PSIQUIATRIA II 31.OUTUBRO Desgravada da Mª do Rosário Martins de Psiquiatria I (Patologia da Afectividade)

Transcrição

1 PSIQUIATRIA II Aula OUTUBRO.2007 PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE TERAPÊUTICA ANSIOLÍTICA D OCENTE que leccionou: Prof. Rodolfo de Albuquerque D ISCENTE que realizou: Gonçalo Almeida FISCALIZADOR: Luís Sobral BIBLIOGRAFIA extra: J.C. Dias Cordeiro, Manual de Psiquiatria Clínica, 2ª ed.; Desgravada da Mª do Rosário Martins de Psiquiatria I (Patologia da Afectividade) N OTAS: Esta aula foi-me atribuída após a sua realização. Parte do atraso deve-se a não ter tido logo os slides, mas também ao facto de não ter apontamentos meus. Obrigado às colegas que me ajudaram com os seus (Vera Salvado, Maria Túlio e Marta Pereira) 1. A ansiedade Têm surgido várias definições de ansiedade conforme os autores. Spielberger, em 1972, distinguiu estado de ansiedade de traço de ansiedade. A ansiedade estado resulta da valorização do conteúdo mental num dado momento, enquanto a ansiedade traço é uma variável associada à personalidade. Enquanto a primeira leva por exemplo a perturbações de pânico, resultante de uma dada situação vivida num dado momento pela pessoa, a segunda é uma característica mais ou menos visível da personalidade da pessoa que pode predispor por exemplo a perturbações de ansiedade generalizada. Sheehan, em 1982, difere dois tipos de ansiedade: a exógena e a endógena. A exógena surge em relação a conflitos externos de natureza pessoal Pág. 1 de 18

2 ou psicossocial, sendo responsiva à psicoterapia. É o caso de uma perturbação de adaptação com humor ansioso, em que há uma adaptação a uma nova circunstância (divórcio, separação, etc.), que causa uma reacção psicológica na pessoa, envolvendo ansiedade. A endógena é independente de estímulos ambientais. Surge por alterações metabólicas em indivíduos geneticamente predispostos e/ou com antecedentes familiares, e responde à farmacoterapia. Ex: Perturbação de Pânico. Lewis definiu em 1993 a ansiedade em 3 vertentes: como um estado emocional subjectivamente vivido com uma qualidade de medo; ou como uma emoção desagradável que pode ser vivenciada como uma sensação de morte eminente; ou como uma antecipação de uma ameaça futura. Assim, ansiedade é a expectativa antes da ocorrência de uma coisa má, esperada ou não, enquanto uma fobia é um medo específico em relação a uma dada situação. Vallejo distingue em 1997 dois tipos de ansiedade: a normal e a patológica. Enquanto a normal é de certa forma uma reacção fisiológica, existencial e expectante a uma nova situação, tendo uma frequência e intensidade tais que não afectam a vivência normal da situação, a patológica ocorre nas mesmas situações, mas tem uma frequência, intensidade e/ou duração tais que interferem com o bem-estar ou a actividade do sujeito. Dentro da patológica temos a ansiedade primária, que pode ser reactiva (como as perturbações de adaptação com humor ansioso) ou nuclear (como as perturbações de ansiedade generalizada ou perturbações de pânico), e a ansiedade secundária (como os síndromes depressivos, esquizomorfos, obsessivos ou orgânicos). a. O síndrome ansioso A ansiedade é assim uma inquietação, uma apreensão em relação a algo. Todos nós temos episódios de ansiedade, perante um exame por exemplo. No entanto esta é uma ansiedade normal, que está focalizada no exterior, é adaptativa, permitindo organizar perante a ameaça. Pág. 2 de 18

