DOR PROTOCOLO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA O NEUROLOGISTA. Laura Sousa Castro Peixoto

Transcrição

1 DOR PROTOCOLO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA O NEUROLOGISTA Laura Sousa Castro Peixoto

2 DOR Dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. IASP

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5 Tratamento Farmacológico Escolha da medicação leva em conta fatores como: Eficácia Efeitos na qualidade de vida Potencial ocorrência de efeitos adversos Depressão Distúrbios do sono Interações medicamentosas Comorbidades Riscos de uso inadequado e de abuso Custo

6 Tratamento Farmacológico Limitações envolvendo os estudos de DN PNP DM, NPH Impossibilidade de comparações diretas Curta duração Heterogeneidade nos pacientes com DN

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8 Tratamento Farmacológico Medicações de primeira linha Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina. Anticonvulsivantes - Ligantes da subunidade alfa- 2-delta dos canais de Ca voltagem dependentes. Lidocaína tópica.

9 Antidepressivos tricíclicos Eficazes para vários tipos de DN Tratamento de depressão e distúrbios do sono Conveniência: 1x / dia Baixo custo Efeitos colaterais anticolinérgicos: Boca seca, Hipotensão ortostática, Constipação, Retenção urinária

10 Antidepressivos ISRSN Venlafaxina Eficácia comprovada para PNP dolorosas Depressão maior Transtorno de ansiedade generalizada 150 a 225 mg por dia Pode elevar a pressão arterial e causar anormalidades no ECG

11 Antidepressivos ISRSN Duloxetina Eficácia comprovada para PNP DM Depressão maior Transtorno de ansiedade generalizada 30 a 120 mg por dia Principal efeito colateral: Náusea

12 Anticonvulsivantes Gabapentina e Pregabalina Eficazes para vários tipos de DN Efeitos colaterais: tontura e sedação Redução de dose em pacientes com insuficiência renal Gabapetina 3600 mg/dia Pregabalina 600 mg/dia

13 Lidocaína tópica Patch de lidocaína a 5% Neuralgia pós herpética Alodínea em dor neuropática Dor neuropática localizada

14 Tratamento farmacológico Medicações de Segunda linha Tramadol Opiódes Fortes São considerados de Primeira linha em alguns casos

15 Tramadol Opióde fraco Agonista de receptores µ Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina Efeito mais rápido na DN Risco de abuso Diminui o limiar convulsivo Síndrome serotoninérgica

16 Opiódes fortes Morfina, Oxicodona, Metadona e Fentanil tr. Preocupações referentes a segurança a longo prazo: Risco de hipogonadismo, mudanças imunológicas e abuso Efeitos colaterais: Náusea, constipação e sedação

17 Tratamento medicamentoso Medicações de terceira linha Antidepressivos Bupropiona, citalopram e paroxetina Anticonvulsivantes Carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato e ácido valproico Capsaicina tópica de baixa dosagem

18 Tratamento medicamentoso Dor neuropática Central Antidepressivos tricíclicos Dor central pós AVC Gabapentina e pregabalina Dor central pós AVC e dor pós lesão medular Cannabinóides Dor central na Esclerose Múltipla

19 RECOMENDAÇÕES 1º Passo: Estabelecer diagnóstico de dor neuropática Tratar a causa da dor neuropática Identificar comorbidades cardíaca, renal, hepática

20 RECOMENDAÇÕES 2º Passo: Usar uma medicação de 1º linha Antidepressivos tricíclicos ou duais Gabapentina ou Pregabalina Lidocaína tópica Avaliar possibilidade de tratamentos não farmacológicos

21 RECOMENDAÇÕES 3º Passo: Avaliar a dor e a qualidade de vida do paciente Se houver melhora significativa Manter o tratamento Se houver melhora parcial Acrescentar uma outra medicação de 1º linha Se não houver melhora Trocar de medicação por outra de 1º linha

22 RECOMENDAÇÕES 4º Passo: Medicações de 1º linha sozinhas ou combinadas falharem Considerar a utilização de medicamentos de 2º ou 3º linha

