UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

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1 1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Alexandre Barboza de Lemos A INFLUÊNCIA DO MORFOTIPO PERIODONTAL NA PRESENÇA DA PAPILA INTERDENTAL Rio de Janeiro 2008

2 2 ALEXANDRE BARBOZA DE LEMOS A INFLUÊNCIA DO MORFOTIPO PERIODONTAL NA PRESENÇA DA PAPILA INTERDENTAL Dissertação apresentada ao curso de mestrado profissionalizante em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em Odontologia, área de concentração em Periodontia. Orientador: Prof. Antonio Carlos Canabarro Andrade Junior Co-orientador: Prof. Sérgio Kahn Rio de Janeiro

3 ALEXANDRE BARBOZA DE LEMOS A INFLUÊNCIA DO MORFOTIPO PERIODONTAL NA PRESENÇA DA PAPILA INTERDENTAL Dissertação apresentada ao curso de mestrado profissionalizante em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em Odontologia, área de concentração em Periodontia. Aprovada em 11 de Abril de 2008 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Alessandra Areas e Souza Universidade Veiga de Almeida - UVA Rio de Janeiro RJ Prof. Dr. Carlos Marcelo da Silva Figueredo Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Rio de Janeiro RJ

4 4 Prof. Dr. Ricardo Guimarães Fischer Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Rio de Janeiro RJ UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) FICHA CATALOGRÁFICA L557e Lemos, Alexandre Barboza de A influência do morfotipo periodontal na presença da papila interdental / Alexandre Barboza de Lemos, p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Periodontia, Rio de Janeiro, Orientação: Antônio Carlos Canabarro Andrade Júnior Co-orientação: Sérgio Kahn 1. Gengivas. 2. Periodontia. I. Andrade Júnior, Antônio Carlos Canabarro II. Kahn, Sérgio (co-orientador). III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral. IV. Título. Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

5 5 A meus filhos que souberam entender meu afastamento, compensando-me com seus sorrisos lindos quando mais precisei.

6 6 Agradeço a todos os pacientes que colaboraram na realização deste trabalho; A todos aqueles que me incentivaram com palavras e gestos de carinho; Aos colegas de curso pelos momentos bons e difíceis que passamos juntos; A todos os Professores que colaboraram para meu crescimento; A Profª Fátima Namem, que quando precisei esteve do meu lado e soube compreender o momento que passava; Ao Prof João Galan pelo esforço de manter-nos centrados no objetivo maior; Ao Prof Sérgio Kahn, mais que co-orientador, é um amigo, sinceramente obrigado; Ao Prof Antonio Carlos Canabarro Andrade Junior, meu colega de especialização, e agora meu orientador, obrigado pelo apoio fundamental nesta reta final, suas orientações servirão para minha vida acadêmica; Ao grande amigo Prof José Henrique Cavalcanti Lima, ou simplesmente Coronel Cavalcanti, todo meu agradecimento será pequeno pelo que tem feito por mim;

7 7 E, finalmente, a todos aqueles que de maneira direta ou indireta contribuíram para a realização deste trabalho. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA GENGIVA CLASSIFICAÇÃO DO MORFOTIPO PERIODONTAL CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE PAPILA ALTERAÇÕES MOROFLÓGICAS DO TECIDO GENGIVAL Recessão gengival... 34

8 Etiologia Classificação das recessões gengivais Perda da papila interdental e tratamentos de reconstrução da papila interdental OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECÍFICO HIPÓTESES MATERIAIS E MÉTODOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Critérios de inclusão Critérios de exclusão POPULAÇÃO ESTUDADA PARÂMETROS CLÍNICOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA Morfotipo periodontal Distribuição do sexo no morfotipo periodontal Índice gengival Índice de presença de papila interdental Classificação do índice de ausência de papila interdental Distância ponto de contato / crista óssea (PC/CO) ANÁLISE DAS CORRELAÇÕES Correlação PC/CO e presença de papila interdental Correlação PC/CO e classificação de índice de perda de papila interdental DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 86

9 9 APÊNDICE APÊNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido APÊNDICE B Ficha para exame dos indivíduos da pesquisa ANEXOS ANEXO A Aprovação do comitê de ética em pesquisa ANEXO B Teste Kappa para morfotipo periodontal ANEXO C Teste Kappa para distância PC/CO LISTA DE FIGURAS Figura 01 Freqüência do sexo dos indivíduos da amostra. 5 Figura 02 Foto ilustrativa papila interdental Morfotipo Periodontal Espesso Figura 03 Foto ilustrativa de Morfotipo Periodontal Fino 5 Figura 04 Foto ilustrativa papila interdental Normal 5 Figura 05 Foto ilustrativa de papila interdental Classe I 5 Figura 06 Foto ilustrativa de papila interdental Classe II

10 10 Figura 07 Foto ilustrativa de papila interdental Classe IIl 5 Figura 08 Foto ilustrativa da sonda periodontal PCPUNC156 5 Figura 09 Foto ilustrativa com aproximação da sonda periodontal PCPUNC156 Figura 10 Foto ilustrativa da medição da distância PC/CO 5 Figura 11 Freqüência da distribuição do morfotipo periodontal 6 Figura 12 Figura 13 Distribuição da freqüência de papilas interdentais examinadas por morfotipo periodontal Freqüência da distribuição do morfotipo periodontal por sexo Figura 14 Freqüência do índice gengival 6 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Freqüência do índice gengival por região de dente morfotipo fino Freqüência do índice gengival por região de dente morfotipo espesso Distribuição da freqüência de presença ou ausência de papila interdental conforme definição de Tarnow et al (1992) Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (Ca/PM) Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (IL/Ca) Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (IC/IL) Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (ICS)

11 11 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26 Figura 27 Figura 28 Figura 29 Figura 30 Figura 31 Figura 32 Distribuição do índice de papila interdental por grupo de morfotipo periodontal conforme classificação de Nordland & Tarnow (1998), Distribuição do índice de papila interdental por grupo de morfotipo periodontal conforme classificação de Nordland & Tarnow (1998 Média e Desvio Padrão das regiões avaliadas (Morfotipo Fino) Média e Desvio Padrão das regiões avaliadas (Morfotipo espesso) Correlação entre o Morfotipo Periodontal e a distância PC/CO Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental no grupo de morfotipo periodontal fino Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental no grupo de morfotipo periodontal espesso Correlação entre distância PC/CO e indice de perda de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998) Correlação entre distância PC/CO e indice de perda de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998) Morfotipo Periodontal Espesso Correlação entre distância PC/CO e indice de perda de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998) Morfotipo Periodontal Fino

12 12 LISTA DE TABELAS Tabela 01 Freqüência da distribuição de presença de papila interdental do morfotipo periodontal fino e espesso com variação da distância PC/CO. 72 Tabela 02 Freqüência da distribuição de presença de papila interdental do morfotipo periodontal com variação da distância PC/CO. 72

13 13 IP 1 IP 2 IP3 PC/CO DPC/CO IG DP Ca/PM IL/Ca IC/IL ICS PM/Ca Ca/IL IL/IC LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS Índice de Perda de Papila Interdental Classe 1 de Nordland & Tarnow (1998) Índice de Perda de Papila Interdental Classe 2 de Nordland & Tarnow (1998) Índice de Perda de Papila Interdental Classe 3 de Nordland & Tarnow (1998) Ponto de Contato até Crista Óssea Distância Ponto de Contato até Crista Óssea Índice Gengival Desvio Padrão Região interproximal entre canino e 1ºpré-molar Região interproximal entre canino e incisivo lateral Região interproximal entre incisivo central e incisivo lateral Região interproximal entre incisivos centrais Região interproximal entre canino e 1ºpré-molar Região interproximal entre canino e incisivo lateral Região interproximal entre incisivo central e incisivo lateral

14 14 RESUMO Este estudo teve como objetivo correlacionar a distância do ponto de contato até a crista óssea e a influência dos morfotipos periodontais na presença de papila interdental. Foram selecionados 47 pacientes, com média de idade de 36 anos (±11,14 anos). O morfotipo periodontal de cada paciente foi avaliado, sendo os pacientes divididos em dois grupos: morfotipo fino (135 papilas interdentais em 22 pacientes) e morfotipo espesso (136 papilas interdentais em 25 pacientes). Foram realizadas as seguintes avaliações: índice de presença de papila interdental, medição da distância da crista-óssea até o ponto de contato e realizada a correlação entre os dois parâmetros. Os dados coletados foram analisados estatisticamente. Os resultados demonstraram haver diferença significativa entre os grupos de morfotipos periodontais estudados (p=0,04), com o morfotipo periodontal espesso apresentando um maior índice de perda de papila interdental quando comparado ao morfotipo periodontal fino, principalmente para a distância crista óssea/ponto-de-contato de 6mm (p=0,01).

15 15 Palavras-Chave: Morfotipo peridontal, papila interdental. ABSTRACT The aim of the research was to evaluate the influence of periodontal morphtype on the presence or absence of interdental papilla. Thus, the prediction of the presence of interdental papilla could be determined in different periodontal morphotypes. Forty-seven patients were selected. The average age was 36 years-old (SD ± 11,14). These patients were examined and classified according to the periodontal morphotype. The patients were divided into two groups: thin morphotype (135 papillae in a total of 22 patients) and thick morphotype (136 papillae in a total of 25 patients). The patients of both groups were examined in order to evaluate the presence or absence of interdental papilla and measure the distance between bone crest and the contact point distance. These two parameters were then correlated to each other. Data were statistically analyzed. There was statistically difference between both periodontal morphotypes (p

16 16 value= 0,04), with thick morphotype showing a higher level of loss of interdental papilla, especially when the distance of bone crest until the contact point was 6 mm (p value= 0,01). Key-words: Periodontal morphtype, interdental papilla. 1 INTRODUÇÃO A importância da estética na odontologia tem sido cada vez mais intensa. Novos parâmetros têm sido relatados na literatura. Nos últimos anos tem crescido a demanda de pacientes com exigências estéticas em adição à meta de eliminação da doença periodontal (Azzi et al., 1998). O aumento da demanda estética requer um contorno do tecido mole gengival com papila interdental intacta e contorno gengival harmonioso (Choquet et al., 2001). A cultura do aspecto juvenil tem se tornado um objetivo e o sorriso agradável pode contribuir nesse aspecto (Miller, 1989). O estudo do sorriso tem se tornado uma constante na literatura e, dentro desse estudo, pode-se incluir a gengiva, pois o tecido gengival serve como a moldura de um quadro no sorriso do

17 17 paciente e no tratamento restaurador (Miller, 1989; Kao & Pasquinelli, 2002). O sorriso, desta forma, completa e é completado pela composição do dente (Miller, 1989). A avaliação periodontal é um importante requisito na avaliação da estética (Coatoam et al., 1981). Durante o processo do plano de tratamento, aspectos clínicos periodontais importantes devem ser levados em consideração. Durante o exame clínico periodontal, informações são reunidas, tais como, profundidade à sondagem da bolsa periodontal, recessão gengival, mobilidade dentária e envolvimento de furca, porém diferenças do tecido gengival não são levadas em consideração. Tais diferenças podem afetar todo o tratamento se não forem observadas, pois podem interferir na maneira como restaurações podem aparecer esteticamente, por exemplo. Outro aspecto importante de tais diferenças pode ser como os defeitos periodontais podem ocorrer e qual o tratamento mais adequado (Kao & Pasquinelli, 2002). Clinicamente, existe variação com respeito às características morfológicas do tecido periodontal (Olsson & Lindhe, 1991). Contudo a qualidade do tecido gengival raramente tem sido descrita na literatura. Os diferentes morfotipos periodontais podem ser fundamentais para o risco de destruição periodontal e na resposta dos diferentes tecidos na presença de inflamação (Kao & Pasquinelli, 2002). Da mesma forma, o morfotipo periodontal influencia na dimensão dos tecidos periodontais (Sanavi et al., 1998). Num recente levantamento no Estados Unidos, Hujoel et al., (2005) observaram um aumento na incidência de bolsas periodontais, o que sugeriu um aumento de doença periodontal, e o aumento da atrofia periodontal devido ao aumento da idade e aumento no número de dentes presentes na cavidade oral dos pacientes. Contudo, a

18 18 Outro aspecto que tem sido discutido na literatura é a importância da quantidade e qualidade do tecido queratinizado na manutenção da saúde periodontal. Em 1963, Bowers relatou a importância da presença do tecido gengival para a manutenção da saúde, afirmando ser necessário um mínimo de 1mm para que fosse mantida a integridade do complexo periodontal, observação que foi corroborada por Lang & Löe em Em um estudo em pacientes submetidos à terapia ortodôntica, Coatoam et al. (1981) observaram, em 966 dentes de uma amostra de 100 pacientes, a variação da faixa de tecido queratinizado antes, durante e após o tratamento ortodôntico; os autores notaram que um mínimo de faixa de tecido queratinizado é capaz de suportar a carga do tratamento ortodôntico, e que o aumento do tamanho da coroa clínica do dente não significou redução da faixa de tecido queratinizado. Kennedy et al. (1985), em um estudo longitudinal de observação por seis anos, concluíram que a quantidade de gengiva inserida não influenciou na manutenção da saúde periodontal. As alterações morfológicas do tecido periodontal têm sido motivo de estudos e classificações têm sido sugeridas. Uma das alterações morfológicas do tecido periodontal é a recessão gengival, que foi extensamente estudada em crianças (Maynard & Wilson, 1980) e em adultos (Gorman, 1967; Löe et al., 1992). A recessão gengival ocorre na infância e aumenta a prevalência e severidade com a idade (Baker & Seymour, 1976), sendo prevalente em 62 72% dos pacientes adultos jovens e podendo atingir 100% dos pacientes mais tarde (Gorman, 1967). Löe et al. (1992) acreditam que a recessão gengival ocorre fisiologicamente com a idade, fato corroborado por Almeida et al. (2007) que observaram recessão gengival em 100% dos pacientes com mais de 43 anos de idade. Entretanto Vehkalahti (1989) sugeriu que a influência da idade poderia ser pelo fato do dente propenso a recessão gengival estar a mais tempo submetido a fatores que influenciam a recessão gengival. A etiologia da recessão gengival ainda permanece obscura, no entanto, fatores têm sido relatados como agentes etiológicos da recessão gengival e inclui escovação traumática, mau posicionamento dentário no arco, inserção de freios e bridas, presença de inflamação,

