ISSN: 2340-3438 Edit: Sociedd Glleg de Otorrinolringologí. Act Otorrinolringológic Glleg Artículo originl Osteoms fronto e/ou etmoidis: Aspectos Clínicos e Cirúrgicos Fronto-ethmoid osteoms:clinicl nd surgicl spects Periocidd: continud. We: www: sgorl.org/revist An Cstro Sous, Vâni Henriques, Roerto Estevâo, Jorge Rodrigues, Alexndr Gomes, Rui Fonsec, Fusto Fernndes. Serviço de Otorrinolringologi do Centro Hospitlr do Alto Ave. Reciido: 7/10/2015 Aceptdo: 16/12/2015 Correo electrónico: ctorlglleg@gmil.com Resumo Introdução: Os Osteoms são os tumores enignos mis frequentes dos seios perinsis. Apresentm crescimento lento e ssintomático. N miori ds vezes, são um chdo ocsionl em exmes rdiológicos solicitdos por outro motivo. Qundo provocm sintoms, os mis comuns são ceflei e dor fcil. Os osteoms predominm entre 3ª e 4ª décds de vid. A loclizção mis frequente é o nível do seio frontl, seguid por ordem decrescente, do seio etmoidl, mxilr e, rrmente, seio esfenoidl. Emor etiologi sej desconhecid três hipóteses etiológics form proposts: emriológic, trumátic e infeccios. O trtmento é cirúrgico. Existem diverss opções cirúrgics que vão desde s ordgens externs clássics té às técnics endoscópics nsossinusis. Ojectivo: Apresentr um grupo de oito doentes com osteom de loclizção frontl e/ou etmoidl, focndo presentção clínic e condut terpêutic; e efectur um revisão d litertur. Mteril e Métodos: Estudo retrospectivo (período: últimos 10 nos). Resultdo: Descrição de 8 doentes com Osteom frontl e/ou etmoidl e, respectivs, presentções clínics e crcterístics imgiológics. São presentds s diferentes ordgens cirúrgics, plicds cd cso clínico, com posterior discussão ds indicções cirúrgics e referênci vntgens e desvntgens ds diferentes técnics cirúrgics. Conclusão: O trtmento cirúrgico dos Osteoms Nsossinusis continu ser foco de discussão n litertur médic, no que diz respeito às sus Correspondenci: An Cstro Sous Serviço de Otorrinolringologi do Centro Hospitlr do Alto Ave Correo electrónico: nsous @hotmil.com 133
indicções. Existem váris opções cirúrgics, sendo que, escolh d técnic cirúrgic, depende do tmnho e loclizção do Osteom, com o créscimo d experiênci do cirurgião. Plrs chve: osteom frontl, osteom etmoidl, osteom fronto-etmoidl, seios prnsis, spectos clínicos e imgiológicos, cirurgi. Astrct Introduction: Osteoms re the most common enign neoplsm of the prnsl sinuses. They hve slow growth nd re usully symptomtic nd found incidentlly on imging exms. When they produce symptoms, the hedches or fcil pin is the most common one followed y epistxis. Osteoms previl etween the 3rd nd 4th decdes of life. The osteoms re locted minly in the frontl sinus, followed y the ethmoidl sinuses, mxillry sinuses nd rrely in the sphenoid sinus. Although the etiology is unknown three etiologicl hypotheses hve een proposed: emryologicl, trumtic nd infectious. Tretment is surgicl. The osteoms which required surgery cn e operted either y endoscopic surgery, open surgery or y comined method. Aim: To report on group of eight ptients with frontl or ethmoidl osteom, who were sumitted to surgery t AAHC, s well s to discuss the clinicl presenttion nd the most suitle tretment of this disese, nd perform literture review. Methods: Retrospective study (period: the lst 10 yers). Results: 8 ptients with frontl nd / or ethmoid osteom nd respective clinicl nd imging fetures. The different surgicl pproches re presented, pplied to ech clinicl cse, with susequent discussion of surgicl indictions nd