Ansiedade Normal Patológica. Luta ou Fuga

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1 Transtornos de Ansiedade e Relacionados Prof. Dr. Marcos Moreira Ansiedade Normal Patológica Transtornos de Ansiedade Incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados. Corbis/Latinstock Luta ou Fuga Parte do sistema de reação ao estresse agudo do corpo humano - nos prepara para fugir de alguma ameaça real. mamífero selvagem, pessoa perigosa. Luta ou Fuga Problema: não faz distinção entre uma ameaça externa e uma interna como uma lembrança inquietante ou uma preocupação sobre o futuro. Luta ou Fuga Trata ambas (externa e interna) como ameaças que devem ser combatidas ou evitadas através da fuga.

2 Medo Ansiedade Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura. Transtornos de Ansiedade Problema de saúde mental mais comum no mundo. prevalência de 25% segundo OMS. Deve-se diferenciá-la da ansiedade fisiológica através da anamnese com o paciente e seus familiares. Transtornos de Ansiedade Sintomas físicos, psíquicos e comportamentais podem surgir sem estímulo específico. Alta taxa de comorbidade com outras condições médicas e psiquiátricas. Transtornos de Ansiedade Pensamento voltado para o futuro! Sensação permanente de que algo desconfortável ou mesmo catastrófico pode acontecer. Transtornos de Ansiedade Tentativa atroz de fugir de ameaças imaginárias! Deixam de ir a uma festa para evitar julgamento alheio. Deixam de sair de casa com receio de sofrer um ataque de pânico. Transtornos de Ansiedade Fobia específica. Transtorno de ansiedade social. Transtorno de pânico. Agorafobia. Transtorno de ansiedade generalizada ().

3 Fobias Específicas Fobias Específicas Fobias Específicas Acrofobia Aracnofobia Catsaridafobia Altura Aranhas Baratas Glossofobia Hematofobia Hidrofobia Falar em público Sangue Água Ablutofobia Alectorofobia Androfobia Banho Galinhas Homem Claustrofobia Lugares fechados Nictofobia Nomofobia Noite ou escuro Ficar sem o CELULAR! Automatonofobia Catagelofobia Bonecos de ventríloquos Passar ridículo Fobias Específicas Coulrofobia Eclesiofobia Pogonofobila Aerodromofobia Palhaços Igreja Barbas Viagens aéreas AgoraFobia Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou +) das 5 situações seguintes: 1. Uso de transporte público (aviões, ônibus...). 2. Permanecer em espaços abertos (pontes...). 3. Permanecer em locais fechados (lojas, cinemas 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. 5. Sair de casa sozinho. Transtornos de Pânico Estado de extremo desconforto diante das próprias reações fisiológicas e psicológicas a um estímulo. Limita a mobilidade de modo grave.

4 Ataque de Pânico Um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem 4 (ou +) dos seguintes sintomas: 1. Palpitações ou taquicardia. 2. Sudorese. 3. Tremores ou abalos. Ataque de Pânico 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia. 6. Dor ou desconforto torácico. 7. Náusea ou desconforto abdominal. 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 9. Calafrios ou ondas de calor. Ataque de Pânico 10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciando de si mesmo). 12. Medo de perder o controle ou enlouquecer. 13. Medo de morrer. TA Generalizada () A. Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). TA Generalizada () B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. TA Generalizada () C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou +) dos seguintes: 1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele. 2. Fatigabilidade. 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de branco na mente.

5 TA Generalizada () C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou +) dos seguintes: 4. Irritabilidade. 5. Tensão muscular. 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). TA Generalizada () D. Causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo. TA Generalizada () E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.e. droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p.e. hipertireoidismo). TA Generalizada () F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental. Transtorno de Ansiedade Social Medo de ser julgado pelos outros, especialmente em situações sociais como reuniões, festas... até comer em companhia de outras pessoas ou usar banheiros públicos. Transtorno de Ansiedade Social Sintomas incluem tensão extrema ou paralisia ; preocupação obsessiva com interações, tendência ao isolamento e à solidão. Frequentemente acompanhado pelo uso de drogas e álcool.

6 Transtorno Obsessivo-Compulsivo 2% a 3% de prevalência global. Pensamentos recorrentes ou imagens (obsessões) estressantes. p.e. temor de ser contaminado ou perder controle em público. Transtorno Obsessivo-Compulsivo Para fugir disso, tem necessidade urgente de realizar certas ações (compulsões) que, em sua fantasia, neutralizarão esses pensamentos intrusivos. Lavar-se; executar rituais. Transtorno Obsessivo-Compulsivo Crescentes indícios de disfunção serotoninérgica na via córtico-pálidotalamocortical e córtex cingulado anterior. Estudos sugerem disfunção glutamatérgica principalmente em aferências para córtex frontal. TOC e Transtornos Relacionados Transtorno de acumulação. Tricotilomania. Transtorno de escoriação (skin-picking). TEPT Transtorno de estresse pós-traumático. Transtornos relacionados a trauma e a estressores. TEPT Medo excessivo causado por exposição anterior a uma ameaça ou dano. Traumas comuns são decorrentes de violência física ou sexual, acidentes e conflitos armados.

