CEFALEIAS PRIMÁRIAS NA EMERGÊNCIA PAULO SÉRGIO DE FARIA COORDENADOR DO AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS-HGG

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1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS NA EMERGÊNCIA PAULO SÉRGIO DE FARIA COORDENADOR DO AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS-HGG

2 CEFALEIA PRIMÁRIA? X? CEFALEIA SECUNDÁRIA

3 CASO CLÍNICO Mulher de 40 anos procura o PS. Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente frontotemporal esquerda,depois holocraniana;pulsátil;acom- panhada de náuseas,vômitos e fotofobia.dor agravada por movimentos da cabeça e deambulação.

4 Mulher de 40 anos procura o PS. Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente, frontotemporal esquerda,depois holocraniana,pulsátil,acom- panhada de náuseas,vômitos e fotofobia.dor agravada por movimentos da cabeça e deambulação. Refere múltiplos episódios semelhantes prévios,com várias idas ao PS devido à parca resposta aos tratamentos ambulatoriais.

5 Refere crises de cefaleia mais leves,holocranianas,tipo peso,sem sintomas acompanhantes,que cedem com analgésicos comuns,durando várias horas,sem necessidade de idas ao PS. Avaliada por um bom clínico,que observou nível e qualidade da consciência normais,sem sinais meníngeos,afebril,sem déficits motores nos membros. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

6 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Cefaleias recorrentes. Cefaleias com características de cefaleias primárias. Sem alterações ao exame físico e neurológico sumários. 1. MIGRÂNEA 2. CEFALEIA TIPO TENSIONAL

7 TRATAMENTO Hidratação com 500 ml de Solução Glicosada 5%. Administração de Dipirona: 1 grama IV. A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos.

8 TRATAMENTO Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%. Administração de Dipirona: 1 grama IV. A paciente não apresentou nenhuma melhora,manten- do cefaleia e vômitos. Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV. Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.

9 TRATAMENTO Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%. Administração de Dipirona: 1 grama IV. A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos. Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV. Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia. Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV. Não houve melhora da cefaleia.

10 TRATAMENTO Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%. Administração de Dipirona: 1 grama IV. A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos. Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV. Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia. Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV. Não houve melhora da cefaleia. Administração de Clorpromazina: 10 mg IV e 15 mg,diluídos em 100 ml de SF 0,9%,a 20 gts/min.,com cessação total da dor em 10 minutos. Encaminhada para tratamento profilático,a nível ambulatorial.

11 CONSIDERAÇÕES Migrânea tem alta prevalência no PS: Cerca de 2,4% das consultas e 34% das cefaleias(1). 1-Dipirona- Evidência Classe III. 2-Clorpromazina-Recomendada(1) 3-Metoclopramida-Recomendada(1) 4-AINH- Cetorolaco: Recomendado.Diclofenaco/Clonixinato de Lisina: Não recomendado(1) 5-Sumatriptano injetável: Recomendado(1) 6-Haloperidol-Não Recomendado(1) 7-Morfina,Tramadol,Propofol,Dexametasona: Não recomendado(1) 1- CANADIAN HEADACHE SOCIETY SYSTEMATIC REVIEW AND RECOMMENDQTIONS ON THE TREATMENT OF MIGRAINE PAIN IN EMERGENCY SETTINGS Serena L Orr and Col. Cephalalgia 0(0) 1-14 International Headache Society 2014

12 CONSIDERAÇÕES Cefaleia Tipo Tensional: 2ª Doença mais comum.24 a 37% tem várias crises ao mês.2 a 3% tem formas crônicas(2). 1. Analgésicos simples e AINH: Primeira opção-nível A Rec. 2. Associação com cafeína,antieméticos- Nivel B Rec.,rela- xantes musculares e tranquilizantes. 2-Treatment of Tension type Headache: Fron old myths to modern concepts. Neurol Sci (2014) 35 (Suppl 1):S17-S21

13 CASO CLÍNICO A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.o marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa.

14 CASO CLÍNICO A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.o marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa. O Clínico não observou alterações ao exame físico e neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais meníngeos.

15 CASO CLÍNICO A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.o marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa. O Clínico não observou alterações ao exame físico e neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais meníngeos. Foi realizado o mesmo protocolo terapêutico anterior,no entanto a paciente não apresentou nenhuma melhora nas 12 horas seguintes.

