Dor Aguda em Usuário Crônico de Opióides: Como Tratar?

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1 Dor Aguda em Usuário Crônico de Opióides: Como Tratar? Prof. Dr. João Batista S. Garcia - UFMA -

2 Dilema? Uso perioperatório X Dor Aguda X Pac. dependente opióide

3 Direito do paciente, ética Segurança, abuso, etc

4 Aumento crescente do uso de opióides para dor crônica. Austrália (Royal Bisbane Hospital), 2001: 83% chegaram ao centro com prescrição opióide; destes, 47% opióides fortes. Br J Clin Pharmacol, 2001

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6 Vários conceitos precisam ser compreendidos. Há muita inconsistência!

7 Os Termos: adição dependência de substância abuso de substância dependência física tolerância uso problemático de opióides

8 Dependência de Substância Inadequado uso de substâncias que leva a significante prejuízo clínico ou estresse, manifestada por três (ou mais) dos seguintes itens, em um período de 12 meses: 1. Tolerância (aumento da dose ou do efeito) 2. Síndrome de abstinência 3. A substância é conseguida em doses elevadas ou em períodos maiores que o necessário 4. Há um persistente desejo ou esforço sem sucesso em cortar o uso American Psych Association, 1994

9 Dependência de Substância (cont.) Inadequado uso de substâncias que leva a significante prejuízo clínico ou estresse, manifestada por três (ou mais) dos seguintes itens, em um período de 12 meses: 1. Muito tempo é gasto em atividades para obter, usar e se recuperar do uso da substância 2. Redução ou parada importante em atividades sociais, ocupacionais ou reacionais por causa da substância 3. O uso é continuado apesar de problema físico ou psicológico causado ou exacerbado pela substância American Psych Association, 1994

10 Adição/Vício Doença crônica, primária, neurobiológica, com fatores genéticos, psicossociais e do meio ambiente que influenciam seu desenvolvimento e manifestações. É caracterizada por um ou mais dos seguintes: descontrole do uso da droga, uso compulsivo, uso apesar de causar dano, comportamento de busca. Consensus AAPM, APS, ASAM, 2001

11 Dependência Física Estado de adaptação manifestada por uma síndrome específica de abstinência que pode ser produzida por cessação súbita, redução rápida da dose, níveis plasmáticos da droga, e/ou administração antagonista. Consensus AAPM, APS, ASAM, 2001

12 Síndrome de Abstinência Três ou mais dos seguintes, minutos ou dias após cessação ou diminuição dose: 1. Disforia 2. Náusea ou vômito 3. Dor muscular 4. Lacrimejamento ou rinorréia 5. Dilatação pupilar, piloereção, sudorese 6. Diarréia 7. Bocejamento 8. Febre 9. Insônia

13 Síndrome de Abstinência Início Pico Duração Meperidina Fentanil 2-6h 6-12h 4 5d Morfina 6-18h 36-72h 7 10d Heroína Metadona 24-48h 3 21d 6 7sem

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15 Há diferenças entre os pacientes dependentes de opióide Paciente com câncer ou dor não-oncológica Adictos/viciados (heroína) Pacientes em programas de manutenção com metadona Pseudo-adictos

16 Usuários Crônicos Adictos/Viciados Uso apropriado de opióides Opióides melhoram qualidade de vida Consciência de efeitos colaterais Seguem o plano terapêutico Têm medicação através de prescrição Uso fora de controle Piora da qualidade de vida Despreocupado. Não segue o plano Sem medicação, perda da prescrição, tem uma história

17 Dependência Cruzada e Poli-Abuso Ex. Cocaína + opióide instabilidade hemodinâmica, labilidade emocional Uso de outros fármacos como BZD (ansiedade, agitação, confusão)

18 Avaliação

19 Dúvidas?

20 Tratamento da Dor Período Pré-Operatório Avaliação, identificação, interconsulta Relação de confiança e privacidade COMPAIXÃO Administração de sua dose diária de manutenção antes da anestesia

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23 Tratamento da Dor Período Pré-Operatório Identifique ansiedade e/ou depressão: estes pacientes podem ter mais dor no PO, recuperação mais lenta e mais queixas de forma geral.

24 Tratamento da Dor Período Pré-Operatório Não sabe dose diária: usar morfina Não remover patch fentanil. Se removido fazer infusão venosa. Controverso, aspectos da farmacocinética mudam com hipotermia, reaquecimento, grau de hidratação.

25 Tratamento da Dor Período Pré-Operatório Evitar naloxona, naltrexona Uso de buprenorfina: suplementação com metadona/morfina Podem desencadear síndrome de abstinência ou hiperalgesia.

26 Equivalência de Doses Oral/Retal(mg) Analgésico Parenteral(mg) 100 Codeína Fentanil Meperidina Metadona Morfina Oxicodona 0, EPEC, 1999

27 Tratamento da Dor Período Pré-Operatório Uso de AINES clássicos ou inibidores das COX-2, dipirona antes do início da operação Gabapentina e pregabalina-sugestões

28 Tratamento da Dor Período Intra-Operatório Manter infusão opióides Não é possível dizer se há um opióide superior a outro nesta situação Aumentar dose para compensar tolerância (0-100%)

29 Tratamento da Dor Período Intra-Operatório Bloqueios periféricos ou de plexo Anestesia espinhal Uso de adjuvantes Antagonistas NMDA ketamina está associada a redução do consumo de opióides e da hiperalgesia perincisional.

30 Tratamento da Dor Período Pós-Operatório

31 Tratamento da Dor Período Pós-Operatório PCA é possível (com infusão basal, bolus, LO ) Tratar ansiedade Analgesia peridural Lembrar de síndrome de abstinência Manter outra via de suplementação Bloqueios periféricos contínuos Considerar gabapentina, antag. NMDA Multimodal

32 Após Alta Lembrar que os ambulatoriais podem sofrer mais Retirada programada dos opióides suplementares Desenvolver um plano de manejo da dor antes da alta Follow-up por especialistas Documente tudo!!!

33 Levar um paciente dependente para a RPA com dor intensa é inaceitável!

34 Suplemente opióides / Aumente a dose Considere poli-opioidoterapia nos pacientes em manutenção com metadona (é recomendável!) Uso modalidades físicas: termoterapia, massagens, manipulações

35 O período perioperatório não é o melhor momento para a reabilitação, deixe isto para uma equipe especializada depois da alta. Trate a dor de seu paciente com dignidade!!!

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