3 Na ansiedade patológica, a intensidade é muito maior, manifesta-se de forma contínua e o indivíduo desloca a preocupação para o seu próprio corpo. É vivida mais corporalmente. O doente fala-nos do corpo e não do problema psicológico. O síndrome ansioso manifesta-se no plano psíquico e no plano físico. No plano psíquico: Dificuldades de concentração Dismnésias de fixação Humor ansioso Insónia inicial No plano físico, temos vários sintomas e sinais: Cardiovasculares (Taquicardia, palpitações) Respiratórios (Dispneia, bola faríngea ) Vegetativos (tonturas, mucosas secas, diaforese) Musculares (mialgias, rigidez, mioclonias) Gastro-intestinais (epigastralgias, náuseas, vómitos, diarreia) Genito-urinários (urgência miccional, frigidez, impotência, ejaculação precoce) O tratamento dos síndromes ansiosos pode ser feito com: Orientação cognitivo-comportamental Psicoterapia Fármacos ansiolíticos b. Perturbação de ansiedade generalizada A perturbação de ansiedade generalizada é uma das mais frequentes perturbações ansiosas, atingindo as mulheres duas vezes mais que os homens. No entanto, os homens são afectados de forma mais grave. Tem pico de Pág. 3 de 18

4 incidência entre os 16 e os 20 anos de idade (segundo o professor) e declina progressivamente com a idade. Caracteriza-se por uma preocupação marcada, excessiva e incontrolável com a quase totalidade dos aspectos quotidianos, não conseguindo definir um foco específico de preocupação. O grau de apreensão com situações compreensivelmente causadoras de mal-estar é claramente anormal e perturba o funcionamento social e laboral. O seu curso tem uma instalação progressiva, com evolução crónica e flutuante, tendo co-morbilidades em 66% dos casos (distimia, depressão major e perturbação somatoforme). O diagnóstico diferencial é feito com: Ataque de Pânico (este tem uma duração cronológica precisa de minutos, e a preocupação baseia-se no receio de não dispôr de ajuda, de enlouquecer ou morrer ). Hipocondria (aqui, há um grande foco na sintomatologia física, com elaboração secundária). Perturbações de ansiedade secundárias a consumo de substâncias (em que a ansiedade é uma consequência do consumo, e não a causa). c. Perturbação de pânico A perturbação de pânico caracteriza-se por ocorrência de ataques de pânico, em que há aparecimento súbito de intensa ansiedade vivida com grande desconforto, acompanhado de alterações somáticas e receio de que algo mau esteja a acontecer. Ocorre 3 vezes mais nas mulheres que nos homens, e tem uma distribuição bimodal (picos de incidência entre os anos e aos 30 anos). É muito frequente a existência de antecedentes familiares, sendo que a existência destes aumenta o risco em 4 a 7 vezes. Sugere-se assim uma possível transmissão genética da doença. Há vários subtipos de ataques de pânico: Independente da situação (que é espontâneo e inesperado): perturbação de pânico com ou sem agorafobia Pág. 4 de 18

5 Situacional (ocorre sempre naquelas circunstâncias): Fobia simples ou fobia social Predisposto pela situação (pode ocorrer naquelas circunstâncias, ou não; a situação dispõe à sua ocorrência): perturbação de pânico com agorafobia Clinicamente, o ataque de pânico tem uma instalação abrupta, com um pico em cerca de 10 minutos, e caracteriza-se por uma intensa apreensão, medo ou terror. O curso é crónico e flutuante. Em 65% dos casos, apresenta a depressão major como co-morbilidade, sendo que esta pode preceder a perturbação (30% dos casos) ou sucedê-la (70% dos casos). O diagnóstico diferencial é feito com: Perturbações da ansiedade secundária a um estado físico geral (cujo pico de incidência é aos 45 anos) Fobia simples ou social, perturbação obsessivo-compulsiva (que são ataques situacionais) d. Fobias As fobias caracterizam-se pela tríade fóbica: há um objecto ou estímulo causador definido, que gera uma ansiedade antecipatória, que por sua vez causa um evitamento daquela situação. Na agorafobia, o indivíduo fica ansioso e evita situações em que se sinta desprotegido e seja difícil obter ajuda, como por exemplo a rua, locais com muita gente ou sítios fechados. Em 95% dos doentes, esta situação ocorre com ataques de pânico, pelo que alguns autores dizem que a perturbação de pânico associada é parte integrante da agarofobia (i.e. a agarofobia por si só já inclui o pânico), enquanto outros mantêm que o pânico com agarofobia é uma situação mista entre a agarofobia e a perturbação de pânico. A fobia simples é o surgimento de ansiedade irracional e apreensão perante uma determinada situação específica e bem definida. Ex.: aranhas, alturas, etc. Quando a pessoa não está em contacto com essa situação, está normal. No entanto, só pelo facto de imaginar que vai entrar em contacto com o objecto que suscita a fobia, tem um episódio de ansiedade antecipatória e tem Pág. 5 de 18

