Tracionamento ortodôntico de dentes impactados.

Transcrição

1 Sunamita Bezerra Pereira Balduino. Tracionamento ortodôntico de dentes impactados. Goiânia - GO 2012

2 Sunamita Bezerra Pereira Balduíno Tracionamento ortodôntico de dentes impactados Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Marco Leonardo M. Pádua Goiânia - GO 2012

3 Balduino, Sunamita Bezerra Pereira Tracionamento ortodôntico de dentes impactados / Marco Leonardo Macedo Pádua Goiânia-GO, f.: il. Orientador: Prof. Marco Leonardo Macedo Pádua Monografia (Especialização) - FUNORTE - SOEBRAS, Especialização em Ortodontia, Tracionamento 2.Impactação 3. Ortodontia 4. - Monografia. I. FUNORTE - SOEBRAS, Especialização em Ortodontia. II. Título

4 Folha de aprovação Autor: Sunamita Bezerra Pereira Balduino Título: Tracionamento ortodôntico de dentes impactados. Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Ortodontia. Data: / / Nota BANCA EXAMINADORA Prof. Sergio Ricardo Jakob Faculdades Unidas do Norte de Minas Prof. Marco Leonardo M. Pádua Faculdades Unidas do Norte de Minas Goiânia GO 2012

5 AGRADECIMENTOS Aos Professores Sérgio Ricardo Jakob e Marco Leonardo Macedo Pádua pela dedicação, orientação e empenho em transmitir os seus conhecimentos e por ensinar os caminhos da Ortodontia. Ao Meu Orientador Professor Mestre Marco Leonardo Pádua, que me conduziu com precisão, segurança, ponderação, profissionalismo e muito carinho, obrigada pelo apoio. Aos professores Rogério Sabath (in memória), Lívio Camargo, Ricardo Shimada pela amizade e dedicação em clínica. Aos meus amigos que trilharam esse caminho e ajudaram a concretizar esse sonho. À direção da EAP e aos seus funcionários pelo apoio logístico, empenho e dedicação. A bibliotecária pela simpatia e disponibilidade sempre que precisei. Ao meu esposo Emerson pela paciência e dedicação. A todos que de alguma forma contribuíram para que realizássemos esse momento.

6 RESUMO A etiologia da impactação dentária é multifatorial, podendo ser causada por fatores gerais, hereditários ou, mais frequentemente, por fatores locais como falta de espaço para erupção dentária. Acomete duas vezes mais os jovens do gênero feminino que do masculino, sendo a impactação palatina mais frequente que a vestibular. O diagnóstico envolve a anamnese e é feito predominantemente de forma clínica através da inspeção e palpação digital, auxiliado por exames radiográficos. O tratamento visa resolver a desordem estética e funcional, buscando o equilíbrio do sistema estomatognático. Existem duas vertentes de tratamento selecionáveis de acordo com as especificidades de cada caso. No tratamento radical indica-se a extração, implantes ou utilização do auto-transplante do dente impactado. Já o tracionamento, utiliza-se da combinação de cirurgia e ortodontia para trazer ao arco dentário os dentes impactados, sendo o enfoque deste trabalho. Além disso, este trabalho aborda aspectos relacionados à etiologia e diagnóstico dessa anomalia. A preocupação da ortodontia com este assunto justifica-se, pela importância de cada dente na manutenção da forma e função do arco dentário, sendo sua presença fundamental para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica e balanceada. Pode-se concluir com essa revisão de literatura que um diagnóstico preciso e um planejamento criterioso é essencial, facilitando a escolha correta do método para se realizar o tracionamento. Palavras-chave: Impactação. Tracionamento. Ortodontia.

7 ABSTRACT The etiology of tooth impaction is multifactorial and may be caused by general factors, hereditary factors, or most frequently by local factors resulting in lack of room for tooth eruption. Affects twice young females than males, and the palatal impaction is more common than vestibular impaction. The diagnosis involves the anamnesis and is predominantly achieved by clinical means through inspection and digital palpation, aided by radiographic examinations. The treatment aims to solve aesthetic and functional disorder, and a balance of the Stomatognathic system. There are two distinct treatment strands to select accordingly to case characteristics. In the radical treatment can be indicated extraction, implants or auto-transplant of the impacted tooth. In the traction approach, an orthodontic and surgical combination is used to bring the impacted tooth to the dental arch, and is the method focused on this review. Moreover, these reviews discuss aspects related with the etiology and diagnostics of this anomaly. The concern of Orthodontics with this subject is justified, because every tooth plays an important role in establishing and maintaining the form and function of dental arch and their presence is vital to the establishment of a balanced and dynamic occlusion. One might conclude with this review of literature that an accurate diagnostic and a careful planning are essentials, making it easier to choose a correct method to make the tooth traction. Key words: Impaction. Traction. Orthodontics.

8 Lista de Figuras Figura 1 - Utilização de um arco de fio super-elástico para tracionamento do canino. Fonte: (PENG, et.al. 2006). 19 Figura 2 - Sistema Banda Alça com polo magnético incrustado em seu interior. Fonte: (SOBRINHO, et. al. 2006). 20 Figura 3 - Reforço de ancoragem, empregando-se a barra palatina. Fonte: (JACOBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al. 2008). 22 Figura 4 - Sistema Balista constituído de uma mola constituída com fio de aço inoxidável redondo 018. Fonte: (JACOBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al. 2008). 23 Figura 5 - Sistema Balista unindo-se aos caninos em linguoversão. Fonte: (JAC OBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al ). 23 Figura 6 - Figura 7 - Figura 8 e Foto frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decíduos superiores no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Intrabucal lateral direita inicial mostra má-oclusão de Classe I de Angle, caninos e segundos molares decíduos no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Radiografia periapical inicial mostrando os caninos permanentes impactados, com imagem radiolucida ao redor das coroas sugerindo a presença de cisto. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008)

