Caso Clínico. Resumo. Abstract. Unitermos. Keywords

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1 Caso Clínico Favorecendo a estética em implantodontia através do condicionamento gengival: Técnica da pressão gradual Favoring aesthetics in implantology through conditioning gums: Technical gradual pressure 1 Viviane MENCK ; 2 Manoel MARTIN JUNIOR ; 3 Carlos Marcelo ARCHANGELO ; 4 Rodolfo BRUNIERA ANCHIETA ; 5 José Augusto RESENDE CAMARGO ; 6 Eduardo PIZA PELLIZER ; Resumo O aumento da demanda estética e funcional por parte dos pacientes reabilitados com implantes, principalmente na região anterior, exige cada vez mais a execução de procedimentos com máxima excelência, e técnicas acuradas na recuperação e na promoção da saúde dos tecidos periodontais Assim sendo, o condicionamento gengival pela técnica da pressão gradual tem se mostrado um excelente recurso para a recuperação de papilas interdentais e interimplantares perdidas ou lesadas O objetivo do presente trabalho é demonstrar um caso clínico em que a técnica da pressão gradual foi realizada com a finalidade de recuperar a papila perdida entre dois implantes localizados na região anterior da maxila Unitermos Gengiva, Papila Interdentária, Prótese Dentária Provisória, Implantes Dentários 1 Aluna do curso de especialização em Prótese Dentária UNICSUL/Integrale Londrina PR 2 Mestre e Doutor em Prótese Dentária UNESP Araçatuba SP/ Prof Adjunto Prótese Dentária Uningá Maringá PR 3 Mestre e Doutor em Prótese Dentária UNESP Araçatuba SP/ Prof Adjunto Prótese Dentária Uningá Maringá PR Abstract The increase of the aesthetic and functional demand on the part of the patients, mainly in the anterior area, it demands the execution of procedures with maximum excellence, forcing the professionals to use it more aesthetic materials, as well as techniques perfected in the recovery and in the promotion of the health of the periodontais tissues With this purpose the gingival conditioning for the technique of the gradual pressure has been showing if an excellent resource for the recovery of interdental papillae's and you inter-implant lost The objective of the present work is to demonstrate a clinical case in that the technique of the gradual pressure was accomplished with the purpose of recovering the lost papilla among two implants located in the anterior area of the maxilla Keywords Gingival, Dental Papillae, Temporary crown, Dental implants 4 Mestrando em Prótese Dentária UNESP Araçatuba SP 5 Mestre em cirurgia bucomaxilofacial USC - Bauru / Especialista em Implantodontia ABO / Ponta Grossa PR 6 Mestre, Doutor, Livre Docente/ Prof Adjunto do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese UNESP Araçatuba SP 30 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul 2009

2 Viviane Menck; Manoel Martin Junior; Carlos Marcelo Archangelo; Rodolfo Bruniera Anchieta; José Augusto Resende Camargo; Eduardo Piza Pellizer; Introdução A exigência estética dos pacientes reabilitados com implantes exige a execução de procedimentos com planejamento reverso e técnicas precisas na manutenção e/ou recuperação da saúde dos tecidos periodontais 11,2 Um dos maiores problemas a serem contornados ou previstos na terapia com implantes é o dano causado aos tecidos duros e moles que geralmente ocorrem após as perdas 4,14,19,3 dentárias A perda do tecido ósseo no sentido vestíbulo-lingual quando localizada na região interproximal dos dentes ou perimplantar, provoca uma depressão, fazendo com que a papila interdental gengival fique mais para apical, ou mesmo ausente, formando os chamados "buracos negros" dificultando o sucesso do tratamento com implantes, principalmente na região anterior 1 Desta forma, o objetivo do presente trabalho é demonstrar um caso clínico em que foi realizado tratamento com implantes dentários fixados na região dos elementos 11 e 21 e subseqüente o emprego da técnica da pressão gradual através de provisórios de forma indireta para recuperação da papila interimplantar Relato do Caso Clínico Paciente do sexo masculino, 32 anos, leucoderma, apresentou-se