Impulsividade. Impulsividade. Impulsividade. Impulsividade em TA. Impulsividade 27/07/2009. Comorbidades Impulsivas. Definição: Traço do temperamento

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1 Definição: Comorbidades Impulsivas Traço do temperamento Bruno Nazar Curso de Transtornos Alimentares e Obesidade Dimensão da personalidade Sintoma Psiquiatra Colaborador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção e(geda-ufrj) e do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA-IEDE-UFRJ) Mensurável e expresso por comportamentos: resposta imediata a estímulos ações precipitadas impaciência busca por novidades e aventuras menosprezo por consequências pouco planejamento baixo limiar de frustração susceptibilidade ao tédio irritabilidade Conceito multidimensional: cognitiva comportamental atencional motora afetiva. Diferença x Compulsividade Curto circuito do ato voluntário. Egossintônico Maximizar o prazer Hollander E, Posner N, Cherkasky S. The Neuropsychiatry of agression and impulse control disorders. In: Yudofsky SC, Hales RE. American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc Dalgalarrondo P. Em : Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 2ed. Porto Alegre. Artmed, 2008 Transtornos da DSM-IV caracterizados por impulsividade: TAB TP, especialmente do grupamento B Transtorno de Conduta Parafilias TCAP BN Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade () Transtornos de Controle dos Impulsos (TCI) No padrão alimentar: comer rapidamente desconhecimento de reguladores internos de fome e saciedade dificuldade em planejar as refeições, realizá-las regularmente dificuldade em resistir os episódios de CA purgação Outros sintomas impulsivos: auto-mutilação Presença de uma comorbidade caracterizada pela impulsividade 1

2 ECA seriam expressão de? Antes da compulsão: fissura, alteração do humor, ansiedade Após a compulsão: auto-reprovação e culpa procura pelo tratamento pela consequência dificuldade em admitir a compulsão por vezes não se dão conta do episódio 3 Fatores do comportamento alimentar (Stunkard e Messick, 1985): restrição cognitiva: elemento da cognição e do pensamento envolvido no comportamento alimentar desinibição: perda do controle sensação de fome: nível de desejo pela comida participa do comportamento alimentar normal e anormal Interação entre os 3 fatores: ECA: relação com fator desinibição Comportamento restritivo: relação com o fator de restrição cognitiva McElroy SL, Kotwal R. Binge Eating. In: Hollander E, Stein DJ. Clinical Manual of Impulse-Control Disorders. American Psychiatric Publishing, 2006, p Lyke 2004 Int J Eating Disorders Pacientes restritivas inibição comportamental (hiperregulação) Pacientes compulsivas/purgativas desinibição comportamental Necessidade de avaliação na multidimensionalidade do conceito Tanto restritivas quanto purgativas apresentam impulsividade atencional déficits nutricionais? A presença de sintomas alimentares se relacionam com algumas dimensões do construto (comportamental > cognitivo) Prevalência mundial estimada em 5,29% 1 Prevalência de 8-12% em crianças 2 e 4,4% em adultos 3 Diagnóstico clínico baseado em variados graus de desatenção, hiperatividade e impulsividade DSM-IV: Lista de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade Presença de sintomas na infância Subtipos predominantemente Desatento; Hiperativo/Impulsivo; Combinado Rosval 2006 Int J Eat disorders 1 Polanczyk, Biederman, Kessler, Screening Rastreio: Questionários de auto-preenchimento: SNAP IV em crianças e adolescentes ASRS 18 em adultos Avaliação clínica Entrevista semi-estruturada: K-SADS, módulo de K-SADS, módulo de, adaptado para adultos 1. Com que freqüência você comete erros por falta de atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou difícil? 3. Com que freqüência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você? Nunca - 0 Raramente - 1 Algumas vezes - 2 Frequentemente - 3 Muito Frequentemente - 4 2

