SIH - Sistema de Informações Hospitalares. Guia Básico de Operação para Usuários Médicos e Residentes

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1 SIH - Sistema de Informações Hospitalares Guia Básico de Operação para Usuários Médicos e Residentes Curitiba 2015

2 APRESENTAÇÃO Desde 1990, a equipe da Unidade de Informação do HC-UFPR vem trabalhando na informatização do hospital, desenvolvendo o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). O SIH é um sistema com arquitetura centralizada, baseada em um Servidor AIX, ligado a uma rede de microcomputadores. Vários módulos (subsistemas) integram o SIH, todos desenvolvidos especificamente para a área médico-hospitalar pela Unidade de Informação. Este Guia Básico de Operação foi desenvolvido pela equipe da Unidade de Informação com o objetivo de auxiliar os membros do Corpo Clínico do hospital na utilização do SIH. O guia contém um resumo das funções mais importantes do SIH para professores, médicos e residentes. Em caso de dúvidas ou problemas com o Sistema, entre em contato com o pelo ramal Este Serviço está disponível 24 horas por dia, 7 dias da semana. Dúvidas com relação ao uso e acesso ao SIH, entrar em contato com: MÓDULO RESPONSÁVEL RAMAL EC Exames Complementares Valquíria Dambroski 7995 EC APACs Bernadete Spisla 1809 FM Farmácia Vânia / Renata 6227 FT Faturamento Bernadete Cordeiro 1874 IT Internação Soely do Rocio Castro 1841 LB Laboratório Suzete Santos 6131 LB Requisição de Exames LB-AB Geralda Alves 1858 MD Médico Marisol Merino 1857

3 SUMÁRIO 1 INICIANDO O SISTEMA SIH CONTROLE MÉDICO - INTERNADOS EVOLUÇÃO CLÍNICA Inclusão de Evolução Clínica Alteração de Evolução Clínica Exclusão de Evolução Clínica Impressão da Evolução Clínica DIAGNÓSTICO Inclusão de Diagnóstico Alteração de Diagnóstico Exclusão de Diagnóstico MUDANÇA DE PROCEDIMENTO Mudança de Procedimento ALTA MÉDICA Execução da Alta Médica Cancelamento de Alta Médica TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Transferência de Paciente entre Unidades de Internação MANUTENÇÃO DE PACIENTES Inclusão de Pacientes Transferência de Pacientes Exclusão de Pacientes SITUAÇÃO DE LEITOS Consulta Situação de Leito DIETAS Consulta Prescrição de Dietas PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Consulta Prescrição de Enfermagem FICHA DO PACIENTE Imprime Ficha do Paciente LISTA DE PACIENTES Imprime Ficha do Paciente... 13

4 2.12 PESQUISA DE PACIENTES Imprime Pesquisa de Pacientes RESUMO DE ALTA Imprime Resumo de Alta CONTROLE MÉDICO - EXAMES COMPLEMENTARES REQUISIÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES Inclusão de Requisição para Paciente Internado Inclusão de Requisição para Paciente de Ambulatório Alteração de Requisição para Paciente Internado Alteração de Requisição para Paciente de Ambulatório Consulta de Requisição e Agenda para Paciente Internado Consulta de Requisição e Agenda para Paciente de Ambulatório Impressão/Reimpressão de Requisição OBSERVAÇÕES MUITO IMPORTANTES Requisição URGENTE Requisição de PLANTÃO LAUDO DE EXAMES COMPLEMENTARES Consulta/Impressão de Laudo para Paciente Internado Consulta/Impressão de Laudo para Paciente de Ambulatório CONTROLE MÉDICO - EXAMES LABORATORIAIS REQUISIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS Inclusão de Requisições para Pacientes Internados Inclusão de Requisição para Paciente de Ambulatório Cancela Requisição de Exame RESULTADO DE EXAME Consulta Resultado de Exame para Paciente Internado Consulta Resultado de Exame para Paciente de Ambulatório Resultado de Exame Impresso CONTROLE MÉDICO - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRIÇÃO PARA PACIENTES INTERNADOS INCLUSÃO DE MEDICAMENTO NA PRESCRIÇÃO Alteração de Medicamento Prescrito Suspensão de Medicamento OUTRAS FUNÇÕES Consulta Perfil Farmacoterapêutico Recomendações Confirma Medicamento... 28

5 5.3.4 Imprime Prescrição Consulta Ficha Técnica CONSULTAS RELATÓRIOS... 31

6 1 INICIANDO O SISTEMA SIH Para acessar o sistema através do terminal de computador: a) Digite o número do terminal indicado na etiqueta adesiva; b) Tecle ENTER e aguarde até aparecer a tela SIH; c) Digite seu CODNOME, em seguida sua SENHA e tecle ENTER. IMPORTANTE!!! O CODNOME e a SENHA são pessoais e não devem ser fornecidos para outras pessoas. NÂO deixe o terminal logado com seus dados. Evite que outras pessoas utilizem indevidamente seu acesso. 1

