MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM O OBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA PERIMPLANTAR: uma abordagem simplificada

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1 CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM O OBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA PERIMPLANTAR: uma abordagem simplificada Monografia apresentada a Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Rio de Janeiro 2004

2 1 CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM O OBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA PERIMPLANTAR: uma abordagem simplificada Monografia apresentada a Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Área de Concentração: Implantodontia Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas RIO DE JANEIRO 2004

3 2 FICHA CATALOGRÁFICA C145m Caldas Filho, Carlos Eduardo Sanches. Manipulação em tecido mole com o objetivo de otimizar a estética periimplantar : uma abordagem simplificada / Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho. - Rio de Janeiro, f. ; 29 cm. Orientador: Marcos Motta de Freitas. Monografia (especialização) Universidade do Grande Rio Profº. José de Souza Herdy, Escola de Odontologia. Bibliografia: f Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Gengiva. I. Marcos Motta de Freitas. II. Título. CDD 617.6

4 3 Apresentação da Monografia em / / ao curso de Curso de Especialização em Implantodontia Coordenador: Prof. Luiz Fernando Machado Caudart Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas

5 4 Dedico este trabalho aos meus pais pela formação e caráter, a minha esposa pela compreensão, carinho, respeito e motivação e aos meus filhos que estão ensinando-me a enxergar a verdadeira razão da vida.

6 5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima, que com sua experiência profissional e de vida, soube sabiamente coordenar este curso, sendo rígido quando assim necessário e sendo empático, pois assim o é. Ao meu orientador, Prof. Marcos Motta de Freitas, que me conduziu na elaboração deste trabalho, onde através do seu conhecimento científico já o respeitava, mas que com o convívio, passei a admirá-lo. À equipe do Curso de Especialização de Implantodontia, que sempre se mostrou solícita. Ao meu amigo e professor sempre, Edson de Lima Passos, pelo entusiasmo e dedicação à profissão. Ao Prof. Francisco Jeter Ribeiro por acreditar em mim e me dar uma oportunidade de trabalhar em sua casa, a UFRJ. Ao amigo Guilherme Paterlini, que além de ser um grande protético, também um grande professor na vida e nos momentos de descontração. desafios. Ao amigo Sandro Felipe, pela força e motivação em aceitar sempre novos Ao Professor e amigo, Gilberto Moreira, que pelo grande domínio da profissão, torna-se um exemplo para mim de humildade e sabedoria. Ao amigo Sebastião Martins, que vem nos ensinando a cada dia que é determinante sermos corretos com as pessoas e com tudo. A Sra. Regina Araujo Pereira Almada de Oliveira, que com dedicação e profissionalismo foi a responsável pela normatização e apresentação desta monografia, o meu muito obrigado.

7 6 A simplicidade é o último grau de sofisticação. Leonardo da Vinci

8 7 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES 8 RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA TECIDO PERIMPLANTAR CARACTERÍSTICAS GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES FENÓTIPO PERIODONTAL DETERMINANTES PARA A OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM 18 IMPLANTODONTIA PLANEJAMENTO REVERSO POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR Durante a implantação RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE Durante a reabertura ULOTOMIA Deslocamento apical de retalho Enxerto epitélio conjuntivo Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial Técnica do rolo modificada DISCUSSÃO CONCLUSÃO 75 ABSTRACT 77 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 78

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Tecido gengival e mucosa perimplantar 14 FIGURA 2 - Característica a1 16 FIGURA 3 - Característica a2 17 FIGURA 4 - Classificação b 17 FIGURA 5 - Esquema mostrando a região perimplantar que necessita de 3 mm para acomodação dos tecidos perimplatares 21 TABELA 1- Presence/absence of papilla 22 FIGURA 6 - Desenho esquemático mostrando os pontos de referência selecionados (FAJ) e medida da distância (a-d). 23 FIGURA 7 - Esquema mostrando a liberação do retalho 27 FIGURA 8 - Retalho antes de ser liberado 28 FIGURA 9 - Retalho sendo liberado 28 FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado 28 FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde apenas uma sutura sem tensão já é capaz de estabilizá-lo FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia circular FIGURA 13 - FIGURA 14 - FIGURA 15 - FIGURA 16 - FIGURA 17 - FIGURA 18 - FIGURA 19 - FIGURA 20 - FIGURA 21 - Bisturi circular 31 Técnica realizada 31 Caso concluído 32 Controle radiográfico 4 anos 32 Retalho posicionado apicalmente no implante unitário 33 Posicionamento apical do retalho 34 Fase de reabertura vista por vestibular 36 Fase de reabertura 36 Retalho de espessura parcial

10 9 FIGURA 22 - FIGURA 23 - FIGURA 24 - FIGURA 25 - FIGURA 26 - FIGURA 27 - FIGURA 28 - Sutura estabilizadora em periósteo 37 Suturas concluídas com vicryl 5.0 incolor 38 Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por vestibular 38 Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por oclusal 39 Caso antes da implantação 39 Caso concluído 40 Em linha máxima de sorriso 40 FIGURA 29 - Rx. Final 41 FIGURA 30 - FIGURA 31 - FIGURA 32 - FIGURA 33 - FIGURA 34 - FIGURA 35 - FIGURA 36 - FIGURA 37 - FIGURA 38 - FIGURA 39 - FIGURA 40 - FIGURA 41 - FIGURA 42 - FIGURA 43 - FIGURA 44 - FIGURA 45 - FIGURA 46 - FIGURA 47 - Esquema da primeira incisão 42 Esquema segunda incisão 42 Finalização 43 Ausência de tecido queratinizado em implantes instalados nas regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17. Deslocamento apical de mucosa de palato 44 Retalho estabilizado e suturado 45 Tecido em cicatrização, visão palatina 45 Tecido em cicatrização, visão vestibular 46 Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão vestibular. 46 Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão oclusal 47 Elemento 14 fraturado 49 Rx periapical inicial 49 Após exodontia do elemento Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes 50 Regeneração com osso xenógeno 51 Membrana reabsorvível de cortical bovina 51 Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo 52 Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo visão oclusal 44 52