reference the dvntges nd disdvntges of different surgicl techniques. Conclusion: Surgicl tretment of sinonsl osteoms continues to e the focus of discussion in the medicl literture. There re severl surgicl options, nd the choice of surgicl technique depends on the size nd loction of the osteom. Keywords: frontl osteom, ethmoid osteom, fronto-ethmoid osteom, prnsl sinuses, clinicl, imging spects surgery. Introduço Os Osteoms são os tumores enignos mis frequentes dos seios perinsis 1. São tumores ósseos, de crescimento lento que, n miori ds vezes, presentm-se como um chdo ocsionl em exmes rdiológicos solicitdos por outro motivo 2. A loclizção mis frequente é nível do seio frontl (57%), seguid do seio etmoidl 5. Apens 10% dos Osteoms são sintomáticos. Os sintoms mis comuns são cefleis e dor fcil 2,3,4, seguidos de sintoms relciondos com o crescimento pr lém dos limites do seio frontl e etmoidl (diplopi, proptose, deformidde estétic, sinusite, murose, pneumtocelo intrcrneno e meningite. Os osteoms presentm um discret predominânci no sexo msculino 1,5 e ocorrrem mis frequentemente entre 3ª e 4ª décds de vid. A etiologi do Osteom é controvers e ind desconhecid. Form proposts três hipóteses etiológics: emriológic, trumátic e infeccios 4. Segundo teori emriológic os osteoms surgem ns linhs de sutur entre s áres de ossificção endocondrl e memrnos. A teori trumátic 134
postul que os osteoms resultm de um trumtismo prévio. De cordo com teori infeccios existe um estímulo osteogênico secundário o processo infeccioso. O trtmento dos Osteoms nsossinusis é um tem controverso n litertur. Há utores que defendem um condut expectnte nos csos ssintomáticos, vnçndo pr trtmento cirúrgico qundo surgem sintoms. Outros utores considerm que loclizção do Osteom, e consequente risco de potenciis complicções, é o prâmetro crucil pr decisão do trtmento. Existem diverss opções cirúrgics que vão desde s ordgens externs clássics té às técnics endoscópics nsossinusis. Neste trlho presentmos um grupo de oito doentes com osteom de loclizção frontl e/ ou etmoidl, focndo presentção clínic e condut terpêutic; e efectumos um revisão d litertur. Mteril y Métodos Neste trlho são presentdos 8 csos com dignóstico rdiológico e ntomo-ptológico de osteom que form sumetidos trtmento cirúrgico no Centro Hospitlr do Alto Ave, em Guimrães, nos últimos 10 nos: 2 osteoms frontis (OF), 4 osteoms etmoidis (OE) e 2 osteoms fronto-etmoidis (OFE). Vários prâmetros são descritos e sumetidos discussão, tendo em considerção estudos semelhntes pulicdos n litertur: sexo, idde, mnifestções clínics, presentção imgiológic, loclizção, tmnho, técnic cirúrgic implementd, complicções e follow-up. Resultdos Form nlisdos 8 doentes, com iddes compreendids entre 16 65 nos (médi etári 52 nos) e distriuição por sexo equittiv (tl 1, figurs 1, 2 y 3). No que diz respeito os ntecedentes relevntes consttou-se que miori dos doentes tinhm ntecedentes de Rinossinusite (RS) crónic com gudizções recorrentes, incluindo 2 csos de RS gud ssocid complicção oritári (2 csos de OFE).Verificou-se trumtismo crneoenceflico prévio em dois doentes (csos 5 e 6). Nest série predominrm os Osteoms de loclizção Etmoidl. As cefleis e os sintoms nsis form os sintoms predominntes, e que motivrm relizção de exme imgiológico com consequente identificção do Osteom. Foi verificd ssocição de 3 csos de osteoms com complicções oritáris/lcrimis, Um cso ssociou-se mucocelo cso 8. Em relção à escolh d ordgem cirúrgic optou-se pel Cirurgi Endoscópic