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25 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Polineuropatia Periférica dolorosa - 1ª Linha: Gabapentina e Pregabalina (nível A) Venlafaxina e Duloxetina (nível A) Antidepressivos Tricíclicos (nível A) - 2ª Linha: Tramadol (nível A) - 3ª Linha: Opiódes fortes (nível A)

26 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Polineuropatia Periférica associada ao HIV - Lamotrigina (nível B) - Cannabis fumada (nível A) - Patch de capsaicina a 8% (nível A)

27 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Neuralgia Pós Herpética - 1ª Linha: Lidocaína tópica (nível A) Gabapentina e Pregabalina (nível A) Antidepressivos Tricíclicos (nível A) - 2ª Linha: Opiódes fortes (nível A) Patch de capsaicina a 8% (nível A)

28 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Neuralgia Trigeminal - 1ª Linha: Carbamazepina (nível A) Oxcarbazepina (nível B) - 2ª Linha: Lamotrigina (nível C)

29 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Dor Neuropática Central - 1ª Linha: Pregabalina (nível A) Gabapentina (nível A em DN) Amitriptilina (nível B, nível A em DN) - 2ª Linha: Tramadol (nível B) Opióides fortes (nível B)

30 Guideline Europeu para tratamento de Dor Neuropática Dor Neuropática Central - Lamotrigina - Dor central pós AVC (nível B) - Lesão medular incompleta associada a alodínea mecânica (nível B) - Cannabinoides - Dor central da Esclerose Múltipla (nível A)

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33 Antidepressivos tricíclicos (20) Amitriptilina (12), Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1) 15 - Positivos PNP DM, PNP, NPH, DC pós AVC, Dor pós lesão de nervo periférico. NNT 3.6

34 Antidepressivos tricíclicos (20) Amitriptilina (12), Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1) 05 Negativos DC pós lesão medular, PNP, PNP HIV, Radiculopatia, Dor na EM, Dor pós amputação

35 Antidepressivos ISRSN (14) 9 Duloxetina 30 a 120mg 6 Positivos PNP DM, PNP pós QT 3 Negativos PNP DM, DC pós AVC ou DC pós lesão medular

36 Antidepressivos ISRSN (14) 4 Venlafaxina 150 a 225 mg 2 Positivos PNP DM, PNP 2 Negativos Lesão de nervo periférico pós cirúrgica e DN

37 Antidepressivos ISRSN (14) 1 Desvenlafaxina 50 a 400mg Negativo PNP DM NNT 6,4 - ISRSR

38 Pregabalina (25) 150 a 600 mg 18 Positivos PNP DM, NPH, DC pós lesão medular 7 Negativos PNP HIV,Dor central pós AVC, PNP DM NNT 6,3

39 Gabapentina (14) 900 a 3600 mg 9 Positivos PNP DM, NPH, Dor do Membro Fantasma, DC pós lesão medular 5 Negativos DC pós lesão medular, PNP DM e lesão de nervo periférico NNT 6,3

40 Lamotrigina (10) 200 a 400 mg 4 Positivos Dor central pós AVC, PNP HIV NNT 17,8

41 Tramadol (7) Positivos PNP DM, PNP, NPH, Dor central pós lesão medular e Dor Neuropática relac. Câncer NNT 4,7

42 13 ensaios com Opióides Fortes Oxicodona (10 a 120 mg) Morfina (90 a 240 mg) 10 Positivos PNP DM, NPH NNT 4,3

43 9 ensaios com Canabinóides Sativex spray 2 Positivos Dor na EM, DN com alodínea 7 Negativos Dor na EM, PNP DM, DN

44 1 Estudo com Lidocaína tópica Patch de lidocaína a 5% DN pós cirurgica - pós incisional Estudos com menor duração para NPH foram positivos, com boa segurança e tolerabilidade

45 Capsaicina 8% (7) Patch de capsaicina a 8% 5 Positivos NPH, PNP HIV NNT 10,6

46 Toxina Botulínica tipo A (5) 50 a 200 unidades Subcutânea 5 Positivos PNP DM, NPH, DN com alodínea NNT 1,9 *um estudo não publicado com resultado negativo

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50 OBRIGADA!