19 19 margens de restaurações imperfeitas, oclusão traumática, fatores iatrogênicos, bandas ortodônticas e preparos cavitários subgengivais e inflamação recorrente (Gorman, 1967). Entretanto, tais fatores podem estar atuando em combinação (Almeida et al., 2007). O papel da inflamação foi descrito por Goldman & Cohen (1958), pois esta promove perdas ósseas proximais, podendo alterar o contorno vestibular do tecido periodontal circundante. Baker & Seymour (1976) também relataram o papel da resposta inflamatória e da espessura do tecido conjuntivo na etiologia das recessões gengivais. Os problemas associados a recessão gengival foram citados por Dorfmam (1978) e são: 1. Estética inaceitável, 2. Perda de suporte periodontal, 3. Sensibilidade, 4. Dificuldade de manutenção periodontal, 5. Dificuldade de reparação periodontal e 6. Aumento da suscetibilidade à carie. Outros autores (Sullivan & Atkins, 1968; Vehkalahti, 1989; Miller & Allen, 1996; Cardaropoli et al., 2004) também relataram as recessões gengivais como um dos fatores que influenciam negativamente a estética periodontal. Um dos elementos cruciais para restaurar o aparato periodontal é a zona interdental. Esta zona é composta pela área de contado dentário, pela gengiva interproximal e pelo espaço interdental (Lee et al., 2005). A papila interdental foi descrita, morfologicamente, em 1959 por Cohen, que definiu como sendo a porção gengival que ocupa o espaço entre dois dentes adjacentes, com formato piramidal e funcionaria para defletir o resíduo alimentar interproximal. Atualmente, o papel fisiológico é considerado mais complexo, pois a papila interdental não atua somente como uma barreira biológica para proteger as estruturas periodontais, mas tem também importante papel para a estética gengival (Zetu & Wang, 2005), ainda servindo de orientação para classificação de recessões gengivais (Miller, 1985) e ainda seu formato e volume são considerados de grande importância na previsibilidade de técnicas de recobrimento radicular (Azzi et al., 1999).

20 20 A presença de papila interdental entre os incisivos centrais superiores é a chave do fator estético em muitos indivíduos (Chang, 2007). A ausência da papila interdental pode comprometer a fonética, estética e favorece ainda impactação alimentar (Tarnow et al., 1992; Prato et al., 2004; Informational Paper, 2005). A doença periodontal destrutiva pode levar à perda da papila interdental, devido à destruição do tecido ósseo proximal, o que poderia influenciar a presença da papila interdental (Goldman & Cohen, 1958). A perda da papila interdental na região anterior da maxila pode trazer conseqüências cosméticas indesejáveis ao paciente, e requerer técnicas cirúrgicas para restaurar a arquitetura da papila interdental (Nordland & Tarnow, 1998). Contudo a reconstrução da papila interdental tem sido um desafio para os periodontistas (Han & Takei, 1996; Azzi et al., 2001). As técnicas de reconstrução ou regeneração com previsibilidade não tem sido bem relatadas na literatura (Azzi et al., 1999), e a regeneração é geralmente incompleta (Prato et al., 2004; Zetu & Wang, 2005), por isso, a previsibilidade da perda deve ser antecipada ao tratamento, relatando ao paciente as conseqüências decorrentes da perda da papila interdental. Uma papila interdental espessa e larga pode melhorar o prognóstico de coberturas de recessões gengivais, pois apresentam grande suprimento sanguíneo ao enxerto gengival e facilitam a sutura posterior; enquanto papilas interdentais finas e estreitas dificultam o processo de sutura e apresentam pouco suprimento sanguíneo (Miller & Allen, 1996). Na periodontia moderna, varias técnicas cirúrgicas e não-cirúrgicas têm sido sugeridas com ótimos resultados para se restaurar a papila interdental. Porém vários fatores podem dificultar a regeneração, tais como, cor, largura e comprimento da papila

21 21 interdental, sendo o diagnóstico fundamental para se avaliar a previsibilidade de presença ou ausência de papila interdental (Lee et al., 2005). O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência do morfotipo periodontal na presença ou ausência de papila interdental. 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 GENGIVA

22 22

23 23 amostra estudada com saúde periodontal, não havendo diferença entre homens e mulheres; entre dentes decíduos e permanentes. A sua presença ou ausência não foi influenciada pelo nível da margem gengival e também não desaparece no processo inflamatório. A faixa de tecido queratinizado variou dentro dos limites, mas com um mesmo padrão de variação nos dentes decíduos e permanentes. al. A média da dimensão do tecido gengival vestibular foi mostrado por Gargiulo et

24 24 caracterizado por um tecido gengival fino e contornado, com papila interdental longa; o segundo morfotipo é caracterizado por um tecido gengival espesso, contorno reto, papila interdental curta e larga e arquitetura óssea espessa (Weisgold, 1977). A gengiva inserida se estende da linha mucogengival até a ranhura gengival livre, estando inserida ao cemento e ao osso alveolar adjacente (Maynard & Wilson, 1980), podendo variar de 0 9 mm de faixa de tecido queratinizado (Bowers, 1963). Esta observação está em concordância com Almeida et al. (2007) que encontraram uma variação de 0 11 mm. A faixa de tecido queratinizado é pré-determinado geneticamente, variando de acordo com a região da cavidade oral e podendo ser alterada durante a vida do indivíduo (Ainamo et al., 1981; Camargo et al., 2001). A estrutura do tecido gengival é a base da função da saúde gengival. A presença de tecido queratinizado espesso recobrindo o dente é uma efetiva e resistente barreira contra as agressões do trauma físico da mastigação e estímulos químicos e térmicos dos componentes da dieta (Camargo et al., 2001). Goldman (1950) estudando o desenvolvimento do contorno fisiológico gengival após gengivectomia observou que não bastava a eliminação da bolsa periodontal e a manutenção pelo paciente, através da escovação dentária, para o sucesso da cirurgia. Segundo o autor, havia necessidade do restabelecimento da arquitetura fisiológica, da posição da gengiva e do alinhamento dentário para evitar impactação de alimentos na margem gengival. Bowers (1963) analisou 160 pacientes em grupos com idade de 3-5 anos (20 homens e 20 mulheres), anos (20 homens e 20 mulheres), anos (20 homens e 20 mulheres) e mais de 35 anos (20 homens e 20 mulheres), relatando a importância da faixa de tecido queratinizado ao redor dos elementos dentários, observando ainda suas características anatômicas. O autor concluiu que a região com maior presença de faixa de tecido queratinizado era a região de incisivos laterais e

25 25 incisivos centrais, sendo a região com maior faixa a maxila e a região de menor faixa a de caninos e 1 os pré-molares inferiores. Em 1972, num estudo para se examinar a quantidade de faixa de tecido queratinizado vestibular e lingual, Lang & Löe avaliaram, durante 6 semanas, 32 estudantes com idade entre anos, com ausência de patologia periodontal. Os estudantes eram submetidos à instrução de higiene oral diária sob supervisão. A junção mucogengival foi facilitada pela solução Schiller s IKI, sendo medida a distância da junção mucogengival até 0,5 mm próximo à margem gengival livre, utilizando para este fim uma sonda periodontal. O sulco gengival foi medido em seguida, sendo por fim feita a subtração do valor encontrado da profundidade do sulco gengival a distância da junção mucogengival. Os autores aferiram o exsudato gengival em pacientes que apresentavam faixa de tecido queratinizado menor que 2 mm na face vestibular e na face lingual (116 sítios). Das 1406 superfícies examinadas, 1168 estavam completamente livres de placa bacteriana. A faixa de tecido queratinizado vestibular foi maior nos incisivos superiores e inferiores e mais estreita nos caninos e pré-molares maxilares e mandibulares. A gengiva lingual mostrou-se mais larga na região dos molares e pré-molares e mais estreita na região dos incisivos. O tecido queratinizado da maxila era geralmente 0,5 1,0 mm mais largo quando comparado ao da mandíbula. Todas as superfícies que apresentavam faixa de tecido queratinizado menor que 2 mm mostravam sinais clínicos de inflamação. Maynard & Wilson (1979) afirmaram que uma mínima faixa de tecido queratinizado é necessário em procedimentos restauradores, sendo o ideal aproximadamente 5 mm, com 3 mm de gengiva inserida e 2 mm de gengiva livre. Mazeland (1980) avaliou a relação entre a faixa de gengiva inserida de dentes superiores e inferiores e a dimensão vertical do terço inferior da face. No primeiro grupo foram avaliadas 32 mulheres com idade entre anos, e no segundo grupo foram incluídos 30 homens com idade entre anos. Foram realizadas as

26 26 medições cefalométricas dos pacientes e medidas a faixa de gengiva inserida dos mesmos. No primeiro grupo a média da faixa de gengiva inserida foi de 3,1 mm com média de 30,3 mm de dimensão vertical no terço inferior da face, enquanto o segundo grupo mostrou média de 4,9 mm para faixa de gengiva inserida e média 33,5 mm na dimensão vertical do terço inferior da face. Através dos resultados obtidos, pôde-se concluir que existe relação direta entre a dimensão da faixa de gengiva inserida e a dimensão vertical do terço inferior, e que o grupo com homens apresentou uma faixa de gengiva inserida maior quando comparado ao grupo das mulheres, visto que as mulheres apresentam menores dimensões verticais no terço inferior da face que os homens. Em um estudo em pacientes submetidos à terapia ortodôntica, Coatoam et al. (1981) observaram, em 966 dentes de uma amostra de 100 pacientes, a variação da faixa de tecido queratinizado. Foram realizadas medições clínicas antes, durante e após o tratamento ortodôntico, tendo sido também realizadas medições comparativas radiográficas antes e depois da cefalometria. Os autores notaram que um mínimo de faixa de tecido queratinizado é capaz de suportar a carga do tratamento ortodôntico e que o aumento do tamanho da coroa clínica do dente não significou redução da faixa de tecido queratinizado. Porém dentes com menor faixa de tecido queratinizado, previamente ao tratamento ortodôntico, apresentaram maior taxa de aumento da faixa de tecido queratinizado (67,8%) quando comparados com áreas de maior faixa de tecido queratinizado (44,8%). Relataram ainda que os problemas muco-gengivais existentes pós-tratamento ortodôntico se deram por problemas já apresentados previamente ao tratamento. Kennedy et al. (1985) realizaram um estudo a fim de esclarecer a relação entre a faixa de gengiva inserida, inflamação e necessidade de aumento da faixa de gengiva inserida. Foram selecionados 92 pacientes com recessões gengivais bilaterais; um lado foi tratado com enxerto gengival livre (grupo experimental) e o outro recebeu instrução de higiene oral, raspagem e alisamento radicular (grupo controle). Após seis

27 27 anos 32 pacientes retornaram e foram realizadas medidas de profundidade de sulco, recessão, perda de inserção, índice gengival, índice de placa, faixa de tecido queratinizado e faixa de gengiva inserida. O resultado não mostrou diferença entre os grupos estudados para os parâmetros avaliados, mas os parâmetros índice gengival e índice de placa foram significativamente melhores ao final de seis anos quando comparados ao exame inicial. Os autores concluíram, portanto, que o aumento da faixa de gengiva inserida não influenciou no controle da manutenção da saúde periodontal. 2.2 CLASSIFICAÇÃO DO MORFOTIPO PERIODONTAL A relação entre largura de gengiva queratinizada, espessura da gengiva, forma dos dentes e contorno da crista óssea alveolar há muito é motivo de estudos de vários pesquisadores. Em 1923, Hirschfeld, estudando crânios secos no Museu de História Natural de New York, observou que a forma e a posição dos dentes, alinhamento dos mesmos nas arcadas e espessura dos processos alveolares eram determinantes para a localização da margem gengival. Concluiu que a projeção da raíz dos dentes nos sentidos vestibular ou lingual facilitava a destruição do osso adjacente à inclinação, causando recessão gengival nesses locais. Goaslind et al. em 1977 examinaram o periodonto de 10 indivíduos do sexo masculino com idade entre 25 e 36 anos. Utilizando uma sonda periodontal adaptada a um cursor de acrílico e a um sensor eletrônico digital, os autores puderam mensurar a espessura da gengiva livre e da gengiva inserida da face vestibular dos elementos 12, 13, 16, 23, 25, 32, 33, 36, 43 e 45. As medidas eram obtidas através da perfuração da gengiva com a sonda e a precisão das medidas variava na casa de 0,1 mm. Os autores observaram que a espessura gengival variou entre indivíduos e entre as diferentes áreas da boca. Foram achadas espessuras de gengiva livre entre 0,53 e 2,62 mm e de gengiva inserida entre 0,43 e 2,29 mm. Na mandíbula, a espessura da gengiva livre e da gengiva inserida aumentava de anterior para posterior. Na maxila, a espessura da gengiva livre aumentava de anterior para posterior e a espessura da gengiva inserida

28 28 se mantinha constante. Quanto à largura da faixa de gengiva, percebeu-se que ela variou entre 0,5 e 8,0 mm. Esta faixa tendia a diminuir de largura de anterior para posterior. Existiu uma relação direta entre a espessura da gengiva livre e da profundidade de sondagem e uma relação inversamente proporcional entre a espessura gengival e a largura da faixa de gengiva inserida. Weisgold (1977) sugeriu uma definição para os diferentes morfotipos periodontais, classificando o periodonto em: (a) biotipo fino e ondulado que apresentava gengiva fina e dentes longos e estreitos e que reagem a irritações externas por recessão gengival; (b) biotipo plano e espesso que apresentava gengiva espessa e dentes quadrados e que reagem com formação de bolsas periodontais. Maynard & Wilson (1980) classificaram o periodonto segundo a espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente em: TIPO I: a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também. A altura do tecido queratinizado é de aproximadamente de 3 a 5 mm e, à palpação o periodonto se mostra espesso. Uma dimensão suficiente de gengiva inserida separa a borda gengival livre da mucosa alveolar; TIPO II: a dimensão do tecido queratinizado é reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é normal. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2 mm. Na palpação, o osso vestibular parece ter uma espessura razoável;