11 10 FIGURA 48 - Leito receptor preparado 53 FIGURA 49 - Auto enxerto removido de palato 53 FIGURA 50 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão por vestibular 54 FIGURA 51 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão 54 por oclusal FIGURA dias de cicatrização 55 FIGURA dias de cicatrização 55 FIGURA 54 - Tecido gengival e mucosa perimplantar 56 FIGURA 55 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 56 FIGURA 56 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 58 FIGURA 57 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 58 FIGURA 58 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 59 FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do elemento FIGURA 60 - Visão inicial por oclusal em região de ausência do elemento com depressão característica FIGURA 61 - Área doadora região de palato 61 FIGURA 62 - Enxerto de tecido conjuntivo 62 FIGURA 63 - Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e suturado ao retalho 62 FIGURA 64 - Sutura realizada 63 FIGURA 65 - Remoção de suturas 63 FIGURA 66 - Fase de reabertura visão vestibular 64 FIGURA 67 - Técnica de ulotomia 64 FIGURA 68 - Cicatrizador e região cervical contornada 65 FIGURA 69 - Técnica do rolo modificada 67 FIGURA 70 - Visão demonstrando perda tecidual 67 FIGURA 71 - Tecido conjuntivo de palato deslocado 68 FIGURA 72 - Tecido conjuntivo de palato sendo rolado 68 FIGURA 73 - Sutura 69

12 11 FIGURA 74 - FIGURA 75 - Tecido em maturação após 45 dias visão vestibular 69 Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal 70 RESUMO A proposta desse trabalho é revisar conceitos e fundamentos que alicerçam um dos capítulos mais importantes dentro da Implantodontia, que é a Manipulação Tecidual Perimplantar. Através de uma revisão da literatura sobre o tema, esta monografia tem como objetivo promover previsibilidade de sucesso, otimizando os resultados no que tange à estética dos tecidos moles perimplantares. Serão abordadas as similaridades e diferenças entre tecido gengival e mucosa perimplantar, gengiva inserida e implantes, a importância da identificação do fenótipo periodontal, os determinantes para a obtenção de estética em implantodontia e dentro deste último capítulo, as técnicas que possibilitam de forma previsível uma adequação dos tecidos moles perimplantares, principalmente onde o desafio estético seja maior. Palavras Chave: Implante, estética perimplantar, manipulação tecidual, gengiva ceratinizada, posicionamento tridimensional, planejamento reverso.

13 12 1. INTRODUÇÃO A odontologia atual vive em constante busca da excelência estética, funcional e biológica em todos os seus segmentos, para pacientes que se tornam cada vez mais diferenciados, e que freqüentemente depositam uma grande expectativa no que tange ao resultado final de seu tratamento. Neste contexto, a implantodontia como especialidade torna-se um dos pilares da odontologia moderna e um capítulo importante refere-se à estética perimplantar que determina a transição implante prótese, devendo harmonizar-se e identificar-se o máximo possível aos tecidos marginais periféricos, assumindo grande destaque. As características do tecido perimplantar; as diferenças e similaridades entre a mucosa perimplantar e o tecido gengival; a correlação entre gengiva inserida e implantes; o fenótipo periodontal; os determinantes para a obtenção de estética em implantodontia como o planejamento reverso; o posicionamento tridimensional; a manipulação de tecido mole perimplantar durante a implantação e a reabertura, parecem ser as chaves da estética perimplantar.

14 13 O objetivo desse trabalho é fazer uma revisão de literatura e discutir estética perimplantar em seus vários aspectos, para um melhor aproveitamento e uma excelência nos resultados nos trabalhos de restaurações sobre implantes. 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 TECIDO PERIMPLANTAR CARACTERÍSTICAS Este tecido lembra o seu correspondente periodontal, porém com certas diferenças, na sua organização e constituição. Clinicamente, poucas diferenças podem ser vistas entre dentes e implantes. Diante da presença de controle satisfatório de placa bacteriana, ambos os tecidos comportam-se bem, segundo FREEDMAN et al (1999). Em ambos os casos foram detectados alguns aspectos em comum, tais como cor, textura, ausência de sangramento ou secreção e consistência. De acordo com HANSSON (1983), as características do epitélio juncional transmucoso e do tecido conjuntivo em implantes, estabelecem-se no decorrer da cicatrizarão da mucosa da crista após a cirurgia de segundo estágio. O autor constatou que as células epiteliais têm a capacidade de se unir à superfície do implante, de sintetizar uma membrana basal, bem como hemidesmossomos, e de estabelecer uma barreira epitelial que

15 14 apresenta características comuns ao epitélio juncional. LINDHE (1998) verificou ainda que um tecido conjuntivo normal se forma sob o epitélio juncional e adapta-se a superfície do implante. Segundo ERICSSON (1993), pode haver uma diferença consistente da leitura de profundidade de sondagem ao redor de implantes. Com relação ao sulco perimplantar, essa mesma sondagem pode chegar até o osso alveolar em decorrência da união pouco consistente entre a mucosa perimplantar e a superfície do implante. Cabe salientar que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO (1994), diferenças em relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um terreno de menor resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e, conseqüentemente, menos propício à cura. Isto pode ser devido à ausência de inserção das fibras conjuntivas ao implante, pois segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de inserção. Os autores descreveram esse tecido conjuntivo como um ligamento circular semelhante às fibras gengivais do grupo circular, a qual acaba sendo a mais significativa diferença em relação ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se dá somente às custas do epitélio juncional. Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de

