Tratamento Não Invasivo para dor lombar aguda, subaguda e crônica na. prática clínica

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1 Tratamento Não Invasivo para dor lombar aguda, subaguda e crônica na prática clínica Noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice O Colégio Americano de Medicina (ACP) desenvolveu esta diretriz para apresentar evidências e fornecer recomendações clínicas sobre o tratamento não invasivo da dor lombar. A dor lombar é uma das razões mais comuns para visitas médicas nos Estados Unidos e está associada a altos custos, incluindo aqueles relacionados aos cuidados de saúde e custos indiretos decorrentes do trabalho perdido ou da produtividade reduzida. A dor lombar é frequentemente classificada e tratada com base na duração dos sintomas, causa potencial, presença ou ausência de sintomas radiculares e anormalidades anatômicas ou radiográficas correspondentes. Dor aguda é definida como uma duração inferior a 4 semanas, Dor subaguda dura de 4 a 12 semanas Dor crônica dura mais de 12 semanas. Dor baixa radicular resulta em dor nas extremidades inferiores, parestesia e/ou fraqueza e é resultado do choque de raízes nervosas. Muitos pacientes com dor aguda tem episódios autolimitados e muitos não procuram assistência médica. Os pacientes que procuram atendimento médico normalmente melhoram rapidamente no primeiro mês, porém até um terço dos pacientes relatam dor persistente de intensidade moderada 1 ano após um episódio agudo e 1 a cada 5 relatam limitações substanciais na atividade. Muitas opções de tratamento não invasivo estão disponíveis para dor lombar radicular e não-radicular, incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

2 O objetivo desta orientação do American College of Physicians (ACP) é fornecer orientação de tratamento com base na eficácia, eficácia comparativa e segurança dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos não invasivos para dor aguda (<4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) e crônica (> 12 semanas) na atenção primária. Esta diretriz não abordou terapias farmacológicas tópicas ou terapias de injeção peridural. Métodos Revisão sistemática da evidência As recomendações baseiam-se em duas avaliações de evidências de base e uma revisão sistemática patrocinada pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ). Os revisores pesquisaram vários bancos de dados para estudos publicados em inglês de janeiro de 2008 a abril de 2015 e atualizaram a pesquisa até novembro de Os revisores combinaram dados quando possível usando meta-análise e avaliaram o risco de viés e a qualidade do estudo de acordo com os métodos estabelecidos. A população estudada incluiu adultos (com idade 18 anos) com dor lombar não aguda, subaguda ou crônica, dor lombar radicular ou estenose espinhal sintomática. A revisão avaliou a terapia farmacológica (acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], opióides, relaxantes musculares esqueléticos [SMRs], benzodiazepínicos, antidepressivos, medicamentos anticonvulsivantes e corticosteróides sistêmicos) e não farmacológica (terapias psicológicas, reabilitação multidisciplinar, manipulação espinhal, acupuntura, terapias de massagem, exercício e terapias relacionadas e várias modalidades físicas) para dor lombar. Os resultados avaliados incluíram redução ou eliminação da dor lombar, melhora na função posterior e geral, melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde, redução da incapacidade no trabalho, retorno ao trabalho, melhoria global, número de episódios de dor nas costas ou tempo entre episódios, satisfação dos pacientes e efeitos adversos.

