Implantes dentários, parede alveolar, áreas estéticas

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1 Condutas de planejamento em área estética na região anterior da maxila associada à carga imediata para implantes unitários imediatamente após extração: revisão de literatura. Lívia Morelo Amaral Resumo Atualmente, o interesse da população em substituir dentes ausentes através da instalação de implantes dentários é crescente. Este trabalho teve como objetivo abordar o planejamento e os procedimentos cirúrgicos e protéticos mais indicados para a colocação de implantes imediatos unitários após exodontia em área estética anterior de maxila, através de uma revisão da literatura. Nosso estudo observou que a maioria dos autores concorda que a indicação de colocação de implantes imediatos em áreas estéticas da maxila é positiva, especialmente nos casos em que haja preservação considerável das paredes do alvéolo dentário após a exodontia do dente considerado. Nos casos em que haja comprometimento das paredes do alvéolo do dente, pode ser necessário indicar a realização de enxertos ósseos em bloco ou particulado, e então aguardar o tempo necessário para realizar a colocação do implante na referida região. Palavras chave Implantes dentários, parede alveolar, áreas estéticas Abstract Currently, the interest of the population to replace missing teeth by placing dental implants is growing. This study aimed to address the planning and surgical procedures and prosthetic devices more suitable for immediate implant placement after extraction unit in the area of maxillary anterior aesthetics, through a literature review. Most authors of scientific papers reviewed agree that the indication of immediate implant placement in esthetic areas of the maxilla is positive, especially in cases where there is considerable conservation of the walls of the tooth socket after tooth extraction considered. Where there is a big involvement of the alveolar walls of the tooth, you may need to indicate the completion of bone grafts in block or particulate, and then wait for the time needed for the implant placement in that region. Key words Dental implants, alveolar walls, esthetic areas

2 Introdução O advento da implantodontia possibilitou o planejamento da reposição de elementos dentários unitários ausentes em áreas estéticas, com uma previsibilidade muito acentuada. Esta abordagem torna-se extremamente complexa, uma vez que os fatores envolvidos para a obtenção dos resultados almejados são muito variados. Os esclarecimentos sobre os avanços da odontologia cosmética, e a tomada de consciência dos pacientes por meio da divulgação destes pela mídia, aumentou o grau de interesse da população na referida área. Em destaque, na região anterior da maxila, mesmo quando a reabilitação com implantes parece favorável, sob o ponto de vista estético, um minucioso planejamento é ainda mais importante para a obtenção de resultados favoráveis. Considerando-se as diferentes opções de planejamento, elevados índices de sucesso, tanto em relação à estabilidade inicial dos implantes quanto à estética das próteses sobre eles confeccionadas, tem tornado a Implatodontia uma das especialidades mais requisitadas na substituição de dentes ausentes. Dentro do planejamento cirúrgico na implantodontia, a colocação de implantes imediatamente após exodontia, tem sido uma opção cada vez mais frequente, uma vez que apresenta altos índices de resultados satisfatórios, custos accessíveis, menor tempo de trabalho além de menor período de permanência dos pacientes com de restaurações provisórias. O objetivo deste trabalho é abordar o planejamento e os procedimentos cirúrgicos e protéticos mais indicados para a colocação de implantes imediatos unitários após exodontia em área estética anterior de maxila, através de uma revisão da literatura. Desenvolvimento A instalação de implantes imediatamente após a exodontia com ou sem restauração imediata, são capazes de preservar o contorno e forma do tecido mole, a dimensão do osso alveolar, reduzirem o período de edentulismo, além de aperfeiçoarem os resultados estéticos. Lazzara (1989)