9 Figura 10- Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes permanentes e caracterizando a retenção prolongada dos caninos superiores decíduos e segundos molares superiores decíduos. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). 31 Figura 11- Telerradiografia em norma lateral, servindo não somente para 31 confecção do traçado cefalométrico como também no auxilio da visualização dos caninos superiores permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 12 a 14 - Fase de nivelamento inicial, preparando o arco dentário para posterior fase cirúrgica. Nesta fase ainda podemos manter os caninos superiores decíduos no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). 33 Figura 15 - Fase cirúrgica, no momento de exposição das coroas do 33 caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 16 - Fase cirúrgica, no momento da colagem dos acessórios nos 33 caninos permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 17 - Pós operatório de 7 dias, mostrando os fios de amarrilho que 34 foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 18 a 23 - Fase do nivelamento que consiste em verticalização, 34 posicionamento e extrusão dos caninos superiores permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 24 - Caninos tracionados e remoção da aparotologia fixa superior. 34 Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

10 Figura 25- Utilização de aparelho de contenção removível. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). 35 Figura 26- Remoção da aparatologia fixa inferior. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). 35 Figura 27- Radiografia panorâmica final. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al ). Figura 28- Alça em posição de anti ação. Fonte: (GANDINI et. al.2008). 36

11 Lista de abreviaturas mm - milímetro % - Por cento g grama - Graus n - Numero

12 SUMÁRIO Resumo... 5 Abstract... 6 Lista de Figuras Lista de abreviaturas Introdução Proposição Revisão de literatura Discussão Conclusões Referências... 42

13 13 1. INTRODUÇÃO Segundo Cappellette et. al (2008), os caninos permanentes desempenham um importante papel no estabelecimento e manutenção da forma e função da dentição, sendo sua presença no arco dentário fundamental para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica balanceada, além da estética e harmonia facial. Assim, dada a sua importância no arco dentário, diante de uma impactação do canino superior permanente, esforços deverão ser empregados para manter o dente evitando sua extração. O canino superior tem um longo e complexo caminho de erupção, de seu local de formação (lateral à fossa piriforme) até sua posição final de erupção. Além disso, leva duas vezes mais tempo para completar a sua erupção e, portanto, torna-se mais susceptível a sofrer alteração na trajetória de erupção desde a odontogênese até o estabelecimento da oclusão normal. Isto pode acabar resultando em erupção ou impactação por vestibular ou palatino. A localização do canino impactado pode ser realizada por meio de exames clínicos e radiográficos, e é fundamental para o correto planejamento e conduta do tratamento a ser realizado. Quando não diagnosticado e tratado, caninos superiores impactados podem causar perturbações mecânicas, infecciosas e neoplásicas ALMEIDA et. al.,(2001) apud CAPPELLETTE et. al (2008). O prognóstico do tratamento depende da posição do canino em relação aos dentes adjacentes e sua altura no processo alveolar. Também se deve levar em consideração a possibilidade do canino impactado não se movimentar ortodonticamente. Neste caso, será necessária a sua extração e o espaço poderá ser ocupado pelo pré-molar ou por uma prótese (TITO et al., 2008). Ainda, alguns exames radiográficos podem orientar quanto à posição do canino no arco dentário, porém ressalta-se que esses devem estar associados ao exame clinico cuidadoso, o qual deverá levar em conta o sexo e a idade do paciente (MARTINS, et al. 2005).

14 O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, através de um protocolo envolvendo anamnese, exame clínico (inspeção e palpação), radiografias e a tomografia. Para o reposicionamento desses elementos dentários, muitas vezes requer a participação do ortodontista, cirurgião bucomaxilo-facial e periodontista e em algumas ocasiões do otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo para tratar do paciente como um todo (THOSAR, et.al. 2006). Este trabalho tem como objetivo revisar aspectos referentes ao processo de erupção do canino, diagnóstico, etiologia e conduta clínica quando de sua impactação e/ou erupção ectópica, incidência, localização, diagnóstico auxiliado por técnicas de imaginologia complementares, prevenção e algumas formas de tratamento cirúrgico e de tração de caninos, suas vantagens e desvantagens.

15 2. PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como proposta realizar uma revisão de literatura sobre a impactação dos caninos permanentes associada ao tratamento ortodôntico, com intuito de se elucidar os questionamentos abaixo: a) Qual seria a quantidade de força necessária para realizar o tracionamento ortodôntico dos caninos impactados? b) Determinar o sentido ideal para trazer o canino impactado ao rebordo alveolar. c) Existem cuidados necessários antes do tracionamento ortodôntico? d) Definir as causas mais frequentes de impactação do canino. e) Identificar a incidência, frequência dessa patologia.

16 3. REVISÃO DE LITERATURA Dentes impactados são mais comuns nos terceiros molares, seguido dos caninos maxilares com uma incidência variando entre 1 e 3%. A Impactação é duas vezes mais comum em mulheres (1,17%) do que em homens (0,51%). Entre todos os indivíduos com caninos impactados 8% parecem ser bilaterais. Os caninos maxilares não apenas tem um maior período de desenvolvimento, mais também tem o trajeto de erupção mais longo e mais tortuoso. As causas gerais que resultam no retardamento da erupção do canino incluem deficiências endócrinas, desordens febris e irradiação. As etiologias do canino impactado são: discrepâncias do arco dentário, retenção prolongada ou perda precoce dos caninos decíduos posição anormal do germe dentário, anquilose, formação cística ou neoplásica, dilacerações das raízes, presença de fenda alveolar e outros fatores iatrogênicos ou traumáticos. Em estudos recentes impactações palatais também tem sido associada com a ausência de raízes ou variações de tamanho das raízes do incisivo lateral associado. (MESOTTEN, et.al. 2005). Impactações com raízes severamente dilaceradas é raramente reportada, especialmente no incisivo superior. É provavelmente por causa da alta dificuldade clinica de trazer o dente dilacerado para sua posição: a maioria dos pacientes provavelmente iria escolher extração com substituição por prótese. Entretanto, a filosofia de tratamento parece ter mudado recentemente, com vários relatos de tracionamento de dentes impactados com raízes dilaceradas (BATRA, et.al. 2005). Alinhar um canino maxilar, deslocado do arco dentário é um dos problemas mais complicados para ortodontia. Em casos de deslocamento extremamente alto, o dente é geralmente removido cirurgicamente. Devido à importância dos caninos superiores para estética, oclusão funcional, essa decisão de mantê-los ou não é muito importante (TORSTEN, 2005). A impactação de caninos superiores ocorre com certa frequência e pode estar associada a causas sistêmicas ou locais. Quanto ao