3 Para a dor do tipo radicular foram avaliados apenas os benzodiazepínicos e corticosteróides sistêmicos, uma vez que nenhum estudo de evidência avaliou o acetaminofeno, os relaxantes musculares, antidepressivos ou opióides para dor lombar radicular. Os resultados para os AINEs foram inconsistentes para a dor e, portanto, a evidência foi insuficiente. Não houve evidências suficientes para determinar o efeito de medicamentos anticonvulsivantes na dor radicular. Quanto às terapias não farmacológicas somente a realização de exercício e uso de tração apresentavam evidências passíveis de análise. A evidência foi insuficiente para ultrassonografia, exercício de controle motor, pilates, tai chi, yoga, terapias psicológicas, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, massagem, manipulação espinhal, LLLT, estimulação muscular elétrica, diatermia de onda curta, TENS, terapia interferencial, calor ou frio e suporte lombar. Com base em toda a análise e revisão realizadas foram elaboradas as seguintes recomendações. Recomendação 1: Dado que a maioria dos pacientes com dor lombar aguda ou subaguda melhora ao longo do tempo, independentemente do tratamento, os clínicos e os pacientes devem selecionar o tratamento não-farmacológico com calor superficial (evidência de qualidade moderada), massagem, acupuntura ou manipulação espinhal (evidência de baixa qualidade). Se o tratamento farmacológico for desejado, os clínicos e os pacientes devem selecionar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides ou relaxantes musculares esqueléticos (evidência de qualidade moderada). (Grau: recomendação forte) Os clínicos devem informar a todos os pacientes do prognóstico geralmente favorável da dor lombar aguda com ou sem comprometimento ciático, incluindo uma alta probabilidade de melhora substancial no primeiro mês. Os clínicos também devem fornecer aos pacientes informações baseadas em evidências em relação ao seu curso esperado, aconselhá-los a permanecer o mais ativos que tolerarem e fornecer informações sobre opções efetivas de autocuidado. Os clínicos e os pacientes devem usar uma abordagem de tomada de decisão compartilhada para selecionar o tratamento mais

4 adequado com base nas preferências, disponibilidade, danos e custos das intervenções do paciente. As intervenções não-farmacológicas que se mostram eficazes para melhorar a dor e a função em pacientes com dor lombar aguda ou subaguda incluem calor superficial (evidência de qualidade moderada com moderado alívio na dor e função) e massagem (evidência de baixa qualidade com alivio discreto a moderado da dor e melhora da função). Evidências de baixa qualidade mostraram que a acupuntura teve um pequeno efeito na melhora da dor e a manipulação espinhal teve um pequeno efeito na melhoria da função em comparação com a manipulação simulada, mas não com o tratamento inerte. Os danos das intervenções não farmacológicas foram escassamente relatados e nenhum evento adverso grave foi relatado. O calor superficial foi associado ao aumento do risco de rubor da pele, e massagem e manipulação espinhal foram associadas à dor muscular. Recomendamos que a escolha entre AINEs e SMRs seja individualizada com base nas preferências do paciente e no perfil de risco provável da medicação individual. O tratamento com AINE resultou em uma pequena melhoria na intensidade da dor (evidência de qualidade moderada) e na função (evidência de baixa qualidade). O tratamento com SMR resultou em uma pequena melhora no alívio da dor (evidência de qualidade moderada). Não houve evidência do efeito de SMR na função. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides estão associados a riscos gastrointestinais e renais. Os clínicos devem, portanto, avaliar fatores de risco renovascular e gastrointestinal antes de prescrever AINEs e recomendar as doses efetivas mais baixas nos períodos mais curtos necessários. Embora estejam associados a menor risco de efeitos adversos do que os AINEs não-seletivos, Os AINEs seletivos de COX-2 não foram avaliados quanto à melhora na dor ou função. Os relaxantes musculares esqueléticos estão associados a efeitos adversos do sistema nervoso central, especialmente sedação. A evidência atualizada mostrou que o acetaminofeno não foi eficaz em melhorar a dor versus placebo. No entanto, este estudo avaliou a dor 3 semanas após a intervenção, e as provas dos ensaios clínicos não mostraram diferença entre o acetaminofeno e os AINEs. Evidências de baixa qualidade mostraram que os esteroides sistêmicos não eram