Nsossinusl () nos Osteoms de loclizção unicmente etmoidl (figur 4) e ordgem comind de com Frontoetmoidectomi extern (FEE) ou técnic Osteoplástic do seio frontl (COSF) pr os Osteoms de loclizção frontl ou frontoetmoidl (figurs 5 y 6). Decorrerm complicções no intropertório e pós-opertório num único cso (cso nº8) (figur 7). Trtv-se de um cso de OFE, com cerc de 6cm no seu mior diâmetro. Verificou-se recidiv d lesão pós 1ª cirurgi, mnifestd por sinusite frontl reclcitrnte, tendo primeir cirurgi, COSF, sido insuficiente. Form efectuds mis 2 cirurgis de revisão que consistirm em ordgens 135
cominds de e COSF/FEE. N segund intervenção cirúrgic consttou-se ssocição do osteom com um mucocelo, fcto oservdo em cerc de 50% dos csos 9, e cirurgi complicou com Fístul de Líquido Ceflorrquidino (FLCR), que foi prontmente identificd e corrigid trvés d. 1 2 Idde Sexo Mnifestções Clínics 50 Cefleis frontis 1 no de evolução 61 RS polipoide crónic Ceflei frontl Loclizção Crcterizção Imgiológic Aordgem Cirúrgic Frontl Frontl osteom frontl esquerdo que ocup quse totlidde do seio frontl..no seio frontl, em loclizção centro-lterl à esquerd, oserv-se imgem rredondd com densidde cálcic..diâmetro 2,4 cm.. Frontoetmoide ctomi extern (incisão de Lynch) Aordgem comind ( + COSF) 3 4 5 6 7 54 RS crónic Etmóide osteom célul etmoidl nterior esquerd, djcente à lâmin crivos, sem interceptr 60 RS crónic Etmóide pequeno osteom etmoidl à direit 63 Ceflei frontoetmoidl + Epífor Crises recorrentes de RS gud Etmóide formção nodulr, de densidde cálcic, o nível do lirinto etmoidl nterior à direit, de cerc de 18 fzer procidênci n prede medil d órit, com discreto desvio medil e superior do recto medil, tingindo plnos djcentes o gloo oculr 65 Achdo Imgiológico Etmóide pequeno osteom etmoidl à esquerd, 8x5mm de dimensões máxims.. 16 Episódios de RS gud complicd de celulite perioritári (edem e ptose plperl) Frontoetmoidl osteom sinusl frontl esquerdo, ligeirmente proeminente no lirinto etmoidl, sem extensão oritári.. Aordgem comind ( + COSF) 8 49 RS gud complicd de celulite perioritári ( proptose, edem e ptose plperl) Frontoetmoidl formção densidde cálcic loclizd no seio frontl direito com extensão trvés d o cnl fronto-nsl às céluls etmoidis nteriores ulmento d prede intern d órit mior que 6cm de diâmetro Váris cirurgis (recidiv): 1º COSF /2º COSF + /3ºFront oetmoidectomi extern + Tel 1: Crcterizção d mostr de estudo: 8 csos. RS: rinossinusite; : Cirurgi Endoscópic Nsossinusl; COSF: cirurgi osetoplástic do seio frontl. 136
Figur 1: Imgens do TC SP dos Osteoms de loclizção frontl: cso 1 (): corte coronl + corte xil; cso 2 (): corte coronl + corte xil. Set vermelho pont pr o Osteom. c d Figur 2: Imgens do TC SP dos Osteoms de loclizção etmoidl: cso 3 (): corte coronl + xil, cso 4 (): corte coronl + sgitl, cso 5 (c): cort coronl + xil, cso 6 (d): corte coronl + xil. Set vermelho pont pr o Osteom. 137
Figur 3: Imgens do TC SP dos Osteoms de loclizção fronto-etmoidl (corte coronl + corte sgitl) : csos 7 () e 8 (). Set vermelho pont pr o Osteom. c d Figur 4: Osteom de loclizção etmoidl removido por : imgem no intropertório (); peç removid: specto mcroscópico () e microscópico (c); imgem do TC SP do pós-opertório (d). Figur 5: COSF pr remoção de osteom de loclizção frontl: imgens do intropertório (, ); specto mcroscópico d peç removid (c); imgem do TCSP do pós-opertório (d). d c 138