3 Importantes considerações cirúrgicas para o sucesso de um implante imediato na região anterior da maxila incluem a preservação da arquitetura do alvéolo dentário, a estabilização primária do implante e a sua posição dimensional. Tselios et al., 2009, Estes autores salientam ainda que as paredes do alvéolo devem estar intactas e sem sinais de inflamação, como pré-requisito para maior índice de sucesso neste tipo de intervenção cirúrgica. Sobre restaurações provisórias, caso estas não sejam imediatamente colocadas, a papila é perdida. A papila é readquirida aproximadamente após um ano e meio passada a cirurgia. Após esse período, não existe diferença estatística entre a papila de um implante colocado imediatamente ou tardiamente. A restauração provisória suporta tanto a papila quanto a gengiva vestibular. Situações em que as paredes do alvéolo estão intactas, a instalação de implantes imediatos, após exodontia, é preferida, pois é capaz de manter a anatomia dental. Para colocação da restauração imediata, deve-se obter estabilidade primária. Misch (2006). Após a extração de um dente, o osso alveolar sofre remodelação, resultando em redução em largura. Patologias, infecções ou defeitos ósseos levam a uma reabsorção vertical. Enxertos ósseos dentro do alvéolo freqüentemente garantem a manutenção da dimensão alveolar e contorno da crista. Uma restauração provisória, preferencialmente fixa, deve ser colocada tanto no caso de enxerto como no da colocação do implante, para preservar o contorno dos tecidos moles. Os benefícios da inserção imediata do implante após a extração dentária estão relacionados à maior preservação do desenho do tecido mole e da arquitetura óssea. (Misch, 2007). A presença de defeitos ósseos alveolares na região considerada para implante limita a indicação da colocação imediata do mesmo, uma vez que o implante limita o suprimento sangüíneo, tendo como resultado menores chances de formação de osso e, quando este é formado, possuirá menor densidade e será conseqüentemente mais sujeito aos riscos de reabsorções. O risco de infecção pós-cirurgica ao redor do implante também é aumentado com a inserção imediata do implante quando a seleção não é criteriosa, devido a presença de bactérias associadas a perda do dente. (Misch, 2007). A presença de exudato diminui o ph, o que causa reabsorção do enxerto ósseo e contamina o implante com uma camada bacteriana, conseqüentemente reduzindo o contato ósseo. Nos casos em que haja necessidade de enxertos ósseos, naqueles casos em que haja grandes comprometimentos das paredes alveolares, é importante estabelecer um tempo de espera para a colocação do implante. Desta maneira

4 haverá a propagação dos capilares e a formação trabecular, facilitando a formação de uma interface implante-osso. Dessa forma o implante pode ser colocado em uma posição ideal em relação à crista óssea, aos dentes adjacentes e dentro dos contornos exatos da restauração definitiva. Em condições ideais, que incluam a ausência de condições patológicas, tecido gengival espesso, contornos ósseos ideais, contorno de tecido mole ideal e dentes com forma quadrada, o profissional pode considerar a colocação imediata do implante pós-exodontia. (Misch, 2007). A existência de quantidade satisfatória de tecido mole e osso, a ausência de infecção, além da preservação da posição do retalho, a qual fornece suprimento sanguíneo ao osso e conseqüente preservação da arquitetura do contorno gengival, são fatores fundamentais na indicação da colocação imediata de implantes após extração. Wheeler et. al., Preferencialmente não deve haver mais de 1,5mm de gap entre o alvéolo e implante. Além disso, deve-se evitar o comprometimento das paredes vestibulares e palatinas durante a instalação dos implantes, caso estas estejam presentes. Quando a quantidade de osso é insuficiente, o enxerto de osso em bloco, 4 a 6 meses antes da colocação dos implantes, é uma alternativa com bons resultados. A Colocação imediata de implante juntamente com regeneração óssea guiada promove aumento de osso na face vestibular e possui alta previsibilidade. A vantagem dessa técnica cirúrgica com preenchimento ósseo é reduzir o risco de uma recessão da mucosa comparada com a colocação imediata de implante sem enxerto. Evans et al., Em áreas estéticas, quando o defeito ósseo for grande, deve-se utilizar técnicas de regeneração óssea, antes da colocação do implante. Kan et al., Nesse estudo, os autores notaram que em pacientes com grandes defeitos ósseos envolvendo mesial, vestibular e distal do alvéolo pós-exodontia houve retração gengival superior a 1mm, um ano após a colocação imediata do implante. A alta sobrevivência e resultados estéticos satisfatórios são encontrados na colocação de implantes unitários na região anterior de maxila quando colocados sem incisão e elevação