17 posicionamento do dente impactado, este pode ser por vestibular ou por palatino sendo este último mais comumente encontrado. O diagnóstico precoce dessa anomalia é fundamental para correto desenvolvimento da dentição, oclusão e para um tratamento mais eficaz e menos prolongado e conclui que a necessidade de terapias ortodônticas complexas e intervenções cirúrgicas podem ser evitadas ou minimizadas quando procedimentos ortodônticos são executados com o objetivo de obtenção de espaços no arco dentário (FERRAZZO, et.al. 2005). Ferreira et.al. (2005) estudou uma amostra selecionada com pacientes em uma ampla faixa etária (11-45 anos), e observaram que quanto mais mesial e horizontal estiver o dente pior será o seu prognóstico, e que sua angulação não deve ultrapassar os 31, pois a partir desta angulação o tratamento tornase desfavorável. Impactação dentaria não é incomum entre a população. Seu tratamento é importante estética e funcionalmente para o paciente. O tratamento varia de revisão regular, extração de dente primário, exposição cirúrgica do dente impactado, com ou sem tração ortodôntica, auto-transplante até sua extração. Qualquer decisão tomada deve ser julgada individualmente (LEE, 2005). Martins et al. (2005) avaliaram através de exames radiográficos, a posição de caninos superiores não irrompidos, utilizando-se de radiografias panorâmicas. Dentre pacientes avaliados, foram selecionadas 70 radiografias panorâmicas de pacientes que apresentaram impactação uni ou bilateral de caninos, candidatos a tratamento cirúrgico. Para uma localização espacial dos caninos superiores não irrompidos utilizou-se de radiografias. Os resultados confirmam aqueles já previamente descritos na literatura, a ocorrência dessas impactações foi verificada duas vezes mais em indivíduos do sexo feminino (65,71%) em uma maior manifestação unilateral. Frente aos resultados obtidos, notou-se que a maior parte dos caninos não irrompidos está próximo ao ponto de contato do incisivo central e lateral, e a padronização dos exames de localização e a comparação com a normalidade possibilita um correto diagnostico com melhor acesso cirúrgico e planejamento para uma ótima aplicação de forças durante uma mecânica de tracionamento.

18 Szarmach e Waszkiel (2006) realizaram um estudo analisando radiografias panorâmicas de cerca de 80 pacientes, e diagnosticaram a presença de 102 caninos inclusos, em alguns casos uni ou bilateral. O grupo de estudo era formado de 65 pacientes do sexo feminino e 17 do sexo masculino. Foram detectados 67,64% por palatino, 19,60% se encontravam por vestibular e 12,74% no processo alveolar, 44,11% se encontravam no lado direito do arco e 55,88% do lado esquerdo. Reabsorções radiculares foram detectadas em 4,9 % dos incisivos laterais, quatro casos apresentaram reabsorção bilateral, um caso com uma atrofia severa do processo alveolar com reabsorção avançada e apenas um canino permanente anquilosado e 3,92% dos casos caminharam para extração. O autor conclui que o maior número de dentes impactado e reabsorções acomete o sexo feminino, e chama a atenção para uma inspeção mais criteriosa quando há um intimo contato do dente impactado com o dente vizinho. Marzola et. al. (2006), Destaca a importância de um diagnóstico correto para se optar pelo tracionamento cirúrgico ortodôntico, torna-se evidente que a idade do paciente e algumas considerações anatômicas, tais como a curvatura radicular, e a possibilidade em criar-se um espaço dental, tem considerável influência sobre a tentativa de trazer o canino para a oclusão. Assim desde que não haja qualquer possibilidade em colocar-se o canino em sua posição considerada normal, a extração torna-se a melhor medida a ser tomada, evitando-se desse modo transtornos para o paciente. Peng, et.al. (2006) utilizou um sistema empregando fios super-elásticos para tracionamento: Depois de obtido espaço suficiente para o posicionamento do canino no arco dentário, estabiliza-se o sistema com uma barra transpalatina e um arco 019 X.025 aço, realiza-se a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Um fio super-elástico de níquel titânio é posicionado, havendo deflexão até se encaixar adequadamente no slot do canino. Instala-se novamente o arco principal e todo mecanismo fica estabilizado. A grande vantagem reside na possibilidade de se obter uma força leve e continua sobre o canino a ser tracionado. A sua desvantagem é exercer um efeito de intrusão nos dentes vizinhos e provocar o fechamento do espaço obtido para tracionar o canino, mas este efeito indesejado pode ser minimizado, utilizando-se um fio retangular como um by pass na região do canino como sobre fio.

19 FIGURA 1: Utilização de um arco de fio super-elástico para tracionamento do canino. Fonte: (PENG, et.al. 2006). Segundo Sobrinho et. al. (2006) embora todas as alternativas cirúrgico ortodôntico, empregadas para guiar os dentes impactados á sua normalidade funcional tenham logrado êxito, novas propostas terapêuticas com novos materiais têm surgido nos últimos anos na ortodontia. O emprego de magnetos miniaturizados atrativos são um dos processos mais recentes na desimpactação dentária guiada, sendo o procedimento associativo cirúrgico ortodôntico. A inovação no uso dos magnetos em odontologia veio com a introdução de novas ligas magnéticas. Estes magnetos pertencem à família dos lantanídeos, como as ligas de samário-cobalto (SmCo5,SmCo17), possui uma força 20 vezes maior que os seus antecessores de alumínio-níquel cobalto (AlNiCo5). Apresentam um bom nível de biocompatibilidade, possuem uma alta força coercitiva(h), que significa capacidade do magneto ser desmagnetizado sob a influência de um campo magnético; alta resistência(b) ou indução magnética, que indica a extensão da magnetização espontânea e um alto produto energético (BxH), que indica a capacidade de atração e repulsão, convém salientar que estes magnetos de samário-cobalto apresentam uma temperatura Curie, temperatura no qual um magneto permanente inicia irreversivelmente a perda de suas propriedades magnéticas é de 350 c, o que propicia esterilização dos mesmos sem perdas de suas propriedades, possibilitando a sua reutilização clínica.