29 29 TIPO IV: a dimensão do tecido queratinizado é reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2 mm. Nessa situação tecidual, existe uma forte tendência à recessão gengival. Benoit & Genon (1985) (apud Borghetti & Corti, 2002) através da classificação de Maynard e Wilson (1980), avaliaram 300 pacientes e observaram que na amostra estudada a ocorrência se dava da seguinte forma: Tipo I 40%, Tipo II 10%, Tipo III 20% e Tipo IV 30%. Seibert & Lindhe, (1989), (apud Lindhe, 1989) propuseram a expressão biotipos periodontais para caracterizar estados distintos do complexo mucogengival, considerando o osso alveolar adjacente. Os autores classificam o periodonto em plano e espesso e periodonto fino e festonado. Os diferentes biotipos de tecidos periodontais apresentam tendência a responder de modo diferente à inflamação e à agressão cirúrgica. O periodonto fino freqüentemente se afasta da fonte de irritação e retrai em seguida à terapia periodontal. O periodonto espesso apresenta resposta hiperplásica, reassumindo sua forma e dimensões originais após o tratamento. Olsson & Lindhe (1991) realizaram um estudo para relacionar a forma do incisivo central superior e o biotipo periodontal. Foram examinados 192 pacientes saudáveis, com média de idade de 45 anos; os dentes foram classificados em dentes curtos e quadrados ou finos e alongados. O biotipo periodontal foi classificado em fino com mínima área de contado proximal, contorno gengival e tecido ósseo e gengival fino e podendo responder à inflamação gengival com recessão gengival; e espesso com larga área de contato proximal, sem contorno gengival, podendo responder à inflamação gengival através da formação de bolsa periodontal. Os autores encontraram uma relação positiva entre a forma do dente com o biotipo periodontal, com dentes de

30 30 coroas quadradas estando relacionados com periodonto espesso e dentes de coroas mais alongadas com periodonto fino. Olsson et al, em 1993, estudaram a relação entre a forma da coroa dentária dos dentes anteriores superiores e as características morfológicas da gengiva. Cento e oito (108) pacientes caucasianos entre 16 e 19 anos de idade participaram do estudo. Foram observados a forma da coroa, a espessura gengival, a largura da faixa de gengiva, a curvatura cervical da gengiva, o comprimento das papilas interdentais, e a profundidade de sondagem. A espessura gengival foi medida no ponto equivalente ao fundo do sulco gengival com uma agulha de 0,4 mm de diâmetro associada a um cursor endodôntico e posteriormente mensurada em um microscópio ótico com magnificação de 25 vezes. Analisando os achados constatou-se que os pacientes que apresentavam dentes mais quadrados possuíam larga faixa de gengiva, papilas interdentais mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentuada e maior profundidade de sondagem. Os pacientes que apresentavam dentes mais alongados possuíam estreita faixa de gengiva, papilas interdentais mais alongadas, curvatura gengival cervical mais acentuada e menor profundidade de sondagem. Não houve diferença estatística significante em relação à espessura gengival nos dois grupos, porém clinicamente a espessura gengival tendia a ser maior no grupo com faixa de gengiva mais larga. Eger et al. (1996), realizaram estudo para avaliar a espessura do tecido gengival e relacionar com o formato da coroa dentária e calculado a razão altura/largura. Para a medição da espessura gengival foi utilizado ultra-som. Foram selecionados 200 pacientes, que foram divididos em três grupos por faixa etária: anos, anos e anos. Os autores encontraram na maxila uma variação de espessura gengival entre 0,9 mm (caninos e primeiros molares) e 1,3 mm (segundos molares). Na mandíbula foram encontradas médias entre 0,8 mm (caninos) e 1,5 mm (segundos molares). Medidas da largura e altura das coroas dos dentes foram realizadas. Para a análise da relação da espessura com o formato da coroa dos dentes, somente foram

31 31 considerados caninos, incisivos e pré-molares. Os autores puderam concluir que existem biotipos periodontais distintos e que estes estão relacionados com o formato da coroa dos dentes. Müller & Eger (1997), avaliaram o fenótipo gengival de 42 pacientes caucasianos, do sexo masculino, com idade entre 20 e 25 anos. Foram avaliadas as faixas de gengiva, a espessura gengival, a relação entre largura e altura das coroas dentárias, profundidade de sondagem e recessões gengivais dos pré-molares, caninos e incisivos inferiores e superiores. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o uso de um ultra-som com margem de mensuração de 0,1 mm. Considerando a relação entre faixa de gengiva e espessura gengival e também a relação entre largura e altura dos dentes superiores anteriores, três grupos de características distintas foram estabelecidos. O grupo A, representado por 28 indivíduos, apresentava espessura gengival média de 0,81 mm, 1,12 mm e 1,13 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores, respectivamente, a faixa média da largura de gengiva foi de 3,73 mm para caninos, 4,59 mm para incisivos laterais e 4,18 mm para incisivos centrais, e as coroas apresentavam formato alongado. O grupo B, representado por 9 pacientes, apresentava média de espessura gengival de 1,24 mm, 1,31 mm e 1,79 mm e faixa média de gengiva de 6,09 mm, 6,41 mm e 6,22 mm nos caninos, incisivos laterais e centrais, respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. O grupo C, representado por 5 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,75 mm, 1,03 mm e 1,23 mm e faixa de gengiva média de 3,47 mm, 3,04 mm e 2,75 mm nos caninos, incisivos laterais e centrais respectivamente, e as coroas apresentavam um formato quadrado. Os autores concluíram que existem diferentes fenótipos periodontais e que eles podem estar relacionados a formatos das coroas dos dentes. Becker et al. (1997), estudando 111 crânios do Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas, avaliaram a anatomia óssea dos 6 dentes anteriores superiores; classificaram o morfotipo alveolar em plano, ondulado e extremamente ondulado.

32 32 Encontraram a distância da crista óssea interdental para a crista alveolar vestibular de 2,1 mm para o plano, 2,8 mm para o ondulado e 4,1 mm para o extremamente ondulado. Na saúde periodontal, a crista óssea localizava-se a 2 mm apicalmente à junção cemento-esmalte (JCE) e seguia a configuração da JCE em todas as quatro faces do dente. Em 2000, Müller et al., avaliaram a espessura da mucosa mastigatória usando ultra-som. Os autores acreditam que informações detalhadas das diferentes partes da mucosa mastigatória podem ser de interesse considerável. A população estudada foi de 40 adultos jovens entre 19 e 30 anos. Foram mensuradas 149 áreas para cada voluntário. O exame iniciou na tuberosidade no ponto do terceiro ou segundo molar. A média de profundidade de sondagem entre os voluntários foi entre 1,43 mm e 2,46 mm e a média de perda de inserção foi de 0 mm a 0,44 mm. Com exceção do terceiro molar a média da faixa da gengiva foi de 4 mm ou mais nos sítios superiores. Na mandíbula, a extensão da gengiva vestibular foi menor no canino e na região de primeiro molar com cerca de 2,6 mm em média. A maior quantidade de gengiva foi encontrada lingualmente com o máximo de 6,49 mm (±1,53 mm) nos primeiros molares. Em geral, a extensão da gengiva menor da maxila foi de 2,63 mm (±0,87 mm) e 1,83 mm (±0,97 mm) na vestibular dos terceiros molares da mandíbula. Não houve diferença na condição periodontal entre homens e mulheres, fumantes e não fumantes. A média de espessura da mucosa mastigatória variou entre 1,29 mm a 2,29 mm. A mucosa mastigatória das mulheres foi significativamente mais fina que a dos homens com uma variação de 1,69 mm em média. Concluiu-se que a mucosa do palato é 2 ou 3 vezes mais espessa que a mucosa vestibular. A espessura aumenta quanto mais distante em direção apical. Com 2,9 mm ou mais, a espessura maior foi encontrada nos pré-molares com 6 a 10 mm apical a cervical do dente. Com cerca de 2,1 mm a 2,2 mm, a mucosa que recobre as raízes dos primeiros e segundos molares foi consideravelmente mais fina. Na parte mais distal, a espessura aumenta, chegando a 4,17 mm na região da tuberosidade. Em relação a gengiva interdental, a espessura

33 33 variou de 1 mm entre o incisivos central e lateral e 1,8 mm a 2,1 mm entre o segundo e terceiro molar. No mesmo ano, Müller et al. realizaram novo estudo sobre fenótipo gengival em uma população mais heterogênea que a examinada anteriormente. Foram avaliados 40 indivíduos, 21 mulheres e 19 homens entre 19 e 30 anos de idade. Foram avaliadas as faixas de gengiva e as espessuras gengivais em todos os dentes pela vestibular e pela lingual, as relações entre largura e altura das coroas dentárias dos pré-molares, caninos e incisivos superiores, profundidade de sondagem e recessões gengivais de todos os dentes. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o uso do mesmo ultra-som que tinha margem de mensuração de 0,1 mm. Considerando a relação entre faixa de gengiva, espessura gengival e relação entre largura e altura dos dentes superiores anteriores, três grupos de características distintas foram estabelecidos. O grupo A1, representado por 14 indivíduos, apresentava espessura gengival média de 0,63 mm, 0,71 mm e 0,81 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; faixa de gengiva média de 3,36 mm, 3,68 mm e 3,35 mm nas regiões de 13/23, 12/22 e 11/21, respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo A2, representado por 15 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,67 mm, 0,74 mm e 0,96 mm nas regiões de 13/23, 12/22 e 11/21, respectivamente; faixa de gengiva média de 4,27 mm, 5,13 mm e 4,67 mm nas regiões de 13/23, 12/22 e 11/21, respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo B, representado por 11 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,81 mm, 1,20 mm e 1,29 mm nas regiões de 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de gengiva média de 5,09 mm, 6,59 mm e 5,27 mm nas regiões de 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. Os autores concluíram ainda que a espessura da mucosa mastigatória do palato acompanhava o fenótipo da gengiva inserida vestibular, pois pacientes que apresentavam espessura gengival vestibular mais fina também apresentavam espessura da mucosa palatina fina e pacientes que apresentavam espessura gengival

34 34 vestibular mais espessa também apresentavam espessura da mucosa palatina espessa. Em 2002, Müller & Eger fizeram uma revisão da literatura sobre a mucosa mastigatória e o fenótipo periodontal. Segundo os autores, a extensão da gengiva inserida pode depender da altura do processo alveolar maxilar e da dimensão vertical no arco inferior. Isso é geralmente maior em homens do que em mulheres. Isso é possível porque a posição da borda da mucosa mucogengival representa uma constante anatômica por toda a vida. Então, devido à contínua erupção do dente, a faixa do tecido queratinizado aumenta durante a vida. A gengiva vestibular é, em média, menor na mandíbula que na maxila. A largura máxima é encontrada na região dos incisivos superiores, enquanto a mínima é normalmente observada nos caninos mandibulares e na região de pré-molar. Lingualmente, a faixa mais estreita de gengiva inserida é medida na região anterior e aumenta gradualmente em direção distal. Diante de uma série de investigações, pode-se confirmar a existência de fenótipos periodontais distintos. Diferenças individuais na largura e espessura da gengiva, em particular, e na espessura da mucosa mastigatória em geral são determinadas geneticamente e parecem ser associadas fortemente com a forma do dente. Devido a essa interdependência mútua, o tecido mole ao redor poderia cuidadosamente ser considerado se e quando a forma do dente ou o seu tamanho tivesse que ser alterada por moldagem, adesivos, ou emprego de coroas e facetas artificiais. Kao & Pasquinelli (2002), em um estudo clínico, classificaram o tecido gengival em espesso e fino. Os autores definiram o periodonto espesso como sendo aquele de aspecto denso, com relativa faixa de tecido queratinizado, de topografia relativamente plana com sugestão de tecido ósseo adjacente espesso. O periodonto fino foi definido, pelos autores, como sendo de aspecto delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de tecido queratinizado, com topografia muito contornada e sugerindo mínimo

35 35 tecido ósseo adjacente com possível fenestração. Os autores relataram ainda que em algumas dentições podem ocorrer as misturas dos dois tipos de periodonto em diferentes regiões da cavidade oral. Vandana & Savitha (2005) realizaram um estudo a fim de avaliarem a influência da idade, do sexo e da localização no arco sobre a espessura de tecido gengival. Foram avaliados 32 pacientes com idade de anos. As medidas eram tomadas através de sondagem transgengival no ponto médio entre a margem gengival e a junção mucogengival do tecido gengival na face vestibular e na base da papila interdental dos dentes anteriores superiores e inferiores. Os resultados mostraram que o tecido gengival era mais espesso em pacientes mais jovens quando comparados aos mais velhos, que os homens apresentam tecido gengival mais espesso que as mulheres, e que o tecido gengival do arco mandibular foi mais espesso do que o arco maxilar. Müller & Kononem (2005) investigaram a variância de componentes da espessura gengival vestibular de adultos jovens com gengivite leve ou com saúde gengival. Participaram do estudo 33 mulheres não fumantes, de 18 a 23 anos de idade, com gengivite leve a moderada induzida por placa, com poucas áreas com profundidade de sondagem maior que 4 mm. A espessura gengival foi mensurada em todos os dentes através de um ultra-som. A profundidade de sondagem periodontal e o nível de inserção clínica foram mensurados com uma sondagem com pressão controlada. O índice de sangramento gengival foi registrado de 0 a 2, sendo 1 quando fosse suave e 2 quando fosse abundante. Os autores concluíram que a espessura gengival está principalmente associada com as variáveis relacionadas aos dentes. A tendência ao sangramento é mais alta se a gengiva for fina. 2.3 CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE PAPILA

