PSICOFÁRMACOS NO DOENTE COM COMORBILIDADES

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1 PSICOFÁRMACOS NO DOENTE COM COMORBILIDADES Adriana Carapucinha Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 17/18 Abril 2017

2 ÍNDICE Porquê falar de comorbilidade? Antidepressivos e Benzodiazepinas Breve revisão Utilização na Insuficiência renal Utilização na Patologia cardíaca Utilização na Demência Utilização na Diabetes mellitus Antipsicóticos e estabilizadores do humor Principais interacções e efeitos secundários Pontos-chave 2

3 Porquê falar de comorbilidade? 3

4 PORQUÊ FALAR DE COMORBILIDADE? 4

5 Antidepressivos e Benzodiazepinas Breve revisão 5

6 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - antidepressivos 6

7 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - antidepressivos 7

8 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - benzodiazepinas 8

9 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Insuficiência Renal 9

10 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal Depressão major em 20-30% dos doentes com IRC em estadios finais Maioria dos psicotrópicos não tem excreção renal (excepções: paroxetina, venlafaxina, pregabalina, lítio, topiramato, risperidona), mas são afectados por alterações farmacocinéticas (distribuição, ligação a proteínas e metabolismo hepático); Atenção a outras comorbilidades! Regra dos 2/3 (ausência de guidelines) 10

11 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal Vigiar hiponatremia, especialmente com SSRIs e TFG < 50 ml/min!! Atenção a alterações hidroelectrolíticas e interacções farmacológicas com risco de prolongamento do QT e de efeitos anticolinérgicos (indapamida e antiespasmódicos). 11

12 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal Preferir oxazepam e lorazepam (metabolitos inactivos). Atenção que semivida quase quadriplica na IR grave!! 12

13 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Patologia Cardíaca 13

14 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca Comorbilidade com importantes implicações no prognóstico; Maioria dos dados provêm de inferências a partir de estudos com doentes sem patologia cardíaca; Geralmente a doença cardíaca per se não origina alterações na absorção, distribuição, metabolismo e eliminação, excepto na Insuficiência cardíaca severa (direita ou esquerda) e aquando da utilização de diuréticos. 14

15 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca Atenção a efeitos antiplaquetários! De preferência não escolher SSRIs: - AINEs - Varfarina*, heparina, aspirina Preferir mirtazapina* ou trazodona ou iniciar inibidor da bomba de protões. *INR pode aumentar ligeiramente Evidência científica clara acerca de segurança na utilização de sertralina e mirtazapina (e em menor grau de citalopram, fluoxetina e bupropiona) em sujeitos com risco de arritmia devido a EAM recente. 15

16 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca Ansiolíticos e sedativos Lorazepam, temazepam e oxazepam são as mais BZDs mais seguras; BZDs com semi-vidas mais longas utilizadas com precaução e em doses baixas (acumulação + SNC com doença microvascular); BZDs e buspirona sem efeitos directos na frequência cardíaca ou tensão arterial.

17 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca

18 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca 18

19 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca 19

20 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Demência 20

21 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Demência Depressão é a comorbilidade mais frequente; SSRIs como primeira linha (Sertralina, Citalopram e Escitalopram); Start low and go slow ; Ansiedade benzodiazepinas usadas apenas a curto prazo (buspirona pode ser útil por ser menos sedativa); Maior tempo de resposta a antidepressivos. 21

22 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Demência 22

23 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Diabetes Mellitus 23

24 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus Diabetes aumenta o risco de depressão; Depressão tem impacto negativo no controlo metabólico e vice-versa; Maior risco de complicações e mortalidade superior nos doentes com depressão. 24

25 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus 25

26 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus Extremamente raro! 26

27 Antipsicóticos/ estabilizadores do humor Principais interacções e efeitos secundários 27

28 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários ECG anual (mínimo) 28

29 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Síndrome maligna dos neurolépticos: - Idiossincrática - Horas a dias (até 30 dias!) - Tríade: hipertermia + rigidez* + alteração da consciência (também instabilidade autonómica) * ou tremor/coreia/distonia 29

30 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Sinais/sintomas de intoxicação por lítio: Anorexia, diarreia, vómitos, fraqueza muscular, sonolência ou letargia, ataxia, nistagmo, visão turva, disartria, tremor grosseiro, mioclonia Não fazer diurético, enviar ao SU! 30

31 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Valproato efeitos adversos Náusea Confusão Aumento ponderal Tremor Alopécia Edema Defeitos do tubo neural!! Hiperandrogenismo Leucopénia, trombocitopénia Alteração função hepática, hepatite fulminante (raro, + em crianças) Interacções: - carbapnemos diminuem níveis de valproato - valproato aumenta níveis de varfarina 31

32 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Lamotrigina Efeitos adversos: exantemas graves que incluem a síndrome de Stevens-Jonhson; Interacções: anticoncepcionais (diminuem níveis de lamotrigina). 32

33 Pontos-chave 33

34 PONTOS-CHAVE Insuficiência renal: Regra dos 2/3 na introdução Atenção a prolongamento do QT! Preferir lorazepam e oxazepam Doença cardíaca: Sertralina recomendada no pós-enfarte (considerar também mirtazapina ou outros SSRIs) Tricíclicos --» arritmia Demência: Sertralina, citalopram, escitalopram e buspirona + seguros Start low & go slow Diabetes mellitus: SSRIs como 1ª linha (sobretudo fluoxetina!), SNRIs menos estudados Evitar tricíclicos Atenção a efeito antiplaquetário de SSRIs! 34

35 BIBLIOGRAFIA Druss BJ., Walker ER. Mental disorders and medical comorbidity. Synth Proj Res Synth Rep Feb;(21):1-26. Taylor, D. et al (2015) The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12º edição, Wiley Blackwell. Chichester. Ferrando, S. et al (2010) Clinical manual of Psychopharmacology in the medically ill, American Psychiatry Publishing inc. Arlington. Nadine Ribeiro e António Faria Vaz, ROF 117 Out/Dez 2015 Boletim do CIM Prontuário terapêutico On-line 35

36 Obrigada pela atenção! 36