16 15 um tecido quelóide. Ainda, segundo o autor, isto ocorre devido à ausência da irrigação arterial proveniente do ligamento periodontal, que está ausente nos implantes, onde o suprimento sangüíneo para os tecidos perimplantares vêm dos vasos supraperiosteais. LINDHE et al (1992), demonstraram que o comportamento dos tecidos era diferente mediante ao acúmulo de biofilme. Entretanto, com relação aos implantes, a inflamação era mais profunda, envolvendo freqüentemente o tecido ósseo. Por outro lado, com relação aos dentes o envolvimento se restringia ao tecido gengival. SCLAR descreveu, conforme a figura 1, o epitélio oral (a), o sulcular (b) e o juncional (c), diferenças se notaram na união de tecido conjuntivo (ausência de inserção conjuntiva) (d); tecido conjuntivo relativamente acelular e hipovascularizado (e) e a ausência de suprimento sanguíneo do ligamento periodontal (f). FIGURA 1 Tecido Gengival e Mucosa PERIMPLANTAR FONTE: SCLAR, p. 282

17 GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES De acordo com MIYASATO et al (1977), observaram em estudantes que uma quantidade mínima de gengiva queratinizada é suficiente para a manutenção da saúde periodontal, quando há um grau satisfatório de higiene dentária. Segundo TINTI (1995), existem diferenças clínicas em relação à gengiva inserida e mucosa alveolar por conta de diferenças histológicas. A primeira é densa por possuir tecido conjuntivo denso sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado, enquanto a mucosa alveolar é revestida por uma camada delgada de epitélio não queratinizado, com poucas fibras colágenas e rica em elásticas, e é extremamente vascularizada. Segundo EVANS et al (2003), em segmentos envolvidos na estética, a qualidade dos tecidos moles perimplantares deve ser idêntica à dos tecidos iniciais em torno dos dentes adjacentes naturais ou substituídos. Ainda de acordo com o autor, a presença de tecido queratinizado ao redor de implantes inclui a maior facilidade na tomada de impressões às restaurações protéticas; previnem o colapso tecidual na altura da plataforma do implante; mantém a altura gengival em um nível consistente e previsível; promovem

18 17 uma ótima estética; além de um vedamento tecidual ao redor do implante; facilitando um controle de placa adequado sem traumatismo, podendo diminuir o grau de retração tecidual. 2.3 FENÓTIPO PERIODONTAL Segundo MULLER (2002), ultimamente a dimensão do tecido gengival e as diferentes partes da mucosa mastigatória tem sido objeto de considerável interesse na periodontia, tanto do ponto de vista terapêutico como epidemiológico. O autor correlacionou determinadas características periodontais a características dentárias quanto à forma, espessura e altura e estabeleceu uma classificação denominada de Fenótipo Periodontal, conforme veremos abaixo, a partir das figuras colhidas do artigo original junto com a classificação do fenótipo periodontal, dividida em A1, A2 e B. Conforme as figura 2 e 3 vê-se que na classificação A1 e A2, a gengiva é festonado, fina (< 1mm), transparente e apresenta dentes triangulares ovalados longos. FIGURA 2 Característica A1

19 18 FONTE: Muller, 2002; 22(2): FIGURA 3 Característica A2 FONTE: Muller, 2002; 22(2): Na figura 4, verifica-se a classificação B, na qual a gengiva qualifica-se como plana, espessa (> 1.3mm), esbranquiçada e se apresenta normalmente em dentes quadrados.

20 19 FIGURA 4 Classificação B FONTE: Muller, 2002; 22(2): Deve-se considerar que a faixa de gengiva ceratinizada em A1 é de até 3.5mm, na A2, entre 4 e 5 mm e na B deve ser > 6.0mm. Segundo o autor, o fenótipo B, quando comparado ao tipo A, apresenta maior possibilidade de prognóstico favorável quando se usam técnicas de manipulação tecidual. 2.4 DETERMINANTES PARA A OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM IMPLANTODONTIA Diante de exigências cada vez maiores por parte dos pacientes ao que tange à estética, aumenta a necessidade de previsibilidade dos casos. Dessa forma, FRANCISCHONE (1998), afirma que se deve avaliar previamente as condições clínicas do caso, para que através de um planejamento reverso seja possível melhorar os resultados clínicos. Segundo CHEE (2003), para que se obtenha os melhores resultados estéticos em relação aos tecidos perimplantares, um plano de tratamento prévio à execução do caso é

21 20 de fundamental importância. Corroborando este fundamento, EL ASKARY (2003) afirma que esta responsabilidade torna-se ainda maior em maxila anterior superior PLANEJAMENTO REVERSO Nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do defeito protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado. A partir daí, há melhores condições de se avaliar os determinantes para a obtenção de estética em Implantodontia que são a reconstrução da arquitetura óssea, visando o melhor posicionamento tridimensional do implante, associando uma adequada manipulação de tecido mole durante a implantação, assim como na 2ª fase cirúrgica (reabertura dos implantes), segundo FRANCISCHONE (1998) POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras devem ser seguidas, quanto ao posicionamento no momento da instalação de forma a alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual, profundidade e localização mésio-distal. Segundo o autor, pode-se afirmar que quanto ao posicionamento vestíbulo-palatino, a distância do topo do implante até a tangente ao istmo ósseo alveolar vestibular deve ser de 2mm, para permitir a acomodação dos tecidos perimplantares e promover um contorno vestibular correto da futura coroa protética implanto-retida.

22 21 De acordo com PALLACI (2001), quanto à profundidade em que o implante deve ser inserido, deve-se considerar em primeiro lugar o nível ósseo, principalmente quando se trabalha em reabilitações múltiplas. A fixação deve sempre ficar ao nível ou ligeiramente abaixo do nível da crista óssea mais baixa (apical), permitindo, quando possível, todo o seu recobrimento. Em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do implante 3mm abaixo do nível gengival vestibular dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo, pois segundo COCHRAN et al (1997) há a necessidade de se respeitar este espaço para que seja possível a reformulação do complexo implanto-mucoso e o estabelecimento do espaço biológico vertical. Com relação ao perfil de emergência, segundo JEMT (1999), pode-se condicionar o contorno gengival através do provisório em acrílico em implantes unitários em áreas estéticas. Ainda segundo PALLACI (2001) considera-se esta média de distância biológica perimplantar, entretanto, além disso, deve-se considerar o espaço necessário para condicionamento gengival, relacionado ao tipo de plataforma de implante empregado. Cabe salientar que quanto menor a discrepância, mais superficial pode ficar a fixação, levando em consideração o mínimo que permite espaço para emprego do intermediário protético e parte restauradora.