36 36 Jemt (1997) avaliaram 21 pacientes, com média de idade de 23,7 anos, que haviam recebido implantes osseointegrados unitários, com tempo de 1-3 anos, com o objetivo de avaliar a regeneração da papila interdental e sugerir um índice clínico de avaliação de presença de papila: 0 - Indica ausência de papila interdental; 1- Indica preenchimento da papila interdental em menos da metade do espaço interdental; 2- Indica preenchimento da papila interdental em metade ou mais do espaço interdental; 3- Indica preenchimento da papila interdental total do espaço interdental com boa harmonia estética; 4- Indica papila interdental hiperplásica, com tecido mole irregular. No início do estudo foram observadas 5 papilas mesiais com Índice 0 e apenas uma papila distal com índice 0. Após o período de 1-3 anos não foram mais observadas Índice 0 para a papila mesial, permanecendo uma papila distal Índice 0. No final do estudo ainda havia 17 papilas mesiais Índice 3 e 12 papilas distais Índice 3. O autor pôde concluir que após o período de 1-3 anos a papila interdental entre implantes adjacentes pode se regenerar. Nordland & Tarnow (1998) sugeriram um sistema de classificação para a perda da papila interdental, a fim de facilitar a comunicação entre profissionais. Foram utilizados três marcadores anatômicos: o ponto de contato interdental, a margem vestibular da Junção Cemento-Esmalte e a margem proximal da Junção Cemento-Esmalte. contato; Normal A papila interdental preenche toda a área interdental até o ponto de

37 37 Classe I A margem da papila interdental está localizada entre o ponto de contato e a porção mais coronal da região interproximal da Junção Cemento-Esmalte (existe um espaço, mas a Junção Cemento-Esmalte não esta visível); Classe II A margem da papila interdental está apical à região interproximal da Junção Cemento-Esmalte, mas coronal à região vestibular da Junção Cemento-Esmalte (região interproximal da Junção Cemento-Esmalte está visível); Classe III A margem da papila interdental está ao nível ou apical à região vestibular da Junção Cemento-Esmalte ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DO TECIDO GENGIVAL Recessão gengival O termo recessão gengival localizada refere-se à migração apical da aderência epitelial em relação à junção cemento-esmalte resultando em migração da margem gengival e exposição maior que a usual da coroa clínica (Dorfman, 1978). Grupe & Warren (1956) foram os primeiros a relatarem as recessões gengivais. Os autores avaliaram as recessões em incisivos centrais inferiores e propuseram técnica para cobertura da superfície exposta utilizando retalho deslizante lateral. Em um estudo retrospectivo, Dorfman (1978) avaliou radiografias, fotografias e relatórios de 1150 pacientes, que foram submetidos a tratamento ortodôntico, observando a prevalência de recessão gengival após o termino do tratamento e se o tipo de tratamento influenciou no aumento ou diminuição da faixa de tecido queratinizado. Foi observado que 1,3% dos pacientes mostraram redução da faixa de tecido queratinizado após o tratamento devido a um mínimo movimento vestibular dos incisivos inferiores e que 0,69% dos pacientes apresentaram um aumento da faixa de

38 38 tecido queratinizado devido a um movimento lingual dos incisivos. O autor pôde concluir que uma mínima ou inadequada faixa de tecido queratinizado (0 2 mm) pode afetar significativamente a qualidade final da saúde periodontal na região anterior da mandíbula. Vehkalahti (1989) investigou a ocorrência de recessão gengival e a freqüência de escovação em 258 pacientes finlandeses, com média de idade de 46 anos. Foi observado que 68% da amostra apresentava recessão gengival e que a região da mandíbula apresentava maior quantidade de recessão em relação à maxila. Notou ainda que pacientes com maior freqüência de escovação apresentavam maior ocorrência de recessão gengival. Olsson & Lindhe (1991) afirmaram que indivíduos que possuem morfotipo periodontal fino podem apresentar mais recessão gengival do que pacientes que possuem morfotipo periodontal espesso. Löe et al., em 1992, estudaram a prevalência, severidade e extensão das recessões gengivais em dois grupos distintos, um na Noruega (565 homens) e outro no Sri-Lanka (480 homens). Em ambos os grupos as recessões gengivais iniciaram após os 20 anos de idade, a recessão interproximal ocorria após os 30 anos de idade, em ambos os grupos a recessão aumentou com a idade. Não observaram diferenças entre os dois grupos estudados, sugerindo, deste modo, uma universalidade nas recessões. Os motivos da recessão foram apontados neste trabalho como sendo fatores mecânicos (pacientes da Noruega) e fatores associados à doença periodontal (pacientes do Sri-Lanka). Miller & Allen (1996) relataram as recessões gengivais como um dos fatores que influenciam negativamente a estética periodontal.

39 39 Becker et al. (1997) estudaram, em crânios secos, a diferença da distância entre a face bucal e crista óssea proximal em três grupos de diferentes tipos de contorno: plano, pronunciado e extremamente pronunciado. A diferença desta distância foi de 2,1 mm; 2,8 mm e 4,1 mm; respectivamente, e foi considerada significativa. Os autores afirmaram que tal fato pode influenciar negativamente nas exodontias, pois o contorno plano pode ter alterações sutis enquanto o contorno extremamente pronunciado pode sofrer alterações severas. Em uma revisão da literatura, Hujoel et al. (2005) relataram o periodonto atrófico, definindo-o como sendo o periodonto com presença de recessões gengivais, porém sem sinais de inflamação, dor ou secreção, ou seja, sem sinais clínicos de doença periodontal destrutiva. Contudo, afirmaram os autores, tais alterações morfológicas são erroneamente classificadas como sendo alterações patológicas por doença periodontal destrutiva, pois poderíamos estar diante de morfotipos periodontais diferentes que se comportam de forma diferente à presença do mesmo agente etiológico, ou seja, o biofilme dental Etiologia: A etiologia da recessão gengival pode ser considerada relevante e de origem anatômica, fisiológica, patológica ou traumática e é provável que um único fator não seja capaz de levar ao desenvolvimento da recessão gengival (Smith, 1997). A etiologia de origem anatômica pode ser presente devido às condições de erupção do dente ou espessura óssea adjacente (Dorfman,1978; Kao & Pasquinelli 2002). A etiologia de origem fisiológica deve-se ao fato das recessões aumentarem com a idade (Löe et al., 1992).

40 40 Goutoldi et al. (1997) examinando a prevalência dos fatores que predispõem a ocorrência da recessão gengival, avaliaram 38 pacientes, com média de idade de 31,5 anos num total de 50 dentes. Os autores puderam concluir que a recessão gengival estava fortemente associada à inflamação gengival e à um pobre padrão de higiene oral e que ocorria uma diminuição da faixa de tecido queratinizado e de gengiva inserida positivamente correlacionada com pacientes com escovação traumática. A etiologia de origem patológica poderia ser explicada pelo fato da doença periodontal destrutiva poder levar à perda de suporte periodontal e conseqüente migração da margem gengival (Löe et al., 1992). A rápida recessão gengival tem sido relacionada à gengivite ulcerativa necrozante aguda (Kapila & Kashani, 1997) A etiologia de origem traumática traz a questão da freqüência e trauma da escovação como agente principal no papel da etiologia (Vehkalahti, 1989). Kapila & Kashani (1997) relataram um caso clínico de rápida recessão gengival e erosão dental devido à aplicação local de cocaína na gengiva. O mecanismo histológico das recessões gengivais foi discutido por Baker & Seymour (1976) que avaliaram histologicamente amostras de tecido gengival inflamatório de ratos. Foram observadas, no processo de recessão, três zonas. Na zona I foram observadas que as projeções do epitélio oral e da bolsa periodontal permaneciam inalteradas com tecido conjuntivo interposto, que foram usados como controle; na zona II, a espessura do tecido conjuntivo entre as projeções epiteliais da bolsa periodontal e o epitélio oral diminuiu; na zona III, existe a fusão do epitélio oral com o epitélio da parede da bolsa periodontal promovendo desta forma a recessão gengival. Outro fator etiológico estudado na literatura é o fator oclusal. Harrel & Nunn (2005) realizaram um estudo com intuito de avaliar a influência das discrepâncias

41 41 oclusais na etiologia das recessões gengivais. Foram examinados 91 pacientes, que foram divididos em três grupos: grupos não tratados (n= 30), de pacientes que não apresentavam necessidade de tratamento periodontal; grupos parcialmente tratados (n= 20), de pacientes que foram submetidos a tratamento periodontal, porém não foram submetidos à cirurgias periodontais; e grupo com tratamento completado (n= 41), de pacientes que foram submetidos à cirurgia periodontal além do tratamento não cirúrgico. Os pacientes foram classificados ainda em pacientes com discrepância oclusal e sem discrepância oclusal. O estudo não encontrou qualquer relação estatística entre discrepância oclusal e recessão gengival Classificação das recessões gengivais Sullivan & Atkins (1968), sugeriram a classificação das recessões gengivais em quatro grupos: 1. Larga e Profunda; 2. Larga e Rasa; 3. Estreita e Profunda, 4. Estreita e Profunda. Miller, P.D. (1985) classificou as recessões gengivais em: Classe I A margem gengival não atinge a linha mucogengival; Classe II A margem gengival atinge ou ultrapassa a linha mucogengival; Classe III - A margem gengival atinge ou ultrapassa a linha mucogengival com alguma perda de tecido mole e duro na região interproximal; Classe IV - A margem gengival atinge ou ultrapassa a linha mucogengival com perda severa de tecido mole e duro na região interproximal.

42 42 Smith (1997) sugeriu uma nova forma de classificação das recessões gengivais, considerando o componente horizontal e também o componente vertical, consistindo de dois dígitos onde o primeiro denota o componente horizontal e o segundo o componente vertical. Os dígitos são separados por um hífen e precedidos de uma letra fixa onde F significa vestibular e L para superfície lingual. Os dígitos podem ser seqüenciados por um asterisco que indica envolvimento da linha mucogengival. O primeiro dígito é expresso num valor de 0 5 dependendo da proporção da junção cemento-esmalte (JCE) exposta, como se segue: 0 - nenhuma evidencia clinica de exposição da raiz; 1 igual ao 0 (zero) contudo com sensibilidade dentinária após 1 segundo de jato de ar, e/ou com detecção clinica de exposição do JCE em até 10% da distância centro-mesial e centro distal ( MM-MD); 2 exposição horizontal da JCE superior a 10%, mas não excedendo a 25% da distância MM-MD; 3 - exposição horizontal da JCE superior a 25%, mas não excedendo a 50% distância MM-MD; 4 - exposição horizontal da JCE superior a 50%, mas não excedendo a 75% distância MM-MD; 5 - exposição horizontal da JCE superior a 75%, podendo atingir a 100% da distância MM-MD; O segundo dígito é expresso em milímetros variando de 0 9 para o componente vertical, como se segue: 0 - nenhuma evidencia clínica de exposição da raiz; 1 - igual ao 0 (zero), contudo com sensibilidade dentinária após 1 segundo de jato de ar, e/ou com detecção clínica de exposição vertical do JCE em até 1 mm; 2 a 8 - exposição radicular vertical de 2-8 mm da JCE até a base do defeito do tecido mole;

43 43 mole. 9 - exposição radicular vertical > 8 mm da JCE até a base do defeito do tecido Perda da papila interdental e tratamentos de reconstrução da papila interdental Para se avaliar a perda da papila interdental vários componentes devem ser avaliados. O componente horizontal que é fornecido pela distância mésio-distal entre dentes adjacentes e o componente vertical que é dado pela distância do ponto de contato dentário até a crista óssea. Outros fatores devem ser avaliados, tais como a angulação das raízes, forma da coroa do elemento dentário, volume do espaço interdental e contorno da junção cemento-esmalte (Prato et al., 2004; Zetu & Wang; 2005), bem como a presença de inserção de bridas e freios na região dos dentes adjacentes e a forma da região interproximal (Spear, 1999). Goldman & Cohen (1958) relataram que fatores, tais como, inclinação do dente, ausência de ponto de contato, doença periodontal e fatores oclusais podem levar a perdas ósseas angulares e com isso haver perda de suporte do tecido gengival. Van Der Velden (1982) investigou a localização da margem gengival proximal após realização de cirurgia para recuperação do espaço biológico em 7 pacientes. Todos os pacientes receberam controle de placa bacteriana. Foram realizadas as cirurgias em 33 dentes e após a cicatrização os pacientes foram chamados para controle de placa bacteriana a cada 6 meses e após 3 anos foram realizadas medições para avaliar as dimensões da papila interdental, sendo utilizada sonda periodontal. Após o período de três anos foi observado que a margem gengival estava localizada 4,33 mm coronal do nível ósseo pós-cirúrgico. O autor concluiu que a média de crescimento da gengiva interproximal em condições de saúde é de 4 mm.