5 de retalho. Schropp et al, Esses autores citam ainda outros fatores, além do momento da colocação do implante, podem ser mais importantes tais como: posição e angulação do implante, tipo de gengiva, desenho do implante, implante submerso ou não, restauração imediata ou tardia, posição do retalho. Uma posição extremamente vestibularizada do implante influencia não somente na deiscência óssea como também resulta numa posição mais apical do tecido mole. Wennstro m et al., Conseguir resultados estéticos dependem de uma correta posição tridimensional do implante, (Buser et al. 2004), manutenção de uma quantidade adequada de osso ao redor da superfície do implante (Grunder et al.2005) e do tipo de tecido mole (Kan et al. 2003).. Vários fatores tem sido descritos influenciando negativamente a estabilidade da mucosa periimplantar. Qualidade da mucosa (ceratinizada ou não-ceratinizada), união da mucosa e sua espessura. Bengazi et al., Quando a largura do defeito do alvéolo excede 1/3 da dimensão mesio-distal dos dentes adjacentes, enxertos ósseos autógenos em blocos e particulado e se necessário enxerto de tecido mole, irão produzir resultados estéticos mais previsíveis. Raghoebar et al., Os autores concluíram que para preservação do alvéolo pós-extração pode ser um procedimento previsível com a aplicação de uma combinação de osso autógeno misturado com Bio-oss e inserido dentro do alvéolo. Foram utilizadas três formas de fechamento. Uma com tecido conjuntivo, outra com inserção de membrana Bio-Gide GBR membrane (Geistlich, olhusen, Switzerland) e outra com enxerto gengival livre removido do palato e suturada fechando o alvéolo. Os melhores resultados foram obtidos com a utilização de enxerto gengival livre removido do palato, em seguida fechamento com tecido conjuntivo e por último o fechamento do alvéolo com membrana. Esse procedimento ajuda a prevenir o colapso da crista óssea, permitindo que o implante seja colocado numa posição ideal, que satisfaça estética e função.

6 Discussão Nosso estudo teve por objetivo, abordar o planejamento e os procedimentos cirúrgicos mais comuns para a colocação de implantes imediatos unitários após exodontia, em área estética anterior de maxila. Para cumprir este objetivo foi feita cuidadosa revisão bibliográfica de trabalhos selecionados sobre o tema. Inicialmente é possível notar que a literatura atual é ainda relativamente escassa no que se diz respeito a este assunto. Quanto à estrutura remanescente do alvéolo como fator de indicação e contra indicação da colocação de implantes, Simion et. al., em 2007, preconizaram realizar enxertos ósseos autógenos em bloco quando o defeito do alvéolo dentário for extenso e espera-se seis meses para colocação do implante dentário. Para Gellrich et al, em 2007, espera-se quatro meses para colocação do implante dentário. Kan et al., em 2008, afirmam que em áreas estéticas quando o defeito ósseo se estender para região mesial ou distal do alvéolo e quando o defeito se estender de mesial a distal aproximando do dente adjacente, deve-se utilizar técnicas de regeneração e esperar para colocação do implante. Quando existir pelo menos 50% da tábua óssea vestibular pode-se realizar enxerto ósseo autógeno particulado misturado com osso liofilizado para preencher o alvéolo. Nesse caso, pode-se utilizar membranas ou enxerto gengival para proteger as partículas do enxerto e o implante é instalado após quatro meses. Se o contorno do alvéolo estiver praticamente preservado, pode-se instalar o implante e caso haja GAP entre osso e implante, podemos completar os espaços com osso particulado. Franciscone, em 2006, destaca a importância da estabilidade primária do implante como um dos critérios fundamentais na realização da função imediata. A estabilidade primária, que é mecânica, está relacionada ao ato cirúrgico, a geometria do implante, a excelência da técnica cirúrgica e a densidade óssea. Mish et al., em 2004, afirmou que um torque clínico de 45 a 60 Ncm favorece a carga imediata. Um torque menor que 20 Ncm. é desfavorável para a carga imediata, podendo levar a perda de implantes. Já um torque muito

