Caso Clínico. MTRA, 37 anos, feminina, doméstica, casada, natural do Rio de Janeiro, residente em Jacarepaguá.

Transcrição

1 Caso Clínico MTRA, 37 anos, feminina, doméstica, casada, natural do Rio de Janeiro, residente em Jacarepaguá. Paciente internada no HGJ no dia 15/09/05, com história de aproximadamente 10 dias, quando iniciou quadro de dor abdominal em QIE, tipo cólica, associada a náuseas e vômitos. Referia ainda leucorréia amarelada e fétida. Procurou o HMLJ, onde permaneceu internada por três dias, tendo sido feito o diagnóstico de DIP, tratada com Ciprofloxacin. Obteve alta hospitalar no dia 09/09/05. Paciente evoluiu com piora do quadro de dor, náuseas e vômitos, apresentando agora, dificuldade de eliminação de gases e fezes, e distenção abdominal. Voltou ao HMLJ, onde foi medicada com sintomáticos, após realizar RAA e exames laboratoriais. Procurou então a emergência deste hospital, com o quadro acima descrito.

2 HPP: Nega HAS, DM, pneumo ou cardiopatias, hemotransfusões ou cirurgias prévias. H. SOCIAL: Nega tabagismo, refere etilismo social. H. FAM: Pai vivo (HAS); Mãe falecida por doença renal; 2 filhos saudáveis; 8 irmãos, 1 falecido por PAF; nega doenças na família, exceto HAS. Ao exame: Lúcida, orientada, acianótica, desidratada ++/4+, corada. FC: 85bpm FR: 20irpm ABD: Distendido, peristáltico, difusamente doloroso à palpação, principalmente em andar inferior, com irritação peritoneal e plastrão palpável em mesogástrio.

3 Lab (14/09/05) Leuc: Bst: 02 Htc: 36,6% Hb: 12,7 Ur: 24 Cr: 0,7 Na+: 136 K+: 4,0 EAS normal. USG (07/09/05): líquido livre em FSD e entre alças. RAA (14/09/05): Grande distenção de delgado, com vários níveis hidroaéreos. HD: 1- Obstrução Intestinal. 2- Apendicite aguda com evolução arrastada. CD: Laparotomia exploradora.

4 Rotina de Abdome agudo (14/09/05)

5 Rotina de abdome agudo (06/09/05)

6 Cirurgia: Foi encontrada obstrução intestinal por brida congênita, e perfuração bloqueada de jejuno no ponto da obstrução. Realizada enterectomia segmentar (Aprox. 10 cm), com jejunojejuno anastomose término-terminal. 15/09/05: Admitida na UI cirúrgica em pós-op imediato. 16/09/05: Alta para a enfermaria. Leuc: Bst: 28 Htc: 32,1 Hb: 10,0 Cr: 0,8 Glic: 655 K+: 2,9 Na+: /09/05: Paciente com boa evolução clínica pós operatória. Iniciada reposição de NA+ e K+, HGT e esquema de insulina regular.

7 19/09/05: Iniciada dieta líquida de prova, com boa aceitação. 21/09/05: Dieta oral livre, novamente com boa aceitação. 23/09/05: Leuc:11400 Bst: 07 Htc: 32,4 Hb: 10,5 Glic:121 NA+: 136 K+: 4,4 24/09/05: Paciente em bom estado geral, sem queixas. Afebril, aceitando bem a dieta, abdome sem alterações. ALTA HOSPITALAR. 07/10/05: Foi atendida no ambulatório de cirurgia geral. Paciente sem queixas, alimentando-se adequadamente, eliminações fisiológicas presentes. Descorada +/4+. Abdome sem alterações.

8 Hérnias Internas Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral 20/10/2005 Hugo Souza Castilho

9 Hérnias Internas Definição: Protrusão de uma víscera através de forames, fossas ou orifícios, dentro da cavidade abdominal. Incidência: 0,2 a 0,9% das causas de obstrução intestinal. Talebpour M. Laparoscopic manegment of an internal double omental hernia: A rare cause of intestinal obstruction.hernia.2005

10 Etiologia 1- Congênita ( mesos longos e frouxos, má rotação intestinal e forames ou fossas naturais). 2- Adquirida ( pós-cirúrgicas, ou por trauma).

11 Quadro Clínico Dores abdominais vagas e intermitentes, associadas a sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos e diarréia. Obstrução intestinal. Sinais de sofrimento de alça. Joo YE. Internal hernia presenting as obstructive jaundice and acute pancreatites.scand J Gastroenterol 2002

12 Classificação Paraduodenal (50-55%) Pericecal (10-15%) Transmesentérica (8-10%) Hiato de Winslow (6-10%) Intersigmóide (4-8%) Hong SS. Current diagnostic role of TC in evaluating internal hernia. J. Computer Assisted Tomography2005

13 Classificação Retroanastomóticas Transmesocólica Transomental Transligamento Falciforme Transligamento Largo

14 Diagnóstico Anamnese Exame físico Laboratório RAA Trânsito de delgado TC

15 Tratamento Redução delicada das alças herniadas Tratamento do anel herniário Enterectomia (caso necessário) Da Silva AL (1992) Hérnias Internas. Em: Da Silva AL, Hérnias, 1 edição, Roca LDTA, pp

16 Tratamento Casos de difícil redução: Tração pouco mais forte das alças aferente ou eferente. Secção do anel. Descompressão do conteúdo herniário através de punção ou mesmo enterotomia. Da Silva AL (1992) Hérnias Internas. Em: Da Silva AL, Hérnias, 1 edição, Roca LDTA, pp

17 Paraduodenal É a mais freqüente (50-55%). Esquerda 75% Direita 25% Ocorre 3x mais em homens que em mulheres. Relacionada a fenômenos embriológicos de má rotação intestinal. Queixas digestivas suaves e intermitentes, como cólicas periumbilicais ou dor epigástrica e distenção pós-prandial. Brunner WC. Incidental paraduodenal hernia found during laparoscopic colectomy. Hernia2004

18 Paraduodenal Esquerda: Fossa de Landzert - Localiza-se a esquerda da quarta porção duodenal As alças se alojam em um bolso largo do mesocolon descendente. Tratamento: - Incisão a direita da veia mesentérica inferior, com abertura do saco - Redução das alças. - Sutura do defeito herniário.

