Gabarito. 1 a Questão: (30 pontos) Resposta: Síndrome de obstrução intestinal: Brida pós-cirúrgica Isquemia mesentérica Diverticulite aguda

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1 1 a Questão: (30 pontos) Paciente de 68 anos, masculino, branco, com histórico de laparotomia prévia por trauma abdominal fechado há 6 anos, cardiopatia isquêmica e constipação intestinal de longa data, é trazido à emergência de hospital de grande porte com quadro clínico de distensão abdominal difusa e dor tipo cólica de forte intensidade, iniciado há 3 dias e aliado à parada da eliminação de gases e fezes. Refere náuseas e vômitos nas últimas 24h. Ao exame físico, observa-se paciente eutrófico, mas hipocorado ( ++ / 4 ), hipohidratado, prostrado, com taquipnéia leve. Ap. resp: MV audível sem ruídos adventícios AVC: RCR em 2t, com extra-sístoles freqüentes, BNF sem sopros, FC: 98 bpm PA: 100x 60 mmhg. Abdome: distendido difusamente, doloroso à palpação profunda, hipertimpânico, RHA aumentado, sem irritação peritoneal. Rotina de abdome agudo mostra dilatação difusa de alças delgadas, com níveis hidro-aéreos esparsos e alças em empilhamento de moeda, com cólon não visualizado. Foi procedido toque retal, que revelou ampola retal vazia e próstata aumentada, de consistência endurecida, abaulando parede anterior do reto. Exames laboratoriais: Leucometria mm³ com 15 bastões. HGB 6.5mg/dl, Na 130mEq/l, k 3.3/mEq/l, C1 85mEq/l, Uréia 94mg/dl, Cr 1.8mg. Coagulograma sem alterações. a) Com base no quadro clínico laboratorial, indique 3 (três) hipóteses diagnósticas para o caso. (5 pontos) Síndrome de obstrução intestinal: Brida pós-cirúrgica Isquemia mesentérica Diverticulite aguda b) Descreva pelo menos 4 (quatro) itens da conduta inicial a ser tomada para manejo do paciente. (10 pontos) Repouso alimentar Sonda nasogástrica Reposição hidroeletrolítica Controle laboratorial Após 24h na emergência, apresentou piora do quadro com desorientação, taquicardia e hipotensão arterial severa. Abdome doloroso com sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostraram leucometria com 4.200/mm³ com 28 bastões e granulações tóxicas grosseiras. c) Indique o exame complementar imprescindível para a abordagem diagnóstica neste momento.(5 pontos) CT abdominopélvico. Medicina Especialização - Medicina Paliativa 1

2 d) Indique pelo menos 5 (cinco) condutas que a gravidade do caso impõe nesse momento da evolução do paciente. (10 pontos) Condutas iniciais voltadas para correção de choque séptico: Cultura. Antibiótico. Avaliação de aminas vasoativas. Balanço hídrico. Suporte ventilatório. Avaliação junto à cirurgia de laparotomia exploradora de urgência Idade com cardiopatia isquêmica. Rotina de abdome agudo com distensão difusa de delgado. Não identificar evolução para sepse Não reconhecer síndrome de abdome agudo. Não reconhecer patologia de cunho cirúrgico, o que vai influenciar na condução/ evolução do caso. Quesito do programa: sepse abdominal, isquemia mesentérica Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine 2 a Questão: (15 pontos) Paciente de 48 anos, feminina, negra. Portadora de HAS há aproximadamente 10 anos, com controle adequado nos últimos 2 anos. História de neoplasia de colo de útero há cerca de 4 anos, tratada com radioterapia. Vem apresentando, nos últimos 3 meses, edema de membros inferiores bilateralmente (discretamente maior à direita), picos hipertensivos e progressiva oligúria. Ao exame físico, pulmões limpos e ausência de alterações cardíacas. Ecocardiograma: Hipertrofia moderada de VE. Bioquímica: Htc: 30%, Hg: 7,3 g/dl, Uréia: 60 mg/dl, Cr: 2,3 mg/dl, K:5 meq/l. a) Com base no quadro clínico e evolução da paciente, cite as 2 (duas) principais hipóteses diagnósticas para o caso. Justifique sua resposta. (5 pontos) Insuficiência renal por hipertensão. Insuficiência renal obstrutiva por neoplasia de colo uterino recidivada. Medicina Especialização - Medicina Paliativa 2

3 b) Cite 2 (dois) exames complementares essenciais ao diagnóstico. Justifique sua resposta, apresentado pelo menos 2 (dois) argumentos para cada exame indicado. (5 pontos) USG: avaliar tamanho e aspecto dos rins, checar presença de hidronefrose; TC pélvica: avaliar massa pélvicas, linfonodomegalias. c) Indique as bases do tratamento indicado para cada uma das hipóteses diagnósticas formuladas. (5 pontos) Em caso de IR de origem hipertensiva: controle dietético, medicamentoso, acompanhamento regular. Em caso de obstrução: cateter duplo J, nefrostomia. Tempo de diagnóstico e abordagem adequada da hipertensão arterial. Conhecer a evolução natural do câncer de colo uterino. Saber conduzir investigação diagnóstica e abordagem específica. Não mencionar nenhuma das possibilidades diagnósticas citadas. Quesito do programa: Hipertensão arterial / insuficiência renal / Neoplasias ginecológicas 3 a Questão: (15 pontos) Paciente masculino, branco, 56 anos. Aposentado, trabalhou 30 anos como operário na construção civil. Etilista moderado com história de tabagismo desde os 16 anos, aproximadamente 1 maço/dia. Vem evoluindo com dispnéia progressiva, perda ponderal de cerca de 10kg em 90 dias e tosse seca, que piora no período noturno. Rx de tórax evidencia engurgitamento hilar bilateral, linhas B na periferia e discreto derrame sisural. Febre baixa nos últimos 15 dias. a) Cite os 2 (dois) principais diagnósticos diferenciais para o caso. (5 pontos) Carcinoma de pulmão. Tuberculose pulmonar. b) Identifique nos dados de história clínica pelo menos 3 (três) fatores de risco que corroboram as hipóteses diagnósticas formuladas. (5 pontos) Tabagismo, perda ponderal acentuada em 3 meses, idade. Medicina Especialização - Medicina Paliativa 3

