A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREA PERIIMPLANTAR The importance of the keratinized mucosa in the Peri-Implant Area

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1 R. Periodontia - Junho Volume 19 - Número 02 A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREA PERIIMPLANTAR The importance of the keratinized mucosa in the Peri-Implant Area Elerati, E.L. 1, Kahn, S. 2 RESUMO O objetivo do presente estudo foi avaliar a espessura da mucosa ceratinizada na face vestibular de implantes unitários localizados entre dentes naturais, na região de primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores, após 1 ano de instalação dos implantes. O estudo incluiu 17 implantes instalados em 17 pacientes de ambos os sexos com faixa etária entre 23 e 59 anos de idade. A espessura da mucosa ceratinizada foi medida utilizando um espaçador endodôntico n o 25, com um cursor de borracha esterilizado, e aferida por um paquímetro digital. O instrumento foi introduzido na mucosa ceratinizada vestibular, na região do implante, e no dente adjacente ao implante, funcionando como grupo controle. A marcação foi feita 2 mm apical à margem gengival em três pontos: o primeiro ponto foi marcado na direção central da coroa (ponto C), o segundo na direção da papila mesial (ponto M) e o terceiro na direção da papila distal (ponto D). A medida da espessura da mucosa ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três pontos, da mesma maneira que na região do implante. Comparando-se a média da espessura nos pontos C e M do implante e do dente vizinho, observou-se uma diferença estatisticamente significante (P < 0,05). Já a média do ponto D do implante quando comparada com o dente vizinho não apresentou diferença estatisticamente significante (P > 0,05). Concluiu-se que a mucosa ceratinizada nos pontos C e M do implante é mais espessa que no dente vizinho, sendo tal diferença estatisticamente significante. UNITERMOS: Mucosa ceratinizada. Tecido periimplantar. Implantes dentais. R Periodontia 2009; 19: Mestrando em Reabilitação Oral UVA 2 Mestre e Doutor em Periodontia UFRJ Recebimento: 27/08/08 - Correção: 28/01/09 - Aceite: 17/04/09 INTRODUÇÃO O conhecimento dos morfotipos periodontais tem contribuído consideravelmente no planejamento em implantes, inclusive na prevenção de problemas estéticos que possam aparecer após a finalização do caso (Small & Tarnow 2000; Saadoun 1999). Portanto, é importante associar as bases biológicas da Periodontia com a Implantodontia para esclarecer os problemas relacionados aos insucessos de cada caso, em especial aqueles localizados na área do sorriso. Desta forma, a Periodontia pode proporcionar uma melhor chance de resultados e fazer com que a reconstrução dos tecidos dentários e gengivais seja o mais próximo do natural. A saúde dos tecidos periimplantares é fundamental para preservar os princípios biológicos da osseointegração. A inflamação dos tecidos periimplantares pode afetar o osso subjacente e ocorrer reabsorção e conseqüente recessão gengival (Tarnow & Eskow, 1995). Vários fatores contribuem para a estética final como o posicionamento tridimensional do implante e principalmente o tipo de periodonto. Esta correlação é de suma importância para o prognóstico do caso (Saadoun, 1999). Assim como a quantidade de tecido ósseo é necessária para a sua estabilização 71

2 inicial, a quantidade de tecido mole também é importante para recobrir todas as estruturas protéticas, otimizando a estética, a médio e longo prazo (Saadoun, 1999). Quando o tratamento periimplantar refere-se a uma área visível, cuja estética deve ser respeitada, a harmonia tecidual é fundamental para se obter um tecido periimplantar de uma qualidade idêntica a dos tecidos periodontais dos dentes adjacentes (BORGHETTI, 2002; Tarnow & Eskow, 1995). As recessões gengivais são sequelas em implantes superiores de difícil resolução, podendo comprometer o tratamento restaurador através da