na clinica de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP, com 2 cicatrizadores instalados sobre 2 implantes (STRONG SIN / sistemas de implante, hexágono externo de plataforma 41 mm) na região dos elementos 11 e 21 portando sobre os cicatrizadores uma prótese parcial provisória (Figuras 1) Assim, no intuito de estabilizar o contorno dos tecidos moles mantendo intacta a papila inter-dental e/ou a papila interimplantar e conseqüentemente a arquitetura gengival, várias técnicas cirúrgicas ou não cirúrgicas tem sido propostas pela literatura com objetivo de proporcionar uma 7,15,6,9,12 4 silhueta gengival harmoniosa e saudável Dentre as várias técnicas propostas, a técnica da pressão gradual mostra-se bastante Fiosegura e com resultados satisfatórios Nesta técnica o gradual acréscimo de resina acrílica na cervical das coroas provisórias, promove o direcionamento do tecido gengival no sentido de ocupar o espaço vazio na ameia interimplantar, recuperando a estética gengival 1 Este procedimento tem como principal vantagem ser minimamente invasivo e reversível, 16 eliminando qualquer eventual complicação pós- cirúrgica principalmente quando realizada 15 de forma indireta Figura 01 Aspecto inicial Dois implantes fixados na região 11 e 21 Durante a anamnese o paciente relatou que já havia passado um período de 6 meses da cirurgia de instalação dos implantes, radiografias periapicais foram tomadas com intuito de analisar a condição do tecido de suporte ósseo e da osseointegração do implante Seguindo o plano de tratamento previamente realizado, 2 coroas provisórias individuais sobre implantes de resina acrílica, foram confeccionadas em laboratório e instaladas sobre os implantes dos elementos 11 e 21 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul

3 Favorecendo a estética em implantodontia através do condicionamento gengival: Técnica da pressão gradual Após instalação das coroas provisórias, observou-se ausência de papila interimplantar, formando um buraco negro entre as coroas, comprometendo o sucesso clínico do caso (Figura 2) Em seguida um modelo foi obtido, depois com o auxílio de uma ponta diamantado tronco cônico (KG SORENSEN, São Paulo, Brasil) realizou-se o desgaste no modelo na região correspondente ao tecido gengival em contato com as coroas (Figura 4) Figura 02 Falta de papila interimplantar após o posicionamento das coroas provisórias Com a finalidade de melhorar o prognóstico da prótese definitiva, decidiu- se realizar o condicionamento dos tecidos gengivais na tentativa de criar ou condicionar a papila interimplantar Assim, a técnica da pressão gradual por acréscimo de resina acrílica na cervical das coroas provisórias foi realizada de forma indireta (técnica indireta), ou seja, o acréscimo de resina acrílica em modelos no laboratório Figura 04 Desgaste no modelo na região correspondente ao tecido gengival em contato com as coroas provisórias Com o auxílio de um pincel (Marta Kolinsky, Winsor & Newton) acrescentou-se aproximadamente 1 mm de resina acrílica (Duralay/Reliance dental MfgCo) na região cervical das coroas provisórias (Figura 5) Um molde foi obtido com alginato (Hidrogun, Zhermack, Badia Polesine (RO), Italy) e moldeira de estoque, sendo as coroas provisórias posicionadas neste molde (Fig 3) Figura 05 Acréscimo de resina acrílica na região cervical da coroa provisória correspondente ao desgaste no modelo Figura 03 Molde do arco maxilar com as coroas posicionadas neste molde Após o tempo de polimerização, foi realizado o acabamento e polimento da coroa provisória com rodas de acabamento e pasta para polimento (Opal L High-lustre polishing paste and High-lustre polishing brushes, Renfert GmbH, Hilzingen, Germany), com o 32 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul 2009