23 22 FIGURA 5 - Esquema mostrando a região PERIMPLANTAR que necessita de 3 mm para acomodação dos tecidos perimplatares FONTE: ERICSSON, p.227 Grandes desafios são encontrados na busca de excelência estética, quando se considera os espaços proximais nestas reabilitações. Tais desafios vão de encontro ao restabelecimento das papilas interdentais. Na realidade desde o momento da extração, é obrigatório cuidado para manutenção do nível da crista óssea proximal e, conseqüentemente, das papilas. Admite-se uma distância ideal para que os tecidos moles possam receber o condicionamento, seja de 3 a 5 mm da crista óssea até o ponto de contato inter-proximal dos dentes, já que TARNOW et al ( 1992 ) constatou em dentes naturais que quando uma distância de 6 mm estava presente entre a crista óssea e o ponto de contato, aproximadamente em apenas metade dos casos a papila mostrava-se adequada, e quando uma distância maior era verificada, as papilas estavam ausentes em todos os casos. Neste sentido devemos levar em consideração, uma distância mínima que deva ser mantida entre os implantes, e entre estes e os dentes ao lado, de acordo com a tabela abaixo:

24 23 TABELA 1 Presence/absence of papilla FONTE: TARNOW, p Segundo TARNOW (2000), deste modo é recomendável para que se minimize situações de perda óssea nas regiões interproximais, que se mantenha uma distância de 2 mm entre os implantes e os dentes, devido ao espaço biológico horizontal. Ainda segundo o autor, para a formação do espaço biológico, e para que se mantenha uma quantidade óssea interproximal adequada entre os implantes, deve-se manter uma distância entre estes de 3 mm ou mais. Em estudo clínico radiográfico em 36 pacientes que possuem dois implantes adjacentes, verificou quando distâncias entre implantes eram menores que 3mm, notava-se maior perda óssea. CHOQUET et al (2001), avaliaram se à distância da base do ponto de contato até a crista óssea poderá estar relacionada à presença ou ausência de papila interproximal

25 24 em implantes unitários adjacentes a dentes e, se técnicas cirúrgicas de recobrimento influenciam o resultado. Para tal instalou vinte e sete implantes em vinte e seis pacientes em maxila anterior. Na figura abaixo, pode-se observar os parâmetros empregados de medição: FIGURA 6 Desenho esquemático mostrando os pontos de referência selecionados (FAJ) e medida da distância (a-d). FONTE: CHOQUET, p FAJ = junção de fixação do abutment medida horizontal.

26 25 a = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal entre o osso e o implante. b = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal entre o osso e o dente. c = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal da papila. d = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais apical do ponto de contato entre a coroa do dente e o implante. e = distância vertical entre a crista óssea e o ponto de contato (e) = (d b) O presente estudo analisou a relação entre dentes adjacentes a implantes no que tange a formação de papila, apenas no sentido vertical. Através de observações, os autores concluíram que a dinâmica de formação da papila está diretamente relacionada ao nível da crista óssea, onde a regeneração da mesma dá-se quando a distância entre o ponto de contato e esta crista estava em até 5mm. Acima de 5mm esta porcentagem reduz para 50% ou menos e não é previsível. Segundo SAADOUN et al (1999) é de extrema importância que consigamos selecionar o posicionamento tridimensional ideal do implante para que se possa obter o melhor resultado estético dos tecidos moles perimplantares. Também, segundo o autor, deve ser criteriosa a avaliação da linha de sorriso, pois de acordo com a altura desta linha (alta, média ou baixa), deve ser criterioso o planejamento para a escolha da terapia a ser empregada, pois permite a avaliação das necessidades individuais de se utilizar recursos

27 26 adicionais à implantação para recomposição tridimensional dos tecidos duros e moles que cercam o elemento dentário a ser substituído MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR Para se restabelecer as condições ideais de papila interdental, arco côncavo regular e saliências vestibulares, além de selecionar e posicionar bem os implantes pode-se manipular adequadamente os tecidos moles. Esta manipulação inclui os procedimentos protéticos de condicionamento gengival, as cirurgias mucogengivais que, tal qual as reconstruções ósseas, buscam recompor a anatomia perdida. Todas essas técnicas têm como objetivo otimizar a estética dos tecidos moles em implantodontia. Segundo NEVES (2001) e PALACCI (2001), na implantodontia, estas técnicas podem ser aplicadas em várias etapas no tratamento, antes, durante ou após a segunda fase cirúrgica dos implantes. Toda e qualquer adequação do rebordo ósseo deve ser realizada antes de proceder aos implantes, tornando o tratamento mais previsível Durante a implantação Retalho posicionado coronalmente

28 27 Esta técnica foi atribuída a NORBERG em 1926, conforme Borghetti (2002), e tem como objetivo fechar o sítio de implantação. A desvantagem reside no deslocamento da linha mucogengival, o que pode ser um comprometedor em caso de sorriso gengival e pode reduzir a faixa de tecido queratinizado inicialmente favorável. Essa desvantagem é, em princípio, facilmente corrigida no estágio 2 por um deslocamento apical de retalho, técnica esta proposta inicialmente por Schluger em 1949, de acordo com Borghetti (2002). De acordo com Fugazzotto (1999), liberação do retalho é extremamente desejável à obtenção de um fechamento passivo primário, livre de tensão, quando realizamos a técnica do retalho posicionado coronalmente, para favorecer a cicatrização da ferida cirúrgica, principalmente quando realizamos as técnicas de reconstruções ósseas e/ou regeneração óssea guiada. Para se saber se o retalho está totalmente liberado, é preciso ter em mente que a resistência à tração de uma sutura nunca deverá exceder a resistência à tração do tecido suturado. Pode ser realizado através de lâmina de bisturi ou tesoura para tecido na dissecção cega. O objetivo é criar um túnel supraperiósteo e permitir a reaproximação do tecido, sem tensão. O tecido pode, então, ser distendido a 10mm além da incisão original a fim de garantir a ausência de tensão. A figura 7 demonstra o esquema da liberação de retalho.