aparência das cintas metálicas desagradáveis na área de sorriso. Recomenda-se uma espera de três meses para a estabilização do tecido moles para selecionar o abutment ou a confecção da moldagem final (Small & Tarnow, 2000). Este defeito estético não previsto no planejamento précirúrgico provoca, mais tarde, na fase protética, uma desarmonia gengival e dentária, destoando todo o conjunto e insatisfação do paciente (Tarnow & Eskow, 1995). Baseado no estudo da faixa de tecido ceratinizado e sua variação de espessura e largura é que nos propusemos avaliar a variação de espessura da mucosa ceratinizada na área de implante unitário e do dente vizinho, compreendendo os primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos centrais. O estudo compara a média da espessura da mucosa ceratinizada vestibular do implante com a do dente vizinho e verifica se há diferença significativa. REVISÃO DE LITERATURA A gengiva é parte da mucosa mastigatória que circunda a porção cervical dos elementos dentários e serve de cobertura para o osso alveolar. A gengiva inserida tem textura firme, cor rósea coral e, com freqüência, sua superfície apresenta um pontilhado delicado que lhe confere o aspecto de casca de laranja. (LINDHE, 1989). Segundo Berglundh et al. (1991), há uma diferença fundamental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos moles periimplantares no que diz respeito ao sistema de inserção dos tecidos marginais. Enquanto a gengiva é inserida na superfície dentária por fibras colágenas, a mucosa periimplantar não possui esse sistema de inserção, o que a torna mais facilmente destacável da superfície do implante. A ausência do cemento na superfície do implante faz com que as fibras colágenas da mucosa periimplantar sejam inseridas no periósteo da crista óssea e projetem-se paralelamente à superfície implantar. Maynard & Wilson (1980) classificaram o periodonto segundo a espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente. Kao & Pasquinelli (2002) realizaram um estudo sobre a importância da diferença entre periodonto fino e espesso na fase de planejamento do tratamento. Os tipos de periodonto influenciam o tipo de planejamento e no prognóstico de cada caso. Em 2000, Muller et al., avaliaram a espessura da mucosa mastigatória, usando o ultrassom, em quarenta adultos jovens entre 19 e 30 anos. Não houve diferença na condição periodontal entre homens e mulheres, fumantes e não fumantes. A média de espessura da mucosa mastigatória variou entre 1,29 a 2,29 mm. A mucosa mastigatória das mulheres foi significativamente mais fina que a dos homens com uma variação de 1,69 mm em média. A espessura aumenta quanto mais distante estiver do respectivo dente. Em relação à gengiva interdental, a espessura variou de 1mm entre os incisivos central e lateral e 1,8 a 2,1 mm entre o segundo e terceiro molar. Bittencourt et al. (2006) realizaram um estudo clínico para comparar o resultado da terapia para recessão gengival usando retalho semilunar posicionado coronalmente (SCPF) ou enxerto de tecido conjuntivo e analisar a espessura gengival nas diferentes técnicas cirúrgicas. Os autores utilizaram espaçador manual endodôntico com um cursor de borracha para aferir a espessura da mucosa ceratinizada. Após a remoção cuidadosa do espaçador endodôntico, a profundidade de penetração foi mensurada com um compasso de 0,01 mm de resolução. Tarnow & Eskow (1995) falaram sobre as considerações estéticas em implantes unitários. A saúde dos tecidos periimplantares é fundamental para preservar os princípios biológicos da osseointegração. A inflamação dos tecidos periimplantares pode afetar o osso subjacente e ocorrer reabsorção e conseqüente recessão gengival. A quantidade e a posição do osso, assim como os tecidos moles em relação ao dente adjacente e a colocação do implante influenciam na harmonia da dentição natural com restaurações implanto-suportadas. Segundo Saadoun & Le Gall (1998), a saúde e a aparência da mucosa ceratinizada é um componente inseparável do complexo estético, por isso a manutenção e o desenvolvimento do complexo osso e tecido mole estético se torna um pré-requisito na terapia implantar, particularmente em áreas estéticas. Scarso Filho et al. (2001) relatam sobre as diferentes técnicas de reabertura em implante. A técnica de dois estágios (primeira fase: instalação dos implantes; segunda fase: reabertura da mucosa gengival para colocação do cicatrizador) 72