7 TEPT Frequentemente voltam a experimentar seus traumas sob a forma de pesadelos ou flashbacks. Irritabilidade, tensão e hipervigilância. Depressão, abuso de drogas e álcool são endêmicos. Abordagem Não-Farmacológica Meditação de atenção plena (mindfulness). Terapia de exposição interoceptiva. Terapia de exposição à realidade virtual. Psicoterapia cognitivo-comportamental. Abordagem Não-Farmacológica Relaxamento (ioga). Exercício aeróbico. Alimentação. Acupuntura. Farmacologia da Ansiedade Noradrenalina do locus ceruleus na ponte projetam-se para córtex cerebral, sistema límbico, tronco cerebral e medula. Serotonina do núcleos da rafe projetamse para o córtex, sistema límbico e hipotálamo. Abordagem Farmacológica TOC. Transtorno de pânico.. TEPT. TOC ISRSs (sertralina). Cerca de 30% dos pacientes não respondem. IRSNs (venlafaxina). Associação entre ISRS ou clomipramina com buspirona ou trazolona ou BZD ou antipsicótico convencional ou antipsicótico atípico ou psicoterapia comportamental.

8 Buspirona AD atípico que atua como inibidor da recaptação de DA e mais fracamente da NA. fraca ação na recaptação da 5-HT. agonista parcial do 5-HT 1A. Antagonista nicotínico usado na dependência do tabaco. Buspirona O efeito benéfico parece relacionar-se principalmente à modulação da via serotoninérgica do núcleo da rafe para áreas límbicas. Buspirona Eficácia comparável à fluoxetina e paroxetina. não causa diminuição na libido. Doses terapêuticas variam de 75 a 450mg/d. doses maiores têm risco de crises convulsivas. Buspirona Combate o desejo sexual hipoativo. Contra-indicado no IAM recente. tem custo mais alto. Trazodona & Nefazodona Inibidores da Recaptação da 5-HT e antagonistas α2 (IRSA). Nefazodona (RSE/ 5-HT 2A / 5-HT 2C / α2). Trazodona (RSE/ 5-HT 2A / 5-HT 2C / α2). Benzodiazepinas BZDs possuem receptores BZD específicos. BZDs se ligam a sítios de ligação específicos nas subunidades dos canais de cloreto associados aos receptores GABA A no SNC...

9 Benzodiazepinas BZDs potencializam os efeitos inibitórios do GABA (ácido gama-aminobutírico) mediante o aumento da frequência de abertura do canal... Benzodiazepinas Incrementando o influxo de cloreto no neurônio, o que leva ao aumento da hiperpolarização e à redução no número de potenciais de ação. Benzodiazepinas (BZDs) - Receptores GABA A são ionotrópicos. Benzodiazepinas Ansiolítico. Sedativo. Hipnótico. Antiepiléptico. Anestésico. Relaxante muscular. Benzodiazepinas Ações são dose-dependentes e se relacionam com a porcentagem de receptores BZD que estão ocupados em determinado momento. Benzodiazepinas Relaxamento muscular requer ocupação de 100% dos receptores, enquanto a ação ansiolítica requer uma ocupação de apenas 30%.

10 Benzodiazepinas São classificadas como sendo de ação longa, curta ou ultracurta com base em suas meias-vidas plasmáticas. BZDs de ação longa Diazepam: t 1/2 mais longa Alprazolam Clordiazepóxido Flurazepam Nitrazepam: não apresenta metabólito ativo. BZDs de ação curta Temazepam. Triazolam. Oxazepam. Lorazepam. BZDs de ação ultracurta Midazolam funciona particularmente bem como agente intravenoso para indução de anestesia geral. Controle do EME. Flumazenil Antídoto das BZPs. Meia-vida bastante curta, especialmente quando comparada às BZPs de ação longa. Altamente efetivo no diagnóstico da superdosagem de BZD. Tolerância & Dependência Podem acontecer com o uso continuado. São efeitos adversos reais das BZDs. Apresentam efeito aditivo ao do álcool.

