TRATAMENTO CIRÚRGICO ORTODÔNTICO DE DENTES RETIDOS REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO *

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1 227 TRATAMENTO CIRÚRGICO ORTODÔNTICO DE DENTES RETIDOS REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO * SURGICAL ORTHODONTICAL TREATMENT OF IMPACTED TEETH LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASE REPORT Felipe da Ros GASPARIN ** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *** Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO FILHO ***** Gustavo Lopes TOLEDO ****** Cláudio Maldonado PASTORI ****** Marcos Maurício CAPELARI ****** * Trabalho extraído da monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa pra obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido pela Associação Paulistas de Cirurgiões Dentistas Regional de Bauru. ** Especializando, Concluinte do Curso em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e autor do trabalho. *** Professor do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Orientador do trabalho. **** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Redator Chefe da Revista de Odontologia da ATO. Membro titular da Academia Brasileira de Odontologia. Membro Titular da Câmara Brasileira de Cultura. ***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Residência e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Regional de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. ******* Professores do Curso de Residência e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Regional de Bauru. Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.

2 228 RESUMO A escolha para resolução de casos de dentes retidos deve ser sempre feita após criteriosa avaliação clínica e radiográfica, tendo o assunto sido motivo de discussão científica. O tratamento ortodôntico cirúrgico é o procedimento mais utilizado para este tipo de caso. O diagnóstico feito precocemente pode minimizar os problemas que a retenção dental poderia ocasionar, como reabsorções radiculares de dentes vizinhos. Diversos métodos foram estudados e usados para o tracionamento, porém, a técnica da colagem do acessório tem sido a mais recomendada e utilizada pelos cirurgiões e ortodontistas. O planejamento do tratamento cirúrgico e ortodôntico depende muito do dente envolvido e de sua relação com os dentes adjacentes e outras estruturas importantes. Este estudo visa abordar o planejamento, o diagnóstico, o tratamento ortodôntico e cirúrgico destes dentes além do aspecto periodontal para a resolução de casos a serem tratados ortodôntica e cirurgicamente. ABSTRACT The treatment choice for solving impacted teeth should be made after careful clinical and radiographic evaluation. The surgical exposure followed by an orthodontic treatment is the surgical procedure most commonly used for these cases. The early diagnosis can minimize the problems that tooth retention may cause, such as root resorption of the neighboring teeth. Several methods have been studied and used for orthodontic traction of impacted tooth; the orthodontic accessory bonding technique has been the most recommended and used by surgeons and orthodontists. The surgery planning for the treatment relies mostly on the tooth involved and their relationship with adjacent teeth and other important structures. This study aims to address the planning, diagnosis, orthodontic treatment and surgical aspect of these teeth and gum for the resolution of cases to be treated and orthodontic surgery. Unitermos: Dente Retido; Tracionamento; Tratamento Ortodôntico. Uniterms: Impacted teeth; Tooth traction; Orthodontic treatment. INTRODUÇÃO Denominam-se dentes retidos aqueles que, uma vez chegada a época normal de irromper, ficam encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com a manutenção ou não da integridade do saco pericoronário (MARZOLA, 1995 e 2008). A retenção pode acometer qualquer germe dental, entretanto os terceiros molares e os caninos superiores parecem ser aqueles mais frequentemente retidos que os demais (SANDRIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2008 e MARZOLA, 2008).

3 229 O tratamento ortodôntico cirúrgico visa a resolução de casos com dentes retidos, sem a necessidade de sua extração, diminuindo o custo para o paciente e, também, o tempo de tratamento (BECKER, 2004 e MARZOLA, 2008). O irrompimento ectópico além da retenção constitui um problema clínico frequentemente encontrando, requerendo a inter-relação de várias especialidades Odontológicas, principalmente a da Cirurgia Buco Maxilo Facial, além da Ortodontia (VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004 e MARZOLA, 2008). O presente estudo tem como objetivo apresentar uma revista da literatura sobre o assunto, elucidando de maneira sucinta o tratamento ortodôntico cirúrgico dos dentes retidos. Além disso, é feita também a apresentação de um caso clínico cirúrgico. Assim, justifica-se a realização deste estudo pelo fato de suprir aos Cirurgiões Buco Maxilo Faciais e Ortodontistas informações referentes à importância do diagnóstico precoce e da sua cirurgia. Também, em relação ao tratamento a ser realizado aos dentes retidos podendo ser trabalhados ortodôntica e cirurgicamente. REVISTA DA LITERATURA Para o tratamento de dentes retidos, o transplante autógeno, o tracionamento ortodôntico além da extração são aquelas opções a serem consideradas. A maioria dos profissionais opta por uma exposição cirúrgica seguida de tratamento ortodôntico, pela facilidade da técnica, além da grande taxa de sucesso descrita na literatura (KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998 e MARZOLA, 2008). Os dentes mais frequentemente retidos pela ordem são terceiros molares inferiores, superiores, caninos superiores e inferiores, supranumerários, segundos pré-molares superiores, seguidos dos segundos molares, incisivos centrais superiores, segundos pré-molares e segundos molares inferiores (MOREIRA; MORAES; MAZZONETO et al., 1998; VASCONCELLOS; OLIVEIRA; LUZ et al., 2003; SANDRIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2008 e MARZOLA, 2008). Os fatores etiológicos da retenção dental podem ser classificados como gerais ou locais. Dentre as causas gerais, podem ser citadas a hereditariedade, distúrbios endócrinos, as síndromes com malformações faciais, doenças febris, além da irradiação (BISHARA, 1992; TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004 e MARZOLA, 2008). As causas locais que são aquelas mais comuns abrangem uma combinação ou não de fatores como a falta de espaço no arco dental, a retenção prolongada ou perda prematura do dente decíduo a posição anormal do germe dentário, os distúrbios da sequência de irrupção, a presença de fenda alveolar, anquilose, formação cística, dilaceração radicular, trauma do dente decíduo, agenesia do dente adjacente, trajeto longo para a irrupção do elemento; supranumerário na região, a rizogênese precoce, condições idiopáticas, discrepância na densidade óssea, processo alveolar estreito, excesso de tecido

