UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Liliane Camargo

Transcrição

1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Liliane Camargo VARIAÇÃO DA TÉCNICA DO RETALHO PEDICULADO PALATINO PARA AUMENTO DE VOLUME VESTIBULAR NO SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS CURITIBA 2011

2 VARIAÇÃO DA TÉCNICA DO RETALHO PEDICULADO PALATINO PARA AUMENTO DE VOLUME VESTIBULAR NO SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS CURITIBA 2011

3 Liliane Camargo VARIAÇÃO DA TÉCNICA DO RETALHO PEDICULADO PALATINO PARA AUMENTO DE VOLUME VESTIBULAR NO SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantes da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Luiz Carlos Carmo Filho CURITIBA 2011

4 TERMO DE APROVAÇÃO Liliane Camargo VARIAÇÃO DA TÉCNICA DO RETALHO PEDICULADO PALATINO PARA AUMENTO DE VOLUME VESTIBULAR NO SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no curso de Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 02 de Dezembro de Curso de Especialização em Implantes Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Ms. Luiz Carlos Carmo Filho Universidade Tuiuti do Paraná Profª. Renata Ribas Costa Coordenadora do Curso de Especialização em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná

5 DEDICATÓRIA Agradeço a Deus, por mais esta etapa de minha vida. Aos meus pais, pelo incentivo constante aos estudos. Aos meus irmãos Ligia, David e Ligiane, amigos e protetores que, junto com meus pais, sempre me enxergaram melhor do que eu sou. Aos sobrinhos amados, o meu carinho.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Luiz Carlos do Carmo Filho por me acolher mesmo em meio a tantos compromissos. À Coordenadora do Curso Prof a. Renata Ribas Costa, pela paciência, compreensão e respeito. Aos novos amigos de curso que ficarão para a vida.

7 RESUMO Para que tenhamos sucesso funcional a longo prazo dos implantes dentários e de sua estética periodontal, necessitamos de que estes tecidos periimplantares mantenham-se saudáveis ao redor do implante. Sabendo disso, cada vez mais técnicas são desenvolvidas e descritas na literatura. Este trabalho propõe a modificação da técnica cirúrgica do retalho pediculado palatino, destinada ao ganho de tecidos moles periimplantares. Palavras chaves: retalho cirúrgico; tecido conjuntivo; cirurgia bucal.

8 ABSTRACT In order to have successful long-term functional dental implants and their aesthetic periodontal, is necessary to maintain healthy tissues around the implant. Knowing this, more and more techniques are developed and described in the literature. This paper proposes the modification of surgical technique of palatal pedicle flaps for soft tissue to gain peiimplantares. Key words: surgical flaps; connective tissue; surgery/oral.

9 LISTAS DE FIGURAS FIGURA 1 - INCISÃO INICIAL DO RETALHO PALATINO MODIFICADO FIGURA 2 REMOÇÃO DO PEDÍCULO PALATINO FIGURA 3 POSICIONAMENTO DO PEDÍCULO PALATINO NO RETALHO VESTIBULAR FIGURA 4 FECHAMENTO DA SUTURA LADO DIREITO FIGURA 5 - RETALHO DO ENXERTO PEDICULADO LADO ESQUERDO FOTO A FIGURA 6 - RETALHO DO ENXERTO PEDICULADO LADO ESQUERDO FOTO B FIGURA 7 RETALHO PEDICULADO LADO ESQUERDO POSICIONADO NA ÁREA RECEPTORA FIGURA 8 ASPECTO DA ÁREA SUTURA FIGURA 9 PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS VISTA OCLUSAL FIGURA 10 - PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS REGIÃO DOADORA PALATO LADO DIREITO FIGURA 11 - PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS VISTA VESTIBULAR FIGURA 12 PÓS-OPERATÓRIO DE 60 DIAS COM ASPECTO DA TEMPORIZAÇÃO IMEDIATA... 23