5 eficazes no tratamento de dor lombar aguda ou subaguda e contra indicamos esses medicamentos para tratamento de dor lombar aguda. Recomendação 2: Para os pacientes com dor lombar crônica, os clínicos e os pacientes devem inicialmente selecionar o tratamento não-farmacológico com exercícios físicos, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, redução do estresse com atenção mental (evidência de qualidade moderada), tai chi, yoga, exercício de controle motor, relaxamento progressivo, biofeedback de eletromiografia, terapia a laser de baixo nível, terapia operante, terapia comportamental cognitiva ou manipulação espinhal (evidência de baixa qualidade). (Grau: recomendação forte) As intervenções não farmacológicas são consideradas como opções de primeira linha em pacientes com dor lombar crônica porque estão associadas a menos danos do que as medidas farmacológicas. É importante que as terapias físicas sejam administradas por profissionais com treinamento apropriado. Uma evidência de qualidade moderada mostrou que a terapia com exercícios resultou em pequeno alívio da dor e da função. Componentes específicos associados a maiores efeitos sobre a dor incluem programas projetados individualmente, exercício domiciliar supervisionado e exercício em grupo. Os regimes que incluíram alongamento e treinamento de força foram mais efetivos. A evidência de qualidade moderada mostrou que, em comparação com os cuidados habituais, a reabilitação multidisciplinar resultou em melhora moderada da dor em curto prazo (<3 meses), pequena melhora da dor a longo prazo, e pequena melhoria na função, tanto a curto como a longo prazo. Evidências de baixa qualidade mostraram que a reabilitação multidisciplinar resultou em uma melhora moderada da dor e uma pequena melhora na função em comparação com a não reabilitação multidisciplinar. A acupuntura teve um efeito moderado sobre a dor e a função em comparação com nenhuma acupuntura (evidência de qualidade moderada) e um efeito moderado na dor sem efeito claro sobre a função em comparação com a acupuntura simulada (evidência de baixa qualidade). A evidência de qualidade moderada mostrou que a redução do estresse baseada no mindfulness (atenção plena) resultou em pequenas melhorias na dor e função (efeito pequeno), e um estudo demonstrou que era equivalente à CBT para

6 melhorar a dor nas costas e a função. Evidências de baixa qualidade mostraram que a reabilitação multidisciplinar resultou em uma melhora moderada da dor e uma pequena melhora na função em comparação com a não reabilitação multidisciplinar. A acupuntura teve um efeito moderado sobre o alívio da dor e a função em comparação com nenhuma acupuntura (evidência de qualidade moderada) e um efeito moderado na dor, sem efeito claro sobre a função em comparação com a acupuntura simulada (evidência de baixa qualidade). A evidência de qualidade moderada mostrou que a redução do estresse baseada no mindfulness resultou em pequenas melhorias no alívio da dor e função (efeito pequeno), e um estudo mostrou que era equivalente à CBT para melhorar a dor nas costas e a função. Evidências de baixa qualidade mostraram que a reabilitação multidisciplinar resultou em uma melhora moderada da dor e uma pequena melhora na função em comparação com a não reabilitação multidisciplinar. Evidências de baixa qualidade mostraram que o tai-chi teve um efeito moderado na dor e um pequeno efeito na função. As sessões de Tai Chi em estudos incluídos duraram 40 a 45 minutos e foram realizadas 2 a 5 vezes por semana durante 10 a 24 semanas. Evidências de baixa qualidade mostraram que a ioga aliviou a dor e a função de forma moderada em comparação com os cuidados habituais e de forma discreta em comparação com a educação. Evidências de baixa qualidade mostraram que o MCE teve um efeito moderado na dor e um pequeno efeito na função. O exercício de controle de motor, tai chi e ioga foram favorecidos por exercícios gerais (evidência de baixa qualidade). A evidência de baixa qualidade mostrou que o relaxamento progressivo teve um efeito moderado sobre o alívio da dor e melhora da função, biofeedback/eletromiografia e a CBT tiveram um efeito moderado na dor e nenhum efeito sobre a função. Evidências de baixa qualidade mostraram que o laser de baixa intensidade teve um pequeno efeito no alívio da dor e na função. Evidências de baixa qualidade mostraram que a manipulação espinhal teve um pequeno efeito no alívio da dor em comparação com o tratamento inerte, mas nenhum efeito em comparação com a manipulação simulada. Não houve diferenças claras entre a manipulação da coluna vertebral e outras intervenções ativas (evidência de qualidade moderada).