6 uma atitude de evitamento perante esse determinado objecto. É relativamente comum e é muitas vezes bem tolerada, mas também pode ser sentida pelo próprio como excessiva, sendo geradora de incapacidade e de sofrimento. O diagnóstico diferencial é feito com o medo normal. A fobia social (ou perturbação de ansiedade social - SAD) é um medo claro e persistente de situações em que o indivíduo se sente exposto e pode ser criticado, como falar em público e em reuniões sociais. Essa ansiedade, embora reconhecida como exagerada e despropositada, leva o indivíduo a evitar constantemente essas situações. A incidência é de 3 mulheres para 2 homens, com pico no final da adolescência. O diagnóstico diferencial é feito com a timidez compreensível. A hipocondria (ou nosofobia) é a preocupação mórbida com a própria saúde e a atenção desmesurada a qualquer sensação corporal ou mental. O foco da ansiedade é assim a saúde do próprio indivíduo. O tratamento das fobias é feito com psicoterapia. e. Perturbações obsessivo-compulsivas As perturbações obsessivo-compulsivas são incluídas no grupo das perturbações da ansiedade, segundo alguns autores. Ocorrem igualmente em homens e em mulheres, mas o pico de incidência varia com o sexo: 6-15 anos nos homens, nas mulheres (distribuição bimodal segundo o sexo). Caracteriza-se clinicamente por dois pontos essenciais: ideias obsessivas e comportamentos compulsivos. A ideia obsessiva é uma ideia egodistónica (ideia não desejada pela sujeito, e com a qual ele não se identifica), que se intromete nos pensamentos do sujeito, que a sente como irracional, desagradável e intrusiva. Essa ideia é então geradora de ansiedade (ansiogénica). A compulsão é um comportamento (geralmente é mesmo um conjunto de comportamentos organizados segundo um padrão ritual e estereotipado) que é normalmente associado a uma ideia obsessiva, servindo para reduzir a ansiedade que a ideia provoca. Embora inicialmente o faça, sendo Pág. 6 de 18

7 ansiolítico, este comportamento tende a tornar-se também ele ansiogénico com o tempo. Estes sintomas originam um mal-estar marcado e interferem com o funcionamento social e/ou profissional do sujeito. O curso é crónico, com flutuações/remissões independentes da terapêutica. 70% dos doentes são moderados, sendo tratados em ambulatório. Os restantes 30% têm doença mais grave, com necessidade de internamento. Como co-morbilidades temos a fobia situacional (situações relacionadas com o conteúdo das ideias), e a depressão major (a pessoa pode não conseguir pensar em mais nada a não ser a obsessão, bloqueando toda a sua vida e gerando tristeza). O diagnóstico diferencial é feito com: Personalidade obsessiva compulsiva: personalidade com traços de perfeccionismo, ordenalidade, simetria. Depressão major: difere por haver uma ruminação ego-sintónica (a pessoa identifica-se com as ideias que a assaltam, pensando sobre elas). Esquizofrenia: difere por haver ideias ego-sintónicas, e pela bizarria dos conteúdos. Anankástico: indivíduo ansioso, inseguro, ordenado, com comportamentos repetitivos que, se impedidos, resultam em ansiedade. 2. Terapêutica ansiolítica O objectivo desta parte da aula é o de conhecer os diferentes ansiolíticos, os seus mecanismos de acção e o racional da sua aplicação na prática clínica. As classes de fármacos que podem ser utilizados no tratamento de perturbações da ansiedade são: Benzodiazepinas e barbitúricos (ansiolíticos minor) Agonistas dos receptores 5-HT 1A (buspirona) Antidepressivos Anticonvulsivantes Pág. 7 de 18