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

11 10 1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Com o interesse de modelar os tecidos periimplantares com a finalidade de obter tecidos com maior consistência ao redor dos implantes e de espessura que favoreça a estética, o aumento de rebordo pode ser obtido por inúmeras técnicas de manipulação desses tecidos (LINDHE; SEIBERT, 2005). A presença de mucosa ceratinizada ao redor de um implante tem maior importância do que ao redor de um dente natural, podendo a sua ausência causar um insucesso ao implantar (COSTA; ERMIDA, 2007). A técnica de enxerto de tecido conjuntivo quando inicialmente descrita, mostrou sucesso no tratamento de defeitos de tecido mucoso ao redor de dentes e, atualmente, aos implantes dentários. Os enxertos de tecido submucoso apresentam-se de duas formas diferentes: um enxerto formado apenas com tecido conjuntivo, e outro, formado de tecido conjuntivo que possui uma borda epitelial (enxerto composto) (LANGER; LANGER, 1985). Com relação à enxertia de tecido conjuntivo, diversos fatores podem influenciar no índice de sucesso para realização do recobrimento radicular e periimplantar, devendo o enxerto apresentar a vantagem de ter dupla vascularização, ou seja, do retalho e do leito supraperiostal (RAETZKE, 1985; ALLEN, 1994). Em implantodontia, o enxerto de tecido conjuntivo é utilizado em diferentes técnicas para o tratamento de defeitos estéticos de rebordo, selamento alveolar em implantação imediata, tratamento de recessão gengival, tratamento de patologia periimplantar juntamente com regeneração óssea guiada e formação de papila

12 11 interdental (STUDER; NAEF; SCHÄRER, 1997; KAN; RUNGCHARASSAENG; LOZADA, 2005). Atualmente, a técnica de enxerto de tecido conjuntivo ocupa um lugar de destaque em cirurgia plástica tecidual, tanto na periodontia como na implantodontia (EDEL, 1995). Isso devido a sua utilização permitir um duplo suprimento sanguíneo do enxerto e minimizar problemas relacionados à coloração do enxerto após cicatrização (ALLEN, 1994; EVIAN; AL-MASEEH; SYMEONIDES, 2003). A técnica original preconizava o uso de um bisturi simples com lâmina nº 15, com a qual duas incisões paralelas e duas verticais relaxantes eram utilizadas para a remoção do enxerto, tendo o palato como área doadora localizada através da técnica do alçapão (LANGER; LANGER, 1985; LINDHE; SEIBERT, 2005). Uma técnica alternativa coloca a base do enxerto de tecido conjuntivo dentro de um envelope realizado por incisão de espessura parcial feita a partir da margem de tecido mole onde o enxerto é acomodado (RAETZKE, 1985; ALLEN, 1994). Outra forma de obter espessura favorável para os rebordos parcialmente edêntulos ou com defeitos, trata-se do retalho em rolo. Nessa técnica o enxerto tem o envolvimento da preparação de um pedículo de tecido conjuntivo com a remoção de epitélio, tendo assim, seu leito um espaço subepitelial (ABRAMS, 1980), em que a proposta inicial do pedículo não se estendia para correções maiores que um elemento (STUDER; NAEF; SCHÄRER, 1997). Modificações da técnica em rolo foram relatadas de forma que incisões intrasulculares venham a permitir a mobilidade do tecido, evitando a liberação da papila com incisões verticais. Essas modificações reduzem a morbidade pós-cirúrgica

13 12 destacando a preservação da papila e a não utilização de relaxantes, sendo a mobilidade criada por meio de incisões verticais realizadas entre as papilas adjacentes. Dessa forma, o desconforto é diminuído no período pós-cirúrgico e a mucosa tem recuperação acelerada resultando em uma melhor estética tecidual (GIORDANO et al., 2011). Descrita como Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial Pediculado ou simplesmente retalho pediculado palatino, trata-se de um enxerto bilaminar composto por um extremo livre e um extremo pediculado. A ligação da região livre com o pedículo faz com que a parte utilizada tenha sua vascularização suprida pelos capilares existentes no pedículo responsável pela sobrevida do enxerto (NELSON, 1987). A técnica do retalho pediculado palatino pode ser empregada após instalação de implante imediato, nos defeitos gengivais, reconstruções de papila, sutura em múltiplas camadas, reparo de deiscências, em casos de enxerto ósseo e na terapia periimplantar (KHOURY; HAPPE, 2000). Trata-se de uma técnica considerada sofisticada, a técnica do pedículo palatino, e versátil, que pode ser utilizada antes da instalação dos implantes ou no segundo estágio cirúrgico, destacando-se a regiões estéticas. O pedículo adjacente à área receptora diferencia a técnica do enxerto de tecido conjuntivo. O cuidado básico para que não aconteça necrose do pedículo é não deixar promover estrangulamento do mesmo realizando pequena incisão vertical que promova comunicação da incisão horizontal com a área receptora e grande divisão do retalho envolvendo toda a área desdentada de forma a proporcionar rotação do pedículo sem o risco destacado (LANGER; LANGER, 1985; SCALAR, 2003).

