I Caderno de Odontopediatria

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1 I Caderno de Odontopediatria Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Fotografia em Odontopediatria Autores: Cristina Cardoso Silva, Susana Silva, Cristina Areias, Viviana Macho, Ana Norton, Ana Paula Macedo, David Casimiro de Andrade Indicações Actualmente considera-se que as fotografias têm uma utilidade clínica inquestionável e a sua utilização realiza-se já de forma rotineira. No entanto, para que forneçam dados fiáveis e nos permitam um melhor aproveitamento, é necessário que se obtenham em base a uns critérios rigorosos e estandardizados. As indicações das fotografias em Odontopediatria são múltiplas e de diferente natureza. Seguidamente expõem-se as mais usuais sem pretendermos ser exaustivos: 1- Diagnóstico de um caso: as fotografias complementam a informação que, junto com a história clínica, exploração, radiografias, modelos de estudo e outros dados se recolhem para estudo e confecção do plano de tratamento. Permitem dispor continuamente de imagens da face e boca da criança em qualquer momento, o resultará bastante útil para confirmar dados assim como avaliar a localização e extensão das lesões de uma forma mais fiável que a memória o um desenho ou esquema. 2- Monitorização do tratamento: para avaliar as modificações produzidas durante o tratamento, com fotografias realizadas antes, durante e depois do procedimento terapêutico. 3- Documentação de uma situação concreta que necessitemos registar. 1

2 4- Registo de lesões patológicas nas quais é conveniente documentar alterações degenerativas ou regenerativas. 5- Informação, conselho e motivação da criança e dos pais, para o tratamento. 6- Comunicação objectiva e fluida entre profissionais. 7- Apresentação ou publicação de casos em foros científicos. 8- Registo legal que será de utilidade como evidência em situações legais como acidentes, denúncias, peritagens, etc. Elementos complementares imprescindíveis: espelhos e afastadores Para obter umas fotografias correctas é imprescindível a utilização de espelhos e/ou afastadores que permitam uma melhor visão da zona a fotografar. O uso adequado dos acessórios permite não apenas que o profissional visualize a área a ser fotografada com maior clareza, como também afaste os tecidos para uma iluminação mais adequada. Tanto uns como outros devem estar nas condições higiénicas adequadas para sua utilização na boca, e para isso a quantidade disponível destes elementos deve ser a adequada. Os espelhos e os afastadores são muito úteis, mas devemos ter em conta que na fotografia estes não deverão estar visíveis. Afastadores Os afastadores constituem um elemento imprescindível para a fotografia oral e devem colocar-se sempre. Geralmente todas as fotografias intra-orais se realizam com afastadores. Estes servem para afastar as bochechas e os lábios da zona de exposição, por isso não colocálos ocasionaria que estes se interpusessem no campo de visão. 2

3 No mercado existem numerosos modelos e tamanhos de afastadores em metal ou plástico e, alguns já podem inclusive, ser esterilizados em autoclave. Os afastadores de plástico são mais úteis que os de metal, pois podem ser desgastados e recontornados por meio de brocas, além de não reflectirem a luz do flash, como o fazem os metálicos. Geralmente é necessário dispor de vários tipos e seleccionar, e cada caso, os que melhor se adeqúem. Os de utilização mais frequente podem ser: - jogo separado para o lado direito e lado esquerdo. Permitem manter a mesma ou diferente tensão numa e noutra comissura labial, mas é necessário que o paciente ou o profissional mantenha os afastadores no sítio adequado. - afastadores unidos mediante um arco. São muito úteis nas crianças e, provavelmente, os mais utilizados já que se mantêm sozinhos uma vez colocados. Como inconveniente, permitem modificar pouco a tensão numa ou noutra comissura. Utilizados para a fotografia intra-oral frontal. - afastadores marcadamente ovalados ou arredondados na zona de apoio da comissura. Os primeiros têm que ser utilizados quando se necessita incluir na imagem a zona posterior (molar). - afastador de formato em «V» Muito útil para fotografias laterais. Por ser mais afilado, consegue um maior afastamento da bochecha até a região dos segundos molares, no entanto, afasta menos o lábio superior e inferior que podem aparecer na fotografia, o que não é desejado. Uma alternativa para evitar que os lábios apareçam é utilizar um afastador em «V» e um afastador comum com formato mais arredondado no lado oposto, de modo a afastar os lábios. 3

4 - de tamanho pequeno ou grande. Os afastadores de tamanho pequeno utilizamse em crianças com dentição temporal e o de tamanho grande em crianças com dentição mista ou permanente. Deve-se evitar a utilização de afastadores demasiado pequenos já que nos faria perder informação. Fig. 1. Afastadores de várias formas e tamanhos Espelhos Os espelhos podem ser de vidro ou metálicos, sendo os primeiros considerados melhores do ponto de vista óptico. No entanto, com estes espelhos devemos ter cuidado para não obter uma fotografia com imagem dupla. Este tipo de imagem produz-se quando a distância entre a superfície do espelho e o objecto a fotografar (ex. dente ou mucosa) é grande. Para evitar o embaciamento dos espelhos durante a realização das fotografias da boca do paciente, recomenda-se que estes estejam quentes, ou ventilados com ar do equipamento antes e durante a obtenção das fotografias. 4

