Transtornos Depressivos Transtornos Bipolares

Transcrição

1 Antidepressivos Prof. Dr. Gilda Angela Neves Distúrbios Afetivos ou Transtornos do Humor Quando as flutuações diárias de nosso afeto se tornam excessivas em termos de intensidade e/ou duração, passando a interferir de forma significativa em nosso cotidiano Transtornos Depressivos Transtornos Bipolares 1

2 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5, 2013) Transtorno Depressivo Maior Transtorno Depressivo Persistente (2 anos) Transtorno Perturbador do Humor (12-18 anos) Transtorno Disfórico Prémenstrual Episódio Depressivo Maior Cinco ou mais diferentes sintomas de freqüência diária, com duração mínima de duas semanas Humor deprimido ou irritado Falta de motivação, interesse diminuído em atividades prazeirosas (anedonia) Alterações significativas de peso (>5%) Insônia ou hipersonia diárias Agitação ou retardo psicomotor diários Fadiga ou perda de energia Sentimento de pouca valia e culpa Capacidade de concentração diminuída, indecisão Pensamos recorrentes de morte e suícídio 2

3 Transtornos Depressivos Prevalência EUA Transtorno Depressivo Maior - 7% Transtorno Depressivo Persistente 2% Maior incidência sexo feminino (1,5 3 vezes) Principal causa de afastamento do trabalho (YLD, Years Lived with Disability) Uma das principais causas de suicídio Fortemente correlacionada com fatores hereditários (40-50%) Fatores ambientais (50 60%) exposição a estresse intenso e repetido, trauma na infância, infecções virais, entre outros 3

4 Teoria Monoaminérgica da Depressão Resultado de uma deficiência na neurotransmissão monoaminérgica (especialmente noradrenalina e serotonina) em regiões corticais e límbicas Observação dos leves efeitos antidepressivos da anfetamina Substâncias que depletam os níveis de monoaminas (reserpina) induzem sintomas depressivos Todos os antidepressivos disponíveis atuam via alteração da neurotransmissão monoaminérgica Década de 90: Hipótese Neurotrófica da Depressão 4

5 Tratamento Farmacológico da Depressão Maior Indicações Casos não responsivos à psicoterapia; Graus mais intensos da doença. Todos os fármacos atuam via potencialização da neurotransmissão Serotoninérgica Noradrenérgica Dopaminérgica Tratamento Farmacológico da Depressão Maior Inibidores da MAO Antidepressivos Tricíclicos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina Antagonistas 5-HT 2A/C Antidepressivos atípicos 5

6 Inibidores da MAO Classe mais antiga de fármacos identificada (década de 50) Uso reservado para casos resistentes à fármacos mais seguros Grande número de reações adversas e interações medicamentosas Apresentam latência para o início da ação Inibidores da MAO 6

7 Inibidores da MAO Metabolismo de aminas biológicas MAO A NA e 5-HT SNC, intestino, placenta, fígado MAO B DA SNC, fígado, plaquetas Inibidores irreversíveis Inibidores reversíveis Principais Fármacos Tranilcipromina Inibidor irreversível não-seletivo maiores efeitos adversos Moclobemida Inibidor reversível seletivo MAO-A 7

8 Inibidores da MAO Reações Adversas Agitação, insônia, convulsões Alucinações Vertigens, náuseas, cefaléia; Tremores, frio, cansaço dos membros inferiores; Hipotensão ortostática, hipertensão Secura da boca, turvação visual, disúria e constipação; Ganho de peso; Distúrbios sexuais (dificuldade de ejaculação, anorgasmia) Inibidores da MAO Interações Alimentos ricos em tiramina: queijo, cerveja, vinho, defumados, fígado de galinha, café, frutas cítricas, enlatados, vagens largas, feijão de corda, chocolate Hipertensão Hipertermia Hemorragia encefálica ou IAM 8