14 13 O fechamento primário do tecido mole pós-instalação do implante tem importante indicação da técnica, isso evita o deslocamento de retalho, já que se encontra pediculado no vestíbulo sua inserção que acontece através de um túnel feito apical à margem gengival com uma sutura sobre a mucosa palatina do implante, uma incisão submarginal é feita na região adjacente ao defeito a ser coberto. Dissecação do retalho mucoperiosteal e preparação do retalho de tecido conjuntivo são realizadas, e uma segunda incisão paralela à primeira (desepitelização) é feita sem atingir a base do enxerto, que continua inserido ao sitio doador. O enxerto de tecido conjuntivo pediculado é então posicionado na região receptora (KHOURY; HAPPE, 2000; LANGER, 1994). A manutenção do pedículo em relação aos enxertos livres apresenta vantagem quanto à vascularização adequada do retalho e fácil estabilização do enxerto, contribuindo para o aumento de volume tecidual em espessura e em altura (ROSENQUIST, 1997; SCALAR, 2003). O primeiro relato abordando a técnicas de remoção do tecido conjuntivo fez-se por meio da utilização de uma incisão em bisel interno horizontal, a 1 mm apical da margem gengival dos dentes posteriores, com incisões verticais nas extremidades da incisão horizontal seguindo além da remoção do tecido conjuntivo até o osso com um descolador de periósteo (LANGER; LANGER, 1985). Duas incisões distantes uma da outra em 2 mm no sentido Anteroposterior, que convergem na proximidade do osso formam uma cunha, promovendo mais uma forma eficiente de remoção desse tecido com uma faixa de epitélio (RAETZKE, 1985).

15 14 É possível a obtenção do tecido conjuntivo a partir de uma incisão horizontal, de 4 a 5 mm, da margem gengival e de uma segunda incisão paralela de 1 a 2 mm, coronal a primeira que se estende por 1mm da margem gengival. As incisões encontram-se na base do enxerto, sua remoção segue auxiliada por incisões laterais. O bisturi de lâmina dupla foi proposto para facilitar a execução dessa técnica, substituindo as incisões iniciais e, posteriormente, seguir com as incisões na base e lateralmente ao enxerto (HARRIS, 1992). A incisão perpendicular ao longo eixo do dente pela técnica de remoção do enxerto por uma incisão única tentou trazer conforto e estética ao paciente, mantendo distância de 2 a 3 mm da margem gengival. A segunda incisão descrita mantém paralelismo ao palato, iniciada na parte interna da primeira incisão conservando espessura do retalho a fim de evitar a necrose da área. O descolador de periósteo auxilia a remoção do enxerto (LORENZANA; ALLEN, 2000).

16 15 2 RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente O. C., 47 anos, leucoderma, sexo masculino, procurou a clínica do Curso de Especialização em Implantes da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), PR, para a reposição dos elementos dentários perdidos, 13, 12, 11, 21 e 22, por implantes osseointegrados. Previamente aos implantes, o paciente recebeu enxerto ósseo autógeno em bloco de região doadora retromolar e mento. Após tempo de seis meses o paciente executou nova documentação tomográfica, revelando espessura óssea suficiente para a realização dos implantes osseointegrados optando-se pela instalação de cinco implantes correspondentes aos elementos perdidos, sendo eles na região do elemento 13, onde foi instalado implante com dimensões de 3.75 mm da plataforma e comprimento de 11 mm; na região do elemento 12 foi instalado implante de 3,25 mm de diâmetro, 4.1 mm da plataforma e comprimento de 11,5 mm; para a reposição do elemento 11 foi instalado implante com dimensões de 3,3 mm da plataforma e comprimento de 11 mm, a região do elemento 21 recebeu um implante com dimensões de 3,75 mm da sua plataforma e comprimento de 11 mm, e a região referente ao elemento 22 foi instalado implante com dimensões de 3,25 mm de diâmetro, 4.1 mm da plataforma e comprimento de 11,5 mm. Aguardando um período de seis meses de osseointegração observou-se no exame clínico a necessidade de manipulação dos tecidos moles para ganho em espessura na região dos implantes. A resolução cirúrgica de tecidos moles do caso foi planejada para acontecer em uma só etapa para maior conforto do paciente, sendo o objetivo a reabertura dos implantes, ganho em espessura de tecido conjuntivo,