8 a. Benzodiazepinas As benzodiazepinas são os fármacos sedativo-hipnóticos mais usados, embora hoje sejam considerados de menor interesse no tratamento na ansiedade. A sua actuação é feita por ligação ao receptor GABA A. Este receptor está extensamente distribuído no SNC, com concentração particular na espinal medula, tronco cerebral, tálamo, cerebelo, hipotálamo, amígdala e áreas subcorticais, e no córtex cerebral. É a sua concentração elevada nestas áreas que vai exercer um importante papel na modulação da ansiedade. Este receptor, que funciona como um canal de cloro, é activado pelo neurotransmissor inibitório GABA (ácido gama-aminobutírico), que é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Quando o GABA se liga ao receptor, este abre o canal de cloro, entrando o ião no neurónio, com resultante hiperpolarização deste (daí ser inibitório). As benzodiazepinas ligam-se num local diferente do GABA, e o seu efeito é o de potenciação dos efeitos do GABA, dado que aumentam a frequência da abertura do canal de cloro (fig. 1). Fig. 1: A - O receptor GABA A ; B - Ligação do GABA ao receptor; C - Ligação do GABA e Benzodiazepina (BZD) ao receptor, com potenciação dos efeitos do primeiro Nos estados de ansiedade patológica, pensa-se que pode haver redução da densidade dos receptores GABA, diminuição da quantidade do neurotransmissor GABA cortical, ou redução da sensibilidade do receptor às benzodiazepinas. Pág. 8 de 18

9 1. Efeitos e indicações terapêuticas As benzodiazepinas têm como efeitos: Ansiolítico Hipnoindutor (indutor de sono) Miorrelaxante Anticonvulsivante Por sua vez, as várias benzodiazepinas diferem entre si clinicamente por: Intensidade dos efeitos sedativos comparativamente aos efeitos ansiolíticos (fig. 2) Capacidade de induzir o relaxamento muscular Eficácia como indutores de sono Fig. 2: Intensidade dos efeitos sedativos comparativamente aos efeitos ansiolíticos Por sua vez, o antídoto das benzodiazepinas é o flumazenil. Este fármaco apresenta uma semivida curta, pelo que é de administração repetida. As indicações gerais das benzodiazepinas são: Ansiedade ligeira a moderada Tensão / excitação / agitação Insónia Pág. 9 de 18

10 Síndrome de abstinência do álcool (embora a sua eficácia neste ponto seja muito discutível) As suas indicações terapêuticas são: Perturbação da ansiedade generalizada Perturbação de pânico Outras perturbações da ansiedade: o Perturbações pós stress traumático o Ansiedade social Insónia Coadjuvante noutras perturbações psiquiátricas: o Perturbações bipolares o Agitação aguda o Abstinência alcoólica o Efeitos secundários dos neurolépticos Outras áreas: o Perturbações convulsivas o Anestesia e sedação Na perturbação da ansiedade generalizada, estudos controlados contra placebo mostram que as benzodiazepinas são claramente eficazes, sendo recomendadas em tomas por períodos curtos e intermitentes (pelo risco de dependência), e em associação com antidepressivos. Nas perturbações de pânico, usam-se principalmente o Alprazolam (Xanax ), em doses de 3-12mg, e o Clonazepam (Rivotril ). A sua acção sobre uma crise de pânico é rápida, mas apresenta um risco de dependência quando usado em tratamentos a longo prazo. Também pode haver associação com antidepressivos (embora estes devam ser introduzidos lentamente, sob risco de aumentar a frequência das crises de pânico). O efeito ansiolítico das benzodiazepinas tem início imediato após a administração. Tem como efeitos associados o aumento do tempo de reacção, ataxia, sedação e produção de fadiga. Mais importante, podem produzir Pág. 10 de 18