7 Os danos foram pouco relatados para terapias não farmacológicas, embora nenhum dano grave tenha sido relatado para qualquer uma das intervenções recomendadas. A dor muscular foi relatada para exercício, massagem e manipulação espinhal. O uso de Ultrassom, TENS e Cinesioterapia não apresentou efeitos na dor ou na função em comparação com os tratamentos de controle (evidência de baixa qualidade). Recomendação 3: Em pacientes com dor lombar crônica que tiveram uma resposta inadequada à terapia não farmacológica, os clínicos e os pacientes devem considerar o tratamento farmacológico com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides como terapia de primeira linha, ou tramadol ou duloxetina como terapia de segunda linha. Os clínicos só devem considerar os opióides como uma opção em pacientes que falharam nos tratamentos acima mencionados e somente se os benefícios potenciais superarem os riscos para pacientes individuais e após uma discussão de riscos conhecidos e benefícios realistas com os pacientes. (Grau: recomendação fraca, evidência de qualidade moderada). A terapia farmacológica deve ser considerada para pacientes com dor lombar crônica que não melhoram com intervenções não farmacológicas. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides tiveram um efeito pequeno a moderado no alívio da dor (evidência de qualidade moderada) e efeito leve sobre a função (evidência de baixa qualidade). A evidência de qualidade moderada não mostrou diferença na melhoria da dor quando diferentes AINEs foram comparados entre si. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides estão associados a riscos gastrointestinais e renais. Os clínicos devem, portanto, avaliar os fatores de risco renovascular e gastrointestinal antes de prescrever AINEs e recomendar as doses mais baixas efetivas nos períodos mais curtos necessários. Os AINEs seletivos de COX-2 não foram avaliados quanto à melhoria da dor ou função. Para terapias de segunda linha, evidências de qualidade moderada mostraram que o tramadol teve um efeito moderado no alívio da dor e um pequeno efeito sobre a função

8 a curto prazo. Há que se observar que o tramadol é um narcótico e, como outros opióides, está associado ao risco de abuso. Uma evidência de qualidade moderada mostrou que a duloxetina teve um pequeno efeito no alívio da dor e na função. Uma evidência de qualidade moderada mostrou que os opióides (morfina, oximorfona, hidromorfona e tapentadol) tiveram um pequeno efeito no alívio da dor e na função a curto prazo. Evidências de baixa qualidade mostraram que a buprenorfina resultou em uma pequena melhora na dor. Os opióides devem ser a última opção de tratamento considerada e devem ser considerados apenas em pacientes para os quais outras terapias falharam. A evidência de qualidade moderada não mostrou diferença no alívio da dor ou função quando diferentes opióides de ação prolongada foram comparados entre si. Efeitos adversos do uso a curto prazo de opióides incluem náuseas, tonturas, constipação, vômitos, sonolência e boca seca em comparação com o placebo. Estudos que avaliaram os opióides para o tratamento da dor lombar crônica não abordaram o risco de dependência, abuso ou sobredosagem. Uma evidência de qualidade moderada mostrou que os antidepressivos tricíclicos não melhoraram efetivamente a dor ou a função (evidência de baixa qualidade) em pacientes com dor lombar crônica. Além disso, evidências de qualidade moderada mostraram que os inibidores da recaptação da serotonina também não melhoraram a dor. Referências bibliográficas: 1) Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Timothy J. Wilt, MD, MPH; Robert M. McLean, MD; Mary Ann Forciea, MD; para o Comitê de Diretrizes Clínicas do American College of Physicians. Publicado em em 14 de fevereiro de 2017

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