19 Paraduodenal

20 Hérnia paraduodenal esquerda

21 Paraduodenal Esquerda Características na TC: Alças de delgado distendidas Efeito de massa entre o corpo e/ou cauda do pâncreas e o estômago Deslocamento inferior do transverso e da junção duodeno-jejunal. Vasos mesentéricos estirados e ingurgitados. Blachar A. Internal hernia: clinical and imaging findings in17 paciets withemphasisonct criteria. Radiology. 2001

22 Hernia paraduodenal esquerda

23 Paraduodenal Direita Fossa mesentéricoparietal de Waldayer - Localiza-se dorsal a art. mesentérica superior e caudal ao segmento transverso do duodeno. Saco peritoneal estende-se para a direita e caudal. Mesocolon ascendente e parte do transverso formam a parede anterior do saco. Ìntima relação entre o colo do saco herniário e a artéria mesentérica superior e íleo-cólica. Robert A (1989) Paraduodenal Hernia: Nyhus LM, Condom RE (eds) Hernia, 3 edição JB Lippincott Company, Philadelphia, pp

24 Paraduodenal Direita

25 Hérnia paraduodenal direita

26 Paraduodenal Direita Características na TC: Alças de delgado lateral e inferior a porção descendente do duodeno. Artéria mesentérica superior e os ramos ileo-cólicos na borda anterior do saco herniário. Hong SS. Current diagnostic role of TC in evaluating internal hernia. J. Computer Assisted Tomography2005

27 Hérnia paraduodenal direita

28 Transmesentérica Defeitos congênitos ou adquiridos no mesentério. - Congênitos: Zona avascular entre a artéria mesentérica superior e o ramo ileal da artéria íleo-cólica. - Adquiridos: Pós trauma ou cirurgia. Cólicas abdominais leves e intermitentes à obstrução intestinal. Forte associação com sofrimento isquêmico e/ou volvulo. Tratamento redução da hérnia e fechamento do orifício.

29 Transmesentéricas

30 Transmesentéricas

31 Características na TC: Transmesentérica Alças de delgado distendidas, pressionadas contra a parede abdominal e não ultrapassando a gordura do omento. Deslocamento central ou posterior do cólon adjacente. Alças de delgado herniadas fora do cólon. Vasos mesentéricos túrgidos e estirados. Deslocamento do tronco mesentérico principal. Blachar A. Internal hernia: clinical and imaging findings in17 paciets with emphasis on CT criteria. Radiology. 2001

32 Hérnia tarnsmesentérica

33 Retroanastomóticas Descritas por Petersen em Decorre de falhas criadas por anastomoses intestinais, gastrojejunais ou bilio-digestivas. Geralmente jejuno. Aproximadamente 50% ocorrem dentro do primeiro mês de pós-operatório. Nas gastrojejunostomias: - pré-cólicas entre a anastomose e o transverso. - Transmesocólicas entre a anastomose e a raiz do mesocolo.

34 Gastrojejunostomia pré-cólica Gastrojejunostomia trans-mesocólica

35 Hérnia retroanastomótica de alça eferente em uma anastomose pré-cólica

36 Retroanastomóticas Tratamento: Redução da hérnia. Fechamento do espaço retronastomótico.

37 Intersigmóide A fossa ocorre onde o mesossigmóide recobre a bifurcação da artéria ilíaca e o cruzamento desta com o ureter. Pode ser encontrada em até 70% dos jovens. A fossa criada pode ser longa e ascendente, podendo chegar próximo ao pâncreas. Falhas no fechamento peritoneal sobre a aorta abdominal ou ilíacas, após linfadenectomia radical. Tratamento redução e fechamento do orifício.

38 Intersigmóide

39 Hiato de Winslow Comunica a grande cavidade com a retro cavidade dos epiplos. Limites: -Dorsal cava inferior -Cranial lobo caudado - Ventral pequeno eipiplo -Caudal prega peritoneal que recobre o duodeno e os vasos hepáticos.

40 Forame de Winslow

41 Hiato de Winslow Condições predisponentes mesentério longo, com mobilidade excessiva, ausência de fusão do cólon ascendente a parede posterior, e abertura anormal do forame. Sinal anátomo-cirúrgico Estômago muito rechaçado cranial e ventralmente, recobrindo alças distendidas. No reparo, atenção a lesão do pedículo biliar. Se redução difícil acesso através do espaço gastro-cólico, para tratamento do conteúdo herniário e redução.

42 Hiato de Winslow Joo IE e cols. Scan J Gastroenterol 2002 Foi relatado, o primeiro caso descrito de icterícia obstrutiva e pancreatite aguda causada por herniação de delgado através do forame de Winslow em um homem de 45 anos. TC e RNM revelaram alças de delgado dilatadas, localizadas no espaço gastro-hepático, dilatação da vesícula e da via biliar intra-hepática e moderado aumento pancreático. Na laparotomia havia uma hérnia interna de jejuno através de um defeito no ligamento gastro-cólico, que, finalmente, herniava pelo forame de Winslow. O ducto biliar comum era comprimido externamente pelas alças de delgado e o pâncreas apresentava-se moderadamente aumentado.