Radiografia Panorâmica

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1 Unidade Clínica I Radiografia Panorâmica Introdução A radiografia panorâmica (também chamada de ortopantomografia) produz uma só imagem, tomográfica, das estruturas da face, incluindo as arcadas dentárias maxilar e mandibular e as suas estruturas de suporte. É uma variante curvílinea da tomografia convencional e baseia-se também no princípio do movimento recíproco da ampola e do receptor de imagem à volta de um ponto ou plano centrais, no qual se encontra o objecto de interesse. Os objectos localizados atrás ou à frente deste plano aparecem desfocados, devido ao seu movimento relativo em relação ao centro de rotação da ampola e do receptor de imagem. 2

2 3 Vantagens As principais vantagens das imagens panorâmicas são: cobertura ampla dos ossos da face e dos dentes baixa dose de irradiação do doente cooperação mínima do doente possibilidade de ser realizada em doentes incapazes de abrir a boca exame de realização rápida em média 3 a 4 minutos (incluindo o tempo necessário para o posicionamento do doente e a exposição) fácil compreensão do exame por parte do doente, o que é útil na sua educação e na apresentação do caso. 4

3 Indicações As indicações mais habituais das imagens panorâmicas são: estabelecimento da fórmula dentária, permitindo a contagem e identificação dos dentes e dos gérmens dentários presentes nas arcadas ou nos maxilares (na área abrangida), erupcionados ou inclusos, supra-numerários ou não detecção e eventual diagnóstico de lesões dos maxilares, dos dentes ou das estruturas adjacentes estudo das desdentações parciais ou totais pesquisa de corpos estranhos 5 Indicações E ainda: avaliação morfológica da ATM estudo das malformações faciais traumatologia maxilo-facial (sendo muito útil ou até, indispensável, para o estudo das fracturas da mandíbula) situações clínicas acompanhadas de trismos (em que a impossibilidade de abertura da boca impede o recurso a radiografias intra-orais) 6

4 Desvantagens A principal desvantagem prende-se com o facto de não apresentarem o detalhe anatómico existente nas radiografias periapicais intra-orais, pelo que não são tão úteis como estas na detecção de pequenas cáries, no estudo da região marginal das estruturas periodônticas, ou da doença apical. Além disso, as superfícies proximais dos prémolares estão quase sempre sobrepostas. Por estes factos, a existência de uma radiografia panorâmica de um adulto pode não obviar à necessidade de filmes intra-orais para o diagnóstico das doenças dentárias mais comuns. 7 Formação da imagem Dois discos adjacentes rodam à mesma velocidade em sentidos opostos, enquanto um feixe de raios-x passa através dos seus centros de rotação. Colimadores de chumbo, com a forma de uma fenda, localizados à saída da ampola e no receptor de imagem, limitam o feixe de raios-x a um estreito feixe vertical. 8

5 Formação da imagem Os objectos colocados na periferia do disco são visualizados com nitidez, porque passam pela fenda à mesma velocidade e na mesma direcção que o receptor. Os objectos colocados entre as letras e o centro de rotação do disco 1 rodam mais lentamente e aparecem desfocados no receptor; os objectos colocados entre a ampola e o mesmo centro de rotação movem-se no sentido contrário e também aparecem desfocados no receptor. 9 10

6 Formação da imagem A mesma relação entre o filme em movimento e a imagem é conseguida quando o disco 1 permanece parado e a ampola roda de tal modo que o feixe central de raios-x passe através do centro de rotação do disco 1 e, simultaneamente, o disco 2 e o colimador rodem sobre o centro do disco 1. De modo a obter-se uma boa definição da imagem, é crucial que a velocidade do receptor ao passar pela fenda do colimador seja mantida igual à velocidade com que o feixe de raios-x varre os objectos de interesse. 11 Formação da imagem Quando o receptor é um CCD, a imagem é electronicamente transmitida para o computador à medida que o feixe de raios-x o atinge, e esta transmissão é contínua enquanto a ampola e o receptor se deslocam em redor do paciente. 12

7 13 Formação da imagem Na prática, o centro de rotação está localizado fora das arcadas dentárias, longe dos objectos a serem visualizados. No decurso do ciclo de exposição, a máquina muda automáticamente para um ou mais centros de rotação. As estruturas mais perto da ampola são distorcidas e desfocadas porque o feixe de raios-x varre-as na direcção oposta à do receptor de imagem, e por outro lado, são ampliadas e os seus bordos esbatemse, aparecendo apenas como imagens fantasma. Assim, apenas as estruturas perto do receptor são bem visualizadas na imagem resultante. 14