4 230 fibromucoso além das iatrogenias (DACHI; HOWELL, 1961; BISHARA, 1992; VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). Classificação Dos Dentes Retidos Um dente permanente com irrompimento retardado é um elemento não irrompido, cuja raiz desenvolveu-se além do comprimento esperado para a época e, cuja irrupção espontânea, com o tempo, possa ser esperada. Um dente cuja irrupção não é esperada em um tempo razoável é denominado dente retido (BECKER, 2004). São considerados dentes retidos aqueles que ficam encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com a manutenção ou não da integridade do saco pericoronário. São impedidos de iruir em sua posição normal devido à falta de espaço, ao seu mau posicionamento ou outros impedimentos (DACHI; HOWELL, 1961; ARCHER, 1973 e MARZOLA, 2008). A retenção dental pode causar algumas sequelas, como a migração dos dentes vizinhos, perda da extensão do arco, reabsorção dentária interna, formação cística, reabsorção radicular externa do dente retido e os dentes vizinhos e infecções, podendo causar dor e trismo (DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). Caninos Retidos Os caninos permanentes superiores representam os principais protagonistas quando o assunto enfoca dentes retidos da cavidade bucal, representando aqueles que mais levam o paciente a procurar o ortodontista (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO et al., 2006). Pela sua alta incidência e facilidade de solução são aqueles mais tratados com o tracionamento (CORREA; BARBOSA, 2007). As classificações dos caninos retidos na maxila se fizeram necessárias para determinar a possibilidade do tratamento cirúrgico ortodôntico, possibilidade de transplante ou sua extração, facilitando o diagnóstico e prognóstico (CORRÊA; BARBOSA, 2007; SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO et al., 2006 e MARZOLA, 2008). A retenção dos caninos poderá ocorrer de duas maneiras, de acordo com o grau de penetração no osso, podendo ser intraóssea, quando ele está totalmente coberto por osso e, a subgengival ou semiretido, quando parte da coroa já se encontra fora do osso, contudo coberta pelo tecido gengival. Os caninos retidos podem classificar-se de acordo com: 1. Número de dentes retidos: 1.1 Unilateral e 1.2 Bilateral. 2. Posição que se dispõem no arco dental: 2.1 Pré-alveolar, quando se encontra localizado na face vestibular. 2.2 Retro-alveolar, quando está localizado no palato. 2.3 Trans-alveolar, quando fica localizado atravessando o arco dental, com sua coroa voltada para vestibular ou para lingual/palatal. 2.4 Alveolar ou vertical, quando está dirigido verticalmente, sem contudo, irromper. 3. Dentes no arco dental: 3.1 Com

5 231 dentes e, 3.2 Desdentados. 4. Proximidade com o arco dental: 4.1 Próximos e, 4.2 Distantes (MARZOLA, 2008). A frequência de posições de caninos retidos, também, tem sido objeto de estudos por pesquisadores, que observaram serem mais comuns entre as mulheres do que entre os homens, sendo a retenção bilateral encontrada em um número significante dos casos (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO et al., 2006; CORRÊA; BARBOSA, 2007; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). Em relação ao tratamento ortodôntico cirúrgico dos caninos retidos podem ser prognosticados da seguinte maneira: 1. Quando o canino estiver numa posição pré-alveolar, dirigido quase verticalmente, com ápice para distal e coroa próxima ao lado distal do incisivo lateral, o prognóstico é bom. 2. Quando o canino estiver colocado na posição retroalveolar e, seu ápice estiver para distal do primeiro pré-molar, enquanto a coroa dirige-se para medial do incisivo lateral, o prognóstico é bom, exceto quando as extremidades estiverem bem próximas. 3. Quando o canino estiver mais ou menos horizontal, com seu ápice nas proximidades da região do segundo pré-molar e, a borda incisal próxima à linha mediana, o prognóstico é impraticável (MARZOLA, 2008). Os caninos superiores retidos por vestibular são normalmente palpáveis, no entanto sua altura incomum pode gerar omissão do diagnóstico. Os acessos cirúrgicos podem ser a incisão circular, o retalho posicionado para apical ou ainda o retalho com fechamento total e, todos proporcionam uma boa visualização (BECKER, 2004 e MARZOLA, 2008). Incisivos Centrais Superiores Os incisivos centrais superiores retidos são os dentes, após os caninos, que mais recebem tratamento ortodôntico cirúrgico, talvez por estarem mais relacionados com a estética. A maior causa de retenção destes elementos são dentes supranumerários na linha mediana, odontomas, posição ectópica do germe, além de traumas e dilacerações, que também podem ser causas bem comuns destas retenções. O diagnóstico é feito através de exame clínico e radiográfico. As recomendações para o tratamento dos incisivos centrais superiores retidos exigem que seja preparado um espaço adequado na arcada, que a causa da retenção seja eliminada, bem como todos os outros elementos retidos (BECKER, 2004; MARZOLA, 2008 e NAGARAJ; UPADHYAY; YADAV, 2009). Outros dentes retidos Os caninos Inferiores são raros de serem encontrados na literatura. Aqueles que estão por lingual têm o tratamento mais facilitado colando-se um acessório em sua face vestibular e, facilitando os movimentos de tração. Se o canino estiver com deslocamento grave em sentindo mesial e profundo no sentido horizontal, sua única linha prática