29 28 FIGURA 7 - Esquema mostrando a liberação do retalho FONTE: NEVINS, p.88 A técnica consiste em incisões de relaxamento oblíquas ou divergentes podendo estendê-las bem além da junção mucogengival, internamente voltadas para vestibular. Têm por finalidade prover uma mobilização suficiente para poder fechar o retalho passivamente. Conforme as figuras abaixo, pode-se verificar um exemplo clínico de liberação do retalho após a biofixação de 2 implantes em região referente aos elementos 21 e 23.

30 29 CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO: FIGURA 8 - Retalho antes de ser liberado FIGURA 9 - Retalho sendo liberado FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado

31 30 FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde apenas uma sutura sem tensão já é capaz de estabiliza- -lo Durante a reabertura De acordo com NEVES (2001) a segunda fase cirúrgica oferece possibilidades de ajuste de tecidos moles. Estes têm objetivos claros de ganhos estéticos e funcionais. Durante o procedimento de reabertura dos implantes, deve-se, empregando desenhos diferenciados do retalho favorecer a reparação dos tecidos moles adjacentes aos pilares de cicatrização ou protéticos Ulotomia BARONNE et al (1998) afirmou que essa técnica encontra suas indicações em 18 % das segundas etapas cirúrgicas e ainda mais se um enxerto gengival foi efetuado

32 31 previamente à colocação dos implantes. É indicada quando temos disponível mais de 3mm de tecido queratinizado. Na técnica, após ter situado, com a ajuda de uma sonda, o centro do parafuso de cobertura passando pela mucosa, uma gengivectomia circular permite eliminar o tecido epitélio-conjuntivo que recobre a cabeça do implante. Dentre as vantagens pode-se citar que quando as condições teciduais são muito favoráveis sobre o sítio (quantidade de tecido queratinizado, volume dos tecidos moles, alinhamento dos colos, etc.), a ulotomia permite a exposição do implante e o emprego do pilar de cicatrização com um mínimo de procedimentos cirúrgicos. Como desvantagens nota-se a ausência de controle do meio ósseo perimplantar e impossibilidade de efetuar alguma adequação tecidual. Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de ulotomia em reabertura referente a implante biofixado em região do elemento 31. CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO

33 32 FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia circular FIGURA 13 Bisturi Circular FIGURA 14 - Técnica realizada

34 33 FIGURA 15 - Caso concluído FIGURA 16 - Controle radiográfico 4 anos

35 Deslocamento apical de retalho O deslocamento apical do retalho permite controlar a boa integração óssea do implante, posicionar os tecidos moles em função do pilar de cicatrização selecionado e, principalmente, deslocar apicalmente na vestibular (e/ ou na lingual) tecido queratinizado da crista, conforme BORGHETTI (2002). Na figura 17 pode-se observar o Retalho Posicionado Apicalmente em um implante unitário. Verifica-se a elevação de um retalho mucoperiosteal (ao nível do sitio implantar) e de espessura parcial para além da linha mucogengival. FIGURA 17 Retalho Posicionado Apicalmente no implante unitário FONTE: Borghetti, p.427 São realizadas duas incisões verticais na mucosa, por vestibular, por mesial e distal do implante, respeitando o tecido interproximal dos dentes adjacentes. Estas incisões estendem-se além da linha mucogengival. Uma nova incisão na crista, desviada para

36 35 palatino, une as incisões verticais e permite a realização de um retalho de espessura total que expõe a cabeça do implante e o osso circundante. Posteriormente, uma dissecção de espessura parcial garante a mobilização vestibular desse retalho que é deslocado apicalmente. Após a colocação de um pilar de cicatrização, o retalho vestibular em posição apical é suturado ao periósteo. Finalizando, suturas simples fecham as incisões relaxantes verticais. Conforme se verifica na Figura 18, o posicionamento apical do retalho, na qual a incisão palatina inicial festonada permite uma boa adaptação do retalho no limite cervical-vestibular, de acordo com Borghetti (2002). FIGURA 18 Posicionamento apical do retalho FONTE: BORGHETTI, p. 427

37 36 Segundo NEMSCOVAKY (1999) e TINTI (1995), neste caso pode-se evitar a exposição óssea e mucosa dos sítios palatinos pelo deslizamento coronário de um retalho palatino. Além disso, verifica-se nesse tipo de deslocamento a remodelagem dos tecidos interproximais implantares. Conforme figuras abaixo será detalhado um caso clinico no qual exemplifica o deslocamento apical de retalho. Conforme se verifica na figura 19, trata-se da fase de reabertura vista vestibular referente a implante biofixado em região do elemento 21. Cabe observar o deslocamento da linha mucogengival, em decorrência da utilização da técnica de deslocamento coronal na fase de implantação. CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO:

38 37 FIGURA 19 Fase de reabertura vista por vestibular FIGURA 20 Fase de Reabertura Nas próximas figuras veremos o retalho de espessura parcial, a sutura estabilizadora em periósteo, as suturas concluídas com Vicryl 5.0 incolor, a mucosa perimplantar sendo condicionada vista por vestibular, vista por oclusal, exemplo do caso antes da implantação, bem como o caso concluído.