7 2 CONTROLE MÉDICO - INTERNADOS Todos os processos para o controle médico de pacientes internados podem ser efetuados na tela de CONTROLE MÉDICO INTERNADOS. Para acessar esta tela proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe seu CODNOME ou o código da Unidade de Internação na qual o paciente está internado e tecle ENTER; Obs.: Caso não saiba o código da Unidade de Internação, utilize a tecla de função PF2 para efetuar a Busca de Unidade de Internação. Aparecerá uma relação com os nomes dos pacientes sob sua responsabilidade ou que estão internados na Unidade de Internação solicitada. 2.1 EVOLUÇÃO CLÍNICA A Evolução Clínica registra a evolução do estado clínico do paciente durante a internação Inclusão de Evolução Clínica a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "D" (Evolução), em b) Tecle PF3 para a Inclusão de Evolução Clínica; c) Posicione o cursor no campo Estado e altere conforme desejado. Obs. 1: Os campos iniciais de Código do Procedimento, Número de Ocorrências, Situação, Lotação Executora e Responsável não precisam ser preenchidos na inclusão da Evolução Clínica. Eles somente serão preenchidos no registro de procedimentos realizados para o paciente, tais como Raio X, Tomografia, Endoscopia, etc. Obs. 2: Caso não saiba o código do Estado, utilize a tecla de função PF2 para efetuar a Busca de Estado Clínico. 2

8 2.1.2 Alteração de Evolução Clínica A opção de alteração (PF4) não está disponível para a Evolução Clínica Exclusão de Evolução Clínica a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "D" (Evolução), em b) Tecle PF5 para a exclusão da Evolução Clínica; c) Verifique se a Evolução Clínica apresentada é a que você deseja excluir e confirme a exclusão digitando "S" (Sim), em seguida tecle ENTER Impressão da Evolução Clínica a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "D" (Evolução), em b) Tecle PF10 para a impressão da Evolução Clínica. 2.2 DIAGNÓSTICO Os diagnósticos informados neste processo devem estar relacionados no CID-10. Na admissão do paciente é necessário informar o diagnóstico da sua internação. Este diagnóstico é o Diagnóstico Principal de Entrada. Ele só pode ser alterado de Suspeito para Confirmado, não pode ser excluído e é identificado pela letra "E" Inclusão de Diagnóstico a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "E" (Diag), em Aparecerá uma relação com os diagnósticos da internação do paciente. O último diagnóstico desta lista será sempre o Diagnóstico Principal de Entrada; 3

9 OBS. 1: O diagnóstico identificado com a letra E é o diagnóstico de entrada do paciente que foi cadastrado no momento da internação. Esse diagnóstico não pode ser excluído. Para alterá-lo entre em contato com o Usuário Padrão do módulo IT Internação e solicite a alteração, fornecendo o diagnóstico correto e o número do registro do paciente. b) Tecle PF3 para a Inclusão do Diagnóstico; c) Informe os seguintes campos: Código ou Descrição do Diagnóstico Tipo do Diagnóstico (1-Principal Confirmado, 2-Principal Suspeito, 3-Secundário Confirmado, 4-Secundário Suspeito); Obs. 2: O diagnóstico Principal Confirmado deve obrigatoriamente ser compatível com o Procedimento Realizado. Para obter a lista de diagnósticos compatíveis com o Procedimento, tecle PF2. Obs. 3: Para receber alta, o paciente deve ter pelo menos um diagnóstico Principal Confirmado e compatível com o Procedimento Realizado. Obs. 4: Se o procedimento realizado for composto por procedimentos detalhe, então a busca solicitará que o usuário escolha o procedimento detalhe para o qual quer realizar a busca. Em seguida tecle ENTER Alteração de Diagnóstico a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "E" (Diag), em Aparecerá uma relação com os diagnósticos da internação do paciente; b) Tecle PF4 para a Alteração do Diagnóstico; c) Altere o Tipo de Diagnóstico e tecle ENTER. Obs. 4: Para alterar o código do diagnóstico, utilize a função de exclusão para retirar o diagnóstico errado e depois a função de inclusão para cadastrar o diagnóstico correto. 4

10 2.2.3 Exclusão de Diagnóstico a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "E" (Diag), em Aparecerá uma relação com os diagnósticos da internação do paciente; b) Tecle PF5 para a Exclusão do Diagnóstico; c) Verifique se o Diagnóstico apresentado é o que você deseja excluir, confirme a exclusão digitando "S" (Sim), em seguida tecle ENTER. 2.3 MUDANÇA DE PROCEDIMENTO Este processo permite alterar o procedimento de internação escolhido anteriormente Mudança de Procedimento a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "T" (Mud Proc), em Aparecerá uma tela na qual deverá ser alterado o código do procedimento realizado no paciente; b) Informe o código do procedimento realizado e tecle ENTER; Será mostrada uma tela para confirmação da mudança do procedimento; Obs. 1: Caso não saiba o código do Procedimento, utilize a função PF2 para realizar a Busca de Procedimento. c) Confirme digitando "S" (Sim) e tecle ENTER; Aparecerá uma tela na qual deverá ser informada a justificativa para a mudança do procedimento; d) Escreva a justificativa da mudança de procedimento e tecle ENTER; e) Confirme novamente teclando ENTER. 5

