Tumores do Trato Gastrointestinal: Estadiamento, Diagnóstico e Tratamento. Dr. Fernando Meton MD, MSc

Transcrição

1 Tumores do Trato Gastrointestinal: Estadiamento, Diagnóstico e Tratamento Dr. Fernando Meton MD, MSc

2 Tumores do Trato Gastrointestinal

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4 Mortes por localização do tumor homens mulheres

5 CONCEITOS ESTADIAMENTO FASES DE PESQUISA CLÍNICA: FASE I FASE II FASE III FASE IV TIPO DE QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANCIA ADJUVANCIA PALIATIVA INDUÇÃO

6 Esôfago e junção gastroesofágica

7 EPIDEMIOLOGIA Tipo histológico predominantemente epidermoide Fatores de risco: tabagismo e etilismo > incidência: homens e negros China hábitos dietéticos x contaminação fúngica Queimaduras Idade: 60 anos

8 EPIDEMIOLOGIA Incidência crescente de adenocarcinoma > incidência: homem branco de meia idade Fatores de risco: esôfago de Barret (metaplasia epitelial do esôfago distal) RGE

9 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Disfagia progressiva Perda ponderal Relacionado à invasão de estruturas adjacentes (p.e.: n. laringeo recorrente)

10 Diagnóstico e Estadiamento Diagnóstico endoscópico Avaliação mínima: exame físico completo TC de tórax TC / US de abdome e pelve avaliação laboratorial Esofagograma e a US endoscópica: úteis na avaliação, estadiamento e acompanhamento Nos tumores localizados no esôfago médio, acima da carina, a broncoscopia é obrigatória para exclusão de envolvimento brônquico

11 ESTADIAMENTO

12 ESTADIAMENTO Estádio (sobrevida em 5 anos): 0: TisN0M0 (100%) I: T1N0M0 (80%) IIA: T2N0M0, T3N0M0 (40%) IIB: T1N1M0, T2N1M0 (30%) III: T3N1M0, T4qqNM0 (15%) IVA: qqtqqnm1a (0%) IVB: qqtqqnm1b (0%)

13 TRATAMENTO

14 TRATAMENTO

15 TRATAMENTO

16 TRATAMENTO Tratamento definitivo com RT e QT por 5 semanas: cgy em 25 frações por 5 semanas Cisplatina 75 mg/m² EV no D1 das semanas 1 e 5 5FU mg/m²/dia EV infusão contínua do D1- D4 RTOG 85-01: QT + RT vs RT exclusiva aumento significativo de sobrevida em 5 anos (26% vs 0%) Outras opções de QT - cisplatina 30 mg/m² e irinotecano 65 mg/m² ambos nos D1, D8, D22 e D29, ou paclitaxel 50 mg/m² e carboplatina AUC 2 semanalmente.

17 Cuidados antes do tratamento: Estádios IIA, IIB, III e IVA Disfagia / desnutrição dieta enteral precoce (sonda de Dobbhoff ou GTT) Fístulas traqueo-esofágica stents

18 Eventos adversos mais comuns Ototoxicidade Gastrointestinais Acúmulo renal necrose do túbulo proximal e distal redução da reabsorção de Mg 2+ e K + Depressão da MO Radioepitelite/radiodermite

19 TRATAMENTO

20 Estômago

21 EPIDEMIOLOGIA Tipo histológico predominante: adenocarcinoma Queda de incidência Fatores de risco: gastrite crônica metaplasia intestinal H pylori > incidência: homem branco, Sangue A-, Sal? Localização proximal

22 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Disfagia progressiva Dor abdominal Náuseas e vômitos Perda ponderal Astenia - anemia

23 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico endoscópico Avaliação mínima: exame físico completo TC de tórax, abdome e pelve avaliação laboratorial (CEA, CA19-9 e CA 125 são de valor questionável)

24 ESTADIAMENTO

25 ESTADIAMENTO

26 TRATAMENTO

27 TRATAMENTO

28 Eventos adversos mais comuns Cardiotoxicidade Hiperpigmentação de pele e unhas Ototoxicidade Gastrointestinais Acúmulo renal necrose do túbulo proximal e distal redução da reabsorção de Mg 2+ e K + Depressão da MO

29 TRATAMENTO

30 Eventos adversos mais comuns Gastrointestinais Depressão da MO Radioepitelite/radiodermite Introdução precoce de antieméticos Suplementos alimentares Fracionamento da dieta Considerar dieta enteral