39 38 FIGURA 21 - Retalho de Espessura Parcial FIGURA 22 - Sutura estabilizadora em periósteo

40 39 FIGURA 23 - Suturas concluídas com Vicryl 5.0 Incolor FIGURA 24 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista por vestibular

41 40 FIGURA 25 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista por oclusal FIGURA 26 - Caso antes da Implantação

42 41 FIGURA 27 - Caso Concluído FIGURA 28 - Em linha máxima de sorriso

43 42 FIGURA 29 Rx. Final Em casos mais complexos, onde a perda de tecido queratinizado em maxila é maior, segundo NEMCOVSKY (2002) pode se lançar mão da técnica de deslocamento apical de mucosa de palato. Em seu estudo, quarenta implantes em treze pacientes nas regiões de canino, premolar e molar em maxila foram instalados, onde foi observado mínima ou ausência total de tecido queratinizado. A técnica será descrita de acordo com as ilustrações abaixo:

44 43 FIGURA 30 Esquema da primeira incisão FONTE: NEMCOVSKY, p FIGURA 31 Esquema segunda incisão FONTE: NEMCOVSKY, p

45 44 FIGURA 32 Finalização FONTE: NEMCOVSKY, p Abaixo, segue caso clínico exemplificando tal técnica: CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO:

46 45 FIGURA 33 Ausência de tecido queratinizado em implantes instalados nas regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17. FIGURA 34 Deslocamento apical de mucosa de palato

47 46 FIGURA 35 Retalho estabilizado e suturado FIGURA 36 Tecido em cicatrização, visão palatina

48 47 FIGURA 37 Tecido em cicatrização, visão vestibular FIGURA 38 Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão vestibular.

49 48 FIGURA 39 Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão oclusal Enxerto epitélio-conjuntivo Segundo ONO (1998), quando o tecido queratinizado é insuficiente ou mal distribuído, esta técnica acaba oferecendo a possibilidade para a criação de uma área queratinizada em torno dos implantes. Os autores apresentam como desvantagens dessa técnica temos a necessidade de um segundo sítio cirúrgico e procedimentos operatórios freqüentemente mais dolorosos para o paciente do que a da fase de implantação.

50 49 Após uma incisão na crista estendida até o nível da linha mucogengival e duas incisões verticais relaxantes, a mucosa vestibular e/ou lingual é eliminada e o sítio receptor é preparado convencionalmente para receber um auto-enxerto epitélio-conjuntivo, geralmente proveniente do palato. Nesse caso ele é posicionado e posteriormente ajustado em torno dos pilares de cicatrização. Cabe lembrar que o enxerto pode ser abundantemente festonado para se adaptar em torno dos implantes, sempre com o objetivo de recriar um volume tecidual interproximal. De acordo com HAN em 1995, lamenta-se o aspecto freqüentemente antiestético dos enxertos epitélio-conjuntivos em casos de próteses implantares conjuntas e também em caso de sorriso gengival. É necessário tomar cuidado para aliviar a prótese removível provisória ao longo das primeiras fases da cicatrização, pois qualquer compressão dos tecidos transplantados pode prejudicar o resultado final. Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de enxerto epitélio-conjuntivo referente a implante biofixado em região do elemento 14, após regeneração óssea guiada, onde não houve restabelecimento total de contorno vestibular.

51 50 CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO FIGURA 40 Elemento 14 fraturado FIGURA 41 Rx periapical inicial

52 51 FIGURA 42 Após exodontia do elemento 14 FIGURA 43 Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes

53 52 FIGURA 44 Regeneração com osso xenógeno FIGURA 45 Membrana reabsorvível de cortical bovina

54 53 FIGURA 46 Região a ser enxertada com autoenxerto epitélio-conjuntivo FIGURA 47 Região a ser enxertada com auto enxerto epitélioconjuntivo visão oclusal

55 54 FIGURA 48 Leito receptor preparado FIGURA 49 Auto enxerto removido de palato

56 55 FIGURA 50 Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão por vestibular FIGURA 51 Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão por oclusal

57 56 FIGURA dias de cicatrização FIGURA dias de cicatrização

58 Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial LANGER e CALAGNA (1982), criaram originalmente esta técnica objetivando a correção de deformidade no rebordo alveolar. Foram implementadas modificações e através delas atualmente, segundo HÜRZELER (1999), por meio de uma única incisão, pode-se retirar o tecido conjuntivo subepitelial de palato. REISER et al. (1996), classificam a profundidade do palato tendo em vista as estruturas anatômicas de risco para obter o enxerto de tecido conjuntivo, no caso, em especial a artéria e nervo palatino: palato raso, 7 mm, médio 12 mm e alto, 17 mm. FIGURA 54 Tecido Gengival e Mucosa Perimplantar FONTE: DUARTE, 2004 p. 87 única incisão. No enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, pode-se lançar mão da técnica de

59 58 Nesta técnica realiza-se uma incisão curvilínea a 3mm apicalmente às margens cervicais dos premolares até o periósteo e pode estender-se da mesial do 1º pré-molar até a distal do 2º molar. Isso é demonstrado na figura 55. FIGURA 55 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial FONTE: SCLAR, 2004, p.151 O segundo procedimento, mostrado na figura 56, é o direcionamento da lâmina do bisturi paralelamente ao palato, levando-se em conta que a extensão apical é determinada pelo tamanho do palato, conforme verificado na figura 55.

60 59 FIGURA 56 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial FONTE: SCLAR 2004, p. 150 Conforme a figura 57, o 3º procedimento é a realização de duas incisões verticais até o periósteo. FIGURA 57 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial FONTE: SCLAR, 2004, p. 150

61 60 Posteriormente, deve-se deslocar internamente o tecido conjuntivo subepitelial e realizar uma incisão horizontal para remoção do enxerto. FIGURA 58 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial FONTE: SCLAR, 2004, p. 150 Finalizando faz-se a remoção do enxerto e a sutura.