11 2.4 ALTA MÉDICA Este processo permite efetuar a alta médica de pacientes que estão internados ou o cancelamento de uma alta médica efetuada indevidamente Execução da Alta Médica a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "B" (Alta M), em Aparecerá uma tela para a Mudança do Procedimento Realizado no paciente. Este processo é igual ao processo de Mudança de Procedimento descrito anteriormente. Para executá-lo ver a descrição do mesmo neste Guia, no item 2.3; b) Após a execução do processo de Mudança de Procedimento, tecle PF12; Será mostrada uma tela para Manutenção de Diagnósticos. Este processo é o mesmo de Manutenção de Diagnósticos descrito anteriormente neste Guia, no item 2.2; Obs. 2: Lembre-se que o deve existir pelo menos um diagnóstico Principal Confirmado compatível com o Procedimento Realizado. c) Após a execução do processo de Manutenção de Diagnósticos, tecle PF12 novamente; Aparecerá a tela de Inclusão de Alta Médica; d) Na tela de inclusão de Alta Médica deverão ser informados os seguintes campos: CODNOME do Médico Responsável pela alta Tipo de Saída (1 - Alta Médica, 2 - Alta a pedido, 3 - Alta por evasão, 4 - Óbito, 5 - Transferência) Resumo da Alta Médica; Após o preenchimento das informações solicitadas tecle ENTER; e) Será solicitada a confirmação da Alta Médica. Confirme digitando "S" (Sim) e em Aparecerá a tela de impressão do Resumo de Alta; f) Na tela de impressão do Resumo de Alta é solicitado o número de cópias a serem impressas. O número padrão de cópias do Resumo de Alta é igual a 2. Se for necessário, altere para o número de cópias desejado e tecle ENTER; O Resumo de Alta será impresso e a Alta Médica está completa. 6

12 2.4.2 Cancelamento de Alta Médica a) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "C" (Canc Alt), em seguida tecle ENTER. Somente poderão ser canceladas as altas de pacientes que estiverem com o sinal ">" à sua esquerda; b) Aparecerá uma tela com os dados da Alta Médica e o pedido de confirmação do cancelamento da mesma; c) Confirme o cancelamento teclando ENTER. Obs.1: O cancelamento da alta implicará na exclusão de todo o resumo de alta. 2.5 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Este processo permite solicitar a transferência de um paciente de uma Unidade de Internação para outra. O médico solicitará a transferência através desse processo. Para a efetivação da transferência, a mesma deverá ser autorizado pela unidade destino. Após a autorização, o paciente receberá alta física na unidade de origem e será admitido na unidade destino. Obs. 1: Essa transferência é usada apenas para mudar o paciente de unidade de internação. Para transferir o paciente para outro hospital, utiliza-se a Alta Médica. Para executá-la ver a descrição do mesmo neste Guia, no item 2.4; Transferência de Paciente entre Unidades de Internação a) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "W" (Transf), em Aparecerá a tela de Inclusão na Lista de Espera; b) Na tela de Inclusão na Lista de Espera deverão ser informados os seguintes campos: Tipo de Isolamento Tipo de Assistência Tipo de Leito Clínica Especialidade Subespecialidade Unidade de Internação para a transferência; 7

13 Obs. 2: Caso não saiba o código da Unidade de Internação, Clínica, Especialidade ou Subespecialidade, utilize a função PF2 para realizar a Busca dos códigos. c) Após o preenchimento das informações solicitadas tecle ENTER; Será mostrada a tela de continuação da Inclusão na Lista de Espera; d) Nesta segunda tela deverão ser preenchidos os campos de: Previsão de dias para a Alta Médica do paciente Data máxima para permanência do paciente na Lista de Espera Data e turno da solicitação para a internação Data e turno marcados para a execução do procedimento Observações sobre a transferência; e) Após o preenchimento destas informações tecle ENTER; Aparecerá a tela de Inclusão da Alta Médica; f) Na tela de Inclusão da Alta Médica deverão ser informados os seguintes campos: CODNOME do responsável pelo pedido de transferência Se é necessário agendamento de retorno Resumo da Alta Médica para a transferência; g) Após o preenchimento destas informações confirme a Inclusão da Alta Médica digitando "S" (Sim) e em h) Será apresentada uma tela solicitando o número de vias para imprimir o Resumo de Alta; i) Confirme o número de vias desejado e tecle ENTER. 2.6 MANUTENÇÃO DE PACIENTES O processo de Manutenção de Pacientes permite Incluir, Transferir e Excluir pacientes de um médico para outro. Este processo tem o objetivo de permitir a alocação de pacientes para os cuidados de um determinado médico. Obs. 1: Os pacientes podem ser cadastrados para mais de um médico Inclusão de Pacientes 8

14 a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "J" (Cliente), em Aparecerá uma lista com os pacientes que estão alocados para o médico selecionado anteriormente. b) Tecle PF3 para a Inclusão de Pacientes alocados para o médico selecionado; c) Informe os seguintes campos: Número do Prontuário do Paciente ou Código da Unidade de Internação em que o paciente está internado. O preenchimento da informação de Clínica, Especialidade e Subespecialidade são opcionais. O preenchimento destas informações servirá somente para aumentar a seletividade da relação de pacientes que serão mostrados. Em d) No caso de informar o código da Unidade de Internação será apresentada uma relação com os pacientes da Unidade de Internação, não cadastrados para o médico selecionado. Para escolher os pacientes que deseja cadastrar para o médico selecionado marque X ao lado do mesmo e ao final da seleção tecle ENTER Transferência de Pacientes a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "J" (Cliente), em Aparecerá uma relação com os pacientes que estão alocados para o médico selecionado anteriormente; b) Posicione o cursor ao lado do paciente que deseja transferir e tecle PF4 para a transferência de pacientes alocados para o médico selecionado; Aparecerá uma tela com o número de registro do paciente a ser transferido e o campo Unidade de Internação, caso você deseje transferir um ou mais pacientes de outra Unidade; c) Se você quiser transferir somente o paciente selecionado, posicione o cursor no Médico Destino e informe o CODNOME do médico para o qual o paciente vai ser transferido, teclando ENTER; 9

