25 mg, 100 mg e 200 mg (comprimidos) Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum

Transcrição

1 TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO Portaria SAS/MS n /11/2014 Medicamento RISPERIDONA QUETIAPINA OLANZAPINA CID 10 F25.0; F25.1; F25.2 Apresentação 1 mg e 2 mg (comprimidos) 25 mg, 100 mg e 200 mg (comprimidos) 5 mg e 10 mg (comprimidos) Anexos Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum; obrigatórios Formulário Médico Para Solicitação Medicamento Através do CEAF para o Tratamento de Transtorno Esquizoafetivo, preenchido e assinado OU Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados, descrição detalhada dos episódios maníaco e/ou depressivos ocorridos; medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), 3 medidas de pressão arterial em datas diferentes, resultado da escala BPRS-A. Presc. Máxima 186 comp (1 mg) e comp (25 mg), 248 comp 186 comp (5 mg) e 93 comp (10 mg) mensal comp (2mg) (100 mg), 124 comp (200 mg) Medicamento ZIPRASIDONA CLOZAPINA CID 10 F25.0; F25.1; F25.2 Apresentação 40 mg e 80 mg (cápsula) 25 mg e 100 mg (comprimidos) Anexos Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum obrigatórios Formulário Médico Para Solicitação Medicamento Através do CEAF para o Tratamento de Transtorno Esquizoafetivo, preenchido e assinado OU Presc. Máxima Mensal Especialidade médica Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados, descrição detalhada dos episódios maníaco e/ou depressivos ocorridos; medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), 3 medidas de pressão arterial em datas diferentes, resultado da escala BPRS-A. Para Clozapina, anexar também cópia dos exames: - hemograma com plaquetas - Relato médico dos medicamentos anteriormente utilizados e se há histórico de convulsões ou retardo mental, em caso positivo, anexar parecer de neurologista para utilização de Clozapina. 124 cap (40 mg ) e 62 cap ( comp (25 mg), 248 comp (100 mg) mg) Psiquiatra FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com

2 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO Declaro para fins de solicitação do medicamento que o paciente, foi diagnosticado com Transtorno Esquizoafetivo do tipo (CID-10 F25. ). Afirmo que o paciente satisfaz os seguintes critérios: 1. CRITÉRIOS GERAIS Critérios Gerais G1 SIM NÃO O transtorno satisfaz os critérios de um dos transtornos afetivos de grau moderado ou grave, conforme especificado para cada subtipo de transtorno esquizoafetivo na CID-10. Critérios Gerais G2 SIM NÃO Eco de pensamento, inserção ou retração de pensamento, irradiação de pensamento Delírios de controle, influência ou passividade claramente relacionados a movimento de corpo ou membros ou pensamentos, ações ou sensações específicas Vozes alucinatórias que fazem comentários sobre comportamento do paciente ou discutem entre si; ou outros tipos de vozes alucinatórias advindas de alguma parte do corpo Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, porém não meramente megalomaníacos ou persecutórios (visita a outros mundos, poder de controlar as nuvens inspirando e expirando, poder de comunicar-se com animais ou plantas sem falar, etc.) Fala totalmente irrelevante ou incoerente ou uso freqüente de neologismo Surgimento intermitente, porem freqüente, de algumas formas de comportamento catatônico, tais como postura inadequada, flexibilidade cérea e negativismo. Critérios Gerais G3 SIM NÃO Os critérios G1 e G2 ocorreram dentro de um mesmo episódio do transtorno e simultaneamente durantes pelo mesmo algum tempo do episódio. Critérios Gerais G4 SIM NÃO Transtorno atribuível a doença cerebral orgânica, intoxicação e dependência ou abstinência relacionada a álcool ou drogas.

3 SINAIS/SINTOMAS 2. Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Maníaco SIM NÃO Humor predominantemente elevado. Humor expansível ou irritável. Humor definitivamente anormal. Alteração de humor proeminente e mantida por pelo menos uma semana (ou menos de exigir internação hospitalar). Atividade aumentada ou inquietação física levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Loquacidade aumentada levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Fuga de idéias ou experiência subjetiva de pensamentos acelerados levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Perda de inibições normais com comportamento inapropriado levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Diminuição da capacidade de sono levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Autoestima inflada ou grandiosidade. Distratibilidade ou mudança rápida de planos levando a uma interferência com o funcionamento pessoal da vida diária. Comportamento temerário ou imprudente. Energia sexual marcante ou indiscrições sexuais. 3. Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Depressivo SIM NÃO Humor deprimido em um grau anormal para o indivíduo na maior parte do dia e em quase todos os dias, largamente não influenciado por circunstâncias e mantido por pelo menos duas semanas. Perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são agradáveis. Energia diminuída ou fatigabilidade aumentada. Perda de confiança ou autoestima. Sentimentos irracionais de autorreprovação ou culpa excessiva e inapropriada. Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio ou comportamento suicida. Queixas ou evidencias de indecisão. Desatenção Diminuição da concentração. Alteração da atividade psicomotora com agitação ou lentidão. Alterações do sono e de apetite com correspondente alteração de peso. 4. Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Misto SIM NÃO Ocorrência, no passado, de pelo menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto Episódio atual caracterizado pela presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos (indicar nos itens 3 e 4 quais os sintomas apresentados).

4 Informações adicionais: Informo ainda: Peso Altura Circunferência abdominal Circunferência de quadril Três medidas de pressão arterial: 1. Data: / / Resultado: / mmhg 2. Data: / / Resultado: / mmhg 3. Data: / / Resultado: / mmhg Escala BPRS-A: o Data / / Resultado Pacientes fez uso de outros antipsicóticos? Sim Não o Apresentou falha terapêutica*? Sim Não *sem melhora de pelo menos 30 % na escala BPRS-A com uso de qualquer um dos fármacos preconizados por pelo menos 6 semanas, nas doses adequadas. Para uso de Clozapina 25mg ou 100 mg: Paciente tem histórico de convulsões ou retardo mental? Sim Não Em caso positivo, anexar parecer de neurologista autorizando uso do medicamento. Assinatura e carimbo de médico psiquiatra Local e data

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