INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MANIPULAÇÃO DE TECIDOS MOLES VISANDO A ESTÉTICA PERIIMPLANTAR: REVISÃO DE LITERATURA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MANIPULAÇÃO DE TECIDOS MOLES VISANDO A ESTÉTICA PERIIMPLANTAR: REVISÃO DE LITERATURA LILLIAN CRISTINA NOBREGA CHAVES Campinas, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MANIPULAÇÃO DE TECIDOS MOLES VISANDO A ESTÉTICA PERIIMPLANTAR: REVISÃO DE LITERATURA LILLIAN CRISTINA NOBREGA CHAVES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do CEREO FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Pedro Medeiros Merhy Campinas, 2012

3 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A minha querida mãe Regina que tanto me incentivou a seguir os meus sonhos, e cujos ensinamentos são o alicerce da minha vida. E pelo amor incondicional a mim dedicado. Ao meu esposo Maycon Pelo amor, ajuda, incentivo e compreensão durante toda essa caminhada. E ao meu filho Daniel Que esteve ao meu lado durante toda elaboração desta monografia.

4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Pedro Medeiros Merhy, que ao longo desses anos de convivência tanto contribuiu para minha formação e crescimento profissional. A toda equipe do curso de especialização em implantodontia do CEREO pelos valiosos conhecimentos transmitidos.

5 SUMÁRIO RESUMO... x ABSTRACT... xi LISTA DE FIGURAS... xii 1 INTRODUÇÃO PREPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCEITO DE ESTÉTICA PERIODONTAL REFERÊNCIAS ESTÉTICAS CLASSIFICAÇÕES ÁREA DOADORA FISIOLOGIA DOS ENXERTOS ENXERTO CONJUNTIVO AUMENTO DE REBORDO ENXERTO EM ROLO ENXERTO EM BOLSA ENXERTO INTERPOSTO ENXERTO ONLAY ENXERTO INTERPOSICIONAL E ONLAY COMBINADOS AUMENTO DE REBORDO ATRAVÉS DA MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE DOBRA CIRÚRGICA RETALHO POSICIONADO APICALMENTE PAPILA RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE RETALHO AMPLO POSICIONADO CORONALMENTE E COM MÚLTIPLAS INCISÕES EM C RETALHO REPOSICIONADO PARA VESTIBULAR COM PEDÍCULOS PROXIMAIS (TÉCNICA DE PALACCI) DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 42

6 CHAVES, L. C. N., Manipulação de tecidos moles visando a estética periimplantar: Revisão de literatura. 2012, 44 f. Monografia de Especialização (Especialização em Implantodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas RESUMO O tratamento reabilitador com implantes exige um planejamento cuidadoso para se obter estética, função e longevidade, podemos usar a manipulação de tecidos moles para alcançar alguns destes requisitos, como a harmonia do sorriso e a saúde periimplantar. Nas reabilitações parciais com implantes ocorrem algumas limitações, como por exemplo, recolocar a papila interdental perdida e reconstruir o volume vestibular, e se torna ainda mais desafiador a substituição dos dentes na região da pré-maxila, devido a fatores como a fonética, e a estética. Com base nestes requisitos o planejamento inicial deve analisar a necessidade de reconstrução da anatomia periimplantar perdida. Vários são os fatores que determinam a realização da cirurgia periimplantar, como por exemplo, a necessidade de criar papila, a existência de uma concavidade vestibular prejudicando a estética, e a necessidade de aumento da faixa de gengiva ceratinizada. Temos como alternativa para melhorar a condição periimplantar algumas técnicas de enxerto conjuntivo e manipulação de tecidos moles, que irão auxiliar na finalização de cada caso. Palavras- Chave: Tecido mole, estética x