15 d) Se você desejar transferir mais de um paciente de uma determinada Unidade de Internação, que estão sob a responsabilidade do médico selecionado, informe o código da Unidade de Internação em que o paciente está internado. O preenchimento da informação de Clínica, Especialidade e Subespecialidade são opcionais, sendo que o preenchimento destas informações servirá somente para aumentar a seletividade da relação de pacientes que serão mostrados. Além disto informe também o CODNOME do médico de destino, em e) No caso de informar o código da Unidade de Internação será apresentada uma relação com os pacientes da Unidade cadastrados para o médico selecionado. Para selecionar o paciente que deseja transferir para o médico de destino marque "X" ao lado do mesmo, em Aparecerá uma tela para a confirmação da transferência. Confirme digitando "S" (Sim) e em seguida tecle ENTER. Obs. 2: Essa transferência é utilizada apenas para passar um paciente da lista de um médico para outro. O paciente continuará internado na mesma unidade e no mesmo leito Exclusão de Pacientes a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e tecle a letra "J" (Cliente), em Aparecerá uma relação com os pacientes que estão alocados para o médico selecionado anteriormente; b) Posicione o cursor ao lado do paciente que deseja excluir e tecle PF5 para a exclusão de pacientes alocados para o médico selecionado; Aparecerá uma tela com os dados do paciente que se deseja excluir; c) Se você deseja excluir somente este paciente tecle ENTER; d) Será solicitada a confirmação da exclusão. Confirme digitando "S" (Sim) e em e) Se você desejar excluir pacientes de uma determinada Unidade de Internação que estão sob a responsabilidade do médico selecionado, informe o código da Unidade de Internação em que o paciente está internado. O preenchimento da informação de Clínica, Especialidade e Subespecialidade são opcionais, sendo que o preenchimento destas informações servirá somente para aumentar a seletividade da relação de pacientes que serão mostrados. Em 10

16 f) Neste caso será mostrada uma tela com os pacientes daquela Unidade de Internação que estão alocados para o médico selecionado. Para selecionar o paciente que deseja excluir marque "X" ao lado do mesmo e em seguida tecle ENTER; g) Será mostrada uma tela para confirmação da exclusão. Confirme digitando "S" (Sim) e tecle ENTER. 2.7 SITUAÇÃO DE LEITOS Este processo permite consultar a situação dos leitos de uma Unidade de Internação ou de uma enfermaria. Os leitos poderão estar nas situações de Bloqueado, Reservado, Ocupado e Desocupado Consulta Situação de Leito a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "G" (Sit Ltos), em b) Informe os seguintes campos: Unidade de Internação ou Número da sala da enfermaria Bloco; Em Aparecerão os dados dos leitos selecionados com a previsão dos dias de ocupação dos mesmos 2.8 DIETAS Este processo permite consultar a Prescrição de Dietas de pacientes internados durante a internação Consulta Prescrição de Dietas a) Posicione o cursor ao lado do paciente desejado e digite a letra "H" (Dieta), em 11

17 Aparecerão os dados relativos a prescrição das dietas daquele paciente. 2.9 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Este processo permite consultar as prescrições de enfermagem de um paciente internado. A consulta das prescrições pode ser feita na tela do terminal ou pode ser impressa Consulta Prescrição de Enfermagem a) Posicione o cursor ao lado do paciente escolhido e digite a letra "I" (PresEnf), em Será mostrada uma tela com os dias em que foram efetuadas prescrições de enfermagem; b) Para consultar a prescrição de um dia específico na tela do computador, posicione o cursor ao lado da data desejada e tecle PF9 Prescrição; c) Para imprimir a prescrição de um dia específico, posicione o cursor ao lado da data desejada e tecle PF10 Imprime FICHA DO PACIENTE Este processo permite imprimir a Ficha do Paciente com todos os procedimentos realizados, os diagnósticos, as dietas e os exames laboratoriais solicitados Imprime Ficha do Paciente a) Posicione o cursor ao lado do paciente desejado e digite a letra "K" (Impr Fic), em Será impressa a Ficha do Paciente com todos os dados na impressora que está cadastrada para o terminal LISTA DE PACIENTES Este processo permite imprimir a relação de pacientes alocados para o médico selecionado. 12

18 Imprime Ficha do Paciente a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "L" (Impr List), em Será impressa a Relação de Pacientes que estão alocados para o médico selecionado PESQUISA DE PACIENTES Este processo permite imprimir os dados da internação de um paciente Imprime Pesquisa de Pacientes a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "M" (Pesquisa), em Aparecerá uma tela na qual deverá ser informado o período de pesquisa da internação e/ou o número de registro de um paciente; Se a pesquisa for feita para um paciente, será mostrada uma tela somente com o paciente selecionado; Se a pesquisa for feita sem informar o número de registro de um paciente, serão mostrados todos os pacientes internados naquele período para o médico selecionado; b) Posicione o cursor ao lado do paciente que deseja imprimir a pesquisa, marque com um "X" e em seguida tecle PF11 duas vezes para confirmar a impressão RESUMO DE ALTA Este processo permite re-imprimir os dados do resumo de alta de um paciente Imprime Resumo de Alta a) Posicione o cursor ao lado de qualquer paciente e digite a letra "X" (Resumo Alta), em 13