5 Fig. 2. Espelhos de várias formas e tamanhos 5

6 Fig. 3. Espelhos oclusal e lateral Status Fotográfico A série fotográfica consta de 7 fotografias estandardizadas: - três fotografias extra-orais: frente, frente em sorriso e perfil. - cinco fotografias intra-orais: frontal, oclusal superior, oclusal inferior, lateral direita e lateral esquerda. Não podemos deixar de dizer que a padronização é indispensável. Tal facto prende-se com 2 motivos. O primeiro envolve a informação que cada fotografia deve conter. Deve-se estabelecer, por exemplo, se a fotografia de frente do paciente deve mostrar os ombros ou não, se a fotografia intra-oral lateral precisa de incluir os segundos molares, se a fotografia intra-oral de frente deve ter foco na região de incisivos, de caninos ou de molares, ou ainda, se a iluminação da oclusal inferior deve ser obtida com o flash em 12h ou em 3h. Essas são decisões que devem ser tomadas e seguidas, de forma que todas as fotos obtidas para pacientes diferentes ofereçam a mesma quantidade de informação. O segundo motivo para a padronização reside na necessidade de avaliar os resultados obtidos, ou seja, comparar a mesma cena. 6

7 Para fins de comparação, as fotos iniciais e finais devem então, estar organizadas de forma semelhante e, principalmente, devem ter porção semelhante, ao contrário, comparações entre o que era e o que é ou está, ficam muito difíceis de serem feitas. Fotografias extra-orais Requisitos gerais Realizam-se com o paciente de pé, situado a cm da parede. A cabeça deve estar correctamente orientada nos 3 planos de espaço evitando inclinações ou rotações do pescoço para um ou outro lado. Podem ser usados posicionadores auriculares que permitem uma padronização mais rigorosa em termos de posição do paciente. Recomenda-se utilizar um fundo liso livre de distracção. É necessária uma boa iluminação e usar flash para que se visualize o contorno da face sem sombras. O paciente deve estar com os olhos abertos, sem óculos e a olhar directamente para a frente, com as orelhas visíveis, os lábios na posição de repouso habitual e sem colares, brincos, piercings ou outro tipo de elementos. O corpo da câmara deve estar na posição vertical. Fotografia extra-oral frontal (Fig. 3, 4 e 5) O paciente estará de frente, com expressão séria e relaxada. A linha bipupilar estará paralela ao solo. A cabeça deve estar recta, sem inclinações nem rotações. As margens superior e inferior da imagem devem incluir desde o osso hióide até ao extremo superior da cabeça, imagem facilmente obtida quando a fotografia é realizada aproximadamente a 1,5m de distância do paciente, mas deve-se individualizar em cada caso. 7

8 Devem ser evitadas fotografias demasiado afastadas. As margens direita e esquerda devem situar-se por fora de ambas as orelhas. A fotografia será obtida à altura da linha bipupilar da criança, uma vez que quando é obtida acima ou abaixo deste plano pode originar erros de visualização. A realização da fotografia frontal com sorriso deve-se realizar seguindo as mesmas normas mas com a criança a sorrir. lente. O flash de ponto deverá estar localizado na posição de 12h, ou seja, acima da Fig. 3. Fotografia extra-oral frontal. 8

9 Fig. 4. Fotografia extra-oral frontal em sorriso. Fig. 5 a) Fig. 5 b) 9

10 Fig. 5 c) Fig. 5 d) Fig. 5. Fotografias extra-orais frontais mostrando erro no posicionamento da cabeça. a) A paciente está com a cabeça correctamente colocada. b) A paciente apresenta uma ligeira rotação da cabeça para a esquerda. c) A paciente levantou a cabeça conferindo um aspecto de protrusão mandibular. d) A paciente baixou a cabeça conferindo um aspecto de retrusão mandibular. Fotografia extra-oral lateral ou de perfil (Fig. 6) Devemos fotografar o perfil direito do paciente, com expressão séria e com os lábios sem forçar. Em caso de assimetrias, devemos realizar a fotografia do perfil direito e esquerdo. As margens devem incluir, do mesmo modo que a fotografia frontal, desde o osso hióide até ao extremo superior da cabeça, e em sentido antero-posterior, desde a ponta do nariz à região occipital. 10

11 A câmara deve-se situar a 1,5m de distância do paciente aproximadamente, prolongando-se o plano de Frankfurt. A focagem deve-se realizar na comissura externa do olho. O flash de ponto deverá estar localizado na posição de 3h. Fig. 6. Fotografia extra-oral lateral 11