7 CHAVES, L. C. N., Manipulação de tecidos moles visando a estética periimplantar: Revisão de literatura. 2012, 44 f. Monografia de Especialização (Especialização em Implantodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas ABSTRACT The rehabilitation treatment with implants requires careful planning to achieveaesthetic, function and longevity, we can use the manipulation of soft tissues to achieve some of these requirements, as the harmony of the smile and health periimplantar. In partial rehabilitation with implants occur some limitations, such as replacing thelost interdental papilla volume and rebuild the college, and becomes even more challenging the replacement of teeth in the premaxilla region, due to factors such as phonetics, and aesthetics. Based on these requirements the initial planningshould consider the need for reconstruction of lost anatomy periimplantar. There are several factors that determine the peri-implant surgery, such as the need to create papilla, the existence of a concavity buccal impairing the aesthetic and the need to increase the width of keratinized gingival. We alternatively to improve the condition periimplantar some technical manipulation of graft tissue and soft tissue, that will aid in the completion of each case. Keywords: soft tissue, aesthetics xi

8 Lista de Figuras Figura 1 Padrões Gengivais. Figura 2 Classe I de Miller. Figura 3 Classe II de Miller. Figura 4 Classe III de Miller. Figura 5 Classe IV de Miller figura 6 Classificação das papilas. Figura 7 Abóbada palatine alta. Figura 8 Abóbada palatina media. Figura 9 Abóbada palatina rasa. Figura 10 Retalho em rolo. Figura 11 Enxerto em bolsa. Figura 12 Enxerto interposto. Figura 13 Enxerto onlay. Figura 14 Enxerto interposicional e onlay combinados. Figura 15 Aspecto clínico da concavidade vestibular. Figura 16 Reabertura e instalação do cicatrizador. Figura 17 Prótese cimentada instalada após 4 meses da reabertura. xii

9 9 1 INTRODUÇÃO Na estética periodontal estamos almejando que a gengiva seja a mais saudável e harmônica possível (HENRIQUES 10 ). Algumas classificações foram propostas para estabelecer o tipo de defeito, como a classificação de Seibert, de Miller e de Nordland & Tarnow (Miller 17 ; NORDLAND & TARNOW 20, SEIBERT 24 ). Devemos também estabelecer o espaço para instalação dos implantes, preservando assim a crista óssea, e a distância entre o ponto de contato e a crista óssea, para obter uma maior previsibilidade de papila ( TARNOW et al. 28;29 ). Sendo o defeito do rebordo de 3 mm ou menos do contorno original podemos usar apenas a plástica periimplantar, (EL-ASKARI 8 ). Várias técnicas podem ser utilizadas para o restabelecimento estético do periimplante, como o enxerto em rolo, enxerto em bolsa, enxerto interposto, dobra cirúrgica, retalho reposicionado apicalmente, etc. ( BORGHETTI & MONNET- CORTI 4 ; HENRIQUES 10 ; LINDLE 13 ; SCARSO 23 ). Como área doadora de tecido conjuntivo temos, entre outras, o palato, onde a distância entre a junção amelo-cementária e o feixe neurovascular varia entre 17 mm e 7 mm (REISER et al. 21 ), a maior largura é encontrada em palatos fundos, e o maior comprimento em arcadas grandes (HENRIQUES 10 ). O enxerto de tecido conjuntivo é uma opção para o tratamento de deformidade alveolar e a estética conseguida com este tipo de enxerto, principalmente no que se refere a cor, é superior ao enxerto gengival livre (NELSON 19 ). Uma adequada quantidade de gengiva ceratinizada é importante para a manutenção do implante a longo prazo, o tipo de tecido ao redor dos implantes é essencial para o correto perfil de emergência e uma ilusão de dente natural, assim como sua capacidade de resistir a periimplantites (SPERONI et al. 26 ). Dentro das indicações da manipulação de tecidos moles temos, aumento de volume vestibular, aumento de faixa de gengiva ceratinizada e criação de papila. (HENRIQUES 10 ; LINDHE 13 ; SCARSO 23 ).

10 10 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura da manipulação de tecidos moles objetivando a estética periimplantar, através da qual podemos oferecer uma melhor resolução para casos de pré-maxila onde a estética se faz necessária.