19 b) Aparecerá a tela de impressão do Resumo de Alta; c) Na tela de impressão do Resumo de Alta é solicitado o número de cópias a serem impressas. O número padrão de cópias do Resumo de Alta é igual a 2. Se for necessário, altere para o número de cópias desejado e tecle ENTER; 14

20 3 CONTROLE MÉDICO - EXAMES COMPLEMENTARES 3.1 REQUISIÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES Este processo permite Requisitar/Consultar exames complementares para pacientes internados ou ambulatoriais Inclusão de Requisição para Paciente Internado Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; d) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "U" (Req EC), e em e) Tecle PF3 para incluir a Requisição; f) Informe os seguintes campos: Unidade Solicitante (Tipo e Código) CODNOME do Médico Solicitante Telefone e Ramal para contato Data da Requisição Indicador se possui Exame Anterior Indicador de Paciente de Ambulatório ou Internado Em caso de Paciente Internado, indicador se o exame deve ser feito no Leito Regra de Agendamento Indicador de Precauções Universais Código do Convênio Indicador de Exame Urgente Indicação Clínica Indicador de Requisição de Plantão Resumo Clínico Unidade Executante Procedimento; g) Após o preenchimento destas informações, tecle ENTER; 15

21 h) Se a Unidade para qual está sendo solicitado o exame (Unidade Executante), exigir mais informações na Requisição, estas serão mostradas em uma segunda tela. As mesmas devem ser preenchidas e em i) Confirme a inclusão digitando "S" (Sim) e tecle ENTER. OBS: Se desejar solicitar mais de um procedimento para o mesmo paciente, mesmo que seja para Unidades Executantes diferentes, não será necessário digitar todas as informações acima citadas. Após a confirmação da inclusão de um procedimento, estas informações são mantidas na tela e os campos de Código de Unidade Executante e Código de Procedimento ficam prontos para receberem a nova solicitação Inclusão de Requisição para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; c) Digite a letra "G" (Requisitar Exames Complementares) e tecle ENTER; d) Informe o Registro do Paciente e tecle PF3; e) Execute os mesmos passos descritos após o passo "e" do item (Inclusão de Requisições para Pacientes Internados) Alteração de Requisição para Paciente Internado Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; d) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "U" (Req EC), e em e) Informe o código da Unidade Executante e tecle PF4; 16

22 f) Se desejar fazer busca de código da Unidade Executante, deixe o campo em branco e tecle PF2; g) Em seguida posicione o cursor ao lado da Unidade selecionada e tecle ENTER; Se existir um único exame solicitado para o paciente, aparecerá a tela com os dados desta única Requisição; Se existir mais de um exame solicitado para o paciente, aparecerá a tela com a relação de todos os exames solicitados; h) Para acessar a requisição, posicione o cursor ao lado do exame que deve ser alterado e tecle PF4; Aparecerá a tela com os dados da Requisição escolhida; i) Caso você deseje imprimir alguma das Requisições listadas na tela, posicione o cursor ao lado da mesma e tecle PF11; j) As seguintes informações poderão ser alteradas: Unidade Solicitante (Tipo e Código) CODNOME do Médico Solicitante Telefone e Ramal para Contato Indicador se possui Exame Anterior Indicador de Paciente de Ambulatório ou Internado Em caso de Paciente Internado, indicador se o exame deve ser feito no Leito Regra de Agendamento Indicador de Precauções Universais Código do Convênio Indicador de Exame Urgente Indicação Clínica Indicador de Requisição de Plantão Resumo Clínico; k) Se for necessário alterar alguma informação de complemento da Requisição, tecle PF4 e altere conforme desejado, em l) Confirme a alteração digitando "S" (Sim) e tecle ENTER Alteração de Requisição para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; 17

23 c) Digite a letra "G" (Requisitar Exames Complementares) e tecle ENTER; d) Informe o número de registro do paciente, o código da Unidade Executante e tecle PF4; e) Se desejar fazer busca de código da Unidade Executante, deixe o campo em branco e tecle PF2; f) Em seguida posicione o cursor ao lado da Unidade selecionada e tecle ENTER; g) Execute os mesmos passos descritos após a passo "e" do item (Alteração de Requisições para Pacientes Internados) Consulta de Requisição e Agenda para Paciente Internado Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; d) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "U" (Req EC), tecle ENTER; e) Tecle PF9; Serão listados todos os exames solicitados em regime de plantão e todas as agendas normais já marcadas para o paciente selecionado; f) Caso você deseje reimprimir alguma das Requisições, posicione o cursor ao lado da mesma e tecle PF Consulta de Requisição e Agenda para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; c) Digite a letra "G" (Requisitar Exames Complementares) e tecle ENTER; 18

