Migrânea refratária Ronald Moura Fiuza

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1 Migrânea refratária Ronald Moura Fiuza

2 Migrânea refratária Ronald Moura Fiuza Doutor, eu tenho muita dor de cabeça! Já tentei tudo! Nada deu certo! O senhor é minha última esperança!

3 Por que o paciente que não melhora? É um caso difícil? É um caso refratário?

4 O que é um paciente difícil? Problemas com o paciente Problemas com o médico Lipton 2003 Neurology 60:

5 A cefaleia primária foi diagnosticada? Cefaleia crônica diária Migrânea crônica Cefaleia tipo tensional crônica Outras

6 Há outros diagnósticos omitidos? Cefaléia secundária Aquelas que passam despercebidas! Cefaleia por uso excessivo de medicação) Transtorno clínico Transtorno psiquiátrico Cephalalgia (9)

7 Então: o que fazer com estes pacientes? Parar...e pensar! Ouvir! Examinar! Adequar medicações agudas e preventivas Rever exames complementares Definir objetivos do tratamento Educar, reassegurar, motivar Mudar estilo de vida! Shulman. AHS.2007(cap 1 18)

8 Utilizar tratamentos comprovados! Tratamento agudo da migrânea Analgésicos (A) Anti-inflamatórios (A) Triptanos (A) Ergotamínicos (B) (Opióides) (A) Observe Dose Uso precoce Via de administração Uso de antieméticos Risco Silberstein Neurology 55: (US Headache Consortium)

9 Desintoxicar! Todos sabem. Poucos fazem. É um momento crítico. Tratamento ambulatorial Reduzir X interromper Terapia-ponte (naproxeno, prednisona, triptanos) Preventivos Tratamento hospitalar

10 Aperfeiçoar a prevenção! Comprovados para migrânea episódica Topiramato / Divalproato (A)¹ Amitriptilina (A)¹ Propranolol (A)¹ Migrânea crônica Topiramato (A)² Toxina botulínica (A)³ Cefaléia tipo tensional crônica Amitriptilina4 Observe! Dose adequada Duração adequada 1. Silberstein Neurology 55: (US Headache Consortium) 2. Silberstein Arch Neurol 2004; 61: Diener Cephalalgia 2010; 30 ; Bendsen The Headaches

11 E se nada funcionar? Migrânea refratária! Diagnóstico de migrânea Insucesso de três classes de medicações preventivas Insucesso de todas as medicações agudas apropriadas Impacto significativo na qualidade de vida Com ou sem uso excessivo de medicação Schulman et al: Refractory migraine Schulman: Headache 2013; 53:

12 Tentar tratamentos promissores Tratamentos combinados PROL + AMT PROL + IRSN PROL + TPM PROL + VAL TPM + AMT / IRSN Estudos preliminares Gabapentina Memantina Antipsicóticos (Quetiapina, Olanzapina) (Opióides) Não há recomendações baseadas em evidência Mathew Refractory migraine Dodick: AHS

13 Tratar comorbidades psiquiátricas Cefaleia mais intensa Pior resposta ao tratamento Menor satisfação com o tratamento Menor tolerância medicamentosa Menor aderência Incapacidade mais grave Recuperação mais longa Maior recidiva Prognóstico pior! Penzien: Refractory migraine 80-98

14 O que há mesmo de concreto? Terapia cognitivo-comportamental (A)¹ Relaxamento (A)¹ Biofeedback (A)¹ Toxina botulínica (A)² 1. Holroyd Neurology 2003;60(Suppl 2):S58-S62 2. Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7): (PREEMPT2)

15 Terapia cognitivo-comportamental Paciente Biologia Vivências Situação o Estressores Emoções Sintomas Comportamento Pensamentos

16 Terapia cognitivo-comportamental TCC em cefaléia Paciente (biologia + vivências) Estressores Resolução de problemas Situação Estressores o Emoçõ es Pensamento s Sintomas Comportamento Emoções e sintomas Relaxamento Pensamentos e crenças Fobia à dor Hipervigilância Catastrofização Comportamentos Autoeficácia Aceitação

17 Terapia cognitivo-comportamental Relaxamento e biofeedback Paciente (biologia + vivências) Técnicas de relaxamento Respiração diafragmática Situação Estressores o Emoçõ es Pensamento s Sintomas Comportamento Relaxamento muscular progressivo Treinamento autógeno Meditação Mindfulness Biofeedback EMG Térmico

18 Terapia cognitivo-comportamental TCC - subprodutos Paciente (biologia + vivências) Situação Estressores o Emoçõ es Sintomas Comportamento Tratamento psicológico da comorbidade Pensamento s Aderência ao tratamento Abordagem ao uso e abuso de medicação Protocolos para insônia e obesidade

19 Toxina botulínica Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7):804-14

20 Isto é polêmico, mas... Atividade física Fisioterapia Acupuntura Homeopatia

21 Medicina complementar Fitoterápicos Petasites hybridum (Antilerg 75 mg/dia) (A )¹ Tanacetum parthenium (Matricária)¹ Ubiquinona(Coenzima Q10)¹ Vitamínas e suplementos Riboflavina (Vit. B2)¹ Magnésio ¹ Silberstein Neurology 2012;78:

22 Técnicas invasivas Bloqueios nervosos¹ Neuroestimulação Nervo occipital Nervo vago Gânglio esfenopalatino TENS Estimulação magnética transcraniana 1. Ashkenazi Neurology : 223

23 O que observar no paciente? Expectativa irrealista Fuga da responsabilidade (locus de controle) Não aderência ao tratamento Erros no controle (diário) Desmotivação Desesperança

24 O que observar no médico? Tempo insuficiente Impaciência Rotulações Desânimo

25 Resumindo tudo... Estes pacientes de MC e CEM são complicados! Eles devem ser bem informados Necessitam estratégias abrangentes Ambulatoriais e hospitalares Farmacológicas e não medicamentosas Devem se manter sem abuso Devem fazer acompanhamento frequente Assim... o sucesso pode ser obtido (70 a 85% dos casos) Rapoport, XXVI Congr. Bras. Cefaleia