6 232 de tratamento é sua extração. A transposição é um tratamento que pode ser realizado para o canino inferior com deslocamento para vestibular, sendo necessário mover-se sua coroa no sentido vestibular antes de ser deslocada na direção do arco (PADILHA; BERCINI; AZAMBUJA et al., 1999; VALARELLI; TIBOLA; JANSON et al., 2004 e MARZOLA, 2008). Os segundos pré-molares inferiores retidos também são raramente vistos, tendo o tratamento cirúrgico ortodôntico iniciado pela exposição de suas faces mesial e oclusal. Somente, nesta etapa o acessório ortodôntico é colocado em posição, devendo possuir uma aleta. Como o dente estará bem profundo o retalho é suturado normalmente e o fio de ligadura, preso a aleta fixada (BRITO; MENDONÇA; LEITE et al., 2003 e MCNAMARA; MACNAMARA, 2005). Os segundos pré-molares superiores, como os inferiores, são raros tendo sua principal razão de retenção a falta de espaço no arco dental. Salvo em deslocamentos excepcionais, este dente tem sua irrupção espontânea e, geralmente só precisa do espaço e da sua manutenção, fazendo com que o tracionamento com sua exposição cirúrgica seja desnecessário (BECKER, 2004). O segundo molar inferior e os primeiros molares superiores têm sua retenção muito incomum, mas quando ocorre têm sua aparência muito semelhante àquela associada com os terceiros molares. Normalmente sua retenção se deve à sua inclinação para mesial colocando-o em contato com a distal do primeiro molar. Seu tratamento se inicia com a remoção cirúrgica da mucosa sobrejacente para expor a superfície oclusal, sendo um pequeno acessório colocado no lado vestibular do dente para possibilitar o tracionamento (BECKER, 2004 e FERNANDES; DIAS; FREITAS et al., 2009). O tratamento cirúrgico ortodôntico dos dentes retidos requer uma criteriosa avaliação radiográfica analisando-se a anatomia da área e da posição do elemento dentário (ALMEIDA; SANTOS; CAVALCANTE et al., 1994). A extração dos elementos retidos é planejada nos casos em que há discrepância dente osso negativa, ou quando a posição do dente não garante um bom prognóstico, ou mesmo ainda quando o paciente, geralmente adulto, não tem disponibilidade de tratamento longo (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Métodos Radiográficos Os objetivos das técnicas radiográficas relacionadas com dentes retidos se resumem em obter informações referentes às condições normais e anormais que estejam associadas, visualizando entidades patológicas e outras causas que possam estar relacionadas a retenção do elemento. Também é objetivo dos métodos radiográficos, definir uma posição acurada de um dente não irrompido e clinicamente invisível (BECKER, 2004; MARZOLA, 2008 e MOHAMMAD; TABATABAIE; NAVI et al., 2009). A radiografia periapical é aquela mais simples e a primeira a ser realizada na maioria dos casos, sendo planejada para visualizar o

7 233 próprio dente de um ângulo bem vantajoso. Por esta radiografia pode-se averiguar a reabsorção da coroa ou da raiz, o padrão e a integridade radicular, a presença de obstrução por tecidos duros além da presença de patologias e lesões, que estarão bem evidentes nesta incidência (MOHAMMAD; TABATABAIE; NAVI et al., 2009). No entanto, qualquer tentativa de estimar altura ou orientação do elemento, por esta incidência é inútil, devido a sua direção obliqua (BECKER, 2004). A técnica de Clark indica apenas se o dente localiza-se por vestibular ou lingual (KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007; MARZOLA, 2008 e TO; TSANG, 2009). As radiografias oclusais proporcionam sua visualização horizontal e a relação com os demais dentes, mas têm como desvantagem a sobreposição das raízes (MARTINS; GURGEL; SANT ANA et al., 2005 e MARZOLA, 2008). Na mandíbula, devido à espessura do osso os detalhes ficam mais pobres, entretanto na maxila, este problema não se aplica, embora não haja tantos detalhes como nas incidências periapicais (BECKER, 2004). Mesmo não mostrando o mesmo grau de detalhes de uma radiografia periapical, as radiografias panorâmicas são aquelas que mostram um bom meio de diagnóstico para dentes não irrompidos, pois proporcionam a visualização do elemento em relação às demais estruturas, como linha média e plano oclusal, por exemplo. A sobreposição de raízes auxilia na detecção da inclinação e posicionamento do dente em relação às raízes dos demais dentes (NAGPAL; PAI; PETTY et al., 2009). A telerradiografia, também é utilizada no diagnóstico de dentes retidos, correlacionando-os com estruturas como o soalho da cavidade nasal e o seio maxilar (MARTINS; GURGEL; SANT ANA et al., 2005 e MARZOLA, 2008). As tomografias computadorizadas, também, são métodos sugeridos para localização e visualização dos dentes não irrompidos e estruturas adjacentes. É uma técnica que possibilita tanto localizar precisamente a posição do elemento como para observar suas estruturas adjacentes devido sua qualidade de imagem, superior às radiografias convencionais, no entanto, ainda apresenta um custo muito elevado se comparada aos métodos convencionais (RODRIGUES; VITRAL, 2007). Acessos cirúrgicos Por via vestibular, o acesso mais simples é a incisão circular podendo ser efetuada no sulco da mucosa, logo acima da coroa para expor uma cripta óssea. Para o cirurgião o acesso é fácil e adequado para exposição dos dentes e colagem do acessório. Para o ortodontista a aplicação das forças extrusivas não apresenta dificuldades. Este acesso, no entanto gera um resultado periodontal precário podendo ocorrer um alongamento da coroa clínica (BECKER, 2004). O acesso com retalho cirúrgico reposicionado para apical é descrito como um retalho mucogengival levantado da crista e, incluindo a gengiva inserida, expondo a região onde será efetuada a ostectomia, se