11 11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 CONCEITOS DE ESTÉTICA PERIODONTAL Segundo CHICHE & PINAULT 5 em 1996 os dois objetivos básicos em estética odontológica são criar dentes de proporções intrínsecas agradáveis, um arranjo dental agradável em harmonia com a gengiva, lábios e rosto do paciente, que são obtidos com o uso de referências. Para HENRIQUES 10 em 2003 quando nos referimos à estética periodontal, estamos almejando, através de procedimentos clínicos e cirúrgicos, que a gengiva seja a mais saudável e harmônica possível, pois a mesma é a moldura da estética dental, fundamental para um sorriso perfeito. Esses procedimentos envolvem, entre outros, o aumento de rebordo edêntulo, o aumento da faixa de tecido ceratinizado, a correção dos defeitos da mucosa periimplantar e a correção da papila interdental REFERÊNCIAS ESTÉTICAS O sentido geral do plano incisal dos dentes superiores e o contorno da margem gengival devem ser basicamente paralelos à linha interpupilar. A linha do lábio superior ajuda a avaliar o comprimento do incisivo superior em repouso e no sorriso, e a posição vertical das margens gengivais durante o sorriso. A exposição das margens gengivais devem ser avaliadas em várias posições, em um sorriso moderado, a borda do lábio superior pode cobrir a região cervical dos incisivos superiores ou expor até 3 mm do tecido gengival. O efeito T criado pela linha interpupilar perpendicular à linha mediana facial é realçado em uma face agradável, com elementos horizontais, como a linha das sobrancelhas e a linha da comissura, e com elementos verticais, como a ponta do nariz e a depressão infranasal, este senso de harmonia deve ser

12 12 reforçado com a direção do plano incisal, o plano gengival e a posição e eixo da linha mediana dos dentes (CHICHE & PINAULT 5, 1996). Figura 1 Padrões Gengivais (CHICHE, G. J.; PINAULT, A. P.; Estática em próteses fixas anteriores, editora Quintessence, primeira edição, p 180, 1996.). Segundo BORGHETTI & MONNET-CORTI 4, em 2002, o zênite gengival é o ponto mais apical da gengiva marginal e a linha gengival é harmoniosa, quando o zênite gengival dos incisivos centrais esta no mesmo nível ou a 1 mm apicalmente daqueles do incisivo lateral, o zênite gengival dos caninos esta no mesmo nível ou mais apical do que os dos incisivos centrais e o zênite gengival dos incisivos laterais não forem mais apicais do que os dos caninos. Para HENRIQUES 10 em 2003, temos como parâmetros estéticos a linha do sorriso e o zênite gengival. A linha do sorriso deve coincidir ou correr paralela à curvatura da borda interna do lábio inferior, onde temos o sorriso alto, que mostra dentes e gengiva, o sorriso médio, mostrando dentes e gengiva interproximal, e o sorriso baixo, quando mostra somente o terço incisal dos dentes.

13 CLASSIFICAÇÕES SEIBERT 24 em 1983 dividiu as deformidades do rebordo alveolar em: Classe I - perda tecidual vestíbulo-lingual e altura de crista normal (sentido horizontal); Classe II - perda tecidual no sentido ápico-coronal e largura de crista normal (sentido vertical) e Classe III: perda ao mesmo tempo horizontal e vertical. MILLER 17 em1985 apresenta uma classificação das recessões com base na probabilidade de recobrimento da raiz. Esta classificação divide as recessões em: Classe I, a recessão não atinge a linha mucogengival, não há perda tecidual na região entre os dentes e uma cobertura de raiz de 100% é esperada; Classe II, a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, não há perda de tecido e uma cobertura de raiz de 100% também é esperada; Classe III, a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, há perda de osso e gengiva entre os dentes e uma cobertura parcial de raiz pode ser antecipada; Classe IV, a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, os tecidos proximais estão situados no nível da base da recessão e essa atinge mais de uma face do dente, a cobertura de raiz não pode ser antecipada. Figura 2 Classe I de Miller (MILLER P. D.; A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent; 5 (5): 9-13; 1985).

14 14 Figura 3 Classe II de Miller (MILLER P. D.; A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent; 5 (5): 9-13; 1985). Figura 4 Classe III de Miller (MILLER P. D.; A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent; 5 (5): 9-13; 1985). Figura 5 Classe IV de Miller (MILLER P. D.; A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent; 5 (5): 9-13; 1985).