4 Viviane Menck; Manoel Martin Junior; Carlos Marcelo Archangelo; Rodolfo Bruniera Anchieta; José Augusto Resende Camargo; Eduardo Piza Pellizer; intuito de deixar a superfície da coroa o mais lisa possível, não favorecendo o acúmulo de placa bacteriana (Figura 6) resina acrílica na porção cervical das coroas provisória seguindo novamente os passos anteriormente descritos Mais 2 sessões de reembasamento foram realizadas, totalizando 4 sessões com intervalos de 21 dias entre as consultas, para que a papila interimplantar fosse condicionada e o buraco negro desaparecesse (Figura 8) e dessa maneira realizar a moldagem através da individualização dos transferentes para a construção das coroas definitiva Figura 06 Polimento das coroas provisórias As coroas provisórias foram novamente instaladas sobre os implantes, notando-se uma área de leve isquemia no tecido gengival (Figura 7), indicando a compressão do tecido perimplantar, necessária para que ocorra a remodelação do tecido gengival Após a nova instalação das coroas provisórias, recomendações de higiene oral foram prescritas ao paciente, sendo uma nova avaliação agendada após 21 dias Figura 08 Aspecto final do condicionamento gengival Notar a formação de papila interimplantar e o fechamento do buraco negro Discussão A papila interdental ou interimplantar não só desempenha um importante papel na estética, mas também atua como uma barreira biológica para proteger as estruturas periodontais 24 Figura 07 Leve isquemia dos tecidos gengivais ao posicionar as coroas provisórias Na consulta seguinte, após uma reavaliação dos tecidos perimplantares, decidiu se realizar uma nova etapa de acréscimo de Sendo assim, é evidente a preocupação com os procedimentos de manipulação dos tecidos moles para alcançar o sucesso dentro da terapia com próteses sobre implantes em regiões estéticas Neste contexto, o condicionamento ou manutenção da papila proximal tem um destaque fundamental para desenvolver uma aparência natural da restauração, eliminando os "black spaces" Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul

5 Favorecendo a estética em implantodontia através do condicionamento gengival: Técnica da pressão gradual Entretanto, a presença e a manutenção da papila inter-dental ou inter-implantar depende de alguns fatores 22 Em um estudo em humanos, encontrou que a papila interdental estava presente em aproximadamente 98% das vezes quando a distancia do ponto de contato até a crista óssea era de 5 mm ou menos, enquanto que com 6 mm de distância a presença da papila caiu para 56%, e com 7 mm a papila estava presente em apenas 27% dos casos Entretanto, no caso de papila entre implantes a distância máxima permitida do ponto de contato até a crista óssea é de 3,5 20 mm Em outro estudo, conclui-se que a distância interdental mínima para se ter a presença de papila é de aproximadamente 3 mm, sendo uma distância menor está susceptível a perda de papila Além destes fatores, 18 sabe-se que a presença ou ausência de papila ainda é dependente da altura da crista óssea alveolar, do tamanho e forma do ponto de 24 contato Então, o condicionamento gengival, quando enquadrado e utilizado no planejamento reabilitador, otimiza a estética, a biologia e a função da prótese, sendo um procedimento simples, sem custo adicional para o profissional, sendo possível a recuperar a papila 15 perdida 5 Segundo alguns autores, este procedimento demora em média de 4 a 8 semanas, dependendo da quantidade de papila gengival que se necessita formar, podendo-se fazer quantos reembasamentos forem necessários Entretanto, outros autores afirmam que o contorno gengival da mucosa perimplantar é influenciado pelo tempo de provisionalização indicando um período mínimo de 6 meses entre a instalação da restauração provisória e da prótese definitiva, uma vez que pode ocorrer uma recessão de mucosa vestibular em região 17 anterior No entanto, apesar do tempo de provisionalização ser um fator importante, 15,5,23,13,10 alguns autores afirmam concordam que o principal fator para o sucesso do condicionamento gengival pela técnica da pressão gradual é o controle severo da placa bacteriana evitando que um processo inflamatório se instale no local o que resultaria numa perda do controle do direcionamento gengival A força de pressão exercida sobre a área deve também ser avaliada, pois uma pressão excessiva pode inflamar