44 44 Tal (1984) avaliou a distância interproximal entre raízes adjacentes e a presença de bolsas infra-ósseas. Foram realizadas 114 cirurgias periodontais em 81 pacientes e medidas 344 áreas interproximais. Foi observada uma relação positiva entre a distância interproximal e a presença de bolsas infra-ósseas, com aumento da freqüência de bolsas infra-ósseas quanto maior fosse a distância entre as raízes. Concluiu que a presença de bolsas infra-ósseas estava associada com distâncias inter-radiculares maiores que 2,6 mm e menos comum quando a distância entre as raízes era menor que 2,6 mm. Tarnow et al. (1992), analisando o componente vertical, avaliou o índice de presença e ausência de papila interdental em uma amostra de 30 pacientes e 288 sítios interproximais (sendo 99 dentes anteriores, 99 pré-molares e 90 molares) medindo a distância do ponto de contato ate a crista óssea sendo que todos os pontos de contato eram fechados. Os pacientes foram submetidos à terapia periodontal, a fim de reduzir o edema inflamatório e após 2-8 semanas. Após esse período os pacientes eram avaliados quanto a presença ou ausência de papila interdental e então eram submetidos à cirurgia periodontal, onde foram realizadas medidas da distância do ponto de contato até crista óssea. Foi observado que quando a distância era de 3 mm ou 4 mm, os sítios apresentavam 100% de presença de papila interdental, quando a distância era de 5 mm, os sítios apresentavam 98% de presença de papila, para distância de 6 mm, o índice de presença foi 56% e na distância de 7 mm, o índice de presença foi de 27%. O autor pôde concluir que quanto maior a distância entre o ponto de contato e a crista óssea menor o índice de presença de papila. Técnicas cirúrgicas foram relatadas com o objetivo da eliminação da bolsa periodontal através de osteotomia (Goldman & Cohen, 1958). A eliminação de bolsas periodontais nos espaços interproximais da região anterior provoca um alongamento do elemento dentário visível com aplainamento ou cratera da papila interdental (Azzi et al., 1998). Porém em 1966, Staffileno et al. relataram que retalhos cirúrgicos parciais podem produzir deformidades anatômicas periodontais mais discretas que retalhos

45 45 cirúrgicos totais, com redução do sulco gengival e ligeira migração apical do epitélio juncional em relação à posição do pré-operatório. A perda da papila interdental é uma seqüela freqüente da patologia periodontal, e da terapia periodontal a esta patologia (Nordland & Tarnow, 1998). Takei et al. (1985) num estudo de caso clínico, descreveram uma técnica cirúrgica a fim de preservar a papila interdental em sítios que receberiam enxerto ósseo em defeitos periodontais. A técnica descrita preconiza incisões na região palatina da papila interdental e deslocamento para vestibular de toda a papila, posterior realização do enxerto e retorno do tecido deslocado a sua posição de origem. Os autores observaram que a técnica pode ser indicada para região anterior com bons resultados estéticos. Cortellini et al. (1995) descreveram a modificação de técnica com objetivo de regenerar a região interproximal com a utilização de membrana de teflon com preservação da papila interdental. Os autores relataram que o fechamento primário da região interdental se deve à: 1 Preservação cuidadosa do tecido interdental durante a incisão inicial; 2 Posicionamento coronal do retalho bucal; e 3 Utilização de enxerto de gengival livre sobre o biomaterial. Foram utilizados 15 pacientes com média de idade de 39,3 anos, envolvendo 7 incisivos, 4 caninos, 2 pré-molares e 2 molares. A técnica cirúrgica foi baseada na técnica de Takei

46 46 Han & Takei (1996), numa revisão da literatura, relataram o tratamento ortodôntico e técnicas cirúrgicas como maneiras de se reconstruir a papila interdental perdida, e que a reconstrução completa pode ser resultado da combinação das duas técnicas e somente ser solucionada após vários tempos cirúrgicos. Azzi et al. (1999), em um relato de caso clínico, realizaram uma técnica cirúrgica a fim de recobrir uma recessão gengival classe IV de Miller com a utilização de enxerto conjuntivo subepitelial. Foram realizadas incisões na linha mucogengival e na região intra-sulcular, deslocando o tecido para coronal juntamente com a papila interdental, interpondo enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, fixando-o e suturando à mucosa alveolar. Após 3 meses, apenas 1 mm de recessão ainda persistia, portanto a reconstrução da papila interdental não foi completa. Contudo, a cirurgia foi considerada satisfatória, ficando a papila interdental posicionada 4 mm mais incisal do que no pré-operatório. Blatz et al. (1999) em uma revisão da literatura, afirmaram que a chamada estética rosa valoriza ainda mais a chamada estética branca. A ausência de papila interdental pode ter efeitos estéticos, fonéticos e funcionais devastadores e a previsibilidade na reconstrução da papila interdental ainda permanece um desafio. Azzi et al. (2001), em um relato de caso clínico, descreveram uma técnica cirúrgica com objetivo de reconstruir a papila perdida. A técnica consiste em enxerto de tecido conjuntivo interposto na região da papila interdental que é deslocada através de um retalho conservador somente na região papilar. Os autores mostraram sucesso após um ano de acompanhamento pós-cirúrgico, contudo relataram que a reconstrução da papila interdental é de difícil execução e previsibilidade devido ao limitado suporte vascular da área interdental. Choquet et al. (2001) realizaram um estudo em 26 pacientes com implantes osseointegrados unitários, com média de idade de 43 anos, a fim de avaliar a presença

47 47 de papila interdental. Foram analisados 27 implantes na região da maxila (12 incisivos centrais, 6 incisivos laterais, 3 caninos, 6 pré-molares). Os autores utilizaram a classificação de Jemt (1997) e observaram que a papila estava presente quando a distância do ponto de contato até a crista óssea era de até 5 mm e que quando tal distância foi superior, a presença de papila não poderia ser prevista, e ainda que a distância da crista óssea até o ponto de contato era dada pela crista óssea do dente adjacente ao implante. Em 2004, Gastaldo et al. realizaram um estudo a fim de avaliar a presença de papila interdental entre implantes contíguos e entre dentes e implantes em um grupo de pacientes. Foram selecionados 48 pacientes, com média de idade de 45 anos. Os pacientes possuíam implantes com prótese há mais de 18 meses e menos que 6 anos, num total 176 implantes. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1: papila entre implantes adjacentes (96); e grupo 2: papila entre implante dente (80). Os autores avaliaram a influência da distância do ponto de contato até a crista óssea (PC/CO) e a distância entre implantes e entre dente-implante para a presença ou ausência da papila interdental. Concluíram que distâncias horizontais menores que 3 mm entre implantes e entre implante dente não apresentavam papila interdental. Já para distâncias horizontais maiores que 3 mm a presença de papila interdental foi dependente da distância do ponto de contato até a crista óssea. Para o grupo 1 a distância PC/CO foi de até 3 mm para que houvesse presença de papila interdental, pois quanto maior a distância PC/CO, maior também a ausência de papila interdental. Já para o grupo 2, a distância PC/CO pôde chegar até 5 mm, ainda sendo garantida a presença da papila interdental. Prato et al. (2004) afirmaram, em uma revisão da literatura, que vários são os fatores que podem influenciar a perda da papila interdental, entre eles a doença periodontal, anomalias no formato da coroa dentária e restaurações com contorno impróprio e fatores traumáticos. Concluíram que os tratamentos propostos, para restaurar a arquitetura da papila interdental perdida, têm sido relatados com bons

48 48 resultados clínicos, contudo não são bem documentados e ainda sem dados de estabilidade em longo prazo descritos na literatura. Cardaropoli et al. (2004) sugeriram a combinação de técnicas de ortodontia e periodontia, em pacientes que tiveram extrusão por doença periodontal, a fim de corrigir defeitos estéticos com perda da papila interdental. Greenwell (2005) afirmou que a ausência da papila interdental pode comprometer a fonética, a estética e ainda a impactação alimentar. Afirmou que a distância ponto de contato/crista óssea é fundamental para a manutenção da papila interdental. Relatou ainda que diferentes técnicas de reconstrução têm sido descritas, contudo, tais técnicas não são controladas e acompanhadas à longo prazo. Lee et al. (2005) sugeriram um método não-invasivo a fim de avaliar o comprometimento da papila interdental da crista óssea proximal até a ponta da papila interdental. Os autores selecionaram 40 pacientes com periodontite crônica que foram agendados pra realização de cirurgia periodontal. Os pacientes foram submetidos a sessões de técnica de higiene oral e raspagem supra e subgengival na região anterior da maxila. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo 1 Foi medido o comprimento da papila interdental através de tomadas radiográficas, colocando-se material radiopaco no pico da papila interdental e realizada radiografia usando a técnica do paralelismo; foi utilizado uma esfera metálica de 5 mm aderido ao dente afim de servir como calibrador; grupo 2 Foi medido o comprimento da papila interdental através de sonda periodontal calibradas em 3, 5, 7 e 10 mm, sendo tomada a medida da crista óssea até a ponta da papila interdental, após realização de anestesia local; grupo controle - Foi medido o comprimento da papila interdental através de cirurgia periodontal. Os autores não observaram diferenças entre as medições dos diferentes grupos estudados, sugerindo desta forma que a utilização do método radiográfico pode ser utilizada com segurança com mínima invasividade e trauma ao paciente.

49 49 Chang (2007) realizou um estudo associando a morfologia do espaço interdental e presença de recessão gengival da papila interdental na região dos incisivos centrais superiores através de método radiográfico. O estudo foi realizado em 330 pacientes adultos, com média de idade de 40,8 anos. Não foram incluídos no estudo pacientes com histórico de cirurgia periodontal pregressa, pacientes que faziam uso de medicamentos com risco de favorecer a hiperplasia gengival, pacientes com ponto de contato aberto, pacientes com prótese fixa total nos incisivos centrais superiores e pacientes com distância do ponto de contato à crista óssea maior que 10 mm. Um periodontista experiente avaliou a papila interdental entre os incisivos centrais superiores, definindo a presença ou ausência da mesma. Se a papila interdental fosse definida como ausente parcial ou totalmente, o espaço interdental era preenchido com material restaurador radiopaco e radiografias foram tiradas de todos os pacientes pela técnica do paralelismo e as medidas foram tomadas com uma régua eletrônica. Foram tomadas medidas da distância do ponto de contato até a crista óssea (altura interdental - H), bem como a distância entre os incisivos centrais superiores adjacentes na altura da junção cemento-esmalte proximal (largura interdental - W). Nos pacientes que apresentaram ausência (parcial ou total) da papila interdental, foi medida ainda a distância do ponto de contato até a ponta da papila interdental. Através das medições realizadas o espaço interdental foi classificado em quarto grupos: Estreito e Longo Largura menor ou igual a 2 mm e altura maior que 4 mm; Estreito e Curto - Largura menor ou igual a 2 mm e altura menor ou igual a 4 mm; Largo e Longo - Largura maior que 2 mm e altura maior que 4 mm; Largo e Curto - Largura maior que 2 mm e altura menor ou igual a 4 mm. O autor concluiu que a recessão da papila interdental na região dos incisivos centrais superiores é significativamente relacionado à idade, especialmente no espaço interdental largo e longo, e pode se dever ao fato de haver perdas ósseas na crista óssea proximal, o que poderia provocar mais recessões no grupo de largura maior que

50 50 2 mm do que no grupo de largura menor que 2 mm. O autor afirmou, ainda, que não foram observadas diferenças estatísticas em relação à medição através da sondagem transgengival e análise através de radiografias.

51 51 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL O objetivo geral do presente estudo é avaliar a influência dos diversos morfotipos periodontais sobre a presença ou ausência de papila interdental. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS São objetivos específicos da pesquisa: Correlacionar a presença de papila interdental com o morfotipo periodontal; Avaliar o índice de presença de papila interdental correlacionando com a distância PC/CO e morfotipo periodontal; Correlacionar a classificação de presença papila interdental com a distância PC/CO e morfotipo periodontal.

52 52 4 HIPÓTESE Na análise dos dados da pesquisa pode ocorrer: H 0 : Pacientes com periodonto espesso apresentam perda de papila interdental da mesma forma que pacientes com periodonto fino; H 1: Pacientes com periodonto espesso apresentam mais perda de papila interdental que pacientes com periodonto fino; H 2: Pacientes com periodonto fino apresentam mais perda de papila interdental que pacientes com periodonto espesso.

53 53 5 MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo foi realizado na clínica de odontologia da Universidade Veiga de Almeida. Previamente à inclusão dos pacientes na pesquisa, todos os indivíduos responderam a um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), contendo informações com relação ao risco e benefícios da pesquisa, assim como objetivos, podendo, se desejar, não participar do estudo. O presente estudo foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da Universidade Veiga de Almeida, segundo as normas do Conep, resolução 196/96 do Ministério da Saúde, e aprovado segundo resolução número 100/08 do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida (Anexo A). 5.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Critérios de inclusão Os pacientes selecionados neste estudo deveriam possuir elementos dentários na bateria labial superior (13 a 23), com ponto de contato. Os elementos dentários envolvidos não deviam apresentar restaurações proximais e/ou vestibulares cervicais Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo os indivíduos fumantes, pacientes que faziam uso regular de medicamentos (Olsson & Lindhe, 1991), pacientes transplantados e demais pacientes com doença sistêmica não controlada, pacientes com necessidades ortodônticas na região a ser pesquisada, bem como pacientes com Índice Gengival

54 54 maior que 1, com presença de supuração e com histórico de cirurgia na região a ser avaliada. 5.2 POPULAÇÃO ESTUDADA Previamente ao estudo, foi realizado um projeto piloto a fim de calibrar o examinador (intra-calibração) e testar a metodologia da pesquisa. Foram selecionados dez indivíduos respeitando os critérios de inclusão e exclusão. Estes indivíduos não fizeram parte da amostra analisada. Foram realizadas as mensurações de índice gengival (Löe & Silness, 1963), avaliação de presença ou ausência de papila interdental, classificação da perda de papila interdental e medição da distância da crista óssea até o ponto de contato. A primeira avaliação foi realizada e anotada por um anotador. Os indivíduos receberam uma numeração para posterior identificação. Os indivíduos foram dispensados e solicitados a retornarem no dia seguinte. No dia seguinte os indivíduos foram novamente avaliados por ordem de chegada. Todos os dados foram anotados pelo mesmo anotador e então os indivíduos revelavam seu número identificador, para posterior comparação. Foi realizado o Teste Kappa para análise do morfotipo periodontal (0,737 Nível de Confiança Substancial) para nível de significância p=0,01; p<0,05 (Anexo B) e Teste Kappa para análise da distância crista óssea/ponto de contato (0,589 Nível de Confiança Moderado; p=0,001;p<0,05), sendo 1,0 para a distância 4mm (p=0,002;p<0,05), 0,737 para distância 5mm (p=0,01;p<0,05), 0,6 para a distância 6mm (p=0,03;p<0,05) e -0,154 para distância 7mm, não foi interpretável e não se aplica teste de signicância (Anexo C). Foram selecionados 47 pacientes, respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão, independente do sexo, sendo 21 indivíduos do sexo masculino e 26 indivíduos do sexo feminino (Figura 01).