62 61 Subepitelial. O próximo caso clínico exemplifica a técnica de Enxerto de Tecido Conjuntivo Conforme figura 59 tem-se uma visão inicial por vestibular em região de ausência do elemento 12. CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO: FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do elemento 12

63 62 FIGURA 60 Visão inicial por oclusal em região de ausência do elemento 12 com depressão característica. FIGURA 61 Área doadora região de palato

64 63 FIGURA 62 Enxerto de tecido conjuntivo FIGURA 63 Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e suturado ao retalho

65 64 FIGURA 65 Sutura realizada FIGURA 64 Sutura realizada FIGURA 65 Remoção de suturas

66 65 FIGURA 66 Fase de reabertura visão vestibular FIGURA 67 Técnica de ulotomia

67 66 FIGURA 68 Cicatrizador e região cervical contornada Técnica do rolo modificada ABRAMS (1980), propôs o deslocamento vestibular de tecido conjuntivo palatino, para compensar a depressão vestíbulo-palatina e vertical de uma crista edêntula. TARNOW et al (1992), modificaram essa técnica realizando duas dissecções em espessura total do tecido palatino de maneira a conservar uma fina camada epitélio-conjuntiva para evitar deixar exposta a área doadora conjuntiva. ISRAELON E PLEMONS (1993), adaptaram esse procedimento à segunda etapa cirúrgica implantar para recriar a ilusão da raiz que desapareceu e o volume dos tecidos moles marginais. O procedimento inicia-se na vestibular, quando duas incisões verticais, respeitando as papilas dos dentes adjacentes e uma incisão na crista desviada para a

68 67 vertente palatina, permitem rebater um retalho de espessura parcial. Posteriormente, um retalho palatino muito fino (de 0,6 a 1 mm) é elevado, o que possibilita o acesso ao tecido conjuntivo palatino que é dissecado em direção à crista e em vestibular de maneira a poder ser recolocado sob o retalho vestibular inicial. As suturas permitem fixar o tecido conjuntivo deslocado nessa situação e reposicionar a face palatina inicial no sítio doador. É possível também tracionar coronalmente o retalho vestibular de forma a adaptar os tecidos moles sobre o pilar de cicatrização posicionado. Dentre as vantagens pode-se destacar o fato dessa técnica dispor somente de um único sítio favorável, facilitando a vascularização através do deslocamento de um tecido conjuntivo pediculado. Quanto às desvantagens, observa-se o fato de que conforme o volume tecidual disponível no sítio palatino, a dupla dissecção pode não permitir a obtenção de uma quantidade suficiente de tecido conjuntivo em relação a um enxerto conjuntivo removido em um sítio mais favorável. Verifica-se na figura 69, a técnica do rolo modificada.

69 68 FIGURA 69 Técnica do Rolo Modificada FONTE: SCLAR, p. 119 Abaixo será demonstrado caso clínico no qual exemplifica a deslocamento pela técnica do Rolo Modificada. CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO: FIGURA 70 Visão demonstrando perda tecidual

70 69 FIGURA 71 Tecido conjuntivo de palato deslocado FIGURA 72 Tecido conjuntivo de palato sendo rolado

71 70 FIGURA 73 Sutura FIGURA 74 Tecido em maturação após 45 dias visão vestibular

72 71 FIGURA 75 Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal

73 72 3. DISCUSSÃO Existem diferenças e similaridades entre o tecido gengival e a mucosa perimplantar. Segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de inserção, a qual acaba sendo a mais significativa diferença em relação ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se dá somente às custas do epitélio juncional. Cabe salientar também que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO (1994), diferenças em relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um terreno de menor resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e, conseqüentemente, menos propício à cura e isto pode ser devido a tal ausência de inserção das fibras conjuntivas ao implante. Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de um tecido quelóide.

74 73 Em relação à terminologia, inúmeras são as definições para os tecidos que circundam os implantes dentários. A expressão gengiva inserida é, em parte, errônea, pois, mesmo o tecido conjuntivo da mucosa mastigatória inserindo-se na superfície óssea periosteal perimplantar, devido à ausência das fibras dentogengivais inseridas no cemento, a gengiva não está inserida ao implante. Em contrapartida, a expressão "gengiva" perimplantar, que é de certa forma mais vaga, evitaria esse erro, mas não é satisfatória, pois está reservada ao dente natural. A expressão mucosa perimplantar é a mais adequada. Entretanto, as expressões mucosa mastigatória perimplantar e tecidos moles perimplantares podem ser também apropriadas. Estudos foram feitos com o intuito de avaliar a saúde clínica dos tecidos perimplantares a curto, médio e longo prazo, em função de sua qualidade, altura, espessura e mobilidade. Poderia-se afirmar que os tecidos moles perimplantares podem ser mantidos com boa saúde mesmo se não forem compostos de tecido queratinizado imóvel, de acordo com MIYASATO et al (1977). Da mesma forma que em torno dos dentes naturais, a conservação da saúde passa por um controle de placa excelente, mais fácil de ser obtido com tecidos imóveis e queratinizados já que segundo TINTI em 1995 existem diferenças clínicas em relação à gengiva inserida e mucosa alveolar. A primeira é densa por possuir tecido conjuntivo denso, sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado, poderá fornecer características mais próximas em relação aos tecidos adjacentes à área implantada.

