínica

3 O exercício físico é um aliado importante para prevenção do aparecimento de DM em grupos de risco, como: OBESOS PESSOAS COM FAMILIARES PORTADORES DE DM.

4 O exercício físico em relação ao diabetes mellitus: Diabéticos apresentam menor condição aeróbica, menos força muscular e menos flexibilidade do que seus pares da mesma idade e sexo sem a doença, provavelmente devido as alterações metabólicas e a menor capilarização. A maior sensibilidade à insulina nas 24 a 72 horas após uma sessão de exercício, aumentando a captação da glicose nos músculos e nos adipócitos e reduzindo a glicemia sanguínea. O diabetes reduz a expectativa de vida em 5-10 anos e aumenta o risco de doença arterial coronariana (DAC) em 2-4 vezes. O exercício físico ajuda a diminuir esse risco cardiovascular

5 Benefícios do exercício físico em relação ao diabetes mellitus: Ajuda na manutenção do peso corporal, Melhora a condição física (aeróbico), Melhora ação dos receptores e pós receptores de membrana, Melhora transporte da glicose, Diminui peso e cintura abdominal, Diminui resistência insulínica, Leva ao menor nível de insulina circulante, Promove maior capilarização na céls musculares esqueléticas e melhor função mitocondrial, melhorando a sensibilidade dos tecidos à insulina.

6 O exercício físico ainda: Reduz a depressão, ansiedade e promove bem-estar Contribui para o desenvolvimento e manutenção dos ossos, músculos e articulações reduzindo a perda de massa óssea Reduz PA e eleva HDL-colesterol, ajudando no tratamento de Hipertensão e Dislipidemia Favorece a resposta imune- inflamatória Atua no controle glicêmico (redução da A1, redução da glicose pela maior sensibilidade da insulina e GLUT4) Diminui risco cardiovascular

7 AVALIAÇÃO MÉDICA Deve ser feita em diabéticos, antes de iniciar atividade física de moderada a alta intensidade, para avaliar as seguintes funções: Cardíaca Vascular Autonômica Renal Oftalmológica Teste de esforço*

8 Recomendações para teste de esforço nos pacientes com diabetes mellitus: Idade > 35 anos. Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de 10 anos ou tipo 2 há mais de 15 anos. Presença de hipertensão arterial, tabagismo ou dislipidemia. Suspeita de doenças arterial coronariana, cerebrovascular e/ou arterial periférica. Neuropatia autonômica. Nefropatia grave, retinopatia.

9 Fatores que influenciam a resposta ao exercício Exercício: intensidade, duração e tipo. Horário e conteúdo da última refeição. Fatores específicos do indivíduo (Nível de performance; Controle metabólico). Horário da última dose de insulina. Presença de complicações Fase do ciclo mestrual Tipo de insulina.

10 COMO PRESCREVER? TIPO do exercício INTENSIDADE FREQUÊNCIA DURAÇÃO ALIMENTAÇÃO GLICEMIA MEDICAMENTOS VESTIMENTAS COMPLICAÇÕES DM

11 TIPO DE EXERCÍCIO Aeróbicos envolvendo grandes grupos musculares: - Caminhada, corrida, ciclismo, natação, dança... - Podem ser prescritos de constante (a mesma intensidade) ou intervalada (alternando diferentes intensidades de exercício). - Aquecimento e desaquecimento são fundamentais, principalmente no subgrupo que apresenta disautonomia. - Condicionamento cardiorespiratório (+) - Evitar impacto quando tem lesões MMII (-)

12 TIPO DE EXERCÍCIO Resistência/ Fortalecimento: - Aumenta sensibilidade da insulina, de maior duração, mediado pelo aumento da massa muscular. (+) - Elevação da PA e eventos macro/microvasculares (-)

13 TIPO DE EXERCÍCIO Flexibilidade: Há redução da flexibilidade pela ação deletéria da hiperglicemia crônica sobre articulações, além da decorrente do envelhecimento.

14 Intensidade do exercício Moderada à alta intensidade: - Aumento da condição aeróbica - Redução da A1C Respeitar a limitação de cada indivíduo Porcentagem de VO2máx Porcentagem de FCmáx Moderada Vigoroso >60 >70

15 FREQUÊNCIA Atividade aeróbica diária, ou pelo menos a cada 2 dias. Aeróbico e flexibilidade (5x/semana) Força e resistência (2-3x/semana) Progressão de 2 a 3 series, de 8 a 10 repetições, com peso que não suporte mais do que essas repetições

16 DURAÇÃO DO EXERCÍCIO Depende da intensidade e da frequência semanal dos exercícios. Planejada para minimizar riscos de hipoglicemia. Moderada: 150 min/semana Alta: 75 min/semana

17 ALIMENTAÇÃO O tipo de carboidrato (CHO) indicado depende de fatores como duração e intensidade do exercício e nível glicêmico antes e durante o exercício. Antes de exercício de longa duração o atleta deve usar CHO para evitar hipoglicemia. Repor carboidratos quando o exercício tiver duração > 60 minutos. Durante a atividade: CHO simples bala, suco, soluções isotônicas (em casos de hipoglicemia) CHO complexos fibra, barra de cereal (sem hipoglicemia) Beba água a cada 30min (200mL)