55 55 Figura 01 Freqüência do sexo dos indivíduos da amostra. Foi realizado análise estatística Qui-quadrado (x 2 ) = 1,2 > 0,05, que não denota diferença significativa entre os grupos estudados (p>0,05). Os indivíduos possuíam idade entre 18 e 63 anos, com média de 36 anos (Desvio Padrão - 11,14 anos). No grupo de morfotipo periodontal espesso, a média de idade foi de 38,8 anos (Desvio Padrão 11,2 anos), enquanto no grupo de morfotipo periodontal fino, a média foi de 32,0 anos (Desvio Padrão 10,1 anos). No sentido de avaliar se os dois grupos apresentam uma distribuição normal, para a variável idade, aplicou-se o teste Komogorov-Smirnov.

56 56 Esse resultado nos habilita a usar os testes paramétricos de comparação intergrupos para a variável idade. No caso em questão, utilizou-se o teste t para amostras independentes. O teste t-student inferiu os seguintes resultados: Sig.p=0,037 < 0,05 Existem diferenças significativas entre os respectivos valores médios, onde o Grupo 1 > Grupo 2, no qual a diferença média é igual a 6,75 anos. Considerando a faixa etária compreendida entre 32 e 39 anos, ainda que sendo diferentes grupos etários, a mesma não é relevante nas diferenciações variacionais da variável experimental principal do estudo. Os indivíduos incluídos foram anestesiados previamente com Lidocaina

57 57 IC/IL - Papilas interdentais entre incisivos centrais e incisivos laterais, que foram somados de ambos os lados, quando o caso se aplicava; ICS - Papilas interdentais entre os incisivos centrais. 5.3 PARÂMETROS CLÍNICOS Foram analisados os seguintes parâmetros clínicos, seguindo a seqüência abaixo descrita: Índice Gengival (IG); Classificação do Morfotipo Periodontal; Índice de Presença ou Ausência de Papila Interdental; Índice de Perda de Papila Interdental; Distância da Base do Ponto de Contato Proximal até a Crista Óssea Proximal (PC/CO). Os pacientes foram examinados sendo realizadas medições de Índice Gengival (IG) de Löe & Silness (1963). Os pacientes que apresentaram índice gengival maior que 1 foram retirados do presente estudo, pois a presença de edema poderia alterar a forma e volume da papila interdental. O morfotipo periodontal de cada paciente foi avaliado de acordo com a classificação de Kao & Pasquinelli (2002), que em um estudo clínico, classificaram o tecido gengival em espesso e fino. Os autores definiram o periodonto espesso como sendo aquele de aspecto denso, com relativa faixa de tecido queratinizado, de topografia relativamente plana com sugestão de tecido ósseo adjacente espesso (Figura 02).

58 58 Figura 02 Foto ilustrativa papila interdental Morfotipo Periodontal Espesso segundo Kao & Pasquinelli (2002) O periodonto fino foi definido, pelos autores, como sendo de aspecto delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de tecido queratinizado, com topografia muito contornada e sugerindo mínimo tecido ósseo adjacente com possível fenestração (Figura 03).

59 59 Figura 03 Foto ilustrativa de Morfotipo Periodontal Fino segundo Kao & Pasquinelli (2002) Após a classificação do morfotipo periodontal, a seqüência da avaliação seguiu do Índice de presença ou ausência de papila interdental (Tarnow et al., 1992), tendo sido considerada como presente a papila interdental que preenchia totalmente o espaço interdental não sendo possível a visualização de buracos negros. Após a identificação da presença ou ausência de papila interdental conforme relatado anteriormente, foi realizada a avaliação do Índice de Perda de Papila de acordo com Nordland & Tarnow, (1998), que sugeriram um sistema de classificação

60 60 para a perda da papila interdental, a fim de facilitar a comunicação entre profissionais. Foram utilizados três marcadores anatômicos: o ponto de contato interdental, a margem vestibular da Junção Cemento-Esmalte e a margem proximal da Junção Cemento-Esmalte. Normal A papila interdental preenche toda a área interdental até o ponto de contato (Figura 04); Figura 04 Foto ilustrativa papila interdental Normal de Nordland & Tarnow (1998) Classe I (IP1) A margem da papila interdental está localizada entre o ponto de contato e a porção mais coronal da região interproximal da Junção Cemento-Esmalte (existe um espaço, mas a Junção Cemento-Esmalte proximal não está visível) (Figura 05);

61 61 Figura 05 Foto ilustrativa de papila interdental Classe I (IP1) de Nordland & Tarnow (1998) Classe II (IP2) A margem da papila interdental está apical à região interproximal da Junção Cemento-Esmalte, mas coronal à região vestibular da Junção Cemento-Esmalte (região interproximal da Junção Cemento-Esmalte está visível) (Figura 06);

62 62 Figura 06 Foto ilustrativa de papila interdental Classe II (IP2) de Nordland & Tarnow (1998) Classe III (IP3) A margem da papila interdental está ao nível ou apical da região vestibular da Junção Cemento-Esmalte (Figura 07).

63 63 Figura 07 Foto ilustrativa de papila interdental Classe III (IP3) de Nordland & Tarnow (1998) Em seguida, o seguinte parâmetro foi avaliado: Distância do Ponto de Contato até a Crista Óssea (PC/CO), medida em milímetros. A medida da crista óssea até o ponto de contato e foi avaliada através de sonda periodontal PCPUNC-15 Hu Friedy (Chicago EUA) (Figura 08 e 09). A medição foi determinada em apenas um dígito, sendo aproximada para o milímetro seguinte quando necessário. A técnica selecionada foi a medição transgengival, pois segundo Lee et al. (2005) não há diferença desta técnica para as demais. A sonda periodontal foi introduzida o mais paralelo possível ao espaço interdental até a crista óssea proximal, sendo desta forma tomada a medição (Figura 10).

64 64 Figura 08 - Foto ilustrativa da sonda periodontal PCPUNC156 Figura 09 - Foto ilustrativa com aproximação da sonda periodontal PCPUNC156

65 65 Figura 10 Foto ilustrativa da medição da distância PC/CO 5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados coletados foram analisados estatisticamente, sendo utilizado o teste Qui-quadrado (x 2 ) para verificação do nível de significância dentro da freqüência de distribuição entre os grupos analisados (fino e espesso). O teste Mann-Whitney foi utilizado a fim de comparar as medidas da distância PC/CO coletadas nos grupos de morfotipo periodontal estudados. O teste t-student foi realizado para analisar a comparação entre as médias das distâncias PC/CO nos grupos de morfotipo periodontal e para a comparação da variável idade entre os grupos de morfotipo periodontal estudados. Foi realizado ainda o teste de correlação de Pearson para relação entre a distância PC/CO e a freqüência de presença da papila interdental. O teste Komogorov-Smirnov foi utililizado para avaliar a distribuição da variável idade. Foi utilizado para nível de significância estatística p<0,05.

66 66 6 RESULTADOS 6.1 ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA Morfotipo periodontal Os indivíduos foram distribuídos em dois grupos segundo a classificação de morfotipo periodontal, com 22 indivíduos de morfotipo periodontal fino e 25 indivíduos de morfotipo periodontal espesso, conforme mostra a Figura 11. Foram examinadas 271 papilas interdentais, sendo 74 na região entre pré-molar/canino (Ca/PM), 78 entre canino/incisivo lateral (IL/Ca), 77 entre incisivo lateral/incisivo central (IC/IL) e 42 entre incisivos centrais (ICS). Na distribuição da freqüência por grupo de morfotipo periodontal, o grupo de morfotipo periodontal fino apresentou 135 papilas interdentais examinadas (Ca/PM n= 38, IL/Ca n= 38, IC/IL n= 39 e ICS n= 20), enquanto o morfotipo periodontal espesso apresentou 136 papilas interdentais examinadas (Ca/PM n= 36, IL/Ca n= 40, IC/IL n= 38 e ICS n= 22) (Figura 12).

67 Figura 11 Freqüência da distribuição do morfotipo periodontal 67

68 68 Figura 12 Distribuição da freqüência de papilas interdentais examinadas por morfotipo periodontal. Qui-quadrado (x 2 ) = 2,6; não denota diferença significativa entre as amostras dos grupos estudados (p>0,05) Distribuição do sexo no morfotipo periodontal Na distribuição do morfotipo periodontal por sexo havia 08 indivíduos do sexo masculino com morfotipo periodontal fino e 14 do sexo feminino, enquanto o morfotipo periodontal espesso apresentava 13 indivíduos do sexo masculino e 12 do sexo feminino (Figura 13).

69 69 Figura 13 Freqüência da distribuição do morfotipo periodontal por sexo. Foi realizado análise estatística Qui-quadrado (x 2 ) p= 0,28, que não denota diferença significativa entre os grupos estudados (p>0,05) Índice gengival Nos indivíduos de ambos os grupos de morfotipo periodontal, foi avaliado o Índice Gengival (IG) não havendo diferença significativa entre os grupo estudados (p=0,99), que está representado conforme Figura 14, nas regiões entre

70 70 pré-molar/canino (Ca/PM), entre canino/incisivo lateral (IL/Ca), entre incisivo lateral/incisivo central (IC/IL) e entre incisivos centrais (ICS) (Figuras 15 e 16). Figura 14 Freqüência do índice gengival. p= 0,99

71 Figura 15 Freqüência do índice gengival por região de dente morfotipo fino, p=0,30. 71

72 72 Figura 16 Freqüência do índice gengival por região de dente no morfotipo espesso, p=0, Índice de presença de papila interdental Para os dois grupos de morfotipo periodontal, foi avaliada a presença ou ausência de papila interdental, sendo somente considerada como presente a papila interdental que preenchia totalmente o espaço interdental. Foi avaliado o nível de significância da freqüência de papila interdental dentro dos dois grupos de morfotipo periodontal estudados. O resultado do teste pode ser observado na Figura 17.

73 73 Figura 17- Distribuição da freqüência de presença ou ausência de papila interdental conforme definição de Tarnow et al (1992), (p=0,04). O resultado denota que existem diferenças significativas (p=0,04) entre as distribuições de freqüências de presença ou ausência de papila interdental, entre os dois grupos estudados. O grupo de morfotipo periodontal fino demonstrou maior índice de presença de papila interdental quando comparado ao grupo de morfotipo periodontal espesso. As papilas avaliadas foram divididas em 4 grupos, sendo eles, entre Pré-Molares/Caninos, entre Caninos/Incisivos Laterais, entre Incisivos Laterais/Incisivos Centrais e finalmente entre os Incisivos Centrais.

74 74 Para o índice de presença de papila foram observadas diferenças significativas entre os grupos de morfotipo periodontal fino e espesso na região Pré-molares/Caninos (Figura 18) e Caninos/Incisivos Laterais (Figura 19), com o morofotipo periodontal fino demonstrando maior índice de presença de papila interdental quando comparado ao morfotipo periodontal espesso. Entretanto não foi observada diferença significativa no grupo Incisivos Laterais/Incisivos Centrais (Figura 20) e no grupo Incisivos Centrais (Figura 21). Figura 18 Freqüência de distribuição de presença de papila interdental.(ca/pm) (p=0,045)

75 Figura 19 Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (Ca/IL). (p=0,01) 75

76 Figura 20 Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (IC/IL). (p=0,40) 76

77 77 Figura 21 Freqüência de distribuição de presença de papila interdental (ICS). (p=0,58) Através dos resultados obtidos, pode-se observar que no grupo Incisivos Centrais ocorre diferença significativa para os demais grupos de dentes (p=0,00001), havendo maior freqüência de ausência de papila interdental, independentemente do grupo de morfotipo periodontal, quando comparado com a freqüência de presença, conforme mostra a Figura Classificação do índice de ausência de papila interdental A classificação do índice de ausência de papila interdental, segundo Nordland & Tarnow (1998), foi utilizado a fim de se definir a presença ou ausência de papila

78 78 interdental. As papilas interdentais foram distribuídas de acordo com esta classificação, como representado na Figura 22, dentro dos dois grupos de morfotipos estudados. Figura 22 Distribuição do índice de papila interdental por grupo de morfotipo periodontal conforme classificação de Nordland & Tarnow (1998), p=0,01; p=0,04. No grupo de índice de papila normal, foi encontrada diferença significativa entre os grupos de morfotipo periodontal fino e espesso (p= 0,04), havendo uma maior freqüência de papilas normais no grupo morfotipo periodontal fino quando comparado ao morfotipo periodontal espesso. O mesmo teste foi realizado para o grupo com índice IP 1, demostrando haver diferença significativa entre os grupos de morfotipo periodontal fino e espesso, com maior freqüência de papilas IP1 no grupo de morfotipo periodontal espesso quando comparado ao grupo de morfotipo periodontal fino, com p

79 79 = 0,01. Para o índice IP2 não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos estudados (p=0,6), resultados que também foram encontrados para IP3 (p=0,9). O mesmo critério foi utilizado para a distribuição do índice de ausência papila interdental nas regiões avaliadas (ICS, IC/IL, IL/Ca e Ca/PM) nos grupos de morfotipo periodontal (Figura 23). Figura 23 Distribuição do índice de papila interdental por grupo de morfotipo periodontal conforme classificação de Nordland & Tarnow (1998). Ca/PM p=0,01; IL/Ca p=0,02; IC/IL p=0,4 e ICS p=0,5.

80 80 Foi realizada análise estatística nos grupos de índice de papila normal dentro das regiões avaliadas, encontrando diferença significativa entre os grupos de morfotipo periodontal fino e espesso para as regiões Caninos/Pré-Molares (Ca/PM) (p=0,01) e Incisivos Laterais/Caninos (IL/Ca) (p=0,02), com maior índice de presença de papila interdental para o grupo de morfotipo periodontal fino. No grupo da região Incisivos Laterais/Incisivos Centrais (IC/IL) não foram observadas diferenças significativas (p=0,4) entre os grupos de morfotipo periodontal. O mesmo resultado foi encontrado no grupo da região dos Incisivos Centrais (ICS) (p=0,5) Distância ponto de contato / crista óssea (PC/CO) Foram realizadas medidas da crista óssea até o ponto de contato, não sendo observadas diferenças significativas (p=0,59) entre as medidas dos grupos de morfotipos periodontais estudados. As medidas foram agrupadas de acordo com a região avaliada. Foram calculadas as médias e o desvio padrão de cada região. No morfotipo periodontal fino, a média da distância PC/CO dos incisivos centrais (ICS) foi 6,65 mm (±1,81 mm), para a região IC/IL= 5,21 mm (±1,11 mm), IL/Ca=5,21 (±1,40 mm) e Ca/PM=5,11 mm (±1,23 mm) e estão representados na Figura 24.