8 15 Formação da imagem A maioria dos aparelhos panorâmicos actuais utilizam um centro de rotação em movimento contínuo, em vez de múltiplas localizações fixas, optimizando o plano de corte, de modo a revelar os dentes e o osso de suporte. Este centro de rotação encontra-se inicialmente perto da superfície lingual do corpo da mandíbula direita, quando a articulação temporomandibular esquerda é visualizada. Alguns aparelhos mais recentes fazem variar a forma do centro de rotação em movimento, permitindo uma melhor visualização em crianças, doentes com configurações pouco usuais ou locais de interesse anatómico específico. 16

9 17 Plano de corte O plano de corte é uma zona curva tridimensional, na qual as estruturas que se encontram nesse plano são razoávelmente bem definidas na imagem panorâmica final. Os objectos que se encontram fora desse plano são pouco nítidos, aumentados ou reduzidos, e por vezes distorcidos ao ponto de não serem reconhecíveis. A forma desse plano de corte varia com a marca do equipamento utilizado. A localização do plano pode alterar-se com a utilização intensiva do aparelho, pelo que a recalibração é necessária para que a qualidade das imagens obtidas se mantenha. 18

10 19 Plano de corte Quando a posição de um objecto é sujeita a variações dentro do plano de corte, o tamanho e a forma da imagem resultante também se alteram. Se o objecto é posicionado anteriormente em relação ao plano de corte, esta posição condiciona distorção na dimensão horizontal, com uma redução da largura dos dentes. Se o objecto é posicionado posteriormente em relação ao plano de corte, esta posição condiciona distorção na dimensão horizontal, com um aumento da largura dos dentes. Nestas imagens a dimensão vertical é pouco alterada. 20

11 21 Plano de corte Deve-se ter uma atenção especial a estes aspectos quando se faz o seguimento temporal do progresso de uma lesão óssea, especialmente na região anterior. Como resultado de um posicionamento inadequado do doente, a lesão pode parecer maior (em expansão) ou menor (em evolução para cura) em imagens sucessivas. Por este facto, não é de mais sublinhar a importância de um cuidadoso alinhamento e posicionamento das arcadas dentárias do doente. 22

12 Plano de corte O mesmo princípio aplica-se quando o plano sagital do doente é rodado no plano de corte. As estruturas posteriores do lado para que a cabeça do doente é rodada são ampliadas na dimensão horizontal, enquanto que as estruturas posteriores do lado oposto são reduzidas na dimensão horizontal. A imagem resultante mostrará os molares e o ramo mandibular aumentados horizontalmente de um lado e diminuídos do outro lado. Este aspecto não deve ser confundido com uma assimetria facial congénita ou de desenvolvimento

13 Ortopantomografos Várias empresas fabricam aparelhos de ortopantomografia de grande qualidade, quer convencionais (de película), quer digitais. Para além de produzirem as imagens panorâmicas padronizadas dos maxilares, são capazes de se adaptarem a doentes de vários tamanhos, bem como de produzirem imagens frontais e laterais das articulações temporo-mandibulares. Também se podem obter imagens tomográficas dos seios peri-nasais, bem como outros planos da mandíbula e maxilar superior, e incidências para o crânio

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15 Posicionamento do doente Para se obterem imagens panorâmicas diagnósticas, o doente deve ser correctamente preparado e a sua cabeça cuidadosamente posicionada. Devem ser removidas os objectos metálicos de que o doente seja portador (brincos, colares, ganchos do cabelo, óculos e outros objectos metálicos na região da cabeça e pescoço, incluindo próteses metálicas amovíveis). Deve-se explicar ao doente a necessidade de se manter imóvel no decurso do exame, sobretudo no caso das crianças. Deve-se recorrer sistemáticamente ao posicionador luminoso do aparelho. 29 Posicionamento do doente Em pé ou sentado, consoante os aparelhos Imóvel, olhando em frente, com a coluna cervical vertical Dentes incisivos prendendo o mordente do aparelho, mento apoiado, regiões frontal e parietais fixadas no cefalóstato do aparelho Ponta da língua tocando no palato Instruir o doente no sentido de executar movimentos respiratórios suaves 30

16 31 Posicionamento do doente O posicionamento mediano deficiente é um erro comum, originando distorção horizontal das regiões posteriores, e por vezes, imagens não diagnósticas, clinicamente inaceitáveis. Uma maneira simples de avaliar o grau de distorção horizontal da imagem é comparar a largura aparente dos primeiros molares mandibulares bilateralmente. O lado mais pequeno está demasiado perto do receptor, o lado maior demasiado perto da ampola. 32