3 Tabela 1 HEXÁGONO HEXÁGONO DIÂMETRO COMPRIMENTO INTERMEDIÁRIO TIPO DE INTERNO EXTERNO PRÓTESE 10 7 Média: 3,80 Média: 14,50 Cera One: 8 Parafusada: 3 Desvio padrão: 0,41 Desvio padrão: 2,25 Esteticone:1 Cimentada: 14 Ausente: 8 possibilita o ajuste dos tecidos moles para atender aos requisitos estéticos e funcionais, podendo manter, criar ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Para manutenção ou correção da espessura e posição mucosa ceratinizada, são utilizadas principalmente as técnicas da perfuração com bisturi circular, retalho com dobra cervical, retalho posicionado apicalmente e retalho convencional. Cardaropoli et al. (2006) avaliaram dimensionalmente as alterações dos tecidos periimplantares de restaurações unitárias na região anterior da maxila desde o momento da colocação dos implantes até após 1 ano de carga. Exames clínicos e radiográficos foram feitos na colocação da coroa, e após 1 ano de carga. A avaliação dos tecidos moles na área dos implantes e nas áreas vizinhas foi feita antes, durante e depois da colocação do implantes, antes da colocação do abutment, após instalação da coroa e 1 ano de carga. A espessura da mucosa na vestibular aumentou, porém houve uma discreta remissão em 1 ano. Durante o correspondente intervalo, a média do deslocamento apical da margem do tecido mole vestibular foi de 0,6 mm. Um mesmo ponto de referência foi usado para avaliar o aspecto vestibular do dente vizinho. A altura do tecido mole foi medida na colocação da coroa e após 1 ano, assim como nos dentes vizinhos. MATERIAIS E MÉTODOS Participaram da pesquisa 17 pacientes (12 mulheres e 5 homens), com rebordo desdentado que receberam um implante unitário nas regiões de primeiros pré-molares, caninos, incisivos centrais e incisivos laterais superiores, de ambos os gêneros, com idade mínima de 23 e máxima de 59 anos (Média 45,41 e desvio padrão 13,60). Os implantes eram do padrão Bränemark, parafusados (Conexão ). Os implantes foram instalados pelos alunos do Curso de Aperfeiçoamento de Implantes, da Associação Brasileira de Odontologia, na cidade de Juiz de Fora, MG, durante os anos de 2001 a A técnica cirúrgica utilizada foi o protocolo de Bränemark, através da técnica cirúrgica de dois estágios e a reabertura foi feita com retalho convencional, segundo Scarso Filho et al Foram incluídos na pesquisa apenas os implantes unitários entre dentes naturais na mesial e na distal. Todos os casos estavam com as próteses sobre implante definitivas concluídas há pelo menos 1 ano. Foram incluídos pacientes que receberam implantes pela técnica convencional e aguardado 6 meses para osseointegração, sem cirurgia de enxerto ósseo, gengival e sem carga imediata. A análise da mucosa ceratinizada foi realizada por um único examinador, pelo menos 1 ano após a instalação das próteses definitivas sobre os implantes. A metodologia utilizada seguiu o mesmo parâmetro de Bittencourt et al. (2006), para aferir a espessura da mucosa ceratinizada. A tabela abaixo ilustra a característica dos implantes: EXAME O exame clínico dos pacientes foi realizado sob anestesia local e por um único examinador. Os seguintes parâmetros clínicos foram analisados: 1) a largura da mucosa ceratinizada (LMC), medida como a distância da margem gengival até a linha mucogengival (Figura 1). 