17 16 obtenção de formações de papila e manutenção de uma faixa de mucosa ceratinizada ao redor dos implantes. Após a incisão horizontal no palato, mantendo uma distância aproximada de 2 mm da margem gengival, uma pequena incisão vertical segue em direção a vestibular preservando a papila finalizando com uma incisão relaxante até o fundo de vestíbulo. Os implantes são identificados e uma incisão, continuação da primeira incisão horizontal, segue deslocada para a palatina cerca de 1 mm aquém da borda dos implantes e efetuado sem atingir o periósteo até a linha média (Figura 1). O retalho é dividido com incisão paralela para exposição do leito conjuntivo e mobilizado com auxílio de um descolador até o osso subjacente; incisões totais na distal e na base complementam a liberação do tecido preservando o pedículo mesial preso ao retalho vestibular (Figura 2). Com o pedículo preso por vestibular, a incisão horizontal localizada 1 mm aquém à borda dos implantes é concluída até o periósteo e o retalho vestibular rebatido. A face do pedículo que encontrava-se voltada para o osso no palato, agora será rotacionada estando voltada para a parte do retalho, sendo o extremo livre do pedículo suturado no retalho horizontalmente ao rebordo. Para facilitar sua adaptação no leito e prevenir invaginação de tecido epitelial que favoreceria o rompimento das suturas e má coaptação dos bordos, o retalho foi dividido cerca de 1,5 mm em seu ângulo (Figura 3). Caracterizando a técnica de regeneração de papila, conforme Palacci (1995), após a remoção dos parafusos de cobertura e instalação dos cicatrizadores compatíveis, incisões em bisel semilunar no retalho de distal para mesial, o pedículo mantido foi

18 17 posicionado entre os cicatrizadores para o lado palatino preenchendo os espaços interiimplantares. A sutura aconteceu evitando tensão dos pedículos e promoveu o fechamento da área doadora e relaxante vestibular com sutura simples, nó de cirurgião e fio reabsorvível (Figura 4). A intenção inicial era não promover o rompimento da linha média, mas essa medida dificultou a mobilidade dos tecidos sendo a escolha por seu rompimento. As incisões ocorreram no lado oposto à área descrita nas figuras 1 a 4; da mesma forma, o pedículo obtido de menor tamanho devido a compatibilidade da área envolvida (Figuras 5-7). Ocorreu o fechamento total dos tecidos, ressaltando a ausência de tensões dos pedículos, com sutura simples, nó de cirurgião e fio reabsorvível (Figura 8). Observou-se o aspecto cicatricial pós-cirúrgico de quinze dias com áreas de recobrimento de dois dos cicatrizadores localizados nas regiões do elemento 12 e 21 (Figuras 9-11). Seguido de sessenta dias pós-cirúrgicos a cicatrização ocorreu com total fechamento da ferida cirúrgica e recobrimento de dois dos cicatrizadores. No momento da moldagem uma incisão foi necessária para acesso ao parafuso de cobertura do implante instalado na região do elemento 21. A temporização do caso foi concluída com a instalação de uma prótese fixa cimentada provisoriamente sobre as uclas de titânio, após os sessenta dias do segundo estágio cirúrgico (Figura 12).

19 18 FIGURA 1 - INCISÃO INICIAL DO RETALHO PALATINO MODIFICADO FIGURA 2 REMOÇÃO DO PEDÍCULO PALATINO

20 19 FIGURA 3 POSICIONAMENTO DO PEDÍCULO PALATINO NO RETALHO VESTIBULAR FIGURA 4 FECHAMENTO DA SUTURA LADO DIREITO

21 20 FIGURA 5 - RETALHO DO ENXERTO PEDICULADO LADO ESQUERDO FOTO A FIGURA 6 - RETALHO DO ENXERTO PEDICULADO LADO ESQUERDO FOTO B

22 21 FIGURA 7 RETALHO PEDICULADO LADO ESQUERDO POSICIONADO NA ÁREA RECEPTORA FIGURA 8 ASPECTO DA ÁREA SUTURA

23 22 FIGURA 9 PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS VISTA OCLUSAL FIGURA 10 - PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS REGIÃO DOADORA PALATO LADO DIREITO