c Figur 6: Aordgem comind de + COSF pr remoção de osteom de loclizção frontoetmoidl : imgens do intropertório (); specto mcroscópico d peç removid (); imgens do TCSP do pós-opertório (c). c Figur 7: TC SP do cso nº8 de um Osteom fronto-etmoidl gignte: A primeir imgem diz respeito o momento do dignóstico em Mio de 2009 (). A 2º segund () e 3º imgens (c) revelm persistênci d doenç (Jneiro de 2012 e Mio de 2013). Discussão Os osteoms são tumores enignos, de crescimento lento (1.61 mm/no) 8, sendo miori ssintomáticos 1,2. Este fcto foi comprovdo nest série, um vez que miori dos osteoms form dignosticdos como chdo ocsionl em Tomogrfi computorizd (TC), relizdo pr estudo de ptologi nsossinusl. Os ntecedentes de RS Crónic com gudizções frequentes predominrm nos doentes com est ptologi fvorecendo teori infeccios como fctor etiológico predominnte. Os dois csos de OFE presentrm como mnifestção inicil um qudro de RS gud complicd de celulite perioritári. 139
O dignóstico definitivo dest ptologi é feito pelo exme ntomo-ptológico. No entnto, visulizção n TC de um mss sólid, homogenemente clcificd, de limites em definidos no seio perinsl é ltmente sugestiv do dignóstico de osteom. O dignóstico do osteom de loclizção etmoidl é mis precoce, devido o menor tmnho do respectivo seio e à mior fcilidde em tingir estruturs djcentes (órit e se do crâneo) 9. Dois csos dest série presentrm concomitntemente osteom e RS crónic polipoide, fvorecendo teori d ptogénese semelhnte dests dus entiddes ptológics, referid por vários utores. Cerc de 50% dos doentes com osteom têm formção secundári de mucocelo ou piocelo, gerlmente restrit à cvidde nsl, podendo, muito rrmente, ter extensão crnen 10. Este fcto verificou-se num dos csos dest série. Vários são os dignósticos diferenciis relciondos com est entidde ptológic: firom ossificnte, displsi firos, osteossrcom, osteolstom, mucocelo, pólipo, tumor metstático (neoplsi d próstt, pulmão ou tiróide) 11. Os osteoms podem ssocir-se o Síndrome de Grdner, um doenç utossómic dominnte que se crcteriz por polipose intestinl, múltiplos osteoms em loclizções vrids,quistos epidérmicos e firoms.² Segundo clssificção de Fu e Perzin os osteoms podem ser definidos em três tipos histológicos: eúrneo, espongiótico e misto 6. O trtmento dos Osteoms é um tem controverso. Há utores que defendem um condut expectnte nos csos ssintomáticos, vnçndo pr trtmento cirúrgico qundo surgem sintoms. Outros utores considerm que loclizção do Osteom, e consequente risco de potenciis complicções, é o prâmetro crucil pr decisão do trtmento. Segundo os critérios de Svic e Djeric e Mnsour e colegs 11,12, dtdos de 1990 e 1999, respectivmente, os osteoms com indicção pr trtmento cirúrgico são: osteom do seio frontl com extensão pr lém dos limites do seio, loclizdo n região inferior e medil, djcente o recesso fronto-nsl; n presenç de infeção concomitnte, todos os osteoms etmoidis, independentemente do seu tmnho e todo o osteom de loclizção esfenoidl. Todos os doentes dest série cumprirm estes requisitos: osteoms etmoidis e osteoms frontis com compromisso do recesso fronto-nsl ou sintomáticos. É consensul n litertur titude wit nd see, ssocindo-se um vlição imgiológic regulr, pr os osteoms ssintomáticos e sem relção estreit com estruturs nores 6. Existem diverss opções cirúrgics que vão desde s ordgens externs clássics té às técnics endoscópics nsossinusis. A ordgem cirúrgic escolhid deverá proporcionr excelente exposição, grntir resultdos esteticmente stisftórios e, se necessário, permitir relizção de cirurgi reconstrutiv 14. A loclizção, extensão, dimensão do osteom e experiênci do cirurgião são fctores que interferem n escolh do tipo de ordgem cirúrgic 6. Neste estudo todos os OSE form removidos por ; um OSF por FEE; ordgem comind de com COSF ficou reservd pr u\m OSF ssocid RS polipoide e OFE. Cd um ds ordgens present vntgens e limitções. A prece ssocir-se menor morilidde, melhores resultdos estéticos, não se ssoci disrupção do mciço fcil, trt ptologi nsossinusl concomitnte (RS crónic), 140