20 FIGURA 2: Sistema Banda Alça com polo magnético incrustado em seu interior. Fonte: (SOBRINHO, et. al. 2006). ZUCCATI, et.al. em 2006 pesquisa fatores que afetam o número de visitas necessárias ao ortodontista para completar a fase de erupção forçada dos caninos maxilares impactados. Conclui que a idade, a distancia da ponta da cúspide do canino para o plano oclusal, a região do dente impactado, e o ângulo beta parecem fornecer uma estimativa mais precisa para prever o número dessas visitas necessárias, a duração, o custo, taxa de sucesso e incidência de complicações quando realizado o tracionamento de caninos maxilares impactados. Para alinhar os dentes impactados eles precisam ser cirurgicamente expostos. Após dispositivos de tração serem colados, o dente é novamente coberto com retalho mucoperiostal para proteger os tecidos envolvidos. Por essa razão, a perda desse dispositivo de tração deve ser absolutamente evitada em ordem de prevenir outra intervenção cirúrgica. Têm-se desenvolvido e testado uma corrente de tração otimizada para esse propósito. A corrente é aderida ao dente com resina fotopolimerizada e com técnica de ataque acido. A argola da corrente serve como elemento de fixação para aparelho de tração como ligaduras elásticas e arcos. Ao mesmo tempo pode se determinar a distancia coberta pelos tecidos, pelo numero de argolas da corrente expostas (SANDER, et.al. 2006). Apesar da impactação de um dente permanente ser raramente diagnosticado durante o período da dentição mista, um incisivo central impactado é geralmente diagnosticado com precisão quando existe um atraso na erupção do dente. Muitos pacientes com incisivo central maxilar impactado são encaminhados ao ortodontista pelo clínico geral ou odontopediatra porque

21 os pais ficam preocupados com a impactação de um incisivo, precocemente na dentição mista mesmo que esta ocorrência seja pouco frequente. Após tração ortodôntica de um incisivo central, é importante a monitorização da estabilidade e saúde periodontal por longo período. (THOSAR, et.al. 2006). O tratamento de um canino maxilar impactado não esta completo apenas com seu alinhamento ortodôntico. A saúde periodontal final é uma chave fundamental para avaliar o sucesso da terapia para caninos maxilares impactados. Em publicações prévias, um método combinado cirúrgico (retalho) e ortodôntico (tração direta em direção ao centro da crista) tem sido proposto com objetivo de simular o padrão de erupção fisiológica do canino. Os achados radiológicos pre tratamento como o ângulo, a distância e o setor do dente impactado encontrados na panorâmica são indicadores úteis da duração da tração ortodôntica, mas não são indicadores válidos da saúde periodontal dos caninos impactados tracionados ortodonticamente (CRESCINI, et.al. 2007). SCHIMDT, et.al. 2007, compara as diferenças no status periodontal, comprimento de raiz e aspectos estéticos em pacientes com caninos maxilares impactados que foram expostos cirurgicamente, dividindo-os em dois grupos: 1- os que foram deixados erupcionar livremente no palato e 2- os que foram alinhados ortodonticamente. Conclui que a erupção livre é boa se comparada com tração precoce, inclusive as consequências para dentes adjacentes, particularmente o incisivo lateral, parecem ser bem semelhantes em ambas às técnicas. O tratamento ortodôntico tem como objetivo a obtenção de uma oclusão balanceada, saúde periodontal, estética e harmonia facial. Para conseguirmos tais condições, a manutenção dos caninos no arco dentário é fundamental. Portanto, diante de um caso de impactação de caninos o ortodontista deve preocupar-se em realizar o máximo esforço com intuito de posicioná-los em correto alinhamento e nivelamento. A técnica do arco segmentado apresenta vantagens quando são necessárias grandes movimentações dentarias ou movimentações de dentes com grande volume (GANDINI, et.al. 2008). Impactação dos caninos superiores é uma anomalia comum na ortodontia e causa problemas funcionais e estéticos. Uma combinação de

22 cirurgia e ortodontia é importante para trazer o canino impactado à sua posição ideal na arcada dentaria. Durante o tracionamento deve se manter uma força leve, por período longo de 2 anos,o que diminui a perda óssea alveolar, sendo benéfico para a futura saúde periodontal. (ASLIHAN, 2008). Tanaka et. al. (2008), através de um levantamento bibliográfico observaram que durante o tracionamento ortodôntico de caninos inclusos poderão ocorrer danos ao periodonto, pois são movimentados a grandes distâncias e por um longo período. É necessário precaução durante o tracionamento, para que o osso alveolar e o tecido mole acompanhem o dente e evite a recessão gengival. A placa subgengival é o maior fator etiológico de doença periodontal. Complicações periodontais associadas com erupção ortodôntica de dentes impactados surgem de higiene oral inadequada. O movimento ortodôntico dentário em presença de inflamação gengival e falta de controle de placa não é recomendado, podendo resultar em perda de suporte ósseo ou migração apical do ligamento gengival. Os caninos superiores são os dentes com maior frequência de impactação, depois dos terceiros molares e são os que mais levam o paciente a procurar tratamento ortodôntico. São descritos aspectos referentes à incidência, etiologia, diagnostico e tratamento de caninos superiores impactados. Seu diagnostico é dado pelo clinico geral em exames de rotina com inspeção visual, palpação e exames radiográficos como: radiografias periapicais, panorâmicas, oclusais, telerradiografias e tomografias. Para o autor em questão, as indicações e métodos de tratamento devem ser fundamentados em uma analise critica do individuo, pois os benefícios da técnica de exposição cirúrgica são enormes, visando devolver à estética e relações oclusais harmônicas, prevenindo consequências indesejáveis, diminuindo o tempo de tratamento, complexidade e custo (Tito et al 2008). Jacoby (1979) apud Cappellette et. al. (2008), cita a utilização da mola Balista que consiste num sistema ortodôntico simplificado para a abordagem de dentes impactados. O dente é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força continua, pela ativação por meio do seu longo eixo. Pode ser construída com fio de aço inoxidável redondo 0,14, 0,16 ou 0,18 que resulta uma força de aproximadamente 120 a 150g. Aconselha-se iniciar a tração