81 81 Figura 24 Média e Desvio Padrão das regiões avaliadas (Morfotipo Fino) No morfotipo periodontal espesso, a média da distância PC/CO dos incisivos centrais (ICS) foi 6,41 mm (±2,04 mm), para a região IC/IL= 5,26 mm (±1,90 mm), IL/Ca=5,48 mm (±1,04 mm) e Ca/PM=5,19 (±1,04 mm) e estão representados na Figura 25.

82 82 Figura 25 Média e Desvio Padrão das regiões avaliadas (Morfotipo espesso) Foram comparadas as médias por região entre os grupos de morfotipos periodontais avaliados, não sendo encontradas diferenças significativas entre as amostras (ICS p=0,69); (IC/IL p=0,91); (IL/Ca p=0,47); (Ca/PM p=0,77). 6.2 ANÁLISE DAS CORRELAÇÕES

83 Correlação PC/CO e presença de papila interdental Foram realizadas correlações entre a distância PC/CO e a presença de papila interdental como expressado na Tabela 01 para morfotipo periodontal finoe morfotipo periodontal espesso e na Tabela 02 para ambos os grupos. FINO 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm Total Sim Não % Sim 0,0% 96,6% 79,1% 65,1% 37,5% 33,3% 16,7% 50,0% 0,0% 0,0% 71,1 % Não 0,0%

84 84 Tabela 02: Freqüência da distribuição de presença de papila interdental independente do morfotipo periodontal com variação da distância PC/CO 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm Total Sim Não % Sim 88,9% 92,7% 78,3% 51,9% 36,8% 14,3% 10,0% 25,0% 100,0% 0,0% 65,3% Não 11,1% 7,3% 21,7% 48,1% 63,2% 85,7% 90,0% 75,0% 0,0% 100,0% 34,7% A análise comparativa dos grupos de morfotipo periodontal para a distância PC/CO 5 mm mostrou não haver diferenças significativas entre eles (p=0,8). Foi realizada comparação dos grupos de morfotipo periodontal nas regiões avaliadas (ICS, IC/IL, IL/Ca e Ca/PM) na distância PC/CO 5 mm, não tendo sido encontradas diferenças significativas. Foram realizadas comparações entre os grupos de morfotipo periodontal na medida PC/CO 6 mm, com relação a presença ou ausência de papila interdental. Os resultados obtidos denotaram haver diferença significativa entre os grupos estudados com p=0,01. Os resultados não denotaram haver diferenças significativas para as regiões ICS (p=0,3), IC/IL (p=0,2) e para IL/Ca (p=0,2), entretanto foi observada diferença significativa na região Ca/PM (p=0,0009), para a distância PC/CO 6 mm, dentro das regiões avaliadas. Foi analisada, ainda, a comparação dentro do mesmo grupo de morfotipo periodontal, utilizando como comparação as distâncias PC/CO 5 e 6 mm. Da análise comparativa entre as distância 5 e 6 mm dentro de cada grupo de morfotipo periodontal pode-se observar não haver diferenças significativas entre as distâncias selecionadas no grupo de morfotipo periodontal fino (p=0,1). Entretanto diferenças significativas

85 85 foram observadas no grupo de morfotipo periodontal espesso no que tange a presença ou ausência de papila interdental (p=0,0003). O mesmo tipo de análise foi realizada para as distâncias PC/CO 5 e 6 mm nas regiões avaliadas. No grupo de morfotipo periodontal espesso, diferenças significativas somente foram observadas nas regiões Ca/PM (p=0,003) e IC/IL (p=0,009), já para grupo de morfotipo periodontal fino, utilizando as mesmas medidas comparativas (PC/CO 5 e 6 mm), não foram observadas diferenças significativas em nenhuma das regiões avaliadas (ICS, IC/IL, IL/Ca e Ca/PM). Para a distância PC/CO 7 mm não houve diferença significativa entre os grupos de morfotipos estudados (p=0,9). Para a mesma distância 7 mm em nenhum grupo de morfotipo periodontal para as regiões ICS, IL/Ca e Ca/PM, não sendo possível realizar o teste estatístico para a região IC/IL, devido o reduzido número de amostra. Foram realizadas correlações entre o morfotipo periodontal e a distribuição de freqüência de distância PC/CO. Nesta correlação não houve diferença significativa entre os grupos estudados nas distâncias acima de 4 mm conforme figura 26. Contudo, houve diferença significativa entre os grupos para a distância de 3 mm (p=0,003), não tendo sido encontrada nenhuma amostra com essa distância no grupo de morfotipo periodontal fino.

86 86 Figura 26 Correlação entre o Morfotipo Periodontal e a distância PC/CO. DPC/CO 3 mm p=0,003; PC/CO. DPC/CO 4 mm p=0,6; PC/CO; DPC/CO 5 mm p=0,6; DPC/CO 6mm p=0,5; DPC/CO 7 mm p=0,5; DPC/CO 8 mm p=0,7; DPC/CO 9 mm p=0,5; DPC/CO 10 mm p=0,7. Foi realizada a correlação entre a distância PC/CO e o índice de presença de papila conforme demonstrado na Figura 27, para morfotipo periodontal fino na Figura 28 e para morfotipo periodontal espesso na Figura 29.

87 87 Figura 27 Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental.(r= -0,93) Foi realizado teste de correlação, obtendo-se r= -0,93; sendo a correlação entre distância PC/CO e índice de presença de papila interdental inversamente proporcional e significativa, pois quando se aumenta a distância PC/CO diminui-se a freqüência de presença de papila interdental, e vice versa (Figura 27).

88 88 Figura 28 Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental no grupo de morfotipo periodontal fino. (r= -0,90) Foi realizado teste de correlação, obtendo-se r= -0,90; sendo a correlação entre distância PC/CO e índice de presença de papila interdental inversamente proporcional e significativa, pois quando se aumenta a distância PC/CO diminui-se a freqüência de presença de papila interdental, e vice versa (Figura 28).

89 89 Figura 29 Correlação entre distância PC/CO e Presença de Papila Interdental no grupo de morfotipo periodontal espesso. (r= -0,92) Foi realizado teste de correlação, obtendo-se r= -0,92; sendo a correlação entre distância PC/CO e índice de presença de papila interdental inversamente proporcional e significativa, pois quando se aumenta a distância PC/CO diminui-se a freqüência de presença de papila interdental, e vice versa (Figura 29). interdental Correlação PC/CO e classificação de índice de perda de papila Também foram realizadas correlações entre o índice de perda de papila interdental e a distância PC/CO independente do morfotipo periodontal (Figura 30), e

90 90 de acordo com a Figura 31 para Morfotipo Periodontal Espesso e Figura 32 para Morfotipo Periodontal Fino. Figura 30 Correlação entre distância PC/CO e indice de ausência de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998). Normal Correlação negativa (r=-0,94); IP1 Correlação positiva (r=0,90); IP2 - Correlação positiva (r=0,95); IP3 - Correlação positiva (r=1).

91 91 Figura 31 Correlação entre distância PC/CO e indice de ausência de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998) Morfotipo Periodontal Espesso Normal Correlação negativa (r=-0,95); IP1 Correlação positiva (r=0,90); IP2 - Correlação positiva (r=0,85); IP3 - Correlação positiva (r=0,39), sendo esta considerada correlação com baixa significância.

92 92 Figura 32 Correlação entre distância PC/CO e indice de ausência de papila interdental proposto por Nordland & Tarnow (1998) Morfotipo Periodontal Fino. Normal Correlação negativa (r=-0,99); IP1 Correlação positiva (r=0,99); IP2 - Correlação positiva (r=0,98); IP3 - Correlação positiva (r=0,86). Através desta correlação, podemos analisar que a presença de papila interdental normal se mostra mais freqüente no morfotipo periodontal fino que no morfotipo periodontal espesso, demonstrando haver diferença significativa entre os grupos de morfotipos periodontais estudados (p=0,04). Houve uma correlação positiva e inversamente proporcional, a medida que a distância PC/CO aumenta a presença de papila interdental diminui. A presença de papilas interdentais normais no morfotipo periodontal espesso foi mais freqüente em distâncias PC/CO até 5 mm e para o

93 93 morfotipo periodontal fino a presença esteve mais freqüente nas distâncias PC/CO até 6 mm. Na análise de IP1, podemos observar que a ausência de papila interdental (IP1) se mostra mais freqüente no morfotipo periodontal espesso que no morfotipo periodontal fino, denotando haver diferença significativa entre os grupos (p=0,01). As perdas IP1 se comportaram de maneiras semelhantes nos grupos de morfotipos periodontais. Houve uma correlação positiva e diretamente proporcional, a medida que a distância PC/CO aumenta a presença de papila interdental IP1 aumenta. No morfotipo periodontal espesso, a freqüência de IP1 aumentou com o aumento da distância PC/CO até 6 mm, que em seguida apresentou uma pequena diminuição da freqüência a partir da distância PC/CO 7 mm. Já no morfotipo periodontal fino, IP1 aumenta com o aumento de todas as distâncias PC/CO. Em ausência de papila interdental IP2, esta se manteve praticamente constante em todas as distâncias PC/CO, havendo um aumento da freqüência apenas na distância PC/CO 7 mm, independente do morfotipo periodontal. Houve uma correlação positiva e diretamente proporcional, a medida que a distância PC/CO aumenta a presença de papila interdental IP2 aumenta. No morfotipo periodontal espesso, ocorreu o aumento da freqüência de ausência de papila IP2 com o aumento das distâncias a partir da distância PC/CO 6 mm. Este comportamento se repetiu no morfotipo periodontal fino, ocorrendo o aumento da freqüência de ausência de papila IP2 com o aumento das distâncias a partir da distância PC/CO 5 mm até a distância PC/CO 7 mm, não sendo observadas IP2 em distâncias PC/CO 8 mm. Porém não foram observadas diferenças significativas entre os morfotipos periodontais (p=0,1). Ainda, nas distâncias PC/CO 6 mm e PC/CO 7 mm, o morfotipo periodontal fino apresentou maior freqüência de IP2 que o grupo de morfotipo periodontal espesso. Para IP3 houve uma correlação positiva e diretamente proporcional, a medida que a distância PC/CO aumenta a presença de papila interdental IP3 aumenta. As

94 94 ausências severas (IP3) foram observadas a partir da distância PC/CO 7 mm aumentando nas distâncias PC/CO 8 mm. As ausências IP3, no morfotipo periodontal espesso, também seguiu este comportamento, entretanto esta correlação foi considerada de baixa significância. No morfotipo periodontal fino, as ausências IP3 somente foram observadas a partir da distância PC/CO 8 mm. No entanto, a freqüência de perda IP3 no morfotipo periodontal fino foi maior que no morfotipo periodontal espesso. Porém, a análise estatística entre os grupos de morfotipo periodontal não pôde ser realizada, devido ao pequeno número de amostras. 7 DISCUSSÃO O formato da coroa clínica, a distância inter-radicular, a distância crista óssea ponto de contato (PC/CO) e o morfotipo periodontal determinam a forma e o volume da papila interdental e, deste modo, influenciam de maneira decisiva a presença ou a ausência da papila interdental (Martegani et al., 2007). Dentre estes fatores, o morfotipo periodontal e a distância PC/CO foram os parâmetros clínicos utilizados para determinar a presença de papila interdental nos indivíduos avaliados. O presente estudo utilizou a classificação proposta por Kao & Pasquinelli (2002). Todavia, a avaliação precisa do morfotipo periodontal ainda necessita de estudos controlados a fim de se determinar um padrão de espessura, pois a maioria

95 95 dos estudos (Weisgold, 1977; Maynard & Wilson, 1980; Seibert & Lindhe, 1989; Olsson & Lindhe, 1991; Olsson et al, em 1993; Kao & Pasquinelli, 2002) sugerem classificações, porém estas foram realizados através de observações clínicas. Já outros estudos (Goaslind et al., 1977; Vandana & Savitha, 2005) não apresentaram uma metodologia controlada. Uma avaliação realizada no presente estudo foi o índice gengival. Müller & Könönem (2005) relataram que no morfotipo periodontal fino havia uma maior tendência ao sangramento quando comparado ao morfotipo periodontal espesso, fato que não foi observado neste estudo. A influência da distância PC/CO sobre a presença de papila interdental foi relatada por Tarnow et al. (1992) que observaram que com o aumento desta distância, o índice de presença de papila interdental diminuía. Esta correlação positiva também foi encontrada no presente estudo, que obteve concordância com o estudo de Choquet et al. (2001) com implantes osseointegráveis. No estudo de Tarnow et al. (1992) algumas considerações podem ser feitas no que tange a metodologia desenvolvida, dentre elas a ausência de análise estatística, a insuficiência de informações da metodologia, tais como se os dentes envolvidos apresentavam ou não restaurações. Outra consideração é a diversidade de grupos de dentes envolvidos nesse estudo (molares, pré-molares e incisivos), visto que é relatado na literatura que existem grupos de dentes distintos e estes se comportarm de maneiras diferentes com relação a forma e volume da papila interdental (Oschenbein, 1986, Müller & Eger, 2002), fator que pode influenciar e ser influenciado pelo morfotipo periodontal (Olsson et al., 1993; Eger et al., 1996, Müller & Eger, 1997; Müller et al., 2000; Müller & Eger, 2002). Devido a tais considerações, o presente estudo teve como objetivo observar a influência do morfotipo periodontal na presença ou ausência de papila interdental.