8 234 necessária. A sutura deve ser realizada na porção vestibular da coroa com a intenção de pressionar o elemento, reduzindo a vestibularização (VANARSDALL; CORN, 2004). Embora seja de uma grande facilidade clínica por permitir que o dente fique exposto na cavidade bucal, facilita a colagem do dispositivo ortodôntico com a grande vantagem de não necessitar repetição da cirurgia caso aquele se solte, com múltiplas áreas de condição periodontal prejudicada, além de uma aparência clinica não estética observadas, comparando com os outros métodos (CHAUSHU; BECKER; ZELTER, 2004). Outra forma de acessar os dentes por vestibular consiste em um retalho cirúrgico levado até à altura do dente a ser tracionado. Após a exposição é fixado um acessório ortodôntico e a sutura é realizada fechando-se o dente totalmente dentro do retalho. Este método é favorável em relação ao retalho reposicionado apicalmente, pois não mostra a tendência de uma posição gengival apical e irregular, não produz coroa clínica longa e, a cicatrização periodontal é satisfatória. Este método tem como desvantagens a maior incidência de dor pósoperatória e, o maior tempo cirúrgico (GHARAIBEH; AL-NIMRI, 2008). Quando os dentes estão por palatino, ocasionalmente podem ou não estar palpáveis imediatamente sob a mucosa do palato. A técnica cirúrgica é descrita iniciando com uma elevação de um retalho palatal com o descolamento muco periosteal da região do elemento. Após sua exposição, com ou sem a ostectomia, é realizado o procedimento de colagem do acessório ortodôntico no lado mais conveniente possível. O retalho é suturado o mais próximo de sua posição original, tentando, sempre mantê-lo submerso no retalho e, devido às vantagens deste método frente à técnica em que o dente fica exposto ao meio bucal. A técnica fechada tem a vantagem de manter os tecidos periodontais mais preservados em contraste com a outra técnica e, também, pode-se citar que a técnica aberta pode deixar a coroa clínica do dente aumentada (GHARAIBEH; AL-NIMRI, 2008 e MARINO; WERNECK, 2008). Diversas são as metodologias sugeridas para o tracionamento e alinhamento dos caninos retidos, dentre elas os aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis, a utilização de ancoragem na mesma arcada ou na arcada oposta, além da utilização de forças provindas de magnetos associados à placa removível. A utilização da arcada inferior como ancoragem dificulta o controle da direção e da magnitude da força aplicada. Outra forma de tratamento seria associar o uso do dispositivo móvel numa fase inicial e posteriormente instalar o aparelho ortodôntico fixo para finalização do caso. Atualmente os magnetos têm sido utilizados para o tracionamento dos caninos impactados, sendo a força aplicada leve e natural, não necessitando de nenhuma ligação mecânica (SISENANDA SOBRINHO; MOHALEM; ARDISSON et al., 2006). A utilização de dispositivo móvel apresenta algumas vantagens como transferência da ancoragem para o palato ou arcada inferior, além do componente mais vertical quando apoiado no arco inferior. Porém apesar destas vantagens o ortodontista deve ter em

9 235 mente que este tipo de dispositivo depende da colaboração do paciente, existindo dificuldade na finalização do caso (TEIXEIRA; FALABELLA; FALABELLA et al., 2007). Atualmente a técnica mais utilizada é a do condicionamento ácido e a colagem de um acessório ortodôntico (braquet, botão ou tela) sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico, ligado a um fio de amarrilho em forma de ligadura ou a uma cadeia de elástico que passará pela linha de incisão, servindo de apoio para o tracionamento do dente em questão, posicionando-o na linha de oclusão (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000). De maneira geral, o aparelho ortodôntico fixo oferece maior controle e efetividade da força tracionadora aplicada. Além disso, na maioria dos casos existe a necessidade de corrigir algum outro tipo de maloclusão associada e de abrir e manter o espaço para o dente a ser tracionado, utilizando-se acessórios específicos como molas, stops ou tubos (MOREIRA; ZENÓBIO, 2003). Quanto ao apoio da força para movimentação do dente retido é recomendado que se utilizasse um fio ortodôntico retangular, cuja espessura mínima deve ser de x 0.022, o suficiente para resistir ao movimento de tracionamento associado a algum reforço de ancoragem como o arco lingual superior, apoiado nos primeiros molares ou aos dentes posteriores amarrados conjugados (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000). A quantidade de força utilizada para o tracionamento é sugerida em de 24 a 35 gr., até 40 gr. Esta força deve ser obtida por meio de elásticos, molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste helicoidal presa ao arco ortodôntico (MALMGREN; MALMGREN; FRYKHOLM et al., 1991 e TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000). O tratamento cirúrgico-ortodôntico visa conduzir o elemento impactado juntamente com seu periodonto a uma posição normal no arco dentário. É uma conduta conservadora devendo ser de eleição nos casos favoráveis de posição do elemento retido, nas ausências de anquilose, nas dilacerações e nas patologias, principalmente com a presença satisfatória de um espaço natural ou induzido (NOGUEIRA. FARIS; LUZARDO et al., 1997). A intervenção cirúrgica seguida pelo tracionamento ortodôntico apresenta na maioria dos casos resultados satisfatórios, sem efeitos adversos para a vitalidade pulpar e sem alterações radiográficas importantes (BLAIR; HOBSON; LEGGAT et al., 1998). Com a aplicação destas forças, o primeiro movimento que ocorre é o deslocamento coronário do dente com as principais fibras assumindo uma orientação horizontal e, esta movimentação é seguida por uma remodelação alveolar restaurando o equilíbrio. Estas forças sendo aplicadas continuadamente resultam em um movimento mais vertical do dente, com a consequente remodelação óssea. O tracionamento dental produz neoformação óssea nas áreas da crista alveolar e por tanto, ocorre seu aumento que é ocasionado pelo movimento em direção oclusal do dente (MOREIRA; ZENÓBIO, 2003).