24 d) Informe o número de registro do paciente e tecle PF9; Serão listados todos os exames solicitados em regime de plantão e todas as agendas normais já marcadas para o paciente selecionado; e) Caso você deseje reimprimir alguma das Requisições, posicione o cursor ao lado da mesma e tecle PF Impressão/Reimpressão de Requisição Este processo permite Imprimir/Reimprimir uma determinada Requisição. Utilize a opção de Alteração de Requisição e também através da opção de Consulta de Requisição e Agendas. 3.2 OBSERVAÇÕES MUITO IMPORTANTES Requisição URGENTE Sempre que uma Requisição for solicitada com urgência, será necessário entrar em contato com a Unidade Executante para informá-la da existência desta Requisição (a ser agendada com Urgência), principalmente se tratando de paciente internado Requisição de PLANTÃO Existem exames que normalmente não são realizados em regime de plantão. Se houver a necessidade de realizá-los em plantão, o médico solicitante deverá entrar em contato com o médico responsável pela realização, para definição de como proceder nestes casos. 3.3 LAUDO DE EXAMES COMPLEMENTARES Consulta/Impressão de Laudo para Paciente Internado Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; 19

25 d) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "V" (Laudo EC), tecle ENTER; e) Tecle PF9; Serão listados todos os exames que o paciente possui no HC, com laudos revisados ou não; f) Para consulta do Laudo do Exame na tela, posicione o cursor ao lado do exame selecionado e tecle PF9; g) Para imprimir o Laudo do Exame, posicione o cursor ao lado do exame selecionado e tecle PF11; OBS: Se o laudo do exame não estiver devidamente revisado e liberado pela Unidade Executante, este exame não estará disponível nem para consulta, nem para impressão do laudo Consulta/Impressão de Laudo para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; c) Digite a letra "H" (Consultar/Imprimir Laudos de Exames Complementares) e tecle ENTER; d) Informe o número de registro do paciente e tecle ENTER; Serão listados todos os exames que o paciente possui no HC, com laudos revisados ou não; e) Para consulta do Laudo do Exame na tela, posicione o cursor ao lado do exame selecionado e tecle PF9; f) Para imprimir o Laudo do Exame, posicione o cursor ao lado do exame selecionado e tecle PF11. OBS: Se o Laudo do Exame não estiver devidamente revisado e liberado pela Unidade Executante, este exame não estará disponível nem para consulta, nem para impressão do laudo. 20

26 4 CONTROLE MÉDICO - EXAMES LABORATORIAIS 4.1 REQUISIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS As requisições de exames laboratoriais podem ser feitas para os pacientes internados ou pacientes atendidos nos ambulatórios Inclusão de Requisições para Pacientes Internados Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; d) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "O" (Req Ex), tecle ENTER; e) Informe o laboratório, o padrão é o 1 (um); f) Informe o CODNOME do solicitante; g) Preencha com um texto sobre a indicação clínica; h) Informe se você deseja agendar a coleta do material a ser analisado digitando "S" (Sim) ou "N" (Não) (somente devem ser agendados os exames que não forem urgentes); i) Caso você tenha informado que gostaria de agendar a coleta, será solicitado o preenchimento da data e da hora para a coleta, em seguida tecle PF10 para confirmar; j) Posicionando o cursor abaixo do campo Código você pode pesquisar este código com a tecla PF2, que ao ser pressionada, montará uma relação de exames cadastrados, que poderá ser paginada com PF7 e PF8; k) Posicione o cursor ao lado do exame a solicitar e tecle ENTER; l) Você também pode posicionar o cursor abaixo do campo Descrição, informando o nome do exame a ser solicitado e tecle ENTER; 21

27 m) Outra maneira é informar o código de um Grupo de Exames, o que facilita o preenchimento da requisição de mais de um exame; Obs.: Grupo de Exame é um código que quando informado, preenche a tela com uma série de exames que fazem parte de uma rotina de investigação patológica; O campo Amostra sempre virá preenchido com a Amostra Padrão; n) Você pode alterar esta amostra digitando um novo código sobre ela ou deixando o campo em branco e tecle PF2; o) Será mostrada uma tela com as amostras possíveis para aquele exame. Posicione o cursor ao lado da amostra selecionada e tecle ENTER; p) Ao final tecle PF10 para terminar a primeira parte da Requisição; Na segunda parte da Requisição, serão solicitados: q) Informe os dados adicionais genéricos do exame e tecle PF10; OBS: Quando houver exames de cultura de bactérias, deverá ser informado se o paciente é imunodeprimido S (Sim) ou N (Não) e em sendo afirmativo, informe os antibióticos que o paciente está utilizando; r) Informe os dados específicos do exame e tecle PF10; s) Informe o local para a entrega da amostra e tecle PF10; Será impressa (na impressora direcionada para o seu terminal) uma listagem que deverá ser colocada no escaninho onde o funcionário responsável pela coleta a executará periodicamente Inclusão de Requisição para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item AB AMBULATÓRIO e tecle ENTER; b) Digite a letra "J" (Requisição de Exames Laboratoriais) e tecle ENTER; c) Deverá informar: Número de Registro do paciente que acabou de atender. No campo Urgente informe "N" (Não) Número do Ambulatório de Origem. Se não souber, tecle PF2-Busca. Tecle ENTER. Será apresentada uma data futura. Para confirmar tecle ENTER; 22