16 1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores. 2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático. 3. Cefaleia acompanhada de confusão mental Foi então solicitada uma TCC e avaliação neurológica.

17 1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores. 2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático. 3. Cefaleia acompanhada de confusão mental No momento da avaliação neurológica,a paciente já apresentava o Sinal de Brudzinski e a confusão mental já era frequente e observada pelo examinador.

18 A TCC mostrava uma Hemorragia Subaracnóidea.

19 CONSIDERAÇÕES 1. Estar atento a sinais de alerta na emergência. 2. Ter cefaleias primárias não nos tira a possibilidade de desenvolver cefaleias secundárias.

20 CASO CLÍNICO Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal direita,descrita como arrancando o olho,com inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.o quadro iniciou-se há cerca de 1 hora.

21 CASO CLÍNICO Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal direita,descrita como arrancando o olho,com inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.o quadro iniciou-se há cerca de 1 hora. Refere que vem apresentando crises idênticas há 2 semanas,diariamente,muitas vezes acordando na madrugada com dor,durando 30 min. a 2 horas,sempre fazendo uso de analgésicos.

22 CASO CLÍNICO Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que, nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses.

23 CASO CLÍNICO Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que, nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses. O Clínico de plantão deu o diagnóstico de Sinusite,medicando-o com Diclofenaco IM,com cessação da dor após cerca de 30 minutos.alta com Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias.

24 CASO CLÍNICO Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que, nesta época, manteve as crises em torno de dois meses. O Clínico de plantão deu o diagnóstico de Sinusite,medican- do-o com Diclofenaco IM,com cessação da dor após cerca de 30 minutos.alta com Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias. Retornou outras vezes ao PS,com o mesmo diagnóstico,sendo encaminhado ao Otorrino.Este descartou sinusite e encaminhou-o para consulta na Neurologia.

25 CASO CLÍNICO Avaliação Neurológica: -Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompanhadas de disautonomia craniana e com indícios de circanualidade.

26 CASO CLÍNICO Avaliação Neurológica: -Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompanhadas de disautonomia craniana e com indícios de circanualidade. -Exame neurológico normal,no período intercrítico. -RM Craniana normal. DIAGNÓSTICO: * Cefaleia em Salvas

27 TRATAMENTO Nas crises( Até controle com tratamento profilático): 1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar para compra ou não tiver condições financeiras: 2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça fletida,até cessar a dor.o uso pode ser no PS ou alugando para uso domiciliar. *É necessário um relatório do Neurologista,com o diagnóstico e a orientação terapêutica.

28 TRATAMENTO Nas crises( Até controle com tratamento profilático): 1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar para compra ou não tiver condições financeiras: 2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça fletida,até cessar a dor.o uso pode ser no PS ou alugando para uso domiciliar. *É necessário um relatório do Neurologista,com o diagnóstico e a orientação terapêutica. Profilaxia: 1- Verapamil,iniciar com 160 mg ao dia,podendo chegar a 540 mg ao dia,ou mais,conforme necessidade e tolerância. 2- Prednisona: 60 mg ao dia,por 7 a 10 dias,com retirada lenta.

29 CEFALEIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL -Cefaleia com piora progressiva durante a excitação sexual e intensidade máxima próxima ao orgasmo.duração de 1 a 24 hs. -DD: Aneurisma roto.dissecção arterial.trombose venosa cerebral. * TCC * ANGIO RM (FASES ARTERIAL E VENOSA) * RM CRANIANA

30 CEFALEIA EXPLOSIVA PRIMÁRIA -Cefaleia intensa e abrupta,com máximo em 1 min.,durando mais de 5 min. -DD:Aneurisma roto.dissecção arterial.trombose venosa cerebral.síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível. * RM CRANIANA,ANGIO RM * DOPPLER TRANSCRANIANO * ESTUDO LIQUÓRICO

31 CEFALEIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO -Cefaleia com início bem recordado pelo paciente,que não mais remite,ocorrendo por mais de 3 meses. -A cefaleia pode ter características migranosas ou de CTT. -Sem cefaleias com piora progressiva ou abuso de analgésicos prévios ao início da dor. DD: Trombose venosa cerebral, Hipertensão Intracraniana Idiopática com ou sem papiledema. * RM Craniana, Angio RM( Fases arterial e venosa),estudo liquórico.

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