31 TRATAMENTO

32 Cólon/Reto

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34 EPIDEMIOLOGIA Tipo histológico predominante: adenocarcinoma Tumor mais comum do trato gastrointestinal Fatores de risco: história familiar de câncer de cólon e reto câncer de ovário, endométrio ou mama prévios DII - RCU e doença de Cronh Condições hereditárias Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)e Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose (HNPCC) Incidência: homem = mulheres Idade > 50 anos

35 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fadiga -anemia de origem indeterminada Sangue nas fezes Náuseas e vômitos Mudança do hábito intestinal Perda ponderal

36 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico endoscópico - colonoscopia Avaliação mínima: exame físico completo + toque retal Rx de tórax TC de abdome e pelve avaliação laboratorial/ CEA

37 ESTADIAMENTO

38 ESTADIAMENTO Estádio 0 ptispn0m0, sobrevida em 5 anos de 100% Estádio I pt1-2pn0m0, sobrevida em 5 anos de 93,2% Estádio IIa pt3pn0m0, sobrevida em 5 anos de 84,7% Estádio IIb pt4pn0m0, sobrevida em 5 anos de 72,2% Estádio IIIa pt1-2pn1m0, sobrevida em 5 anos de 83,4% Estádio IIIb pt3-4pn1m0, sobrevida em 5 anos de 64,1% Estádio IIIc qqtpn2m0, sobrevida em 5 anos de 44,3% Estádio IV qqtqqnm1, sobrevida em 5 anos 8,1%

39 TRATAMENTO Estádio I Ressecção cirúrgica oncológica exclusiva

40 TRATAMENTOS COM QT 5-Fluorouracil/Leucovorin Irinotecano Oxaliplatina Bevacizumabe Cetuximabe Panitumumabe

41 TRATAMENTO Estádio II Ressecção cirúrgica oncológica +/- QT adjuvante Protocolos com 5-FU e LV em bolus: Roswell Park ou QUASAR T4 Pacientes sem fatores de risco e com instabilidade de microssatélites de alta frequência (MSI-H) têm baixo risco de recorrência, não sendo recomendado QT adjuvante. Fatores de risco: perfuração ou obstrução células em anel de sinete aneuploidia baixa diferenciação invasão linfovascular ou perineural deleção do cromossomo 18q menos de 12 linfonodos regionais analisados CEA elevado pré-cirúrgico

42 TRATAMENTO Estádio III Ressecção cirúrgica oncológica + QT adjuvante por 6 meses mfolfox6: oxaliplatina 85 mg/m², LV 400 mg/m² e 5-FU 400 mg/m² no D1 e 5-FU mg/m² IC, por 46 h, a cada 2 semanas, por 12 ciclos T4 FLOX: oxaliplatina 85 mg/m², nas semanas 1, 3 e 5, a cada 8 semanas, combinada com 5-FU 500 mg/m² e LV 500 mg/m², semanalmente, por 6 semanas, a cada 8 semanas, por 3 ciclos XELOX : capecitabina mg/m²/dia, por 14 dias e oxaliplatina 130 mg/m² no D1, a cada 3 semanas, por 8 ciclos) Sem benefício de irinotecano, bevacizumabe e cetuximabe na adjuvância.

43 CUIDADOS DEFICIÊNCIA DE DPD DIIDROPIRIMIDINA DESIDROGENASE Toxicidade inusitada com uso de fluoropirimidinas DPD: uma enzima essencial para a metabolização do 5-FU Toxicidade observada: alopecia, pneumonite, mucosite, neutropenia, vômito e diarreia Esses pacientes NÃO poderão ser retratados com 5-FU, UFT ou capecitabina devido ao risco de letalidade A incidência global na população caucasiana é de aproximadamente 1 a 2% Melhor opção: raltitrexede, não metabolizado pela DPD

44 CUIDADOS OXALIPLATINA Neuropatia sensorial aguda Parestesias em mãos, pés perioral e na garganta Faringo laringo espasmo Dor na mandíbula Reduzir velocidade de infusão Evitar exposição ao frio Neuropatia sensorial crônica (dose >800mg/m²) Parestesias, disestesias e hipoestesias Avaliar limitações por toxicidade e avaliar outras causas de neuropatia periférica Suplementar com cálcio e magnésio

45 TRATAMENTO Estádio IV

46 TRATAMENTO Estádio IV IRINOTECANO FOLFIRI: Irinotecano 180 mg/m² EV, LV 200 mg/m² EV e 5-FU 400 mg/m² EV, seguido por 5-FU mg/m² EV, IC por 46 h, a cada 2 semanas

47 CUIDADOS ANTI-VEGF ANTI-EGFR Eventos tromboembólicos arteriais Hipertensão Perfuração gastrintestinal Recomenda-se não realizar uma grande Reações alérgicas graves, principalmente durante a primeira infusão. A incidência de reações alérgicas é menor em ciclos subsequentes. cirurgia eletiva até 42 dias do último tratamento com bevacizumabe e não reiniciá-lo até 28 dias após o procedimento, devido ao aumento na incidência de complicações de cicatrização ou sangramento.