12 Fig. 7 a) Fig. 7 b) Fig. 7 c) Fig. 7. Fotografias extra-orais de perfil mostrando erro na determinação da posição vertical da cabeça. a) A paciente está com a cabeça correctamente colocada. b) A paciente levantou a cabeça conferindo um aspecto de protrusão mandibular. c) A paciente baixou a cabeça conferindo um aspecto de retrusão mandibular. 12

13 Fotografias intra-orais Requisitos gerais Devem ser orientadas de acordo com o plano oclusal e devem ser o mais próximo possível ao tamanho normal dos dentes do paciente (relação de 1:1). O corpo da câmara deve estar na posição horizontal. Imagem intra-oral frontal em oclusão (Fig. 8 e 9) solo. Deve realizar-se com a criança sentada na cadeira e o plano oclusal paralelo ao Obrigatoriamente, colocam-se os afastadores para separar os lábios e as bochechas e visualizar melhor os dentes e as mucosas. Eles são traccionados para a frente e para os lados e com a seringa de ar, remove-se a saliva. Os limites desta fotografia são o fundo dos vestíbulos superior e inferior. Lateralmente os limites são as superfícies vestibulares dos primeiros molares permanentes ou segundos molares temporários se o paciente apresenta dentição temporária. O centro da objectiva situa-se a nível do plano sagital do paciente (linha média) e a nível do plano oclusal do paciente. Por tanto o plano oclusal será paralelo aos bordos superior e inferior da fotografia e com a câmara à altura do plano oclusal para evitar distorções. Serão evitadas fotografias onde se observem dedos, o nariz do paciente, os afastadores, saliva, borbulhas ou qualquer outro artefacto. lente. O flash de ponto deverá estar localizado na posição de 12h, ou seja, acima da 13

14 Fig. 8. Fotografia intra-oral em oclusão Fig. 9 a) Fig. 9 b) Fig. 9 c) Fig. 9. Fotografias intra-orais frontais mostrando erro na posição da câmara. a) Câmara alinhada com o plano oclusal e centrada. b) Câmara localizada ligeiramente para a direita. c) Câmara localizada abaixo do plano oclusal. 14

15 Imagem intra-oral lateral (Fig. 10 e 11) Deve realizar-se com os afastadores colocados em ambos os lados. A imagem deve abarcar desde a superfície mesial do incisivo central até à superfície distal do último molar. Para obter campo visual, tracciona-se a bochecha com o afastador do lado que queremos fotografar, o mais possível, diminuindo a tensão do afastador do lado contralateral mas sem o remover. A fotografia será realizada perpendicularmente a sector lateral para que imagem forneça dados da oclusão real sem distorções. A focagem será realizada a nível do primeiro molar temporal em dentição temporal e a nível do segundo molar em dentição mista. Nesta fotografia lateral podemo-nos auxiliar de espelhos. Para isso no lado a ser fotografado coloca-se o espelho, mantendo-o apoiado na zona distal e rodando para fora, para poder visualizar todos os dentes de forma indirecta. No lado oposto, o afastador é mantido passivamente. A imagem enquadra-se no espelho, evitando que saiam os dentes em visão directa e que não se produza uma imagem dupla. Não podemos esquecer que, se estes forem usados, as imagens devem ser invertidas horizontalmente no final. O flash de ponto deverá estar localizado na posição de 3h para a imagem do lado direito e às 9h para a do lado esquerdo. 15

16 Fig. 10. Fotografia intra-oral lateral direita. Fig. 11. Fotografia intra-oral lateral esquerda. Imagens intra-orais oclusais (Fig. 12 e 13) Serão realizadas com os afastadores colocados em ambos os lados e, geralmente, com um espelho. Realizam-se com o paciente completamente deitado e com uma abertura bucal máxima, apoiando o espelho na arcada contrária aquela a que se realiza a fotografia. Os afastadores devem ser ligeiramente traccionados para cima/baixo, permitindo que os incisivos superiores/inferiores sejam correctamente fotografados. 16

17 Durante a realização da fotografia secam-se continuamente, com a seringa do ar, as superfícies dos dentes e do espelho para evitar que se embacie que existam borbulhas de saliva. Em cada imagem deve visualizar-se desde a totalidade das superfícies vestibulares dos incisivos anteriores até à superfícies oclusais dos últimos molares da arcada, no sentido sagital. No plano transversal deve-se visualizar desde o fundo do vestíbulo de um lado ao do outro. Deve-se evitar que se visualize a arcada contrária. O flash de ponto deverá estar localizado na posição de 12h para a oclusal inferior e às 3h para a oclusal superior. Fig. 9. Fotografia oclusal superior. 17

18 Fig. 10. Fotografia oclusal inferior. Finalmente, as fotografias deverão ser arquivadas orientadas, numeradas por ordem com 2 dígitos no mínimo (ex. 01, 02, 10, 11) e datadas com a data da realização da fotografia (ex ; ; ; , etc.). 18