28 d) Na próxima tela, preencha com um texto o campo Ind. Clínica; e) Posicionando o cursor abaixo do campo Código você pode pesquisar este código com a tecla PF2, que ao ser pressionada, montará uma relação de exames cadastrados, que poderá ser paginada com PF7 e PF8; f) Posicione o cursor ao lado do exame a solicitar e tecle ENTER; g) Você também pode posicionar o cursor abaixo do campo Descrição, informando o nome do exame a ser solicitado e tecle ENTER; h) Outra maneira é informar o código de um Grupo de Exames, o que facilita o preenchimento da requisição de mais de um exame; Obs.: Grupo de Exame é um código que quando informado, preenche a tela com uma série de exames que fazem parte de uma rotina de investigação patológica; O campo Amostra sempre virá preenchido com a Amostra Padrão; i) Você pode alterar esta amostra digitando um novo código sobre ela ou deixando o campo em branco e tecle PF2; j) Na próxima tela serão exibidas com amostras. Posicione o cursor ao lado da amostra selecionada e tecle ENTER; k) Ao final tecle PF10 para terminar a primeira parte da Requisição; Na segunda parte da Requisição, serão solicitados: l) Informe os dados adicionais genéricos do exame e tecle PF10; OBS: Quando houver exames de cultura de bactérias, deverá ser informado se o paciente é imunodeprimido S (Sim) ou N (Não) e em sendo afirmativo, informe os antibióticos que o paciente está utilizando; m) Informe os DADOS ADICIONAIS ESPECÍFICOS do exame (se for solicitado) e tecle PF10; n) Informe o LOCAL DA COLETA para a entrega da amostra e tecle PF10; o) Mostrará a mensagem REQUISICAO EFETUADA COM SUCESSO Cancela Requisição de Exame Na tela de Medico Funções Disponíveis, proceda da seguinte maneira: 23

29 a) Para Paciente Internado siga os passos da Requisição de Exames até o passo c do item (Inclusão de Requisições para Pacientes Internados), digitando "S" (Canc Ex) ao lado do paciente selecionado e tecle ENTER; b) Informe o número da requisição obtido na consulta ou na própria Requisição impressa; OBS: O Número da Requisição está impresso no cabeçalho da requisição de exames; c) Serão apresentados os exames solicitados. Posicione o cursor ao lado do exame a excluir e digite a letra "X"; d) Para confirmar a exclusão do exame tecle ENTER; e) Para Paciente de Ambulatório, posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; f) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; g) Digite a letra "E" (Cancelar Exames de uma Requisição) e tecle ENTER; h) Informe o número da requisição obtido na consulta ou na própria Requisição impressa; i) Serão apresentados os exames solicitados. Posicione o cursor ao lado do exame a excluir e digite a letra "X"; j) Para confirmar a exclusão tecle ENTER. 4.2 RESULTADO DE EXAME Consulta Resultado de Exame para Paciente Internado Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Siga os passos da requisição até o passo c do item (Inclusão de Requisições para Pacientes Internados), digite a letra "P" (Cons Ex) ao lado do paciente selecionado e tecle ENTER; b) Informe o período da pesquisa e para ver o resultado posicione o cursor ao lado do exame desejado e tecle ENTER. 24

30 4.2.2 Consulta Resultado de Exame para Paciente de Ambulatório Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "B" (Controle Médico Ambulatorial) e tecle ENTER; c) Digite a letra "F" (Consultar Situação de Exames) e tecle ENTER; d) Informe o número de registro do paciente e o período para a consulta e tecle ENTER; e) Posicione o cursor ao lado do exame a ser consultado e tecle ENTER Resultado de Exame Impresso A rotina estabelecida para a impressão dos resultados, ficou definida da seguinte forma: A impressão dos resultados é realizada diariamente na UNIDADE DE INFORMAÇÃO; Funcionário do Serviço de Análises Clínicas recebe os resultados e os encaminha até o Registro Geral; As secretárias das SUI s das unidades que requisitaram recebem os resultados pela manhã e os anexam aos respectivos prontuários. 25

31 5 CONTROLE MÉDICO - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS 5.1 PRESCRIÇÃO PARA PACIENTES INTERNADOS Na tela de Escolha de Sistema do SIH, proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "A" (Controle Médico Internados) e tecle ENTER; c) Informe o seu CODNOME e tecle ENTER; Aparecerá uma relação com os pacientes sob sua responsabilidade; 5.2 INCLUSÃO DE MEDICAMENTO NA PRESCRIÇÃO a) Posicione o cursor ao lado do paciente selecionado e digite a letra "A" (PresMed), tecle ENTER; Obs. 1: Nesta tela aparecerá "N" no campo Emerg e significa que o medicamento a ser prescrito não é emergencial, caso o paciente necessite do medicamento com urgência, mudar para "S" b) Digite o nome do medicamento desejado (nome genérico ou comercial); Caso você deseje consultar um medicamento dentro de um Grupo e/ou Classificação Terapêutica, obter informações sobre seus Dados Extras, Componentes, Ficha Técnica, Vias de Administração, Fórmula, bem como selecioná-lo para a prescrição, deixe o nome em branco e tecle PF2; c) Avance o cursor com a tecla TAB -Tabulação para prescrever a dose; Neste campo você pode optar por prescrever a dose por forma farmacêutica, isto é, comprimido, ampola, frasco, supositório, etc., ou por concentração expressa em mg, g, ml, gotas, UI, etc., do medicamento que você deseja administrar por dose; Obs. 2: Não preencher os campos Conc e UP ao mesmo tempo. Apenas um deles deve ser preenchido. d) Avance o cursor para prescrever o intervalo: 24 - Uma vez ao dia 12 - Duas vezes ao dia 8 - Três vezes ao dia 6 - quatro vezes ao dia 4 - Seis vezes ao dia 2 - Doze vezes ao dia 26