15 15 NORDLAND & TARNOW 20 em 1998 apresentaram um sistema de classificação em relação a altura papilar baseado em três pontos anatômicos: o ponto de contato interdental, o ponto apical da junção cemento-esmalte (CEJ) na face vestibular e o ponto coronário da CEJ na face proximal. Normal a papila interdental ocupa inteiramente a ameia apical até o ponto de contato interproximal; Classe I a extremidade da papila localiza-se entre o ponto de contato e o nível da CEJ na superfície da face proximal; Classe II a extremidade da papila interdental localiza-se apicalmente ou ao nível da CEJ na superfície proximal, mas coronária ao nível da CEJ na face vestibular e Classe III a extremidade da papila interdental localiza-se na ou apicalmente ao nível da CEJ na face vestibular. figura 6 NORDLAND, W. P. & TARNOW, D. P., A classification system for loss of papillary height. Journal of periodontology 69, p. 1124, AREA DOADORA REISER et al. 21 em1996, faz uma análise em cadáveres da anatomia do palato como área doadora de enxerto conjuntivo subepitelial. Observou que as variações na forma e tamanho do palato afetam as dimensões de tecido conjuntivo que pode ser obtido, assim como a localização do feixe neurovascular. Na abóbada palatina alta a distância média da junção amelo-cementária (JAC) para o feixe neurovascular é de 17mm, na abóbada palatina média está distância media é de 12mm, já na abóbada palatina rasa é de 7mm.

16 16 Figura 7 Abóbada palatine alta (REISER, G. M.; BRUNO, J. F.; MAHAN, P. E.; LARKIN, L. H.; The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent. Apr;16(2), 1996.) Figura 8 Abóbada palatina média (REISER, G. M.; BRUNO, J. F.; MAHAN, P. E.; LARKIN, L. H.; The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent. Apr;16(2), 1996.) Figura 9 Abóbada palatina rasa (REISER, G. M.; BRUNO, J. F.; MAHAN, P. E.; LARKIN, L. H.; The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent. Apr;16(2), 1996.)

17 17 Chegando a conclusão que maior altura é encontrada na abóbada palatal em forma de U, e o maior comprimento em um palato grande, e o tecido mais espesso pode ser encontrado na região dos pré- molares. O autor sugere que se ocorrer sangramento dos vasos palatinos algumas ações podem ser tomadas, tais como a aplicação direta imediata de pressão por pelo menos 5 minutos e injeção de anestésico local que contenha vasoconstritor, colocação de uma ou mais suturas proximais no local do sangramento ou elevação de um retalho de espessura total, onde o vaso é refletido com o retalho, visualizado e ligado. Para HENRIQUES 10 em 2003 é importante determinar a quantidade e qualidade de tecido nos diferentes tipos de palato, e identificar estruturas que possam representar risco de complicações cirúrgicas. Diz que encontramos a maior largura (coronoapical) em palatos fundos, o maior comprimento (mesiodistal) em arcadas grandes e a maior espessura da distal dos caninos à mesial dos primeiros molares. O plexo neurovascular localiza-se em palatos rasos a 7 mm da JAC, em palatos médios a 12 mm da JAC e em palatos profundos a 17 mm da JAC. Segundo BENNINGER et al. 2 em 2011, para melhorar a estética e a saúde bucal, enxertos de tecido conjuntivo subepitelial vêem sendo usados em uma taxa crescente, sendo a técnica mais aceita. Em um estudo foram dissecados 17 palatos de cadáveres humanos com o objetivo de identificar uma técnica de medição confiável para um enxerto de palato, e avaliar se uma porcentagem pode ser aplicada clinicamente na localização do feixe neurovascular Os resultados sugerem que se o clínico permanece dentro de 75% da distância entre a junção amelo cementária (JAC) do primeiro molar superior e o ponto mais lateral superior do palato ( onde o palato sofre mudanças de vertical para horizontal), irão evitar danos ao feixe neurovascular. No entanto, para adequada proteção, deve-se fazer a incisão mais apical em não mais de 68,5% da altura palatal à JAC.