11 alterações ao funcionamento cognitivo, principalmente alterações mnésicas, e também interferir com as capacidades de condução. Assim, as benzodiazepinas melhoram algumas perturbações da ansiedade, como a ansiedade social, a perturbação de pânico e a perturbação de ansiedade generalizada. No entanto, são pouco eficazes noutras perturbações da ansiedade como as fobias específicas, ou nas perturbações pós-stress traumático. Na ansiedade associada a depressão, têm um uso limitado e devem ser associadas a outros fármacos, como anti-depressivos. Em indivíduos com perturbações de abuso de substâncias ou de álcool, há também um risco de abuso ou de surgimento de dependência às benzodiazepinas. 2. Farmacocinética Farmacologicamente, a absorção das Benzodiazepinas é rápida por via oral (ainda mais por via sub-lingual), tendo pico sanguíneo entre 30 minutos a 2 horas. A absorção intramuscular é mais lenta que a oral, exceptuando o Lorazepam. Quanto à distribuição, as benzodiazepinas são lipossolúveis em grau variável, tendo extensa distribuição tecidual e ligação a proteínas plasmáticas. A duração dos seus efeitos depende da ligação ao tecido cerebral onde actuam. A metabolização é hepática, exceptuando o Oxazepam que tem metabolização renal. Há produção de vários metabolitos activos, conforme se pode ver na fig. 3. Assim, a duração dos efeitos vai também depender da potência da acção destes metabolitos activos, bem como da sua solubilidade lipídica e da semi-vida. Assim, as que têm elevada solubilidade lipídica (atravessam bem as membranas), elevada potência e semivida curta têm início de acção rápido, Fig. 3: Metabolização de várias benzodiazepinas duração de efeitos breve, e síndroma de descontinuação intenso e abrupto. É o caso do Midazolam. As que têm baixa Pág. 11 de 18

12 solubilidade lipídica, baixa potência e semi-vida longa têm início de acção lento, duração de efeitos mais longa (o que leva a menor frequência de tomas em tratamentos prolongados), e síndroma de descontinuação menos intenso. As fig. 4 e 5 mostram a duração de efeitos das várias benzodiazepinas. Fig. 5: Duração da acção das Benzodiazepinas Fig. 4: Intervalos de duracção de acção (horas) de algumas benzodiazepinas 3. Dependência e retirada A dependência às benzodiazepinas tem vários factores associados. Primeiro, há a considerar a duração do tratamento e a dose, que quanto mais elevados, maior predispões a dependência. Depois, temos factores dependentes do sujeito, como a história pessoal ou familiar de dependência ou abuso de substâncias ou álcool, e certos traços de personalidade do indivíduo. O fármaco em si é também um factor, dado que o síndrome de retirada é mais provável em benzodizepinas que tenham um semi-vida mais curta, ou que Fig. 6: Classificação das benzodiazepinas pela potência sejam mais potentes. A fig. 6 mostra a potência de algumas benzodiazepinas. Pág. 12 de 18

13 Três tipos de sintomas podem surgir após a paragem do fármaco, e que manifestam a dependência em relação a àquele. São eles: Sintomas de descontinuação ou retirada (novos sintomas não presentes no quadro inicial da perturbação, e que surgem aquando da retirada abrupta do fármaco). Por ex.: o Extremo mal estar o Sintomas gastro-intestinais, náuseas, diarreia ou obstipação o Diaforese e Tremor o Letargia o Tonturas o Aumento da acuidade sonora e olfactiva o Inquietação o Convulsões Sintomas de Rebound (retorno muito rápido dos sintomas iniciais, mas de forma ainda mais intensa e agravada) Sintomas de recorrência (retorno gradual dos sintomas originais da perturbação) Apesar de não haver estudos baseados na evidência sobre a descontinuação das benzodiazepinas, há várias indicações clínicas que são consensuais entre os vários autores. Assim, deve reduzir-se 10% da dose a cada 5 a 7 dias, e deve ter-se em conta que os primeiros 50% da dose inicial são mais fáceis de retirar que os outros 50%, devendo haver maior atenção em relação a esta parte da dose. b. Agonistas dos receptores 5-HT 1A (buspirona) A buspirona é um fármaco da classe das azopironas. Não actua nos receptores GABA A, como as benzodiazepinas, mas sim como agonista parcial dos receptores 5-HT 1A. A sua acção ansiolítica resulta principalmente da acção sobre os referidos receptores localizados na rafe. Pág. 13 de 18