9 Inibidores da MAO Interações Outros antidepressivos (especialmente ISRS) Síndrome Serotoninérgica Sintomas cognitivos: delírios Sintomas autonômicos: hipertensão, taquicardia Sintomas somáticos: tremores, hiperreflexia Antidepressivos Tricíclicos Descobertos na década de 60 (imipramina) Recebem esta nomenclatura devido a estrutura química Mecanismo de ação similar Apresentam latência para o início da ação de 2 a 6 semanas de tratamento; 9

10 Antidepressivos Tricíclicos Origem... Substituição isostérica Mudança conformacional S N Cl N N CH 3 N CH 3 CH 3 CH 3 Clorpromazina Imipramina Antidepressivos Tricíclicos Mecanismo de Ação 10

11 Bloqueio H 1 Bloqueio M 1 Bloqueio α 1 Antidepressivos Tricíclicos Interrupção do Tratamento Gradual rebote colinérgico Sobredosagem Pode ser fatal!!! Arritmias (bloqueio da transmissão), alterações da PA, agitação, episódios de mania, delírios, alucinações, convulsões (diminuição do limiar), coma e morte (depressão respiratória/bloqueio cardíaco progressivo) Interações Anticolinérgicos, anti-histamínicos e antihipertensivos, IMAO 11

12 Principais Fármacos N N Cl CH N 3 CH 3 Imipramina (Tofranil ) N NH CH 3 Desipramina CH N 3 CH 3 Amitriptilina (Tryptanol ) NH CH 3 Nortriptilina (Pamelor ) Clomipramina (Anafranil ) CH N 3 CH 3 Aminas terciárias Mais potentes na inibição da recaptação de serotonina Aminas secundárias Mais potentes na inibição da recaptação de noradrenalina 12

13 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) e da Recaptação de Noradrenalina e Serotonina (ISRNS) ISRS - década de 70 (fluoxetina) ISRNS 1995 (venlafaxina) Mecanismo de ação mais seletivo - menor indução de efeitos adversos; Inicio da resposta 3 a 8 semanas; Remissão completa dos sintomas é mais freqüente do que com tricíclicos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina 13

14 ISRS Principais Fármacos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina Os fármacos apresentam maior afinidade pelo SERT 14

15 ISRNS Principais Fármacos ISRS e ISRNS Reações Adversas ISRNS taquicardia, PA Síndrome de Abstinência Tonturas, parestesia Interações Inibem a biotransformação de outros fármacos IMAO 15

16 Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina Reboxetina Baixa afinidade por receptores M 1 Ativação de receptores α 1 e α 2 adrenérgicos pós-sinapticos na região cortico-limbíca Alguns estudos sugerem que a reboxetina pode ser efetiva no tratamento de alterações cognitivas e no funcionamento psicossocial durante a depressão REAÇÕES ADVERSAS: cefaléia, insônia, boca seca, hesitação urinária e constipação. Antagonistas 5-HT HT 2A/C 16

17 Antagonistas 5-HT HT 2A/C Trazodona Bloqueio α 1 Antagonistas 5-HT HT 2A/C Nefazodona é mais potente e específica para serotonina que a trazodona NEFAZODONA: mecanismo dual = bloqueia 5-HT 2A e inibe SERT. Está associada a hepatotoxicidade TRAZODONA: forte bloqueador de receptor α 1 = efeito sedativo, hipotensor e ocorrência de priapismo. REAÇÕES ADVERSAS: distúrbios da TGI, dificuldade de concentração e letargia, pequena taxa epileptogênica e de disfunção sexual 17

18 Antidepressivos Atípicos Mecanismo de Ação Inibição da recaptação de noradrenalina e dopamina REAÇÕES ADVERSAS: agitação, insônia, perda de peso, boca seca, constipação, cefaléia e tremor. Pode induzir convulsões (fórmulas de liberação imediata). Vantagem em comparação aos ISRS é não estar associada com disfunções sexuais nem sedação. Antidepressivos Atípicos Mirtazapina 18

19 Antidepressivos Atípicos Mecanismo de ação: antagonismo α 2 Aumento da atividade noradrenérgica e atividade serotoninérgica específica Também bloqueia receptores serotoninérgicos (5-HT 3 ) Tem ação anti-histamínica = sedação e aumento de apetite com aumento de peso Antidepressivos Reações Adversas 19