48 TRATAMENTO Estádio IV Doença ressecável Doença Potencialmente ressecável Doença irresecável

49 TRATAMENTO DO CÂNCER DE RETO Reto vs cólon Recidiva local Morbidade cirúrgica QoL - colostomia

50 TRATAMENTO DO CÂNCER DE RETO Reto vs cólon Objetivos do tratamento: Controle local Recidiva local Benefício em sobrevida Preservação esfincteriana Morbidade cirúrgica Redução da morbidade cirúrgica através de downsizing QoL - colostomia (redução de tamanho) e downstaging (redução do estádio)

51 TRATAMENTO DO CÂNCER DE RETO Objetivos do tratamento: Controle local Benefício em sobrevida Preservação esfincteriana Redução da morbidade cirúrgica através de downsizing (redução de Estratégias multimodais: Cirurgia Radioterapia Quimiorradioterapia (neoadjuvante/adjuvante) tamanho) e downstaging (redução do estádio)

52 Rectal Cancer Treatment 823 patients T3/T4 N+ CHEMORADIOTHERAPY CAO/ARO/AIO Gy Bolus CI 5-FU Surgery 5-FU x 4 wks 1, Gy Bolus Surgery CI 5-FU 5-FU x 4 wks 1,5

53 Rectal Cancer Treatment CHEMORADIOTHERAPY EORTC 22921

54 Rectal Cancer Treatment CHEMORADIOTHERAPY EORTC 22921

55 Eventos adversos mais comuns Gastrointestinais Depressão da MO Radioepitelite/radiodermite

56 ÂNUS

57 EPIDEMIOLOGIA Tipo histológico predominante: epidermoide Adenocarcinoma do canal anal - tratar como adenocarcinoma de reto baixo 1-3% dos tumores do TGI Fatores de risco: HPV, HIV > incidência: mulheres, homossexuais

58 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fadiga - Anemia Sangue nas fezes/anal Dor local Mudança do aspecto das fezes Perda ponderal

59 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico biópsia com ou sem retossigmoidoscopia Avaliação mínima (metástases iniciais incomuns - <15%): exame físico completo + toque retal + avaliação inguinal exame endoscópico Rx de tórax TC de abdome e pelve avaliação laboratorial

60 ESTADIAMENTO Sobrevida em 5 anos: Estádio 0: TisN0M0 (~100%) Estádio I: T1N0M0 (~100%) Estádio II: T2-3N0M0 (~90%) Estádio IIIA: T1-3N1M0 e T4N0M0 (~70%) Estádio IIIB: T4N1M0, qqtn2m0, qqtn3m0 (~50%) Estádio IV: qqtqqnm1 (~0%).

61 TRATAMENTO Lesão superficial (Tis-1 N0) Ressecção transanal com margem negativa ou RT isolada A probabilidade de cura desses pacientes é da ordem de 90%, e não há indicação de tratamento adjuvante. Devido ao frequente envolvimento de toda a área por HPV, recorrências locais são muito comuns após tratamento cirúrgico, tornando a RT, com sua alta taxa de controle local (89%), uma opção mais atraente

62 TRATAMENTO Lesão T2-4N0 ou N+ RT externa com 45 a 54 Gy totais (T2) e 54 a 59,4 Gy (T3 e T4) durante 5 semanas, associada à QT Regime modificado de Nigro: Mitomicina C 10 mg/m² no D1, 5-FU mg/m²/dia IC, D1 ao D4, ambos nas semanas 1 e 5 da RT Caso não haja acesso à bomba de infusão de 5-FU possibilidade de capecitabina 825 mg/m², duas vezes ao dia, somente nos dias de tratamento radioterápico. Cuidado com radioepitelite/radiodermite importante! suspender tratamento.