10 236 Em relação às técnicas já estudadas e realizadas para o tratamento cirúrgico ortodôntico de dentes retidos, pode-se citar a técnica da laçada, sendo desestimulada devido ao extenso trauma causado as estruturas ósseas e, resultando em provável anquilose com reabsorção radicular externa (VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004). A fixação do dispositivo ortodôntico poderá ser feita pela técnica do laçamento do fio ortodôntico ao redor da junção cemento esmalte. A técnica onde é colado um dispositivo na coroa do elemento através de condicionamento ácido, substâncias adesivas e resina. A perfuração da coroa do dente no sentido vestíbulo-lingual e apicotomia no elemento retido por anquilose radicular na porção apical da raiz, seguida de fixação e tração do dente que é a técnica mais indicada para caninos (CALLA; CUFFARI, 2004 e MARZOLA, 2008). A técnica de laçamento do fio ortodôntico ao redor da junção cemento-esmalte tem a vantagem de promover uma boa fixação do fio ortodôntico e, tem como grande desvantagem ser mais invasiva quanto à ostectomia e o risco de, em alguns casos, durante o tracionamento levar a uma reabsorção radicular ou uma provável anquilose (SILVA FILHO; FUGIO; CAPELOZZA FILHO et al., 1994; VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004 e MARZOLA, 2008). Outra técnica descrita, mas muito pouco utilizada é a técnica de tunelização, que também tem a desvantagem da necessidade de tratamento restaurador, além do risco de exposições pulpares (FOURNIER; TURCOTTE; BERNARD et al., 1982; BISHARA, 1992; ORTON; ORTH; GARVEY et al., 1995 e MARZOLA, 2008). A técnica mais utilizada entre os profissionais é a da colagem direta de ganchos, braquets, botões ou fios nos elementos dentários a serem tratados, devido ao fato desta técnica exigir menor remoção óssea das estruturas adjacentes e, tornando-se assim uma cirurgia mais conservadora (FOURNIER; TURCOTTE; BERNARD et al., 1982; BISHARA, 1992; ORTON; ORTH; GARVEY et al., 1995; ODEGAARD, 1997 e MARZOLA, 2008). No tratamento cirúrgico-ortodôntico encontram-se duas técnicas cirúrgicas mais conservadoras, a irrupção induzida em campo aberto a ulectomia, que consiste na retirada da mucosa fibrosa que recobre a coroa de um dente retido, tendo por finalidade facilitar a irrupção dental. Pode ocorrer espontânea e rapidamente e, geralmente não necessita de tracionamento ortodôntico (NOGUEIRA. FARIS; LUZARDO et al., 1997; CALLA; CUFFARI 2004 e MARZOLA, 2008). A exposição com tamponamento é feita em dentes menos superficiais, requerendo um tratamento mais radical, além de poder precisar de um tamponamento para impedir que os tecidos cicatrizem novamente sobre o dente. O irrompimento espontâneo pode ocorrer nestes casos, mas será mais lento e comprometerá o periodonto. O tampão cirúrgico é suturado em posição por duas a três semanas, estimulando a epitelização do alvéolo e, impedirá a neoformação de osso sobre o dente a ser irrompido (BECKER, 2004). A irrupção induzida em campo fechado é a técnica onde é feito um amplo acesso e descolamento mucoperiostal, seguido de uma ostectomia removendo-se a porção óssea que recobre sua coroa e,