2) Espessura da mucosa ceratinizada. Esta foi medida através de um espaçador endodôntico n o 25 (Maillefer), com um cursor de borracha esterilizado. O instrumento foi introduzido na mucosa ceratinizada vestibular na região do implante e no dente adjacente ao implante, funcionando como grupo controle (Figura 2). A marcação foi feita 2 mm apical a margem gengival em três pontos (Figura 3), tanto na margem gengival da coroa do implante quanto do dente natural vizinho. O primeiro ponto foi marcado na direção central da coroa do implante (impl C), o segundo na papila mesial (impl M) e o terceiro na papila distal (impl D). A medida da espessura da mucosa ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três pontos, da mesma maneira que na região do implante. O primeiro no ponto central da coroa do dente natural (viz C), o segundo na papila mesial (viz M) e o terceiro na papila distal (viz D). A amostra C refere-se às medidas da espessura da mucosa ceratinizada no ponto C do implante comparada com a medida da mucosa ceratinizada no ponto C do dente 73

4 R. Periodontia - 19(2):71-77 Figura 2: Medida da espessura da mucosa ceratinizada com espaçador endodôntico e cursor de borracha Nível de Significância estabelecido é 5%. Os resultados demonstram que há diferença significativa (p < 0,05) para as amostras C e M, porém para a amostra D a diferença não foi significativa (P > 0,05) entre as médias. DISCUSSÃO Figura 1: Largura da mucosa ceratinizada (LMC) vizinho. As amostras D e M também se referem às medidas no ponto D e M. A medida registrada no espaçador endodôntico foi transferida para o paquímetro Digital (Mitutoyo) que registrou a espessura da mucosa ceratinizada nos três pontos na região do implante e no dente natural vizinho (C, D e M). Figura 4. A mucosa ceratinizada ao redor dos implantes analisados foi dividida em dois tipos: espessa e fina. A classificação do tipo de periodonto analisada neste trabalho seguiu a classificação citada no artigo de Kao & Pasquinelli (2002). RESULTADOS Ao analisar os dados das amostras C, D e M temos os seguintes dados: O Teste Estatístico Mann-Whitney aproximado para a distribuição normal (0,1), foi utilizado para avaliar se há diferença entre as médias da espessura da mucosa ceratinizada nos pontos C, D e M do implante e do dente vizinho. O Esta pesquisa procurou identificar se existe diferença entre as médias de espessura de mucosa ceratinizada ao redor de implantes unitários na região anterior superior e o dente vizinho. A questão é se a espessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes segue o mesmo padrão de comportamento da mucosa ceratinizada do dente natural vizinho. Após analisar e medir a espessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes unitários anteriores superiores, observou-se que o comportamento da mucosa ceratinizada ao redor de implantes não seguia o mesmo padrão de comportamento da mucosa ceratinizada em dentes naturais no que diz respeito à espessura desta. A faixa de tecido ceratinizado varia de dente para dente, sendo maior na região de incisivos e menor na região do primeiro pré-molar, e a faixa era maior na maxila que na mandíbula (BOWERS 1963; AINAMO & LOE 1966). Bengazi et al.(1996) encontrou maior recessão ao redor de implantes em áreas sem mucosa ceratinizada. Esses achados também concordam com Saadoun et al.(1999) que afirma que a presença de uma faixa de mucosa ceratinizada permite a estabilidade dos tecidos periimplantares e a manutenção da estética, prevenindo a recessão gengival. Para Maynard & Wilson (1980), a espessura do periodonto tem um efeito significante na ocorrência dos problemas mucogengivais. Quando a dimensão do tecido ceratinizado é reduzida e a espessura do processo alveolar é fina e clinicamente a gengiva vestibular mede menos de 2 mm, existe uma forte ten- 74 periojun pmd 74 6/8/2010, 10:38 AM