identific e corrige complicções (FLCR). Por outro ldo, est técnic oferece um controle indequdo ds mrgens d lesão e, hemorrgi no intropertório poderá limitr est técnic 15. As ordgens externs permitem um o visulizção e cesso fácil o seio perinsl. No entnto, podem ssocirse compromisso estético, hemorrgi, mucocelo, lgis ou prestesis fciis no pósopertório 15. Conclusão Os osteoms dos SP são lesões ósses enigns de crescimento lento, sendo miori ssintomáticos. As complicções, sinis e sintoms dependem d loclizção, tmnho e compressão ds estruturs djcentes, predominndo os sintoms nsis e neuroftlmológicos. O trtmento cirúrgico é indiscutível em csos sintomáticos ou complicdos. O sucesso do trtmento cirúrgico reside n cpcidde de vlir e escolher ordgem cirúrgic mis dequd. Actulmente, tem tido ppel de destque no trtmento dos osteoms, pel cpcidde de remoção tumorl ssocid txs de morilidde insignificntes. No entnto, o complemento cirúrgico com um ordgem extern poderá ser imprescindível em csos específicos. Declrção de conflito de interesses: Os utores declrm não ter conflito de interesses prese Biliogrfí 1- Chng SC, Cheng PK, Chen YR. Tretment of frontl sinus osteom using crniofcil pproch. Ann plst Surg 1997; 38(5):455-9. 2- Hehr SS, Jones NS. Fronto-ethmoid osteom: the plce of surgery. J Lryngol nd Otol 1997; 111(4):372-5. 3- Foe LP, Melo EC. Cirurgi de Osteom de seio Frontl. Arq Neoropsiquitri 2002; 60(1):101-5. 4- Brodish BN, Morgn CE, Sillers Mj. Endoscopic resection of firo-osseus lesions of the prnsl sinuses. Am J Rhinol 1999; 13(2):111-6. 5- Summers LE, Mscott CR, Tompkins JR. Frontl sinus osteom ssocited with cererl scess formtion: cse report. Surg Neurol 2001; 55:235-9. 6- Piero N, Cstelnuovo P. Benign Tumors of the Sinusl Trct. In: Flint PW, Hughey BH, Lund VJ, et l, eds. Cummings Otolryngology Hed nd Neck Surgery: Fifth Edition. Phildelphi: Mosy Elsevier; 2010. p. 717-27. 7- Izci Y: Mngement of the lrge crnil osteom: experience with 13 dult ptients. Act Neurochirc (Wien) 2005; 147:1151-5. 8- Tigo RSL, Melo ECM, Foé LPO. Osteoms frontoetmoidis:spectos clínicos e cirúrgicos. Ver Brs Otorrinolringol 2002; 68:516-20. 9-Atllh N, Jy MM. Osteoms of the prnsl sinuses. J Lryngol Otol 1981;95(3):366-70. 10- Delfini R, Missori P, Innetti G, Cippet P. Cntore G. Mucoceles of the prnsl sinuses with intrcrnil nd introritl extension: report of 28 cses. Neurosurgery 1993; 32:901-7. 11- NoyeK AM, ChpniK JS, Kirsh JC. Rdionuclide one scn in frontl sinus osteom. Aust N Z J Surg 1989; 59:127-32. 12- Svic DJL, Djeric DR. Indictions for the surgicl tretment os osteoms of the frontl nd ethmoid sinuses. Clin Otolryngol 1990; 15:397-404. 13- Mnsour AM, Slti HS. Ethmoid Sinus Osteom presenting s epiphor nd oritl cellulitis: cse report nd literture review. Surv Ophthlmol 1999; 43(5):413-26. 14- Cipett P, Deldini R. surgicl strtegies in the tretment of symptomtic osteoms of the oritl wlls. Neurosurgery 1992; 31:628-34. 15- Blieiro OF, Bordsh A, Stmm A. Aordgem Cirúrgic pr os Osteoms dos seios perinsis. Rev Brs Otorrinolringol 2004; 70:164-70. 141