18 FISIOLOGIA DOS ENXERTOS Segundo HENRIQUES 10 em 2003, nos primeiros 3 dias, a sobrevivência do enxerto ocorre por circulação plasmática, a partir do quarto dia os vasos encontram-se em neoformação e o coágulo de fibrina está organizado entre o enxerto e o periósteo e entre o enxerto e o retalho de cobertura (na técnica bilaminar). Ao sétimo dia temos uma rede densa de vasos menores e mais tortuosos, que irá diminuir em número com o passar dos dias. Por volta de duas semanas observa-se união fibrosa do enxerto com leito receptor, e vascularização com aspecto normal. Nos enxertos epitelizados, ocorre necrose superficial e perda do epitélio durante a cicatrização, mas mesmo assim há ceratinização da área receptora. BEZERRA et al. 3 em 2009 diz que a cicatrização do enxerto pode ser dividida em 3 fases, e sua sobrevivência depende do restabelecimento de suprimento sanguíneo na área receptora. A fase inicial dura de 0 a 3 dias onde uma fina camada de coágulo se forma entre o enxerto e o tecido conjuntivo periostal da área receptora, ocorre uma circulação plasmática, e até que a circulação sanguínea seja restabelecida acontece a troca de fluidos, o epitélio do enxerto descama e quando o suprimento sanguíneo é restabelecido ele é restaurado. Na fase de revascularização entre o 4 e 11 dias, ocorre anastomose de novos vasos sanguíneos do sitio receptor restabelecendo a circulação, o coágulo é gradualmente reabsorvido e substituído por tecido conjuntivo, que une o enxerto à área receptora. Já na fase de maturação, entre os dias 12 e 42, ocorre exuberante renovação do plexus vascular e uma firme ligação fibrosa entre o enxerto e o leito receptor. 3.4 ENXERTO CONJUNTIVO NELSON 19 em 1986 desenvolveu um procedimento de enxerto conjuntivo para cobrir superfícies radiculares. Nesta técnica o enxerto de tecido conjuntivo é bilaminar, composto de um enxerto de tecido conjuntivo livre com um pedículo. 29 dentes foram tratados e monitorados por

19 19 42 meses, obtendo sucesso de 88% em recessões avançadas (7 a 10mm), 92% em recessões moderadas (4 a 6mm) e 100% em recessões leves (3mm ou menos). Neste estudo demonstrou que o enxerto conjuntivo é uma opção para tratamento de deformidade alveolar e a estética conseguida com o enxerto conjuntivo, principalmente no que se refere à cor, é superior ao enxerto gengival livre. GEHRKE 9 em 2000 apresenta 3 casos clínicos onde realizou enxerto conjuntivo. Quando a espessura óssea é satisfatória, e existe um abaulamento vestibular, podemos decidir pelo aumento da espessura gengival, restabelecendo assim a relação da prótese com os dentes vizinhos. Este aumento foi realizado em um único ato cirúrgico junto com a instalação do implante. Após o controle de 30 meses de um caso e 12 meses dos demais casos, observou que a conformação da região enxertada não teve alteração. Portanto a arquitetura harmônica da linha gengival foi devolvida. MAUER & LEONE 16 em 2011 realizaram dois enxertos de tecido conjuntivo em conjunto com retalho posicionado coronalmente, e após 19 meses da cirurgia notou-se a reconstrução bem sucedida. Concluindo que várias razões podem explicar o resultado clínico, como o fato da paciente ser complacente, bem motivada e não fumante. Em segundo, a previsibilidade do enxerto conjuntivo subepitelial é bem documentada e uma técnica biologicamente viável, proporcionando bom suprimento sanguíneos para o tecido enxertado. E também pela manipulação dos tecidos moles ser realizada cuidadosamente, maximizando os resultados terapêuticos. COSTA et al , em um caso de sorriso alto e presença de espaço negro entre os implantes,. optou pelo enxerto de conjuntivo do palato para preenchimento e provisório para condicionamento gengival. Após 120 dias observou-se o preenchimento do espaço negro por um tecido estético. Conclui que baseado na literatura, o enxerto conjuntivo alcança altos índices de sucesso, devolvendo ao paciente a estética desejada. LINKEVICIUS et al , realizaram um estudo com 23 pacientes e 46 implantes instalados, onde os implantes teste foram instalados 2 mm supracrestal e os implantes controle ao nível ósseo. Antes da instalação dos implantes a espessura do tecido mole foi medida com uma sonda periodontal. Em uma espessura gengival fina (igual ou menor que 2mm) ocorreu uma