5 Figura 3: Demarcação dos pontos central, mesial e distal Figura 4: Medida da espessura da mucosa ceratinizada feita pelo espaçador endodôntico sendo transferida para o paquímetro dência à recessão gengival. Baseado nestes autores o propósito deste trabalho de se conhecer as diferenças de espessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes, tende a acompanhar a literatura. Diante das diferenças existentes entre os tecidos periodontais e os tecidos periimplantares, vários estudos foram feitos sobre a espessura da mucosa periimplantar e seu comportamento ao redor de implantes (Bengazi et al. 1996; Berglundh & Lindhe 1996; Grunder 2000; Small & Tarnow 2000; Priest 2003; Kan 2003; Cardaropoli et al. 2006). Em relação à espessura da mucosa ceratinizada na face vestibular dos implantes, para Cardaropoli et al. (2006), esta pode ser influenciada pela altura da porção de tecido mole supracrestal. O autor, ao comparar a espessura da mucosa periimplantar na região de incisivos superiores e no dente vizinho, encontrou uma média da espessura da mucosa periimplantar de 1,3 mm na fase da colocação do implante e uma média de 2,2 mm 12 meses após a colocação da coroa. Já a média da espessura da mucosa no dente vizinho era de 0,9 mm no momento da colocação do implante e de 1,0 mm 12 meses após a colocação da coroa. Houve então um aumento da espessura da mucosa periimplantar na face vestibular desde o momento da colocação do implante até 1 ano de instalação da coroa em média de 0,9 mm, o que não aconteceu no dente natural vizinho. Estes achados coincidem com os resultados deste trabalho ao verificar que a mucosa ceratinizada na região do implante no ponto C (média de 2,64 mm) se apresentou mais espessa que no dente vizinho no ponto C (média 1,25 mm), dando uma diferença de 1,39 mm em média. Cardaropoli et al. (2006) também utilizou o dente natural vizinho ao implante para comparar espessura da mucosa ceratinizada, assim como nesta pesquisa, porém a medida do autor foi feita com um ultrasson e o ponto de referência foi realizado 3 mm apical a margem da mucosa. Neste trabalho optou-se por registrar o ponto 2 mm pois em alguns casos o paciente apresentava apenas 2 mm de largura de mucosa ceratinizada. Nos achados de Small & Tarnow (2000), as recessões, medindo em média 1 mm, ocorrem em grande parte nos primeiros 3 meses após a colocação dos abutments, sendo mais acentuada na vestibular, se estabilizando após os 6 meses. Dessa forma o período mais crítico para a ocorrência de recessões ao redor de implantes seria os primeiros 6 meses. Os autores recomendam uma espera de 3 meses para a estabilização dos tecidos moles, principalmente em áreas estéticas para selecionar o abutment ou a confecção da moldagem final prevenindo a recessão marginal dos tecidos periimplantares. No presente trabalho os implantes analisados já tinham no mínimo 12 meses de instalação. Dessa forma, os tecidos periimplantares da amostra já estavam no período de estabilização. A técnica de reabertura utilizada no estudo foi a técnica Tabela 2 MÉDIA DA ESPESSURA DA MUCOSA CERATINIZADA NOS PONTOS C, D E M Espessura da mucosa ceratinizada Espessura da mucosa ceratinizada na área do implante no dente vizinho Ponto C Ponto D Ponto M Ponto C Ponto D Ponto M 2,64 mm 4,38 mm 4,20 mm 1,25 mm 3,82 mm 2,81 mm 75

6 de retalho convencional na qual realiza-se uma incisão supracrestal, em que metade da mucosa ceratinizada será deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina. Esta técnica possibilita a obtenção de uma faixa de mucosa ceratinizada satisfatória sem procedimentos de enxertos (Scarso Filho et al. 2001). Grunder (2000) e Priest (2003) avaliaram os tecidos periimplantares após a colocação da coroa definitiva e Small & Tarnow (2000) examinaram na fase colocação dos cicatrizadores. Bengazi et al. (1996) avaliou no momento da inserção da prótese, 6 meses, 1 e 2 anos depois. Já Cardaropoli et al. (2006) avaliaram no momento da colocação dos implantes, antes da colocação do abutment, após instalação da coroa e após 1 ano de carga. Não foi possível fazer um estudo longitudinal, pois as medidas dos tecidos periimplantares não foram feitas desde o momento da instalação dos implantes e sim somente um ano ou mais