23 utilizando o fio 16 e aumentando-se no intervalo de um mês, para 0,18. A mola deve ser inserida no tubo molar, sendo amarrado por um fio de amarrilho 0,25mm, evitando-se a rotação nos referidos tubos. A extremidade anterior direciona-se mesialmente, passando pelo slot dos braquetes dos prémolares. A porção final da mola se dobra verticalmente para baixo, terminando com uma dobra em forma de uma gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao dente impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula energia por meio de um fio amarrilho 0,25mm ou elástico ao referido elemento dentário, como demonstram as figuras abaixo. FIGURA 3: Reforço de ancoragem, empregando-se a barra palatina. Fonte: (JACOBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al. 2008). FIGURA 4: Sistema Balista constituído de uma mola constituída com fio de aço inoxidável redondo 018. Fonte: (JACOBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al. 2008).

24 FIGURA 5: Sistema Balista unindo-se aos caninos em linguoversão. Fonte: (JACOBY 1979 apud CAPPELLETTE et.al ).. Cappelette et al. (2008) revisou aspectos referentes ao processo de erupção do canino e sua importância estética e funcional na dentição. Foram abordados a etiologia, diagnostico e conduta clinica quando de sua impactação ou erupção ectópica. Ressaltou-se que o diagnostico da impactação do canino, após anamnese realizado por meio de exame clinico e radiográfico, onde podem ser usadas diferentes técnicas como por exemplo: radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas, telerradiografias em normas lateral e frontal e tomografias computadorizadas e não computadorizadas. Esses recursos de diagnóstico por imagem orientam a conduta clinica que vai desde a extração do canino até seu reposicionamento no arco. Bishara (1992) apud Cappellette (2008) enumerou causas locais e gerais para a impactação do canino superior. As causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris e irradiação. Relatou que as causas mais comuns são as locais e são resultados de um ou a combinação dos seguintes fatores: Tamanho dental - discrepância do comprimento do arco, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do germe dental, Presença de uma fenda alveolar, anquilose, formação cística ou neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica, por exemplo, o reposicionamento iatrogênico do incisivo lateral adjacente no caminho de erupção do canino e condição idiopática com nenhuma causa aparente

25 Jacoby (1983) apud Cappellette (2008) concluiu que 85% dos casos de caninos superiores retidos por palatino têm espaço suficiente no arco e argumentou que uma deficiência no comprimento do arco levará somente o canino a erupcionar por vestibular. Excluindo a possibilidade do germe dentário poder ter se formado palatinamente, a explicação para a impactação palatina pode ser um espaço excessivo na área do canino que permitirá ao dente se mover palatinamente no osso e encontrar um local atrás dos germes dos outros dentes. Este espaço pode ser criado por: (1) crescimento ósseo excessivo na área do canino, (2) agenesia ou hipodesenvolvimento do incisivo lateral e (3) erupção estimulada do incisivo lateral ou primeiro pré-molar. Cappellette et al. (2008),O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, comprova a presença do canino impactado em questão e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cervico-oclusal e mesio-distal. Diferentes técnicas de diagnóstico por imagem podem ser empregadas com a finalidade de localizar os caninos não irrompidos. As mais comuns são: radiografias periapicais, radiografias oclusais, radiografias panorâmicas, telerradiografias em norma lateral e frontal e tomografias não computadorizadas (poli tomografias), podendo também ser utilizada a tomografia computadorizada. As radiografias periapicais proporcionam imagens de precisão e qualidade de resolução fornecendo informações iniciais em casos de suspeita de impactações. Também possibilitam a avaliação da presença e tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente. Permitem uma avaliação bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos, localizando-os no sentido mésio-distal ou verticalmente. Para a avaliação vestíbulo-lingual do canino, uma segunda tomada radiográfica deve ser realizada utilizando-se a técnica de Clark, que consiste, basicamente, na angulação horizontal do cone da primeira para a segunda tomada. As radiografias periapicais associadas à análise clínica são suficientes para determinar com precisão a posição do canino em 92% dos casos. As radiografias oclusais ajudam na determinação da posição no sentido vestíbulo-lingual do canino impactado e junto com as radiografias periapicais, proporcionam a visualização da sua relação com outros dentes. Segundo Bishara et al. (1976), Jacobs (1986) e Shroff (1997 apud Cappellette (2008), demonstram bem a orientação horizontal do canino e a posição da coroa e

26 ápice em relação aos outros dentes. Porém, nos casos de sobreposição dos caninos com os dentes adjacentes, há limitações na utilização desta técnica radiográfica. A radiografia panorâmica é extremamente útil para determinar a posição de caninos não irrompidos em dois planos do espaço, além de fornecer uma satisfatória indicação da altura do canino e sua relação com o plano sagital mediano, fornecem ainda, informações sobre a sua inclinação. As radiografias panorâmicas proporcionam informações limitadas quanto ao posicionamento vestíbulo-lingual do dente impactado. Segundo Lindauer et al. (1992) e Shroff (1997 apud Cappellette( 2008), a relação da cúspide do canino com a metade distal da raiz do incisivo lateral, tem sido empregada como um bom método para a visualização da impactação por palatina. As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos, auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal. Segundo, Cappellette ( 2008), a telerradiografia em norma frontal permite avaliar a posição vestíbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinação axial neste sentido. Por outro lado, a telerradiografia em norma lateral possui utilidade na determinação da inclinação mésio-distal e na distância vertical que o canino deve percorrer, para ser alinhado no arco. Tomografias não computadorizadas (Politomografias). A politomografia é uma técnica radiográfica que permite a verificação com maior precisão da relação do canino impactado com o incisivo lateral permanente, bem como define a real extensão de uma possível reabsorção, ocorrência de anquilose e dilaceração. A avaliação da condição da raiz de incisivo lateral é de grande importância para o clínico em função da alta incidência de reabsorções destes dentes, pela irrupção ectópica dos caninos. O autor faz também um apanhados dos métodos de conexão do dente impactado aos meios de tração, relatando já ter empregado o laçamento no colo do dente, perfuração no ápice da cúspide, rosqueamento de acessório na coroa do dente e finalmente, com os métodos de colagem de acessórios, observou maior facilidade de utilização, principalmente, após o desenvolvimento de materiais que permitem a colagem em meio úmido. Cappellette (2008) propôs em seu estudo um método que envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico, e a manobra cirúrgica permitirá a