11 237 colando um dispositivo ortodôntico para seu tracionamento e, em seguida, o retalho é recolocado em sua posição original e suturado (GARIB; HENRIQUES; FREITAS et al., 1999 e CALLA; CUFFARI, 2004). A irrupção do dente será conduzida por tracionamento ortodôntico em campo fechado. A técnica da colagem do dispositivo ortodôntico a coroa dental através do condicionamento ácido e aplicação de resina promovem melhores resultados por preservar estrutura dentária. No procedimento cirúrgico uma discreta ostectomia é realizada expondo uma face da coroa do dente, onde será colado o dispositivo ortodôntico como botões, fios de aço acoplados em telas metálicas, ganchos de resina e outros. Esta técnica, portanto minimiza riscos pulpares, uma vez que, não há perfuração da coroa dental (CAPPELLETE; SOUZA; OLIVEIRA et al., 2001 e CALLA; CUFFARI, 2004). A técnica da perfuração é muito pouco utilizada, o procedimento cirúrgico consiste em uma pequena perfuração atravessando a incisal do dente vestíbulo lingualmente, permitindo que um fio ortodôntico seja amarrado a ele e fixado com resina acrílica ou composta é mais indicada quando o elemento está numa posição muito infra-óssea. Isto torna a colagem do dispositivo ortodôntico mais difícil, não só pela visualização, mas também pela dificuldade de manter a estrutura dental seca, necessária para a aplicação do condicionamento acido e da resina. Há a desvantagem de, posteriormente, o dente necessitar de tratamento restaurador, além do risco de exposições pulpares acidentais (FOURNIER; TURCOTTE; BERNARD et al., 1982; SILVA FILHO; FUGIO et al., 1994; SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997 e MARZOLA, 2008). A apicotomia realizada mais comumente em caninos, que estão retidos por anquilose ou dilaceração radicular, é feita na porção apical da raiz, liberando-a para permitir sua irrupção induzida, seguida da fixação e do tracionamento do elemento (PURICELLI, 2007). Esta técnica é pouco utilizada devido ao insucesso do tratamento ortodôntico cirúrgico estar associado ao alto grau de dilaceração apical ou anquilose, por esta técnica ter pouca taxa de sucesso (CALLA; CUFFARI, 2004). O pós-operatório deve ser cuidados e o paciente deve ser orientado principalmente quanto à sua higienização, pois o controle de placa é um fator crucial para o sucesso do tratamento (KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998). Em relação ao tempo de tratamento, é muito variável, dependendo da posição esquelética do dente, do tipo de maloclusão, da idade e, do grau de colaboração do paciente, da proximidade das raízes dos dentes vizinhos, da densidade óssea e, ainda, se há alguma patologia envolvida (MOREIRA; ZENÓBIO, 2003). O tratamento ortodôntico com tração do dente retido pode ser dividido em três fases, a primeira fase compreende do início do tratamento ortodôntico até a exposição cirúrgica do elemento durando de dois a cinco meses e, variando do tipo de maloclusão e qual elemento está envolvido. A segunda fase ocorre quando se inicia a tração, indo até a colocação do dente no arco, entre 12 a 18 meses. A terceira fase

12 238 termina quando ocorre a finalização completa do tratamento ortodôntico com o dente no arco. A tração de um dente retido acrescenta entre 10 a 18 meses ao tempo total de tratamento ortodôntico (SILVA FILHO; FUGIO et al., 1994; SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; MOREIRA; MORAES; MAZZONETO et al., 1998 e MARZOLA, 2008)). Embora existam vários benefícios e a chance de sucesso do tratamento de tracionamento ser grande, os pacientes e responsáveis devem conhecer e entender os riscos e possíveis sequelas associadas a este procedimento, antes de iniciá-lo. Os possíveis riscos seriam a infecção pós-operatória, a anquilose, recessão óssea, a gengival e, a reabsorção de dentes vizinhos. As possíveis sequelas seriam a obliteração pulpar, o escurecimento do dente, diminuição da raiz dos dentes vizinhos e, a diminuição do nível ósseo entre o dente retido e os vizinhos. Existe, ainda, o risco de que o dente tracionado modifique sua posição após o término do tratamento, a recidiva (MOREIRA; MORAES; MAZZONETO et al., 1998; OLIVEIRA, 2003; SOUZA, 2006 e MARTINEZ, 2007). Antes das forças ortodônticas serem aplicadas, é necessário ter a certeza de que haja espaço suficiente para que o dente seja levado à sua posição desejada no arco. Também, deve-se ter a certeza de que seja feita a remoção do osso em volta da coroa do dente ou que não esteja anquilosado (KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998). RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO Paciente do gênero masculino, leucoderma, 13 anos de idade, compareceu à clínica apresentando dentes supranumerários além de alteração cronológica de irrupção na região de incisivos centrais superiores. Ao exame físico, notou-se abaulamento na região vestibular, permitindo a localização de ambos os dentes retidos, bem como elementos supranumerários na posição dos incisivos centrais superiores (Figs. 1 e 2). Pelos exames radiográficos, notaram-se ambos incisivos centrais superiores retidos. O elemento 11 encontrava-se na posição vertical mesio-angulado, com sua coroa projeta sob os ápices dos dentes supranumerários direito e esquerdo. O elemento 21 estava na posição vertical, localizado entre o supranumerário esquerdo e o elemento 22 (Figs. 3 e 4). Como proposta de tratamento, optou-se pela extração dos supranumerários e, da técnica de tracionamento cirúrgico ortodôntico dos elementos 11 e 21. Em ambiente ambulatorial, a técnica cirúrgica iniciou-se com anestesia terminal infiltrativa supraperiostal e, em seguida, uma subperiostal na região anterior superior, além do bloqueio regional do nervo naso palatino (Fig. 5). Iniciou-se a cirurgia com a incisão papilar e, aquela tipo Newman (Fig. 6) com o descolamento total do retalho (Fig. 7), expondose os dentes retidos.

13 239 Foi necessária uma ostectomia para expor-se a face vestibular do elemento 11, notando-se a extração dos supranumerários (Fig. 8). Após a extração dos dentes supranumerários e posterior ataque acido com aplicação do adesivo, foi realizada a colagem do botão ortodôntico na coroa do dente (Fig. 9). Por fim a sutura com fio de seda 4-0 da região operada (Fig. 10). Pós-operatório após um ano revela já a presença grandiosa dos incisivos em seus respectivos lugares (Fig. 11). Fig. 1 Aspecto clínico do paciente. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. Fig. 2 Aspecto clínico do paciente. Fonte: Clínica particular do autor da monografia.