11 Outros sinergistas GABA Usados no controle da insônia e não como ansiolíticos. Zolpidem. Zopiclona. Muitos estudos sugerem que os sistemas gabaérgico, glutamatérgico, noradrenérgico e serotoninérgico estejam envolvidos. substância cinzenta do periaqueduto, amígdala e córtex pré-frontal ventrolateral. ISRSs: primeira linha. Usados por pelo menos 12 semanas de manutenção após controle da fase aguda (8 a 12 semanas). eficácia semelhante aos ADTs sendo superior ao alprazolam. Citalopram: 20 a 30mg/dia. Fluoxetina: 20mg/dia. Paroxetina: 40mg/dia. Sertralina: 50 a 200mg/dia. Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia. ADTs (imipramina; clomipramina). IRSNs (venlafaxina). Qto > noradrenérgico, < eficaz. IMAOs (tranilcipromina): em casos muito refratários. BZDs: recomendados se o paciente não responder aos ADs. Alprazolam e clonazepam: BZDs de alta potência com propriedades serotoninérgicas. Usados por curto prazo. Diazepam: doses muito altas.

12 Alprazolam: eficaz tanto na prevenção como no bloqueio dos ataques de pânico. Sedação (38% a 75%). Fadiga. Ataxia. Fala arrastada. Défices de memória (cerca de 15%) Pode-se adicionar alprazolam a ADs no tratamento do pânico para resposta terapêutica mais rápida dos pacientes. Clonazepam: possui a vantagem de menor incidência de ansiedade de rebote ante a suspensão do tratamento por sua maior meia-vida. Como a maioria dos pacientes com pânico também apresenta depressão, os BZDs se limitam a melhorar sintomas e a frequência das crises. TEPT ISRSs: parece que somente a paroxetina e a sertralina são atualmente recomendadas. ADTs: imipramina e amitriptilina foram avaliadas em vários estudos clínicos. IMAOs, como a moclobemida, também se mostraram eficazes. TEPT Pacientes que não respondem aos ADs, a associação com antipsicóticos pode ser interessante. eficácia da risperidona e olanzapina associadas a ISRS em 2 estudos clínicos. poucos estudos controlados mostraram eficácia de monoterapia com antipsicótico.

13 TEPT Alguns autores demonstraram eficácia de monoterapia com o anticonvulsivante lamotrigina. Embora existam vários estudos de eficácia e tolerância com ISRSs, os ADs aprovados pelo FDA são paroxetina, citalopram e escitalopram. IRSNs, como venlafaxina e duloxetina, têm se mostrado eficazes. Recentemente, a venlafaxina XR tornou-se o primeiro fármaco aprovado para o tratamento simultâneo do humor na depressão e da ansiedade na. Buspirona: aprovado para tratamento da há mais de duas décadas. Utilizada preferencialmente nos pacientes com ansiedade crônica e persistente. bem tolerada e não apresenta interações medicamentosas farmacocinéticas persistentes. BZDs são geralmente utilizados no tratamento agudo da, preferencialmente em pacientes com sintomas somáticos. Os maiores efeitos ansiolíticos se associam a BZDs de alta potência, com duração total de ação média, como o alprazolam, ou longa, como o clonazepam.

14 Os BZDs são fármacos ansiolíticos eficazes que melhoram sintomas GI associados à ansiedade, mas apresentam ações importantes no sono. A margem de segurança é grande e os efeitos colaterais CV e respiratórios são mínimos quando administrados como monoterapia por via oral. Podem apresentar como EA sedação, depressão, sonolência, e em doses hipnóticas, delírio, incoordenação motora, confusão, alucinação e amnésia. O uso de BZDs por período prolongado, pode não levar a sintomas de abstinência por uma semana ou mais após a descontinuação do tratamento. meia-vida longa dos BZDs e à formação de metabólitos ativos. Se a retirada dos BZDs de longa duração for gradual, a síndrome de abstinência pode não ocorrer. Anticonvulsivantes, como a tiagabina, a gabapentina e a pregabalina, foram aprovados para o tratamento da.

15 Gabapentina, análogo do GABA, pode funcionar como substituto eficaz de BZDs na terapia de longo prazo. Sabe-se que não interage com o sítio de ligação dos BZDs no receptor GABA A. Gabapentina parece ter melhor resposta em mulheres e em casos mais graves. bem tolerada e não apresenta interação medicamentosa já que não ocorre biotransformação no fígado. Hidroxizina, anti-histamínico H1, é eficaz em estudos clínicos em pacientes com acompanhados por um período superior a 12 meses. Neurolépticos, como a olanzapina e a risperidona, têm se mostrado úteis em pacientes que não responderam a outra opção farmacológica (ISRSs, IRSNs, BZDs e outros). Antagonista do receptor α 2 : Clonidina Antagonistas dos receptores β- adrenérgicos: Propranolol Referências Rang & Dale. Farmacologia. 7ª edição. Rio de Janeiro, Elsevier, Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 12ª edição. Rio de Janeiro, McGraw-Hill, Schellack G. Pharmacology in clinical practice. Editora Fundamento