27 colagem de um acessório para a tração do canino retido. A fase ortodôntica de tração será de três tempos, ou seja: Verticalização, Posicionamento e Extrusão. Na preparação do paciente, instala-se o aparelho fixo com multicolagem dos braquetes e bandas nos molares. A ancoragem, porém, será pela lingual e para isto usamos o primeiro e segundo pré-molares e primeiro molar que receberão braquetes e acessório também por lingual. Após a colagem lingual, o fio 0,016 ou 0,018 será passivo e receberá dobras em helicoide para facilitar a tração. Depois, será realizado a exposição cirúrgica de uma área da coroa do canino, que será apenas o suficiente para acomodar a base do acessório que está conectado a um fio de amarrilho. O acessório deve ser colado de modo direto na coroa do canino. Antes da sutura, uma força deve ser empregada para testar a colagem. O retalho pode ser suturado em cima do acessório permitindo que o fio de tracionamento corra fora do retalho. Desta maneira, ocorre maior preservação dos tecidos periodontais. Recomenda-se que quando for necessária a remoção de tecido ósseo, esta seja realizada de forma conservadora, evitando a remoção em excesso. Depois da cirurgia de exposição do canino e colagem do acessório, a fase de tração é iniciada com ancoragem por lingual. Liga-se o fio ao acessório até a dobra em helicoide do fio que passa por lingual do primeiro pré-molar, segundo pré-molar e primeiro molar permitindo verticalizar o dente impactado distribuindo a força por três dentes pela lingual, o que previne reabsorção de raízes de dentes adjacentes. Durante esta fase, radiografias devem ser tomadas para o controle e avaliação da posição do dente. Com o dente impactado já presente na cavidade oral após a Verticalização, o segundo movimento será o de Posicionamento. Quando o dente estiver próximo da linha de oclusão e permitir a colagem de braquete na posição correta, o fio de nivelamento poderá incorporar alças em L na mesial e distal do canino ou alça em box que serão utilizadas para completar o movimento. Um terceiro movimento ainda será feito para a Extrusão do dente com a finalidade de alinhar e nivelar o canino restabelecendo sua função e estética na oclusão. Para esse movimento, recomenda- se aguardar um período de 1 a 2 meses para que ocorra o rearranjo tecidual e melhor acomodação do canino no arco dentário sem os prejuízos periodontais. A extrusão pode ser realizada com alças em L na mesial e na distal do canino para que fique com correta posição, angulação e inclinação. Portanto, serão três os movimentos inseridos ao dente impactado.

28 O primeiro tem como objetivo a verticalização do canino e será totalmente ancorado por lingual; o segundo movimento será de lingual para vestibular visando o seu posicionamento e o terceiro movimento será o da extrusão do dente até atingir o posicionamento mais favorável para a oclusão. Nos pacientes em que empregamos este método de tração, não detectamos reabsorções nos dentes vizinhos e após o posicionamento do canino suas inserções estavam hígidas e dentro dos padrões periodontais. Os movimentos devem ser feitos com forças leves considerando o movimento de 1mm por mês bastante próximo de uma força ótima. Considerando que o canino superior tem uma coroa alongada todos os movimentos serão demorados.. Figura 6 Foto frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decíduos superiores no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 7- Intrabucal lateral direita inicial mostra má-oclusão de Classe I de Angle, caninos e segundos molares decíduos no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

29 Figura 8 e 9- Radiografia periapical inicial mostrando os caninos permanentes impactados, com imagem radiolucida ao redor das coroas sugerindo a presença de cisto. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 10- Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes permanentes e caracterizando a retenção prolongada dos caninos superiores decíduos e segundos molares superiores decíduos. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

30 Figura 11- Telerradiografia em norma lateral, servindo não somente para, confecção do traçado cefalométrico como também no auxilio da visualização dos caninos superiores permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura Fase de nivelamento inicial, preparando o arco dentário para posterior fase cirúrgica. Nesta fase ainda podemos manter os caninos superiores decíduos no arco dentário. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 15 - Fase cirúrgica, no momento de exposição das coroas do caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

31 Figura 16 - Fase cirúrgica, no momento da colagem dos acessórios nos caninos permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 17- Pós operatório de 7 dias, mostrando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 18 á 23 - Fase do nivelamento que consiste em verticalização, posicionamento e extrusão dos caninos superiores permanentes. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

32 Figura 24 - Caninos tracionados e remoção da aparotologia fixa superior. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 25 - Utilização de aparelho de contenção removível. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Figura 26 Remoção da aparatologia fixa inferior. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008).

33 Figura 27- Radiografia panorâmica final. Fonte: (CAPPELLETTE, et.al. 2008). Gandini et. al.(2008), afirma que com o uso de aparelhos fixos é grande a possibilidade de ocorrer comprometimento das unidades de ancoragem durante o tracionamento e outras movimentações. Para compensar essas reações alguns dispositivos da técnica do arco segmentado podem ser utilizados no tracionamento, possibilitando trabalhar com um sistema de força definido e com maior controle dos movimentos do canino e das unidades de ancoragem. Um dos sistemas que oferece um excelente controle de movimento dos caninos corresponde ao emprego dos cantileveres, que pode ser definido como um segmento de fio ortodôntico, na qual uma extremidade é inserida no braquete ou tubo, enquanto que a outra extremidade é amarrada numa outra unidade por apenas um ponto de contato. Conclui que a técnica do arco segmentado apresenta vantagens quando são necessárias grandes movimentações dentárias ou movimentações de dentes com grande volume..