após. Berglundh & Lindhe (1996) correlaciona a reabsorção óssea do alvéolo pós exodontia com estabelecimento do defeito angular com o aumento da espessura da mucosa ceratinizada nesta região. O autor também relata que, uma vez o implante exposto na cavidade oral e em função é necessário o mínimo de espessura de mucosa para permitir uma forma de mucosa ceratinizada adequada quando a reabsorção óssea acontecer durante o primeiro ano seguido da conexão do abutment e subsequente carga. Os autores relatam que este aumento em espessura tem o intuito de proteger a osseointegração. Todos os implantes analisados tinham mais de 1 ano em função, e exposto ao meio bucal, isto pode justificar o fato de ter sido encontrado nesta pesquisa um aumento na espessura da mucosa ceratinizada no ponto central da face vestibular. A metodologia do atual estudo foi baseada na metodologia de Bittencourt et al. (2006), com a utilização de espaçadores endodônticos para perfuração na mucosa, com auxílio de um cursor de borracha para marcação da espessura da mucosa ceratinizada. Vários autores estudaram a mucosa ao redor de implantes (Berglundh & Lindhe 1996; Small & Tarnow 2000; Grunder 2000; Goldberg et al. 2001; Kan et al. 2003; Priest 2003; Cardaropoli et al. 2006) A amostragem dos autores variou de 10 a 63 implantes. No presente estudo, com 17 implantes está coerente com as amostras encontradas na literatura. Estudos futuros podem ser realizados pelo método longitudinal, medindo-se as dimensões da mucosa desde a colocação dos implantes até 2 anos em função e com uma amostragem maior no intuito de colher dados iniciais e após 2 anos, a fim de ter fundamentos para melhores análises. CONCLUSÃO Há diferença estatisticamente significante entre as medidas médias de espessura da mucosa ceratinizada vestibular do implante e do dente vizinho nos pontos C e D. Nas medidas feitas no ponto M não houve diferença estatisticamente significante. Esta diferença de espessura da mucosa ceratinizada significa que a espessura da mucosa ceratinizada ao redor do implante apresenta-se sempre mais espessa que ao redor do dente vizinho, sendo na maioria dos casos com um aumento da espessura da mucosa ceratinizada de quase 50%. ABSTRACT This study aimed to evaluate the thickness of keratinized mucosa on the buccal surface of single-tooth implants placed between natural teeth, in the area of first premolars, canines, lateral incisors, and upper central incisors, one year after the placement of the implants. The sample was composed of 17 implants placed in 17 patients of both gender, with age range from 23 to 59 years-old. The thickness of keratinized mucosa was measured using an endodontic finger spreader #25 attached to a sterilized rubber stopper and verified by a digital gauge. The instrument was inserted into the buccal keratinized mucosa, in the implant region, and into the tooth adjacent to the implant, functioning as control group. Marking was done 2mm apically to the gingival margin in three points: the first point was marked in the central direction of the crown (point C), the second in the direction of the mesial papilla (point M), and the third in the direction of the distal papilla (point D). The measure of thickness of keratinized mucosa of the neighboring tooth was also evaluated in three points, the same way it was done with the implant region. A statistically significant difference (P<0.05) was observed as thickness average in points C and M of both the implant and the neighboring tooth was compared. On its turn, the average of the point D of the implant when compared to the neighboring tooth did not present statistically significant difference. It was concluded that keratinized mucosa in points C and M of the implant are thicker than in the neighboring tooth, being such difference statistically significant. UNITERMS: Keratinized gingival. Periimplantar tissue. Dental implants. 76

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