20 20 perda óssea de até 1,45mm, enquanto que na gengiva espessa (2,5mm ou mais) a perda óssea foi de até 0,26mm. Portanto deve-se considerar o espessamento da mucosa fina antes da instalação de implantes, pois a espessura gengival tem significativa influência na estabilidade da crista óssea ao redor dos implantes. BEZERRA et al em um paciente com defeito de tecido mole classe I de Seibert, realizou um enxerto conjuntivo subepitelial na região do 22, com incisões intra-sulcular vestibular e arciforme no fundo de vestíbulo, o tecido conjuntivo enxertado foi retirado da região do 38 em erupção parcial, posicionado e suturado, e uma compressão por 5 minutos foi realizada para a camada de coágulo ser a menor possível. Obteve ganho de volume vestibular, que contribuiu com a estética, concluiu que ocorreu melhora na deficiência de rebordo periimplantar e obtenção de uma faixa de gengiva ceratinizada. SPERONI et al em um estudo de 14 pacientes com implantes submersos, cobertos por inadequada mucosa ceratinizada, realizou enxerto conjuntivo no segundo estágio cirúrgico. Obtiveram com 12 meses de pós operatório uma média de espessura de mucosa de 2,89 mm com uma média de aumento adicional de 1,75mm. Aos 36 meses de pós-operatório, uma mucosa anteriormente fina foi associada a um aumento da espessura 3,3 vezes maior quando comparado com uma mucosa anteriormente espessa (2,14 e 0,64 mm respectivamente). Da mesma forma este aumento foi 2,5 vezes maior na mandíbula em comparação com a maxila (2,17 e 0,81mm respectivamente), o que pode ser atribuído ao fato do morfotipo fino ser mais comum em mandíbulas. Uma adequada quantidade de gengiva ceratinizada tem sido citada como um objetivo para manutenção do implante a longo prazo, o tipo de tecido ao redor dos implantes é essencial para o correto perfil de emergência e uma ilusão de dente natural, assim como também à saúde a longo prazo do implante e sua capacidade de resistir a peri-implantites. As mudanças entre 12 e 36 meses de acompanhamento não foram estatisticamente significativas, concluindo que o enxerto manteve uma estabilidade dimensional 8 meses após a cirurgia.

21 AUMENTO DO REBORDO LANGER & CALAGNA , descreveram um procedimento de enxerto conjuntivo subepitelial para aumento de rebordo. A técnica consiste numa incisão horizontal 4 a 5 mm apical da margem gengival livre onde uma aba chanfrada internamente é elevada deixando uma camada de tecido conjuntivo sobre o osso. Uma segunda incisão paralela é feita 1 a 2 mm mais coronal e biselada para o osso, o tecido conjuntivo abaixo da primeira aba é cuidadosamente deslocado e removido. No sítio receptor um retalho de espessura parcial é elevado, proporcionando dupla fonte de irrigação, o enxerto é então colocado no sítio receptor e suturado. Conclui que o enxerto conjuntivo retirado do palato é resiliente e de espessura suficiente para não regredir facilmente e assim não alterar sua posição marginal. BENDER & FLÔRES , em uma revisão de literatura sobre aumento de volume de rebordo, conclui que o tratamento das doenças existentes, e o controle de placa pelo paciente deve proceder qualquer intervenção e não se evidenciou uma técnica ou combinação de técnicas que fosse, significativamente, superior as outras.diz também que os enxertos de tecidos moles são de maior alcance aos profissionais, porém, dependendo da severidade do defeito, teremos necessidade de utilizar mais de um procedimento. Para EL-ASKARI 8 em 2002 sendo o defeito do rebordo de 3mm ou menos do contorno original, podemos utilizar apenas o aumento de tecido mole para alcançar a estética desejada. O uso de tecido conjuntivo como enxerto tem fornecido resultados previsíveis, em virtude de serem colocados por baixo dos tecidos e receberem suprimento sanguíneo do leito receptor. Em um relato de dois casos clínicos diz que o restabelecimento do volume, contorno e arquitetura dos tecidos ao redor de implantes, requerem o uso de técnicas variadas de aumento, a posição da junção mucogengival, largura da mucosa ceratinizada, e tempo de intervenção determinam o tipo de procedimento. No primeiro paciente, foi utilizado um retalho em rolo, este procedimento pode aumentar a quantidade de tecido conjuntivo. O segundo paciente apresentou perda de papila e arquitetura gengival desarmonioza, um enxerto gengival foi utilizado para minimizar a formação de cicatrizes na zona estética e prevenir recidiva da gengiva marginal. Conclui que os