63 TRATAMENTO Metástase a distância (M1) QT paliativa Poucos são os estudos a respeito do tratamento de doença metastática: Platina, Irinotecano

64 Pâncreas

65 EPIDEMIOLOGIA Tipo histológico predominante: adenocarcinoma (90%) Fatores de risco: tabagismo, pancreatite crônica, pancreatite familiar > incidência: homem, negro, >50 anos

66 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor abdominal ou dorsal Perda ponderal Náuseas e vômitos Icterícia localização em cabeça de pâncreas Massa palpável vesícula biliar palpável LNSC

67 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico biópsia US endoscópico, cirúrgica ou Rx intervencionista Avaliação mínima: exame físico completo Rx de tórax TC de abdome e pelve avaliação laboratorial / CA 19-9

68 ESTADIAMENTO Sobrevida global em 5 anos Doença ressecável - até 20% Doença irressecável - < 1% em 5 anos

69 TRATAMENTO Doença clinicamente ressecável (T1-3N0-1M0) Cirurgia seguida por quimioterapia adjuvante Tumores da cabeça do pâncreas - duodenopancreatectomia (Whipple) Tumores de corpo-caudal - pancreatectomia distal Nos pacientes submetidos à ressecção completa QT adjuvante com gencitabina mg/m², nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas, por 6 meses - ESPAC-1 e CONKO 001 demonstraram aumento de sobrevida. Rt controversa - situações de risco alto de recorrência local, como comprometimento de linfonodos e margens comprometidas

70 TRATAMENTO Doença clinicamente irressecável (T3-4N0-1M0) Tratamento sistêmico exclusivo Gencitabina ou suas combinações A RT combinada à QT deve ser considerada na doença localmente irressecável Os dados da literatura são escassos e conflitantes, mas alguns estudos sugerem que a combinação de QT + RT na doença localmente avançada pode ser benéfica.

71 TRATAMENTO Estádio IV QT paliativa gencitabina mg/m² nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas, como agente único ou combinação com erlotinibe 100 mg VO/dia, continuamente ou combinação com capecitabina mg/m²/dia VO, em duas tomadas, por 21 dias, a cada 4 semanas FOLFIRINOX: oxaliplatina 85 mg/m 2, irinotecano 180 mg/m 2 e leucovorin 400 mg/m 2 D1a cada 2 semanas, 5FU 400 mg/ m 2 em bolus e 5FU 2400 mg/m 2 IC por 46h. Maior taxa de resposta e sobrevida, com um pouco mais de toxicidade (PRODIGE 4/ACCORD 11 trial).

72 Fígado

73 EPIDEMIOLOGIA Carcinoma hepatocelular Raro: < 2% das neoplasias Fatores de risco: vírus hepatite B e C, abuso do álcool e aflotoxinas, cirrose 15-20% relacionada à hepatite B > incidência: homem Idade: >50 anos

74 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor abdominal(quadrante superior direito) Perda ponderal Febre Fadiga Icterícia Encefalopatia

75 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico biópsia US endoscópico, cirúrgica ou Rx intervencionista Avaliação mínima: exame físico completo EDA avaliar varizes de esôfago TC de tórax TC/RM de abdome e pelve avaliação laboratorial /sorologia hepatite AFP > 400 (é diagnóstica com imagem típica)

76 ESTADIAMENTO Levar em conta os índices prognósticos

77 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA DO PACIENTE CHILD-PUGH: Bilirrubina (mg/dl): 1-1,9: 1; 2-2,9: 2; > 2,9: 3 TP (RNI): < 1,7: 1; 1,7 a 2,3: 2; > 2,3: 3 Albumina (g/dl): > 3,5: 1; 2,8-3,5: 2; < 2,8: 3 Ascite: ausente: 1; pequena: 2; moderada: 3 Encefalopatia: ausente: 1; grau 1 ou 2: 2; grau 3 ou 4: 3 Soma dos pontos: 5 a 6: A; 7 a 9: B; 10 a 15: C Sobrevida em 1 ano: A: 67%; B: 37%; C: 18%

78 TRATAMENTO Pacientes com doença ressecável Cirurgia: transplante hepático, ablação por radiofrequência Tumor único < 5 cm ou até três tumores < 3 cm, sem sinais de invasão vascular ou doença extra-hepática Quando comparados aos pacientes com hepatectomia parcial, aqueles tratados com transplante hepático apresentaram SG similar em 5 anos (32 versus 31%), mas a sobrevida livre de recorrência em 5 anos foi superior (60 versus 14 a 20%) Considerar hepatectomia parcial com margem negativa restrita aos pacientes Child-Pugh A e B e sem hipertensão portal.

79 TRATAMENTO Pacientes inoperáveis, doença irressecável, trombose de veia porta ou doença metastática Sorafenibe 400 mg VO 2x/dia, até sinais evidentes de progressão Estudo de fase III SHARP - aumento de SG (10,7 versus 7,9 meses, HR=0,69, IC de 95%: 0,55-0,87, p<0,001) e SLP (5,5 versus 2,8 meses, HR=0,58, IC de 95%: 0,45-0,74, p<0,001) quando o sorafenibe 400 mg VO 2x/dia, foi comparado a placebo. Nesse estudo, 95% dos pacientes eram Child-Pugh A Child-Pugh C suporte clínico

80 Obrigado! Fernando Meton