14 Apresenta um efeito acentuado na transmissão serotoninérgica, afectando ainda a actividade noradrenérgica e dopaminérgica. A sua administração crónica causa uma dessensibilização pré-sináptica dos receptores 5-HT 2. Em relação à sua acção, a buspirona actua como ansiolítico. Ao contrário das benzodiazepinas, não tem acção anticonvulsivante, hipnótica ou miorrelaxante, não afecta os centros respiratórios e não causa sintomas de retirada ou de rebound após a descontinuação súbita. Tem um potencial de abuso reduzido. Tem um efeito muito reduzido sobre actividades cognitivas, memória ou reflexos motores, causando menor défice psicomotor que o Diazepam. Não afecta as capacidades de condução de veículos. Tem também poucas interacções relevantes (não tendo interacção com o álcool). No entanto, a buspirona tem um início de acção lento (cerca de 2 semanas), o que a torna inadequada a crises agudas de ansiedade. É normalmente usada na perturbação de ansiedade generalizada, não sendo adequada a perturbações de pânico. Embora não tenha tolerância cruzada com as benzodiazepinas, mostra-se praticamente ineficaz em indivíduos que tenham sido previamente tratados com estas. Além disso, é pouco eficaz sobre os efeitos somáticos da ansiedade. c. Antidepressivos Também alguns antidepressivos têm indicações no tratamento de perturbações ansiosas. Foi demonstrado nos anos 70 e 80 que a clomipramina (um antidepressivo tricíclico) era eficaz no tratamento da perturbação obsessivocompulsiva, e também que os Inibidores da Monoamino-Oxidase (IMAO) podiam ser usados no tratamento da ansiedade paroxística. Já nos anos 90, os Inibidores Selectivos da Recaptação de Serotonina (SSRI) foram estudados para aplicação nas perturbações da ansiedade. Estes estudos comprovaram por sua vez a Pág. 14 de 18

15 eficácia dos SNRI (Inibidores da Recaptação de Serotonina-Norepinefrina), como a venlafaxina. Quer os SSRI quer os SNRI têm um amplo espectro de acção ansiolítica, comprovado por evidência científica, embora inicialmente possam provocar um aumento dos sintomas ansiosos por activação vegetativa. Assim, é recomendado iniciar o tratamento com doses baixas, e também associar se necessário uma benzodiazepina durante duas a quatro semanas. Podem também ter efeitos secundários como nervosismo, insónia e náuseas. Todos os SSRI e a Venlafaxina (um SNRI) são eficazes no tratamento a curto termo (8 a 12 semanas) da perturbação de pânico, sendo que o início do efeito terapêutico começa pelas 4 semanas. Outros agentes antidepressivos estudados e com eficácia na pertrubação de pânico são: Antidepressivos tricíclicos (imipramina e clomipramina), SSRI s (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina e citalopram) e outros (reboxetina e mirtazapina, além da venlafaxina). As figuras seguintes comparam os vários fármacos usados na terapêutica da ansiedade. Fig. 7: Uso de ansiolítocos na perturbação de ansiedade generalizada, OCD (perturb. Obessivo-compulsiva) e na ansiedade social; BZD-Benzodiazepina; BUSP-Buspirona; TCA-Antidepr. Tricícl.; CLOMIP.-Clomipramina Pág. 15 de 18

16 Fig. 8: Comparação dos ansiolíticos em relação à acção Fig. 9: Comparação dos ansiolíticos em relação à abstinência e descontinuação. Fig. 10: Comparação dos ansiolíticos em relação a efeitos adversos Pág. 16 de 18

17 d. Anticonvulsivantes Nesta classe, a pregabalina é o fármaco com maior aplicação na terapêutica da ansiedade. A pregabalina é um anticonvulsivante que actua ligando-se á subunidade 2- dos canais de cálcio situados na extremidade do neurónio (Fig. 11). Essa ligação atenua o influxo de cálcio para o neurónio, resultando numa menor entrada de cálcio perante a mesma excitação neuronal. Como o cálcio é necessário à fusão das vesículas de neurotransmissores com a membrana neuronal, vai haver uma menor libertação de neurotransmissor, como a substância P, o glutamato, etc. Fig. 11: Representação esquemática do mecanismo de acção da pregabalina Este mecanismo de acção é portanto diferente de todos os outros ansiolíticos anteriormente referidos. A pregabalina não tem interferência sobre o desempenho psicomotor, e é eficaz sobre sintomas psíquicos e somáticos da ansiedade. Tem um início rápido de acção e não apresenta potencial de abuso. e. Tabelas resumo As seguintes tabelas mostram as escolhas terapêuticas nas perturbações da ansiedade. O professor referiu na aula que eram importantes. Pág. 17 de 18

18 PTSD - Perturbação pós-stress traumático OCD - Perturbação obsessivo-compulsiva Pág. 18 de 18

19 This document was created with Win2PDF available at The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.