7 alto pode levar a necrose óssea por compressão e conseqüente perda da fixação. Uma das vantagens da utilização do carregamento imediato é a instalação da prótese e a restauração provisória ajuda a manter a papila e o contorno gengival. Em relação a posição ideal do implante, notamos que a crista óssea deve ser pelo menos 1mm mais larga que o implante. Deve existir um espaço de pelo menos 1,5mm entre o implante e dente adjacente e 3mm entre dois implantes. Na literatura, três angulações vestibulopalatinas do implante são sugeridas: angulação vestibular; sob a borda incisiva da restauração definitiva e na região do cíngulo da coroa protética, sendo esta a posição ideal, pois há melhoria do ângulo da carga sobre o implante o que diminui o estresse sobre a crista óssea e parafusos protéticos. Além disso, não há sobrecontorno vestibular, o que diminui o risco de comprometimento da higienização ao redor do implante. O nível ideal para a plataforma protética de um implante é 2mm abaixo da junção cemento esmalte do dente adjacente. Implantes instalados abaixo da crista óssea, cerca de 4m ou mais da junção cemento esmalte, criam um espaço para que a cerâmica possua um perfil com aspecto mais natural, porém é provável que haja aumento da profundiade de sondagem e proliferação de bactérias anaeróbicas. Já um implante instalado superficialmente ocasiona um perfil de emergência com ângulos agudos e comprometimento da estética. Uma distância de 5mm entre a crista óssea e o ponto de contato da restauração é importante para formação da papila interdental. Conclusão Foi possível observar que a maioria dos autores dos trabalhos científicos revisados que abordam o tema selecionado para nosso estudo, concordam que a indicação de colocação de implantes imediatos em áreas estéticas da maxila é positiva especialmente nos casos em que há preservação considerável das paredes do alvéolo dentário após a exodontia do dente considerado. Nos casos em que há comprometimento das paredes do alvéolo do dente, pode ser necessário indicar a realização de enxertos ósseos em bloco ou particulado, e então aguardar o tempo necessário para realizar a colocação do implante na referida região.

8 Referências Bibliográficas 1. Lazzara RJ. Use of osseointegrated implants for replacement of single teeth. Compendium Oct;10(10): Tselios N, Parel SM, Jones JD. Immediate placement and immediate provisional abutment modeling in anterior single-tooth implant restorations using a CAD/CAM application: a clinical report.. J Prosthet Dent Mar; 95(3): Misch CM. Grafting of Extraction Sockets: When and How. AAOMS, 2006: Misch CE. Prótese Sobre Implantes. São Paulo, ed. Santos. 5. Wheeler SL. Implant complications in the esthetic zone. J Oral Maxillofac Surg Oct; 66(10): Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res Jan;19(1): Epub 2007 Oct Kan JY, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada JL. Effects of the facial osseous defect morphology on gingival dynamics after immediate tooth replacement and guided bone regeneration: 1-year results. J Oral Maxillofac Surg Jul;65(7 Suppl 1):13-9. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg Oct;66(10): Schropp L, Isidor F. Timing of implant placement relative to tooth extraction.. J Oral Rehabil Jan; 35 Suppl 1: Review. 9. Burkhardt R, Joss A, Lang NP. Soft tissue dehiscence coverage around endosseous implants: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res May;19(5): Epub 2008 Mar 26.

9 10. Raghoebar GM, Slater JJH, den Hartog L, Meijer HJA, Vissink A. Comparison of procedures for immediate reconstruction of large osseous defects resulting from removal of a single tooth to prepare for insertion of an endosseous implant after healing. Int J Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: Francischone CE. Osseointegração e o Tratamento Multidisciplinar. Ed. Quintessence Simion M, Fontana F, Rasperini G, Maiorana C. Vertical ridge augmentation by expanded-polytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio Oss). Clinical oral implants research, 18 (5), p , Oct Gellrich, N.C. / Held, U. / Schoen, R. / Pailing, T. / Schramm, A. / Bormann, K.H., Alveolar Zygomatic Buttress: A New Donor Site for Limited Preimplant Augmentation Procedures Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 65 (2), p , Feb 2007

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