20 Novos Antidepressivos Vilazodona Mecanismo de ação: inibidor da recaptção de serotonina e agonista parcial 5-HT 1A Efeito antidepressivo detectado 7 dias após o início do tratamento Parece causer menor disfunsão sexual quando comparado a outros ISRS RAMs: diarréia, náuseas, cefaléia, vômitos, boca seca, tonturas, insônia Não existem estudos quanto ao uso na gravidez, lactação e extremos de idade 20

21 Novos Antidepressivos Agomelatina Mecanismo de ação: agonismo de receptores MT 1 e MT 2 hipotalâmicos e antagonismo de receptores 5-HT 2C Normaliza o ritmo circadiano (uso ao deitar) Efeito antidepressivo detectado 7 dias após o início do tratamento Ausência de síndrome serotoninérgica, efeitos cardiovasculares, ganho de peso e disfunção sexual RAMs: tonturas, cefaléia, náuseas, boca seca, diarréia, sonolência Não existem estudos quanto ao uso na gravidez, lactação e extremos de idade Hypericum perforatum PARTE UTILIZADA sumidades floridas coletadas de junho-agosto. cultivada nos Estados Unidos extratos obtidos na Alemanha CONSTITUIÇÃO QUÍMICA - naftodiantronas: hipericina e pseudohipericina - xantonas : mangiferina - floroglucinóis: hiperforina e adiperforina - flavonóides 21

22 Hypericum perforatum MECANISMO DE AÇÃO - inibição da MAO (hipericina e flavonóides), inibição da recaptação de serotonina, noradrenalina, dopamina e GABA (hiperforina), inibição da COMT, inibição da liberação de IL-6 EXTRATOS PADRONIZADOS em hipericina (0,2-0,4%) LI 160: extrato etanólico seco 0,3% hipericina / 0,6% pseudohipericina (Jarsin 300 ; Börnin 300 ; Hyperex ) em hiperforina (0,5 a 5 %) INDICAÇÃO TERAPÊUTICA depressões leves a moderadas e depressões sazonais; EFEITOS ADVERSOS/PRECAUÇÕES sintomas gastrointestinais, fotosensibilização, alergias, fadiga, síndrome serotoninérgica efeitos cardíacos discretos alternativa para idosos Potente indutor de CYP3A4 uso não recomendado na gravidez e amamentação Tratamento Farmacológico da Depressão Maior Objetivos HUMOR NORMAL REMISSÃO RECUPERAÇÃO RESPOSTA 67% RECAÍDA 10% s/ Medic. Cont. 90% RECORRÊNCIA acima de 50% >2 episódios = >90% DEPRESSÃO Manutenção: 1 ou mais anos 22

23 Tratamento Farmacológico da Depressão Maior Tratamento Farmacológico da Depressão Maior 23

24 Tratamento Farmacológico da Depressão Maior Eficácia x Aceitabilidade 24

25 Eficácia x Risco de Suicídio Desenvolvimento de Novos Antidepressivos (2011) Chacellor (2011) Nature Reviews Drug Discovery, 10:

26 ISRS: Psicofármacos Multi-usouso Sci. Am. Mind 25(6) 16out14 Outros Usos Clínicos dos Antidepressivos Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno do Pânico Venlafaxina Paroxetina Sertralina Imipramina Agomelatina Paroxetina Sertralina Citalopram Clomipramina Imipramina Transtorno de Ansiedade Social Paroxetina Sertralina Venlafaxina Moclobemina 26

27 Outros Usos Clínicos dos Antidepressivos Transtorno de Estresse Pós-Traumático Transtorno Obsessivo Compulsivo Dor Neuropática Enxaqueca Enurese noturna Paroxetina Sertralina Amitriptilina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Fluoxetina Clomipramina Tricíclicos Duloxetina Venlafaxina Agomelatina Tricíclicos Outros Usos Clínicos dos Antidepressivos Abuso de Álcool ISRS Cesassão Tabágica Bupropiona TDAH Tricíclicos 27