14 240 Fig. 3 Radiografia panorâmica pré-operatória. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. Fig. 4 Radiografia oclusal pré-operatória. Fonte: Clínica particular do autor da monografia.

15 241 Fig. 5 Anestesia terminal infiltrativa supra perióstica. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. Fig. 6 Incisão das papilas e de Newmann. Fonte: Clínica particular do autor da monografia.

16 242 Fig. 7 O descolamento do retalho expondo-se os dentes retidos. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. Fig. 8 Ostectomia expondo-se a coroa do 11 pós extração dos supranumerários. Fonte: Clínica particular do autor da monografia.

17 243 Fig. 9 Colagem do botão ortodôntico em um incisivo retido. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. Fig. 10 Sutura final com fio de seda 4-0, notando-se o fio ortodôntico em primeiro plano. Fonte: Clínica particular do autor da monografia.

18 244 Fig. 11 Pós-operatório após 1 ano, notando-se a presença dos incisivos superiores. Fonte: Clínica particular do autor da monografia. DISCUSSÃO Os profissionais da Odontologia, em todas as áreas, durante exames de rotina ou em seus tratamentos, não raramente se deparam com elementos retidos, posicionados ou não ectopicamente. A escolha mais comum para este tipo de tratamento é o ortodôntico cirúrgico, tendo a finalidade de posicionar o dente no arco sem causar danos periodontais (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). Os autores concordam que quanto mais cedo for descoberta da retenção dental melhor será a prevenção de injúrias ao dente retido e, sua detecção precoce poderá reduzir o tempo de tratamento, sua complexidade e o custo, sendo a opinião de muitos autores (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007; MARINO; WERNECK, 2008 e MARZOLA, 2008). Para a obtenção desses objetivos, diferentes trabalhos sugerem que o Ortodontista e o Cirurgião devem estar familiarizados com as diferentes técnicas cirúrgicas para o tracionamento, a implicação periodontal e a cirúrgica para este tipo de tratamento, além da forma de obtenção da sua localização tanto clinicamente quanto radiograficamente (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). Os autores são unanimes ao citar como etiologias a falta de espaço no arco dental, a retenção prolongada ou a perda prematura do dente decíduo, posição anormal do germe dental, distúrbios da sequência da irrupção, presença de fenda alveolar, anquilose, formação cística, dilaceração radicular, trauma do dente decíduo, agenesia do dente

19 245 adjacente, trajeto longo para irrupção, dente supranumerário na região, rizogênese precoce, condições idiopáticas, discrepância na densidade óssea, processo alveolar estreito, excesso de tecido fibromucoso e, as iatrogenias (DACHI; HOWELL, 1961; BISHARA, 1992; SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; VALDRIGHI; YOUNG; COSER et al., 2004; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). A localização dos dentes retidos é feita através de exames clínicos e de imagens (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997 e BECKER, 2004), também apresentado e defendido por autores (MOHAMMAD; TABATABAIE; NAVI et al., 2009). As técnicas radiográficas mais utilizadas são as periapicais ricas em detalhes, oclusais e, as panorâmicas. Com estes três tipos de imagens é possível localizar praticamente qualquer dente retido, como sugerem autores pesquisados (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; KYUNG HO; KWANG CHUI; JI-YEON et al., 1998 e MARZOLA, 2008) corroborando com a afirmação de outro estudo (MARTINS; GURGEL; SANT ANA et al., 2005). No entanto, em casos mais raros ou complexos, podem ser utilizados outros métodos de diagnostico auxiliares, como as tele radiografias e as tomografias computadorizadas, esta ultima mais rica em detalhes, porém pouco utilizada pelo seu alto custo (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; BECKER, 2004; MARTINS; GURGEL; SANT ANA et al., 2005 e MARZOLA, 2008). É unanimidade dentre os autores pesquisados que os dentes mais comumente encontrados retidos são os terceiros molares inferiores e superiores, que pela localização e falta de uso na cavidade bucal não têm como opção seu tratamento, o tracionamento. Já os caninos superiores retidos, têm uma incidência grande, também, tendo como tratamento principal o tracionamento ortodôntico cirúrgico e, por isso têm sua própria classificação (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 2006; CORREA; BARBOSA, 2007 e MARZOLA, 2008). Os incisivos centrais superiores são raramente encontrados retidos, mas são aqueles dentes, que após os caninos, mais recebem o tratamento ortodôntico cirúrgico (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; BECKER, 2004 e MARZOLA, 2008). Os caninos inferiores (BECKER, 2004 e NAGARAJ; UPADHYAY; YADAV, 2009), os segundos pré-molares inferiores (MCNAMARA; MACNAMARA, 2005 e NAGARAJ; UPADHYAY; YADAV, 2009), os segundo pré-molares superiores e o segundo molar inferior (NAGARAJ; UPADHYAY; YADAV, 2009) são aqueles que apresentam uma incidência pequena quanto ao tratamento cirúrgico ortodôntico, entretanto os autores concordam que eles possam ser tracionados (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; BECKER, 2004; DAHER; LIMA; FREITAS, 2007 e MARZOLA, 2008). A maioria dos autores cita que a abordagem por vestibular em que há o completo fechamento do retalho tem resultados não só estéticos como periodontais bem superiores a outras abordagens (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; BECKER, 2004; CHAUSHU; BECKER; ZELTER, 2004; BENSON; PARKIN; THIND, 2008 e MARZOLA, 2008). Em contra partida, é relatado entre autores que o método de fechamento total do retalho produz maior dor pós-operatória em