75 74 Segundo EVANS et al (2003), ressalta-se também que quando o tratamento implantar refere-se a uma área visível, cuja estética deve ser respeitada, parece ser indispensável para a harmonia tecidual haver um tecido perimplantar de uma qualidade idêntica à dos tecidos periodontais dos dentes adjacentes. Segundo EL ASKARY (1999), os resultados estéticos finais insatisfatórios são considerados como sendo uma condição de falha na reabilitação de próteses suportadas por implantes. As restaurações implanto-suportadas, além de sua confiabilidade, tornaram-se uma realidade clinica no estabelecimento dos planos de tratamento, porém, para posicionarmos idealmente o implante, condições anatômicas devem ser avaliadas previamente. No caso dos segmentos anteriores, principalmente maxila anterior, devido aos parâmetros estéticos, a restauração dos tecidos moles nos três planos de espaço é uma necessidade para a integração estética das restaurações implanto-suportadas. Defeitos de crista óssea significativos exigem cirurgias regeneradoras préimplantares para recriar um volume ósseo e mucoso compatível com as futuras reconstruções protéticas. Já os defeitos menores podem ser corrigidos na primeira ou na segunda etapa cirúrgica, levando-se em conta que as reestruturações verticais (linha dos colos e papilas) são as mais difíceis de serem obtidas. Deve-se ressaltar que como em prótese em dentição natural, a temporização por prótese transitória é indispensável ao

76 75 estabelecimento de estruturas teciduais perimplantares estáveis. Isso é particularmente desejável nos segmentos envolvidos na estética. É de suma importância que fique claro que certas decisões de manipulação tecidual deverão ser tomadas de acordo com a qualidade dos tecidos perimplantares e o objetivo terapêutico (funcional, estético). Um desses fatores é a avaliação da linha de sorriso, pois segundo SAADOUM et al (1999), de acordo com a altura desta linha (alta, média ou baixa), deve ser criterioso o plano de tratamento, pois o desafio estético torna-se maior. A fase pré-cirúrgica é de vital importância para um resultado pré-determinado e previsível, de acordo com FRANCISCHONE (1998) o planejamento reverso torna-se indispensável, pois nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do defeito protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado, tendo como objetivo a previsibilidade como chave do tratamento com implantes, principalmente em áreas estéticas. Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras devem ser seguidas quanto ao posicionamento do implante no momento da instalação de forma a alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual fornecerá um contorno vestibular adequado; correta profundidade corono-apical resultará em um perfil de emergência natural

77 76 da prótese; e localização mésio-distal permitirá uma acomodação dos tecidos perimplantares. JEMT (1997) observou a formação de papila ao redor de implantes unitários adjacentes a dentes, mas não explicou a influência de características anatômicas, procedimentos cirúrgicos e componentes protéticos que pudessem justificar o motivo pelo qual ocorria a regeneração da papila nestes casos. De acordo com CHOQUET (2001), o espaço biológico do dente natural parece explicar parte da dinâmica de formação da papila, logo se deve avaliar o nível de inserção periodontal dos elementos adjacentes ao espaço edêntulo, para que se possa manter uma distância de no máximo 5mm da crista óssea ao ponto de contato. De acordo com a revisão bibliográfica contida neste trabalho, a busca da naturalidade perimplantar parece depender de alguns fatores que são considerados importantes. Plano de tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do implante, utilização correta das próteses provisórias e desenvolvimento de habilidade cirúrgica apropriada, são todos fatores que devem ser considerados durante a terapia de implante em uma região estética.

78 77 4. CONCLUSÃO A revisão de literatura sugere a substituição de dentes anteriores ausentes, especialmente na maxila, com implantes. Entretanto, tendo um plano de tratamento preciso e abrangente e respeitando os protocolos restauradores e cirúrgicos apropriados, pode-se alcançar resultados satisfatórios. Cabe ressaltar que todos os esforços devem ser apontados para o resultado final, e que através de um planejamento apropriado, possamos restaurar e devolver a condição estética-funcional do caso em si. A existência de novos métodos e conceitos possibilita a uma biofixação apropriada do implante e conseqüentemente acaba acarretando o alcance de resultados finais aceitáveis. De acordo com os relatos descritos nesta Monografia, pode-se concluir que existem alguns critérios que são determinantes para obtenção de estética em implantologia: 1 - Planejamento reverso. 2 - Reconstrução prévia da arquitetura óssea e tecidual para viabilizar o posicionamento tridimensional ideal do implante de acordo com o planejamento reverso. 3 - Avaliação da qualidade dos tecidos moles. 4 - Avaliação do nível de inserção periodontal para espaços edêntulos contíguos ao local da implantação. 5 - Adequada manipulação desses tecidos, antes, durante ou após a biofixação do implante.

79 78 ABSTRACT The purpose of this study is to review the fundamentals and concepts that support one of the most important subjects of Implantodontics, which is the Preparation of the Periimplant Tissues. This study, through literature review, has the objective of promoting the previsibility of success, optimizing the results regarding the esthetical aspects of the periimplant soft tissues. This study will approach the similarities and differences among gingival tissue and periimplant mucosa, gingival insertion and implants, the importance of identificating the periodontal phenotype, the factors that determine the achievement of good esthetical results in implantodontics and, regarding the last mentioned subject, the techniques that allow in a previsible way, the adequacy of the periimplant soft tissues, mainly where there is a strong esthetical challenge. Key Words: implant, periimplant esthetics, tissues preparation, keratinized gingiva, tridimensional positioning, reversal planning.

80 79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abrams L. Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. The Compendium of Continuing Education in Dentistry 1980; 1(1): Barone R, Clauser C, Grassi R, et al. Maintien ou augmentation de la hauteur gingivale périimplantaire: un an d'étude prospective chez 53 patients. Rev Int Parodont Dent Rest 1998; 18: Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clinical Oral Implants Research 1991; 2(2): Borghetti A, Louise F. Cirurgia plástica perimplantar. In: Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plástica periodontal. Tradução por Sandra Dias Loguércio. Porto Alegre: Artmed; Cap. 22, p Chee W, Chee DDS. Treatment planning and soft-tissue management for optimal implant esthetics: a prosthodontic perspective. Journal of the California Dental Association 2003; 31(7): Cochran DI, Herman JRK. Biologic width around titanium implants: a histometric analysis of the implant-gingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. Journal of Periodontology 1997; 68(2): Duarte CA, Castro MVMC, Pereira AL. Retração gengival: possibilidades cirúrgicas. In: Duarte CA. Cirurgia estética periodontal. Cap. 7, p. 87.