32 O intervalo é prescrito em horas podendo ser prescrito em minutos, quando for o caso, avance o cursor, para prescrever horas fracionadas. Exemplo: 00:30 horas; e) Avance o cursor para prescrever a Via. Quando não souber as siglas adotadas pelo sistema, deixe-a em branco e tecle PF2. Consulte e posicione o cursor ao lado da Via desejada e tecla ENTER; f) Avance o cursor caso deseje registrar alguma observação para o medicamento prescrito. Exemplo: Se dor ou febre, se necessário, longe das refeições, horários prédefinidos, etc. Tecle ENTER; g) Serão mostrados os medicamentos disponíveis para o nome comercial ou genérico informado, posicione o cursor no medicamento desejado e tecle ENTER; h) Para incluir o medicamento na Prescrição tecle ENTER novamente; Repita as operações já citadas para todos os medicamentos que deseja prescrever para o paciente; i) Ao concluir a Prescrição, tecle PF3 para validar a prescrição (validar a prescrição equivale a assinatura do prescritor); Aparecerá uma nova tela para a prescrição de Recomendações para o paciente; j) Você poderá colocar qualquer orientação, ordem médica ou cuidado para com o paciente e tecle ENTER; Sempre que a prescrição for validada, será impressa automaticamente; As operações mencionadas serão realizadas para a primeira prescrição do paciente; As próximas prescrições serão copiadas a cada dia, de tal maneira que quando for prescrever novamente, basta fazer os acréscimos e/ou alterações desejadas como descrito a seguir Alteração de Medicamento Prescrito a) Posicione o cursor ao lado do medicamento que deseja alterar e tecle PF4; b) Efetue a alteração desejada e tecle ENTER; O sistema automaticamente suspende a primeira orientação e inclui a alteração efetuada. c) Após as operações acima, valide a prescrição para que ela seja aceita pelo sistema teclando PF3; 27

33 d) Aparecerá a tela para Recomendações, que deve ser preenchida quando indicado, e tecle ENTER; Logo após será impressa a Prescrição Médica Suspensão de Medicamento a) Posicione o cursor ao lado do medicamento que deseja suspender e tecle PF5; O medicamento fica suspenso imediatamente e aparece um "S" ao lado do mesmo indicando que está suspenso; b) Após as operações acima, valide a prescrição para que ela seja aceita pelo sistema teclando PF3; c) Aparecerá a tela para Recomendações, que deve ser preenchida quando indicado, em Logo após será impressa a Prescrição Médica. 5.3 OUTRAS FUNÇÕES Você ainda pode efetuar algumas funções na tela da Prescrição Médica, descritas a seguir: Consulta Perfil Farmacoterapêutico PF6-Perfil: Mostra a utilização de medicamento pelo paciente em questão, com a informação sobre o número de dias de uso, quantidade dispensada, quantidade devolvida, quantidade administrada, motivo da não administração e motivo da não dispensação dos medicamentos prescritos, desde a internação do paciente Recomendações PF9-Recomendações: Você receberá informação sobre quais recomendações estão prescritas, podendo atualizá-las quando necessário Confirma Medicamento PF10-Conf Med: assim que um novo medicamento for incluso na prescrição, aparecerá a letra "C" que significa que o medicamento está confirmado para o paciente. Todos os medicamentos copiados da prescrição do dia anterior devem ser confirmados (PF10) pelo médico antes da primeira validação do dia. 28

34 5.3.4 Imprime Prescrição PF11-Imprime: Quando desejar imprimir a Prescrição Consulta Ficha Técnica Quando desejar consultar a Ficha Técnica de algum medicamento prescrito, posicione o cursor ao lado do mesmo e tecle ENTER. 29

35 6 CONSULTAS 6 CONSULTAS Para acessar a tela de Consultas proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "C" (Consultas) e tecle ENTER; Aparecerá uma tela com as consultas possíveis; A. Consulta cadastro do paciente B. Consulta agendas marcadas do ambulatório C. Consulta agendas passadas D. Consulta agendas futuras E. Calendário Geral do Hospital (inativa) F. Indisponibilidade do médico G. Consulta diagnóstico H. Procedimentos de Internação I. Procedimentos Ambulatoriais J. Próximas agendas vagas de ambulatório K. Identificar funcionário L. Medicamento M. Exames Laboratoriais N. Identificar Clientes Internados O. Status do Médico P. Internação Q. Valor Normal de Exames Laboratoriais R. Administração de Antineoplasicos Para acessar as consultas, digite a letra referente a consulta desejada e tecle ENTER. 30

36 7 RELATÓRIOS Para acessar a tela de Relatórios proceda da seguinte maneira: a) Posicione o cursor no item MD - Módulo Médico e tecle ENTER; b) Digite a letra "D" (Relatórios) e tecle ENTER; Aparecerá uma tela com as consultas possíveis: A. Reemitir requisição p/ Internados B. Reemitir requisição p/ Ambulatórios C. Reemitir resultados de Exames Para acessar os relatórios, digite a letra referente ao relatório desejado e tecle ENTER. 31