34 FIGURA 28: Alça em posição de anti ação. Fonte: (GANDINI et. al.2008).. A escolha do tratamento ideal para essa alteração poderá ser desde um tratamento conservador, com a exodontia do dente decíduo respectivo ao local do dente impactado, como também por um tratamento mais complexo, pela utilização de tratamento ortocirúrgico em decorrência de uma época de atuação mais tardia. A seleção entre um tratamento mais invasivo ou mais conservador deve ser baseada numa série de fatores, como: idade cronológica, grau de cooperação e receptividade ao tratamento, relação esquelética maxilomandibular, comprimento das arcadas dentárias, posição do dente impactado, suspeita de anquilose, dilaceração, posição e estágio de formação radicular, relação com os dentes vizinhos e presença ou ausência de espaço. Ao realizar o tracionamento ortodôntico, um dos fatores que contribuem para o sucesso é o controle dos efeitos colaterais. A escolha de um sistema de forças ideal para a movimentação ortodôntica torna-se dificultada nesses casos, pois o ortodontista necessita de conhecimento biomecânico adequado para a aplicação de um sistema ortodôntico com o mínimo possível de efeitos colaterais. Por outro lado, os benefícios alcançados poderão tornar esses obstáculos um desafio gratificante pelos resultados obtidos. A técnica do arco segmentado idealizado por Burstone, em 1962, traz benefícios no sentido de obter um sistema de forças eficiente ao dente a ser movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis (MAIA, et.al. 2010). Múltiplos dentes impactados são um raro distúrbio de erupção e necessitam de diagnostico precoce; se nenhum sinal de síndrome genética ou desordem endócrina foi detectado, ou falência da rota de erupção, pode ser caracterizada como uma síndrome de falência primaria de erupção (ZUCCATI, et.al. 2010). O autor apresenta um caso de uma paciente com múltiplos dentes impactados tratada com aparelho fixo, exposição cirúrgica e ligadura nos dentes impactados. Foi utilizada a técnica straight-wire nos dentes já erupcionados, além de elásticos intermaxilares de classe II. A paciente foi então submetida a exposição dentária, colagem de botão e amarrilho com fio 0,012 e ressutura do retalho. Elásticos foram colocados dos amarrilhos ao arco e trocados a cada 15 dias. Após 3,5 anos o tratamento foi finalizado sem sinais de reabsorção radicular ou outros danos dentários. A avaliação periodontal mostrou tecido marginal saudável. Obs: colocar rx e fotos.

35 (BATISTA, et.al. 2011) apresenta um caso clínico de um paciente com canino maxilar impactado, tratado com aparelho fixo técnica straight-wire. Foi realizada exposição cirúrgica e colagem de botões nas faces palatina e vestibular com intuito de se prevenir quanto a possíveis descolagens durante o tratamento. Ao final do tratamento o autor observou ótima relação oclusal final com estética e função satisfatória. A impactação de dentes permanentes é um fator prejudicial, do ponto de vista estético e funcional, ao desenvolvimento da oclusão. O diagnostico é realizado por meio de avaliação clinica e radiográfica, para localizar e estudar o posicionamento intraósseo dos dentes. O tracionamento ortodôntico é uma alternativa em casos de impactação dentaria, e tem como finalidade redirecionar a trajetória de erupção, auxiliando ou até substuindo a força eruptiva do dente não irrompido (PENHAVEL, et.al. 2011). O autor apresenta um caso clínico de um paciente de 8 anos com impacção do 21 com trajeto de erupção ectópica e perda de espaço para sua erupção. Aplicou uma mecânica de recuperação de espaço perdido com aparelho Edgwise standard apenas no dente 11 e no dente 22 e instalado um arco palatino bandado nos primeiros molares permanentes superiores e grampos em c nos caninos decíduos, formando um sistema de ancoragem. Após recuperação do espaço, foi realizada exposição cirúrgica e colagem do botão ortodôntico, seguido de tração com fio de aço soldado no arco palatino. A identificação precoce do canino não irrompido pode reduzir a necessidade de tratamentos ortodônticos complexos e dispendiosos. É importante que clínicos gerais e odontopediatras estejam atentos durante o monitoramento da erupção em crianças no estágio de dentição mista para identificar possíveis distúrbios nesse processo (CARDOSO, et.al. 2011). O autor apresenta um caso clínico de um paciente de 9 anos do sexo feminino com caninos superiores permanentes impactados com inclinação axial acentuada em direção aos incisivos laterais permanentes. Foi feita expansão maxilar com aparelho de Haas abrindo espaço e um fio de amarrilho preso à estrutura do aparelho para realizar o tracionamento, que teve início com exposição cirúrgica e colagem de botão ortodôntico. Relata relações oclusais satisfatórias obtidas, confirmadas por meio de acompanhamento por longo prazo.

36 O emprego de uma alternativa mecânica para erupção guiada de um pré-molar impactado utilizando-se magnetos atrativos compostos por uma liga de neodímio-ferro-boro. O sistema proposto consiste de um magneto colado com resina fotopolimerizável sobre a superfície vestibular do dente impactado e outro pólo magnético colado banda-alça modificada. O autor relata um caso de um paciente de 11 anos com impactação do segundo pré molar superior direito, em que foi realizada extração do segundo molar superior decíduo com abertura de espaço para erupção do dente impactado. Foi realizado descolamento cirúrgico de retalho mucoso da região palatina para maior exposição e colagem dos magnetos sobre as coroas dentárias. 10 dias após a cirurgia foi instalado o polo magnético atrativo rígido apoiado no aparelho banda alça. A desimpactação dentária foi realizada em 50 dias. Esse sistema é efetivo tanto no intervalo de tratamento quanto em relação ao conforto proporcionado à pacientes. Os magnetos empregados geraram um campo de força contínuo e autônomo, não sendo necessária a utilização de fios metálicos como guias de orientação na erupção e nem elásticos (SOBRINHO, et al. 2012).