18 Glicemia O bs er Deve dosar a glicemia capilar va antes, durante e após a atividade física afim de evitar complicações como: hipoglicemia e cetoacidose diabética. Glicemia pré- exercício u Conduta mg/dl Exercício - < 100 mg/dl Ingerir 15 30g de CHO de rápida, esperar 15 min e verificar. n novamente - Entre 200 e 300 mg/dl, na ausência R, de cetose Exercícios com cautela ou utilizar de uniidades de insulina de ação rápida. - > 300 mg/dl, sentindo bem, cí sem cetonemia Insulina UR, e exercício - >250 mg/dl, com cetose SEM exercício r o in su li a U e ex er ci o

19 MEDICAMENTOS Acompanhamento e se necessário redução do medicamento em uso Insulina: - Não injetar na área a ser exercitada - Evitar o pico da insulina (reduzir em 30 a 50%, se usada 1-3h antes do exercício) - Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada quando o exercício tiver duração maior que o habitual. - Reduzir a rápida e UR da refeição anterior ao exercício.

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21 VESTIMENTAS Tênis fechados, sem pico fino e confortáveis Meia sem elástico e com tamanho ideal

22 Complicações enfrentadas pelos diabéticos... Hiperglicemia Hipoglicemia Retinopatia Neuropatia autonômica e periférica Nefropatia Doenças vasculares Doenças periféricas

23 HIPERGLICEMIA Considerando uma glicemia capilar > 300mg/dL: Paciente assintomático com cetonúra negativa - exercício de leve a moderado. Paciente com cetonúria positiva/ cetose - não pode fazer exercício

24 HIPOGLICEMIA Mais comum nos que usam insulina, ou/e sulfoniureia ou/e glinidas. Causas: - Hiperinsulinemia - Baixa ingesta calórica - Excesso de atividade física - Consumo abusivo de álcool - Distúrbios gastrointestinais Como prevenir e/ou reverter: - reduzir insulina antes da refeição - fazer atividade pós - refeição - uso de carboidratos (quantidade x absorção) * Regra dos 15:15

25 A regra dos 15:15, é assim determinada: Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl fazer ingestão de 15 g de carboidrato de rápida absorção (CHRA) e repetir glicemia em 15 minutos. Se glicemia < 50 mg/dl fazer a ingestão de 20 g a 30 g CHRA e repetir glicemia em 15 minutos. Repetir esquema até obter glicemia> 70 mg/dl, com resolução dos sintomas. Se mais de 3 episódios de hipoglicemia relacionada com o exercício em 1 mês, é recomendado rever o esquema terapêutico e/ou aumentar o aporte de CHOs nos dias do exercício.

26 RETINOPATIA Estágio Ausente ou RNP leve RNP moderada RNP severa RP Conduta Exercícios limitados e avaliação oftalmológica anual Evitar levantamento de peso e manobra de valsalva. Avaliação oftalmológica (4-6 meses) Evitar exercício de alta intensidade, e de choque. Avaliação oftalmológica (2-4 meses) Atividade de baixo impacto (natação, caminhada e bicicleta estacionária) e com cautela Avaliação oftalmológica (1-2 meses) Retinopatias graves Risco de hemorragia vítrea ou descolamento de. retina = não é indicado exercício intenso Após fotocoagulação, reinício do exercício após 3 a 6 meses.

27 NEUROPATIA PERIFÉRICA Atividades que não força os MMII (andar de bicicleta ou exercícios de membros superiores). Usar sapatos apropriados, com amortecimento, meias confortáveis e secas e examinar os pés diariamente para detectar lesões precocemente. Se tiver lesão: - priorizar exercícios sem efeito da gravidade - não fazer atividade

28 NEUROPATIA AUTONÔMICA Recomenda aquecimento e desaquecimento Evitar mudança brusca de postura Hidratar bastante Atentar as condições climáticas adversas Não exercitar após as refeições Não é recomendado (deve ter uma avaliação do cardiologista - cintilografia miocárdica, maior probabilidade de DAC).

29 NEFROPATIA Exercício Físico não é indicado Acredita-se que o exercício físico eleva a PA, o que pode aumentar a proteinúria Estudos em animais demonstra que a atividade de alta intensidade melhora o controle pressórico, glicêmico e diminui a excreção de proteínas

30 DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS As lesões vasculares limitam os exercícios físicos, devido a claudicação nos MMII. Optar por exercícios que exige pouco dos MMII. Cuidado com os pés, semelhante à neuropatia periférica.

31 DOENÇA CORONARIANA O risco é aumentado nesse grupo, e muita das vezes é assintomática (dor cardíaca ausente) Não é indicado exercício, a não ser que seja prescrito pelo cardiologista

32 ATIVIDADE FÍSICA IDEAL Período da manhã (evitar hipoglicemia noturna) Associação de séries Diariamente (40 minutos/dia) Reajustar dose de insulina ao invés de ingerir CHO Evitar o pico da insulina Glicemia pré- exercício entre 100 e 200mg/dL Aquecimento e desaquecimento Carteirinha com a identificação e situação Carboidrato de absorção rápida Sem complicações diabéticas

33 REFERÊNCIAS Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014/ p. OBRIGADA!