24 23 FIGURA 11 - PÓS-OPERATÓRIO DE 15 DIAS VISTA VESTIBULAR FIGURA 12 PÓS-OPERATÓRIO DE 60 DIAS COM ASPECTO DA TEMPORIZAÇÃO IMEDIATA

25 24 3 DISCUSSÃO Inúmeras técnicas cirúrgicas periodontais são descritas na literatura. Técnicas existentes preconizadas para os tecidos periodontais e que atualmente suprem as necessidades biológicas e estéticas que os tecidos periimplantares nos trazem, tornando a sua manipulação rotina para a implantodontia, em que nos casos mais complexos o planejamento reverso nos mostra uma quantidade de etapas cirúrgicas exaustiva envolvendo exodontias, enxertos ósseos, implantes e reaberturas, de forma a observarmos as possibilidades de minimizar em números os procedimentos para que tenhamos maior ganho estético e menor morbidade cirúrgica. A escolha da técnica de reabertura com a manipulação dos tecidos moles adequada torna-se essencial para o tratamento.

26 25 4 CONCLUSÃO Este trabalho concluiu que, muitas vezes, mesmo com a utilização de enxertos ósseos para a instalação de implantes osseointegrados, precisa-se do auxílio da manipulação dos tecidos moles periimplantares, e que a modificação da técnica do retalho palatino, sendo o pedículo utilizado na horizontal e na vestibular destinado ao ganho de volume no segundo estágio cirúrgico, obtém-se melhor vascularização dos tecidos adjacentes, fechamento completo da ferida cirúrgica, estética periimplantar desejada, menor morbidade, manutenção de tecido ceratinizado ao redor do implante e otimização do tempo cirúrgico.

27 26 REFERÊNCIAS ABRAMS, L. Augmentation of the residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compendium of Continuing Education. General Dentistry, v.1, p , ALLEN, A. L. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coveragei. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent., v.14, n.3, p.17-27, COSTA, M.; ERMIDA, J. Aumento da gengiva aderente ao redor de implantes utilizando matriz dérmica acelular Aloderoma. Dentistry Clínica, p.34-35, nov EDEL, A. The use of a connective tissue graft for closure over an immediate implant covered with an occlusive membrane. Clin Oral Impl Res., n.6, p.6:60-65, EVIAN, C. I.; AL-MASEEH, J.; SYMEONIDES, E. Soft tissue augmentation for implant dentistry. Compend Contin Educ., v.24, n.3, p , GIORDANO, F. et al. Roll technique modification papilla preserviton. Implante Dentistry, v.20, n.3, p.48-51, HARRIS, R. J. The connective tissue and partial thickeness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodotol, v.63, n.5, p , KAN, J. Y.; RUNGCHARASSAENG, K.; LOZADA, J.L. Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone. CDA, v.33, n.11, p , KHOURY, F.; HAPPE, A. The palatal subepithelial connective tissue flap method for soft tissue management to cover maxillary defects: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants, n.15, p , LANGER, B. Spontaneous in situ gingival augmentation. Int J Parodontol Restorative Dent., v.14, n.6, p , LANGER, B.; LANGER, L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol., v.56, n.12, p , LINDHE, J.; SEIBERT, J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LORENZANA, E. R.; ALLEN, E. P. The single-incision palatal harvest technique: a strategy for esthetic and patient confort. Int J Periodont Rest Dent., v.20, n.3, p , 2000.

28 27 NELSON, S. W. The sub pedicle connective tissues graft a bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol., v.58, n.2, p , PALACCI, P. Peri-implant soft tissue management: Papilla regeneration technique. In: Palacci, P. (Ed.). Optimal implant positioning & soft tissue management for the Branemark system. Berlin: Quintessence Books, 1995.p RAETZKE, P. B. Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique. J Periodontol., v.56, n.7, p , ROSENQUIST, B. A comparasion of various methods of soft tissue management following the immediate placement of implants into extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, n.12, p.43-51, SCALAR, A. Vascularized interpositional periosteal-connective tissue (VIP-CT) flap. In: BYWATERS, L. C. (Ed.) Soft tissue esthetic considerations in implant therapy. Chicago: Quintessence, 2003.p STUDER, S.; NAEF, R.; SCHÄRER, P. Adjustment of localized alveolar ridge defects by soft tissue transplantation to improve mucogingival esthetics: a proposal for clinical classification and an evaluation of procedures. Quintessence International, v.28, n.12, p , 1997.