37 4. Discussão A vasta literatura sobre impactação de caninos se dá pelo fato, dos caninos serem responsáveis por desempenhar um importante papel no estabelecimento e manutenção da forma e função da dentição, sua presença no arco dentário é fundamental para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica e balanceada, além da estética e harmonia facial. Martins et. al. (2005), afirmam que o estabelecimento e a padronização de métodos de localização do canino auxiliam no plano de tratamento, e o correto diagnóstico proporciona melhora no acesso cirúrgico, diminui o tempo clinico e garante mais precisão na aplicação de forças durante a mecânica de tracionamento. Marzola et.al. (2006) aconselha que se realize a confecção de uma placa de resina acrílica para proteger a área exposta após a cirurgia. Peng et.al. (2006), emprega fios super elásticos, para tracionar o canino impactado, estabiliza o conjunto utilizando um fio 19x25 com by pass na região do canino sob o fio super elástico, também se utiliza uma barra transpalatina para estabilizar o sistema. São necessários exames por imagem que auxiliarão no diagnóstico, localização e planejamento para cada caso. Dessa forma, radiografias panorâmicas (AULUCK et al., 2006; BUYUKKURT et al., 2007), oclusais e periapicais são de grande importância nesse diagnóstico, além da utilização da Técnica de Clark que localiza um reparo anatômico ou qualquer corpo no sentido vestíbulo-lingual.

38 Os autores concordam que para se obter um bom diagnóstico é importante que o ortodontista lance mão de todos os métodos e fique atento para todos os sinais que envolvem a impactação de um canino. Através da inspeção, podemos detectar se há mobilidade do canino decíduo. Se presente, é um bom indicativo da correta direção do canino permanente, observar sinais que possam indicar a presença de caninos impactados, como o atraso na irrupção de um ou mais caninos após os 14 anos de idade, abaulamento do tecido mole por palatino ou vestibular e observar se ocorre migração distal do incisivo lateral com ou sem desvio de linha média. A palpação geralmente em 70% dos casos indica uma impactação presente. Tanaka (2008) chama a atenção para o cuidado que se deve ter com o periodonto, pois o dente é movimentado a grandes distâncias e por um longo período, por isso se torna fundamental que se mantenha uma boa higiene oral, de forma que o osso alveolar e o tecido mole acompanhem o dente e evite a recessão gengival. Gandini et.al. (2009) utiliza o cantilever para realizar o tracionamento, um método simples e muito eficaz, aplicado sobre o tubo presente nos molares provoca uma repercussão muito pequena no sistema que será estabilizado com uma barra transpalatina e um fio rígido 19x25 com um alivio na região do canino a ser tracionado. Todos os métodos de tracionamento descritos anteriormente têm por parte de seus autores, uma preocupação constante no que diz respeito à direção e a magnitude da força, para se realizar o tracionamento do dente impactado, nunca devemos direcionar a força para as raizes dos dentes vizinhos, evitando desta maneira traumas e reabsorções radiculares. Sempre utilizar forças de baixa intensidade variando entre 60 e 80g. Desta maneira podemos realizar um tracionamento que se aproxime ao máximo do movimento fisiológico do dente, evitando possíveis danos à estrutura radicular do elemento tracionado, e proporcionando uma correta finalização no que diz respeito à estrutura dos tecidos circundantes. Os motivos pelos quais os dentes não erupcionam tem sido muito discutidos, sendo que a origem das retenções tem sido considerada obscura para muitos autores. De fato, as causas de retenção têm sido denominadas como primárias e secundárias por alguns trabalhos.

39 As causas primárias ou locais da retenção são apontadas como um ou mais fatores, tais como: má posição ou posicionamento anormal de órgãos dentários; retenção prolongada de dente decíduo; anodontia ou posição alterada do incisivo lateral permanente; processos patológicos, tamanho dental em relação ao arco, perda precoce dos caninos decíduos, presença de fissuras alveolares, formação cística ou neoplásica, raízes dilaceradas, iatrogênicas, traumas dos decíduos ou mesmo idiopática. agenesia dos laterais, anquilose do canino permanente, além da presença de cistos, tumores, presença de supranumerários, falha na reabsorção do canino decíduo, retenção lesões patológicas, cistos, tumores ontogênicos, deficiência transversal de maxila e como citado, seu longo e tortuoso trajeto de erupção. Já as causas secundárias ou gerais, apontadas como fatores etiológicos da impacção dos caninos incluem fissuras labiopalatais, síndromes, síndromes com má formação facial e hemiatrofia facial, problemas endócrinos, fatores hormonais, hereditariedade, doenças febris e irradiação (RODRIGUES; TAVANO, 1991; MOYERS, 1991 apud CAPPELLETTE et al., 2008), porém outros autores tem chamando-as por causas locais e gerais (BISHARA, 1992 apud CAPPELLETTE et al., 2008; MARTINS et al., 2005). Vale ressaltar que o problema da retenção dentaria é antes de tudo gerado por causas mecânicas. Durante o trajeto de erupção, o dente encontra obstáculos que o impede de concluir sua erupção normal. Sendo assim, os obstáculos mecânicos são aqueles que se interpõem à erupção normal do dente, tais como a falta de espaço, densidade óssea elevada e excessiva barreira fibromucosa, dentes vizinhos e alguns elementos patológicos como dentes supranumerários e tumores odontogênicos. Entretanto, embora a falta de espaço seja um dos fatores que corroboram para os distúrbios de irrupção dos caninos superiores, em alguns casos, mesmo quando existe espaço às vezes ainda há retenção, principalmente por palatino. (TITO et al., 2008). Além das radiografias periapicais, oclusais e panorâmicas, ainda existem diferentes técnicas de diagnóstico por imagem. Destacam-se as telerradiografias em norma lateral e frontal, tomografias não computadorizadas (politomografias) e a tomografia computadorizada. As telerradiografias podem auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as