e até ulcerar o local, assim como uma pressão muito leve pode não ter influência sobre a área, aumentando o tempo necessário para se conseguir o direcionamento da gengiva 8,21 Considerações Finais O condicionamento gengival pela técnica da pressão gradual com a utilização de provisórios em resina acrílica apresenta-se como uma excelente conduta clinica para otimizar a estética em prótese sobre implantes Referências 1 Al-Harbi AS Nonsurgical management of interdental papilla associated with multiple maxillary anterior implants: a clinical report J Prosthet Dent 2005; 93(3): Al-Sabbagh M Implants in the Esthetic Zone Dent Clin N Am 2006; 50(3): Anglis LF Comprehensive treatment planning involving implant reconstruction Gen Dent 2000; 48(1): Choquet V, Hermans M, Adiaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants A retrospective study in the maxillary anterior region J Periodontol 2001; 72(10): Francischone CE, Vasconcelos LW Osseointegração e as próteses unitárias In: Otimização estética das próteses unitárias sobre implantes Série EAP-APCD, vol1, Artes Médicas; 1998 p Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul 2009

6 Viviane Menck; Manoel Martin Junior; Carlos Marcelo Archangelo; Rodolfo Bruniera Anchieta; José Augusto Resende Camargo; Eduardo Piza Pellizer; 6 Groisman M, Frossard WM, Ferreira HMB, Menezes Filho LM, Touati B Single-tooth implants in the maxillary incisor region with immediate provisionalization:2-year prospective study Pract Proced Aesthet Dent 2003; 15(2): Grunder U Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(1): Jacques LB, Coelho AB, Hooweg H, Conti PCR Tissue sculpturing: An alternative method for improving esthetics of anterior fixed prosthodontics J Prosthet Dent 1999; 81(5): Jemt T Restoring the gengival contour by means of provisional resin crowns after single-implant treatment Int J Periodontcs Restorative Dent 1999; 19(1): Mathews DP Soft tissue management around implants in the esthetc zone Int J Peridontics Restorative Dent 2000; 20(2): Mattos CMA, Guimarães JC, Menezes JCP, Rezende RA Planejamento de implantes osseointegrados: associação do guia cirúrgico à tomografia computadorizada Rev Odonto Ciência 2004; 19(46): Mendes MTM, Ottoni J Parâmetros previsíveis para a formação de papila periimplantar Implant News 2005; 2(3): Miraglia SS, Nogueira RB, Batista JG Condicionamento gengival, estética periodontal e fonética Rev Bras Prot Clinica e Labor 2000; 2(10): Nemcovsky CE, Moses O, Artzi Z Interproximal papillae reconstruction in maxillary implants J Periodontol 2000; 71(2): Oliveira JA, Ribeiro EDP, Conti PCR,Valle AL, Pegoraro LFCondicionamento Gengival:estética em tecidos moles Rev Fac Odontol Bauru 2002; 10(2): Pegoraro LF Coroas provisórias In: Pegoraro LF, Valle AL, Araújo CRP, Bonfante G, Conti PCR, Bonachela V Prótese Fixa São Paulo: Artes Médicas; 1998 p Rebollal J, Vidal GMJ, Cardoso ES Fatores Locais que determinam o fenótipo gengival ao redor de implantes dentários Implantnews 2006;3(2): Salama, H & Salama, M The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects International Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13(4): Sclar A Cosmetic soft-tissue enhancement for dental implants Alpha Omegan 2000; 93(3): Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, et al Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants J Periodontol 2003; 74(12): Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest J Periodontol 2000; 71(4): Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P The effect of distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla J Periodontol 1992 (12):63: Tripodakis A, Constantinides A Tissue response under hyperpressure from convex pontics Int J Periodontics Restorative Dent 1990; 10(5): Zetu L, Wang H-L Management of inter-dental/inter-implant papilla J Clin Periodontol 2005; 32(7): Endereço para Correspondência Prof Dr Manoel Martin Junior Av: Bandeirantes, 403 CEP: Londrina- PR Telefone: (43) jrmartin@uolcombr Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V3 N1 P 1-46 Jan Jul