17 33 Posicionamento do doente O queixo do doente e o plano oclusal devem ser correctamente posicionados para evitar distorção. O plano oclusal é alinhado de tal modo que esteja mais baixo anteriormente, angulado 20 a 30 graus abaixo do plano horizontal. Um modo prático de posicionar o queixo é colocar o doente de modo a que a linha que une o tragus da orelha ao canto exterior do olho esteja paralela ao solo. 34

18 Posicionamento do doente Se o queixo está elevado, o plano oclusal na radiografia parece achatado ou invertido e a imagem da mandíbula distorcida. Além disso, a sombra radiopaca do palato ósseo, sobrepõe-se às raízes dos dentes maxilares. Se o queixo está baixo, os dentes ficam muito sobrepostos, a região da sínfise da mandíbula pode ficar fora da radiografia, e ambos os côndilos mandibulares podem ser projectados para fora do bordo superior da imagem

19 Aspectos técnicos particulares Em Periodontologia: elevar o mento (para proporcionar um trajecto dos raios-x mais tangencial à crista óssea do rebordo alveolar, permitindo uma mais exacta avaliação relativa da distância à junção amelo-cimentária) Em Odontopediatria: baixar o mento (para melhor poder apreciar os gérmens dentários do maxilar superior) Nos doentes com patologia da oclusão: manter as próteses de que sejam portadores e ocluir em posição de fecho terminal (sem interposição do mordente), no intuito de apreciar as posições relativas dos elementos da ATM 37 Aspectos técnicos particulares Nos desdentados totais: manter as próteses não metálicas de que o doente seja eventualmente portador (para conservar a dimensão vertical da oclusão, a fim de facilitar o posicionamento anteroposterior do doente com os incisivos artificiais prendendo o mordente e para que a prótese superior actue como filtro da radiação auxiliando a leitura do tecido ósseo do maxilar superior) 38

20 Receptores de imagem Os écrans de reforço (intensificadores) são rotineiramente utilizados nas radiografias panorâmicas, uma vez que reduzem significativamente a quantidade de radiação necessária para uma exposição adequada da película. Os filmes rápidos combinados com écrans da alta velocidade (terras raras) são indicados na maioria dos exames. Vários fabricantes desenvolveram aparelhos de radiologia panorâmica com aquisição digital directa (quer com CCD ou PSP s) 39 Câmara escura O processamento dos filmes panorâmicos obriga a procedimentos especiais na câmara escura, uma vez que estas películas são muito mais sensíveis à luz que as películas intra-orais. Assim é necessária uma redução da iluminação da câmara escura aquando do processamento destes filmes, podendo-se instalar um filtro especial com uma lâmpada de 15 watts. 40

21 41 Interpretação da imagem Como em todas as interpretações de imagens, os aspectos fundamentais são uma abordagem sistematizada de análise da imagem e um exaustivo conhecimento do aspecto das estruturas anatómicas normais na imagem, mas também o reconhecimento das variantes patológicas nele eventualmente presentes. A ausência de uma estrutura anatómica normal pode ser o achado mais importante da imagem Acresce a possibilidade de, neste método em particular, se verificarem com frequência erros e artefactos tanto mais prováveis quanto mais complexo é o mecanismo de obtenção da imagem que podem prejudicar a interpretação do filme obtido. 42

22 Interpretação da imagem A leitura de uma radiografia panorâmica deve ser feita de forma sistemática, analisando separadamente cada porção da imagem e, depois, procedendo a uma visão global da mesma. Vários métodos de leitura têm sido propostos, mas o que é importante é a adopção de um desses métodos de leitura (qualquer que ele seja) e o seu respeito sistemático. 43 Método de leitura Observação das arcadas dentárias Observação das estruturas do maxilar superior e do maciço facial superior Observação da mandíbula Observação da morfologia da ATM Observação das porções laterais da radiografia Apreciação final global da radiografia 44

23 Interpretação da imagem A maioria das imagens em dentistria são representações bidimensionais de estruturas tri-dimensionais. Quando se visualizam imagens panorâmicas, é importante recordar este aspecto e tentar visualizar as estruturas tri-dimensionalmente na nossa mente. É útil ver as imagens como se estivesse a olhar para o paciente, com as estruturas do lado direito do doente posicionadas à nossa esquerda. A imagem panorâmica é na realidade três imagens em uma: imagens laterais direita e esquerda posteriormente aos caninos e imagem antero-posterior para a sua frente

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