3 - Screening Não serve como diagnóstico, possibilidade de acompanhamento terapêutico Avaliação dimensional; falso-positivo Exemplos: 7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho? 3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)? 4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você? no : Screening No screening e na entrevista clínica: 7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas? 8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez? 9.Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados? Na apresentação: impulsividade de planejamento e motora; explosões emocionais; comorbidades impulsivas Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de : Follow-up: Weiss, 1993; Mannuzza, 1998;Rasmussen, 2001 Comportamentos anti-sociais: 23% x 2% Transtorno por uso de substâncias (TUS): 16% x 3% Qualquer transtorno de personalidade: 42% x 18% 4 grupamento B: 15,6% x 2,3% Perfil de comorbidades: Kessler, 2006 Transtorno por Uso de Substâncias (TUS): 15,2% x 5,6% Transtorno de Controle de Impulsos Transtorno Explosivo Intermitente: 19,6% x 6,1% Transtornos Alimentares (TA) Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de TA: Hudson, 2007 Prevalência de : AN: 16,2% TCAP: 19,8% TCAP subclínico: 10,7% BN: 34,9% Independente da presença do TA Pacientes com ECA: 19% Não abordaram ou relataram a presença de TA 4 Fischer, 2002 Avaliação de TA em portadores de Existe uma prevalência aumentada de TA em portadores de? Mikami, 2008 Follow-up de 5 anos 228 meninas (9 / 14 a): sintomas impulsivos preditores de sintomas alimentares Biederman, 2007 Estudo prospectivo de 5 anos, caso-controle 123/112 (11 / 17 a) Prevalência de TA 16% x 5% com risco 3.6x maior de desenvolver TA, especialmente BN Surnam, 2006 Prevalência de BN adultos: 11,2% x 2% 3

4 Transtornos Alimentares (TA) Mattos P, pacientes com Prevalência de TA: 10,4% TCAP:8,1% (77%) / BN: 23% sem TA com TA Valor P Idade média 32,7 (9,4) 28,6 (7,0) 0,24 Anos de estudo 14,5 (2,7) 13,7 (1,9) 0,34 Pelo menos uma comorbidade 58,4% 100% 0,02 O oposto também ocorre? Existe uma prevalência aumentada de em portadores de TA? Nazar BP, 2008 Revisão da Literatura sobre /TA Avaliação de em portadores de TA Avaliação de em portadores de TA Yates, 2009 Avaliação de 189 pacientes internadas para tratamento de TA AN restritiva: 55 / AN purgativa: 97 BN purgativa: 37 Total : 5,3% (10) / apenas 1 ANr (1,8%) Sintomas atuais: 21,2%, destas apenas 4 com passado + VPP: 10% VPN ausência de sintomas atuais: 96% Instrumento utilizado para : MINI Wentz, 2005 Avaliação de 30 pacientes com TA 21 pacientes internadas (AN purg = 13 / AN r = 8) 9 BN em atendimento ambulatorial Total : 17% (n= 5 AN purg) Todas as pacientes com apresentavam múltiplos transtornos de controles de impulsos e problemas legais. e Obesidade Cortese, 2007; Agranath-Meged 2005 ; Altfas, 2002 Portadores de com maior IMC Dados contraditórios sobre uma possível maior prevalência de obesidade em portadores de Obesidade e práticas inadequadas para controle de peso mimetizando sintomas de x Compartilham as mesmas alterações neurobiológicas (Bazar, 2006) reward deficiency syndrome Transtorno do Controle dos Impulsos Jogo Patológico Cleptomania Transtorno Explosivo Intermitente Tricotilomania Piromania Outros: comprar compulsivo, uso compulsivo de internet, compulsão sexual -American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders text review DSM-IV-TR. Washington, DC,

5 Transtorno de Controle dos Impulsos TCI em aproximadamente 16% de pacientes com TA Síndromes mais comuns: TA e TCI Transtorno de Personalidade Borderline: Comprar compulsivo Cleptomania TCI antecedendo TA: 62% TCI ocorrendo dentro de 3 anos do início do TA: 45% Maior relação com: ECA...impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. (4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente). Comportamentos purgativos Maior número de comorbidades Maior número de recaídas -Fernandez-Aranda F. Impulse control disorders in women with eating disorders. Psychiatry Res