96 96 Através da análise dos resultados, o presente estudo observou que a maior freqüência da distância PC/CO estava entre 4, 5 e 6 mm, resultado não encontrado por Tarnow et al. (1992), que relataram maior freqüência em 5, 6 e 7 mm. Gargiulo et al. (1961) relataram, em seu estudo em cadáveres, que a média da distância PC/CO era de 4,5 mm. O presente estudo encontrou média de 5,57 mm para o morfotipo fino e 5,86 mm para o morfotipo espesso. Tal diferença pode ser devida ao fato dos estudos citados incluírem outros grupos de dentes. O índice de presença de papila encontrado no presente estudo observou maior freqüência para as distâncias menores que 5 mm, corroborando com o estudo de Tarnow et al. (1992) e de Choquet et al. (2001). Já Gastaldo et al. (2004), avaliando o componente horizontal entre dente-implante e entre implantes contígüos, concluíram que para distâncias horizontais menores que 3 mm a presença de papila interdental não poderia ser prevista, enquanto que para distâncias horizontais maiores que 3 mm a presença da papila interdental era dependente da distância do ponto de contato até a crista óssea (PC/CO). Para o grupo Implante-implante a distância PC/CO foi de até 3 mm para que houvesse presença de papila interdental, pois quanto foi maior fosse a distância PC/CO, maior também foi a ausência de papila interdental. Já para o grupo Dente-implante, a distância PC/CO pôde chegar até 5 mm, ainda sendo garantida a presença da papila interdental. Os índices relatados por Tarnow et al. (1992) diferem do presente estudo que mostrou 88,9%; 92,7% e 78,3% para distâncias 3, 4 e 5 mm, respectivamente, contra 100%; 100% e 98% daquele estudo para mesmas distâncias. Para distância PC/CO 6 mm, a presença de papila interdental ainda foi freqüente no grupo com morfotipo periodontal fino. Todavia tal resultado obtido não pode ser comparado devido a escassez de estudos científicos com esse propósito. Ainda no presente estudo pôde-se observar diferenças entre os grupos de dentes avaliados no que concerne à presença de papila interdental e também entre os morfotipos estudados.

97 97 Neste estudo, o morfotipo periodontal fino demonstrou ter maior índice de presença de papila interdental, fato que poderia ser explicado pelo formato dos dentes relacionados a este morfotipo, pois tais dentes são triangulares, com formato mais alongado no sentido cérvico-incisal e mais estreito no sentido mésio-distal. No entanto, os dentes triangulares não apresentam diferença significativa no sentido vestíbulo-lingual em relação aos dentes quadrados (Olsson et al., 1993, Müller & Könönen, 2005), podendo desta forma apresentarem raízes mais afiladas no sentido mésio-distal, aumentando assim a distância inter-radicular, estando desta maneira em concordância com o estudo de Martegani et al. (2007). O contrário poderia influenciar os dentes com formato quadrado, que estão relacionados com o morfotipo periodontal espesso conforme relataram Olsson et al. (1993). Por apresentarem raízes mais volumosas no sentido mésio-distal, apresentariam uma menor distância inter-radicular, diminuindo, desta forma, a quantidade de tecido ósseo interproximal, o que em perdas ósseas incipientes provocaria uma perda horizontal, de acordo com Tal (1984). Isto levaria a um aumento da distância PC/CO e poderia levar à ausência da papila interdental. Outra possível explicação pode residir na diferença de altura da crista óssea proximal entre o morfotipo periodontal fino e o morfotipo periodontal espesso, estando a crista óssea proximal num nível mais coronal no morfotipo periodonal fino, reduzindo desta forma a distância PC/CO, conforme estudo de Becker et al. (1997) que comparou, em crânios secos, contornos ósseos alveolares vestibulares. Contrapondo-se a esta explicação, observa-se que assim como a crista óssea proximal do morfotipo periodontal fino se mostra em uma posição mais coronal, o ponto de contato dos dentes, relacionados a este morfotipo também encontra-se mais coronal, levando a uma compensação da altura da crista óssea.

98 98 Desta forma, o morfotipo periodontal poderia influenciar na presença da papila interdental, pois esta preenche o espaço interdental, que tem sua forma e volume influenciado pelo formato dos dentes (Oschenbein, 1986), pela inclinação radicular e pelo volume de tecido ósseo. O componente horizontal parece ter grande importância na presença ou ausência da papila interdental. Martegani et al. (2007) observaram que a distância PC/CO somente influenciaria a presença de papila interdental em distâncias inter-radiculares menores que 2,4 mm, resultado semelhante ao de Tal (1984), que relatou que a distância interproximal menor que 2,6 mm levaria a perdas ósseas horizontais e conseqüente perda do tecido de suporte da papila interdental, aumentando desta forma a distância PC/CO provocando um alongamento do elemento dentário, com aplainamento ou cratera da papila interdental (Azzi et al., 1998). Da mesma maneira, Gastaldo et al. (2004) observaram que a distância interproximal menor que 3 mm pode comprometer a presença de papila interdental quando implantes estiverem envolvidos. Em contraposição a este estudo, Cho et al. (2006) relataram que o aumento da distância inter-radicular levou a diminuição de preenchimento do espaço inter-proximal pela papila interdental. Chang et al. (2007) observaram que distâncias interproximais maiores que 2 mm apresentam mais perda de papila interdental quando comparadas a distâncias interproximais menores que 2 mm. No presente estudo, foi avaliada a classificação do índice de perda de papila interdental (Nordland & Tarnow, 1998). Na análise de papilas normais pôde-se observar que sua presença foi dependente da distância PC/CO para ambos os grupos de morfotipos periodontais, havendo uma correlação positiva e inversamente proporcional. Para o morfotipo periodontal fino, a presença de papilas normais ainda foi freqüente para distâncias PC/CO 6 mm, diferentemente do morfotipo periodontal espesso. Tal fato poderia ser explicado devido ao morfotipo periodontal fino estar associado a dentes alongados (Olsson & Lindhe, 1991; Olsson et al., 1993; Eger et

99 99 al., 1996; Müller & Eger, 1997; Müller et al., 2000; Müller & Eger, 2002; Müller & Könönen, 2005), com ponto de contato mais incisal e com forma de ponto, aumentando assim a distância PC/CO. Em IP1, ao analisarmos a distância PC/CO 6 mm e PC/CO 7 mm, podemos notar que o morfotipo periodontal espesso apresentou maior freqüência de IP1 do que o morfotipo periodontal fino.isto poderia ser explicado por estudos (Tal, 1984; Gastaldo et al., 2004; Martegani et al., 2007) que observaram que a distância PC/CO somente influenciaria a presença de papila interdental em distâncias inter-radiculares menores que 3 mm (relacionadas a dentes quadrados e com raízes mais volumosas), e que em perdas ósseas levaria à perda horizontal do tecido de suporte da papila interdental, podendo, desta forma, comprometer a presença de papila interdental. Em IP2, analisando as distâncias PC/CO 6 mm e PC/CO 7 mm, notamos que o morfotipo periodontal fino apresenta uma maior freqüência de IP2 que o morfotipo periodontal espesso em ambas as distâncias. Isto poderia ser explicado por perdas ósseas mais avançadas, levando a uma maior perda da papila interdental (Kao & Pasquinelli, 2002) e deixando assim o espaço interdental não totalmente preenchido. O morfotipo periodontal espesso, por ter sua conformação histológica mais fibrosa, com dentes mais quadrados (Müller & Eger, 2002) com ponto de contato mais apical e com formato de uma área de contato, se comportaria em perdas ósseas mais avançadas com a manutenção da papila interdental num nível mais coronal que no morfotipo periodontal fino. No índice de papila interdental IP3, verificamos que esta somente ocorreu em distâncias PC/CO >7 mm e que o morfotipo periodontal fino apresentou uma maior freqüência de IP3 que o morfotipo periodontal espesso, o que pode ser explicado com o estudo de Chang et al (2007), que relataram que as perdas de papila interdental ocorriam em espaços interproximais largos e longos, que podem estar relacionados ao morfotipo periodontal fino.

100 100 Contudo, para as distâncias PC/CO 8 mm e PC/CO 9 mm, o morfotipo periodontal fino apresentou uma maior freqüência de presença de papila normal, o que poderia ser devido ao pequeno número de amostras deste grupo, levando à ocorrência do acaso. No presente estudo, não foram observadas freqüências de distância PC/CO 3 mm no morfotipo periodontal fino, sendo observada diferença significativa (p=0,003) quando comparado ao grupo de morfotipo periodontal espesso. Poderia ser explicado pela posição mais incisal do ponto de contato, aumentando desta maneira a distância PC/CO. Este fato poderia também explicar o motivo pelo qual o morfotipo periodontal fino apresenta maior índice de presença de papila na distância 6 mm quando comparado ao morfortipo periodontal espesso. Outra avaliação realizada no presente estudo foi a comparação entre a presença de papila interdental nos grupos de dentes envolvidos, sendo observadas diferenças significativas entre os grupos de morfotipo periodontal fino e espesso na região Pré-molar/Canino (p=0,04) e Canino/Incisivo Lateral (p=0,009). Entretanto, não foi observada diferença significativa nos grupos Incisivo Lateral/Incisivo Central (p=0,4) e no grupo de Incisivos Centrais (p=0,6). A diferença notada pode ser devido ao volume radicular e ao formato da coroa dentária e conseqüente alteração da altura do ponto de contato. Na análise das regiões avaliadas, pôde-se observar que dentro do grupo dos incisivos centrais, independente do morfotipo periodontal, há maior índice de ausência do que presença de papila interdental, sendo observada diferença significativa (p=0,00001), fato que pode ser explicado pela inclinação das raízes e formato de dente. Entretanto, os demais grupos de dentes não apresentaram tal diferença.

101 101 Da análise dos resultados e da literatura revisada pode-se afirmar que a presença ou ausência da papila interdental é influenciada pelo morfotipo periodontal. No entanto, outros fatores também podem estar relacionados com a presença ou ausência da papila interdental, tais como distância inter-radicular, formato e volume dos elementos dentários, inclinação das raízes dentárias, posição do elemento dentário na arcada, formato da arcada e finalmente a distância crista óssea até o ponto de contato, possivelmente não cabendo a um único fator isolado definir a presença ou ausência da papila interdental. Perspectivas futuras apontam que outros estudos serão necessários a fim de esclarecer dúvidas ainda persistentes, que uma vez esclarecidas serão de grande ajuda para a previsão da presença de papila interdental, auxiliando desta forma na estética e função para reabilitações protéticas, na implantodontia, na periodontia e em outras cirurgias orais. 8 CONCLUSÃO Dentro dos limites do presente estudo pode-se concluir que:

102 102 Os individuos com morfotipo periodontal espesso apresentam mais ausência de papila interdental que individuos com morfotipo periodontal fino, contudo indivíduos com morfotipo periodontal fino apresentam ausência de papila interdental mais severa em distâncias PC/CO menores quando comparados com o grupo de morfotipo periodontal espesso; Ausências mais severas de papila interdental ocorrem em distância PC/CO maiores; Os individuos com morfotipo periodontal fino apresentam maior índice de presença de papila interdental para distância PC/CO 6mm quando comparados com indivíduos do grupo de morfotipo periodontal espesso; Houve uma correlação negativa entre presença de papila interdental e distância PC/CO. 9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. AINAMO, A., AINAMO, J., POIKKEUS, R.. Continuous widening of the band of attached gingiva from 23 to 65 years of age. J of Periodontal Research, n.16, p , 1981.

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112 APÊNDICES 112

113 113 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL DEPARTAMENTO: PERIODONTIA O senhor está sendo convidado a participar de um estudo cujo objetivo é verificar a relação entre a presença de papila interdental (gengiva entre os dentes) e o morfotipo periodontal (espessura da gengiva), observando se indivíduos que apresentam periodonto (gengiva) espessa/fina tem maior quantidade de presença/ausência de papila interdental (gengiva entre os dentes). É importante ressaltar que não haverá nenhum pagamento ou custo para o senhor, que poderá sair da pesquisa assim que desejar. Serão realizados medições com instrumento apropriado denominado sonda periodontal, sendo que estas medições não levarão a nenhum risco para o Senhor. Os dados obtidos serão utilizados para publicação de artigo científico sendo que sua identidade será sempre preservada. Qualquer duvida e/ou esclarecimento poderão ser sanados a qualquer momento juntamente com o pesquisador envolvido Dr Alexandre Barboza de Lemos pelo telefone (21) ; e se tiver qualquer dúvida ou consideração sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna 108-Tijuca telefone e comunique-se com a Profa Dra Mônica Medeiros de Britto Pereira. Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras pessoas, não sendo divulgada a

114 114 identificação de nenhum dos participantes. O sr(a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa e, caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar. Eu, Alexandre Barboza de Lemos Idt CBMERJ, morador da Rua Mariz e Barros 71, 1801 Icarai Niterói; me comprometo a utilizar os dados coletados somente para a pesquisa, e os resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas especializadas e/ou encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação. Eu,, afirmo que, li as informações acima citadas e estou de acordo e autorizo os exames diagnóstico e tratamento necessário dos meus dentes, dispensando qualquer auxílio financeiro. Rio de Janeiro, de de 2007 Nome: Tel: Endereço: Assinatura:

115 115 APÊNDICE B FICHA PARA EXAME DA TESE Nº Nome: Telefone Contato: Fuma ( ) SIM ( ) NÃO Fez Algum Tipo de Cirurgia na Região: ( ) SIM ( ) NÃO Faz Uso de Algum Medicamento: ( ) SIM ( ) NÃO Morfotipo Periodontal: ( ) FINO ( ) ESPESSO

116 116 ANÁLISE DO CASO DENTE Índice Gengival Presença da Papila Índice de Papila Distancia PC/CO 13/14 12/13 11/12 11/21 21/22 22/23 23/24

117 ANEXOS 117

118 118 COORDENAÇÃO DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Resolução n 100/08 Rio de Janeiro, 28 de Janeiro de 2008 O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida em reunião do dia 28 de Janeiro de 2008 avaliou seu projeto de pesquisa com seres humanos denominado Estudo da relação entre presença de papila interdental e morfotipo periodontal sob número 100/08 e o considerou aprovado sem risco e com necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alexandre Barboza de Lemos Sérgio Kahn