4 c) Indique 4 (quatro) exames complementares essenciais para confirmação diagnóstica. (5 pontos) Tc de tórax, Broncoscopia, BAAR, Cultura, Escarro e Biópsia. Reconhecer fatores de risco para tuberculose pulmonar e câncer de pulmão. Reconhecer quadro clínico que sugere doença neoplásica ou infecciosa pulmonar e sua condução diagnóstica. Reconhecer síndrome consumptiva. Enunciado claro que não deixa margem para outros diagnósticos. Quesito do programa: Câncer de Pulmão, Doenças por bactérias Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine, Cecil. Textbook of Medicine, Veronesi, R., Focaccia, R. Tratado Infectologia. 4 a Questão: (10 pontos) MP, feminina, 80 anos, história de neoplasia maligna de mama tratada há dez anos, em acompanhamento médico clínico devido a hipertensão arterial, diabetes mellitus, sem lesão importante de órgão alvo e distúrbio cognitivo leve sem prejuízo nas atividades diárias. Família traz paciente em consulta extra, informando que há uma semana está mais prostrada, com dificuldade para realizar as atividades habituais e com sinais de incontinência urinária. Solicitados exames com retorno da paciente em 4 dias. Paciente retorna muito sonolenta, totalmente dependente, com dificuldade para se alimentar. Ao exame clínico, encontrava-se torporosa e desidratada. Exames mostravam: Rx de tórax: sem evidência de lesão aguda Urinocultura: negativa EAS: sem alterações expressivas Uréia: 78mg/dl Creatinina: 0,9 mg/dl Na: 134mEq/l Ca: 15mEq/l Hg: 12g/dl Leucócitos: 7000mil/ul E: 1% b:1% seg:67% linf:20% mon:10% a) Indique a hipótese diagnóstica mais provável. (5 pontos) Hipercalcemia maligna. Medicina Especialização - Medicina Paliativa 4

5 b) Descreva a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica para o caso. (5 pontos) Investigação diagnóstica diferencial (lesão óssea e humoral PTH, PTHrP) e tratamento incluindo uso de bifosfonato. Reconhecer quadro clínico sugestivo de hipercalcemia, fator de risco para tal e abordagem diagnóstica e terapêutica. Desconhecer a história natural do câncer de mama e suas conseqüências. Quesito do programa: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Distúrbios Hidroeletrolíticos e metabólicos. 5 a Questão: (10 pontos) Homem de 57 anos, portador de hipertensão arterial controlada e praticante de caminhada diária, relata dor lombar, astenia e cefaléia de início há cerca de 3 (três) meses. Procurou seu cardiologista, que prescreveu antiinflamatório, orientou repouso e solicitou hemograma completo, bioquímica e Rx de coluna lombo-sacra. Apesar de seguir as orientações de seu médico, não apresentou melhora do quadro. a) Indique pelo menos 4 (quatro) hipóteses diagnósticas que podem ser apontadas com base na história clínica laboratorial. (5 pontos) Mieloma múltiplo. Osteoartrite. Osteoporose com colapso vertebral. Hérnia de disco. b) Com base nas hipóteses prováveis, cite pelo menos 4 (quatro) exames da investigação diagnóstica indicada para o caso. (5 pontos) Ressonância nuclear magnética de coluna lombo-sacra. Rx de crânio. Eletroforese de proteínas séricas. EAS. Aspirado de medula óssea. Idade. Avaliação de dor lombar em indivíduo não sedentário. Investigação diagnóstica de dor. Medicina Especialização - Medicina Paliativa 5

6 Não valorizar queixa específica de dor lombar em indivíduo idoso, porém não sedentário. Associar hipertensão arterial ao quadro de dor lombar descrito. Quesito do programa: distúrbios hematológicos 6 a Questão: (10 pontos) Paciente feminina, 68 anos, diabética em controle com hipoglicemiante oral, vem apresentando queixas de perda de memória, ganho de peso e constipação nos últimos 6 meses. Realizou exames que revelam anemia normocrômica e normocítica e níveis elevados de colesterol e triglicerídeos. a) Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso. (5 pontos) Hipotireoidismo. b) Caso seja confirmada a hipótese diagnóstica, cite abordagem terapêutica indicada. (5 pontos) Reposição hormonal lenta e progressiva. Idade. Queixas clínicas / achados laboratoriais descritos. Não discutir a possibilidade de distúrbios da tireóide em paciente idosa. Quesito do programa: Distúrbios hematológicos Medicina Especialização - Medicina Paliativa 6

7 7 a Questão: (10 pontos) A integralidade é um dos princípios orientadores do SUS. Analise como esse princípio se aplica na abordagem do paciente em sua área de especialidade. (no máximo 15 linhas) O conceito de integralidade é descrito com propriedade, referindo-seà articulação/ integração entre preventivo e curativo, individual e coletivo. Apresenta a idéia de que a integralidade, se aplica a cada caso e em todos os níveis de complexidade do sistema. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação e articulação/integração entre preventivo e curativo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação a articulação/integração entre individual e coletivo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica a cada caso e a cada pessoa. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica em todos os níveis de complexidade do sistema. Quesito do programa: SUS Fonte: Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080) Medicina Especialização - Medicina Paliativa 7