20 246 comparação ao acesso com retalho cirúrgico reposicionado para apical e a incisão circular (GHARAIBEH; AL-NIMRI, 2008). Entretanto, em um estudo autores contradizem outros, relatando que não há diferença entre as técnicas aberta e fechada sendo o cirurgião quem faz a escolha de acordo com sua preferência (BENSON; PARKIN; THIND, 2008 e MARZOLA, 2008). Nos casos em que os dentes retidos estão por palatino, é unanimidade entre os autores pesquisados que deva ser efetuada uma elevação de um retalho palatino, expondo-se a área onde o elemento está localizado e, a colagem do acessório realizada pelo lado onde seja mais conveniente para o Ortodontista (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; BECKER 2004; CHAUSHU; BECKER; ZELTER, 2004 e MARZOLA, 2008). Os autores estudados citam metodologias sugeridas para o tracionamento e alinhamentos ortodônticos cirúrgicos, a utilização de aparelhos móveis ou fixos, a ancoragem na mesma arcada ou na arcada oposta ou ainda a utilização de magnetos com o aparelho removível (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000 e BECKER, 2004). A literatura não é unânime no que diz respeito à quantidade de força utilizada para o tracionamento e, alguns sugerem 24 a 35 gr, outros 40 gr, mas todos mantém as forças entre 5 a 100 gr. Esta força deve ser obtida por meio de elásticos, molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste helicoidal presa ao arco ortodôntico (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000 e MOREIRA; ZENÓBIO, 2003). Os autores corroboram ao citar as sequelas e problemas pós-operatórios, tanto ortodônticos como cirúrgicos como sendo a infecção após a cirurgia, a anquilose, a recessão óssea e gengival, a reabsorção de dentes vizinhos, a obliteração pulpar, o escurecimento do dente, a diminuição da raiz dos dentes vizinhos, além da diminuição do nível ósseo entre o dente retido e os dentes vizinhos (SILVA; MARZOLA; SILVA FILHO, 1997; MOREIRA; MORAES; MAZZONETO et al., 1998; OLIVEIRA, 2003; SOUZA, 2007; MARTINEZ, 2007 e MARZOLA, 2008). Tudo isto pode levar a um levantamento de hipóteses que venham a sugerir conclusões de bom nível para o fechamento desta discussão. CONCLUSÕES A partir da revista da literatura e a apresentação do caso clínico-cirúrgico, pode-se concluir que: 1. Os caninos retidos e os incisivos centrais superiores são aqueles dentes retidos mais comumente tratados através do tracionamento cirúrgico ortodôntico. 2. Durante os exames clínico e radiográfico, deve-se observar criteriosamente a localização do dente, a quantidade de osso e dentes adjacentes, para averiguar a possibilidade ou não do tracionamento.

21 O método mais utilizado para possibilitar o tracionamento do dente retido é a colagem direta de um acessório ortodôntico na face mais acessível do dente. 4. Para a mecânica ortodôntica do tracionamento é mais recomendado a instalação de um aparelho fixo por oferecer maior controle e efetividade da força de tração aplicada. 5. A idade do paciente para o tracionamento é um fator imprescindível a ser considerado para o sucesso do tratamento dos dentes retidos. REFERÊNCIAS * ALMEIDA, F. L. D; SANTOS, N. C.; CAVALCANTE, M. A., et al., Caninos inclusos e impactados: abordagem ortocirúrgica. Rev. bras. Odont. Rio de Janeiro, v. 5, n. 52, p. 50-3, set.,/out., ARCHER, W. H. Cirurgia bucal, 2ª. ed. Buenos Aires: Ed. Castellana, BECKER, A. Tratamento ortodôntico de dentes impactados. São Paulo: Ed. Santos, BENSON, P.E.; PARKIN, N.; THIND, B. A. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane Database Syst. Rev., Sheffield, v. 4, n.8, oct., BISHARA, S. E; KOMMER, D. D; McNEIL, M. H. et al., Management of impacted canines. Am. J. Orthod., Iowa City, v. 69, n. 4, p , apr., BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: A review. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., Iowa City, v. 101, n. 2, p , feb., BLAIR, G. S.; HOBSON, R.S.; LEGGAT, T.G. Post treatment assessment of surgically exposed and orthodontically impacted maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., New Castle, v. 113, n. 3, p , mar., BRITO, H. H. A.; MENDONÇA, S. A; LEITE, H. R., et al., Tracionamento de segundo pré-molar inferior impactado com dilaceração radicular. Relato de um caso clínico. Rev. bras. Ortod. Ortop. Dento-Facial, Belo Horizonte, MG. v. 6, n. 1, p. 25-9, CALLA, L.; CUFFARI, L. O que o ortodontista precisa saber para indicação de procedimentos cirúrgicos - ortodônticos em caninos retidos. J. bras. Ortodont. Ortoped. Facial. Curitiba, v. 9, n. 53, p , set.,/out., CAPPELLETE JÚNIOR, M.; SOUZA, L. C. M.; OLIVEIRA, M. A. J., et al., Tracionamento ortodôntico-cirúrgico de canino superior incluso: relato de caso clínico. Rev. paul. Odontol. São Paulo, SP. v. 23, n. 4, p , jul.,/ago., CHAUSHU, S.; BECKER, A.; ZELTER, R.; Patient's perceptions of recovery after surgical exposure of impacted maxillary teeth treated with an open-eruption surgical-orthodontic technique. Eur. J. Ortho., Jerusalem, v. 26, n. 6, p , dec., * De acordo com as normas da ABNT, com modificações do Curso.

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