22 22 procedimentos em tecido mole exigem menos tempo de cicatrização do que os procedimentos de reconstrução óssea ENXERTO EM ROLO Para SCARSO et al. 23 em 2001 as vantagens desta técnica é ter boa condição de nutrição por ser um retalho pediculado, fornecer conforto para o paciente e preservar a cor e textura original do tecido mole. E como desvantagem cita ser de aplicação limitada quando a mucosa palatina tem espessura menor que 2 mm. BORGHETTI & MONNET-CORTI 4 em 2002 dizem que a indicação do enxerto em rolo é o tratamento das perdas de substância de classe I. Possui as vantagens de ser um enxerto pediculado, aspecto de superfície do tecido estético e um único sítio operatório, e possui as desvantagens da espessura ser limitada, dores pós-operatórias no sítio doador e difícil dissecção palatina. Segundo HENRIQUES 10 em 2003 esta técnica tem como vantagens manter a coloração e textura dos tecidos compatíveis com áreas adjacentes, eliminação de um segundo leito cirúrgico, nutrição favorável, alta previsibilidade, nível médio de dificuldade e baixo custo. E como desvantagem apresenta a extensão da área receptora limitada, volume de tecido doador pequeno ou moderado, desconforto na área doadora e não favorecimento de uma correção adicional de outros defeitos mucogengivais. Segundo LINDHE et al. 13 e, 2008 este procedimento permite aumentar o volume do rebordo transformando uma concavidade vestibular em rebordo convexo. É utilizado no tratamento de defeitos de rebordo classe I de Seibert, principalmente em casos unitários.

23 23 Figura 10 Retalho em rolo (LINDHE, J.; LANG, N. P.; KARRING, T.; Tratado de periodontia clínica e implantologia oral quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008, p. 972). a Rebordo residual antes do tratamento; b O epitélio é removido; c A máxima quantidade de tecido conjuntivo supraperiostal deve ser removida do palato através de uma dissecação afiada, tomando cuidado para evitar uma perfuração no tecido à medida que o plano de dissecação se aproxima da vestibular; d Um espaço em forma de bolsa é criado supraperiostal na superfície vestibular. Devese preservar a maior quantidade de tecido conjuntivo para permitir um bom suprimento sanguíneo no sítio receptor. Esta dissecação deve ser realizada o mais perto possível do periósteo vestibular; e Após o ajuste do tamanho pedículo através de seu posicionamento dentro do espaço como em uma prova, procede-se a sutura que deve ser posicionada perto do fundo do vestíbulo permitindo posicionar o pedículo na porção apical da bolsa. A sutura não deve ser apertada, pois servirá apenas para posicionar e estabilizar o enxerto. Segundo LORENZONI et al. 15 em 2009 as depressões no rebordo alveolar podem ser resultado de extrações traumáticas, extrações de dentes com perda óssea avançada por doença periodontal ou relacionada a patologias apicais. Estas deformações exigem procedimentos

24 24 corretivos tanto cirúrgicos quanto protéticos. O enxerto conjuntivo subepitelial é a técnica que apresenta melhor resultado estético, por permitir semelhança na cor, textura e contorno do rebordo reconstruído com as áreas adjacentes. Em um caso clínico realiza o procedimento de retalho em rolo, onde consegue uma relação entre o pôntico e o rebordo alveolar mais favorável, seguida de condicionamento gengival. Concluindo que a técnica de retalho em rolo promove o aumento no volume do rebordo, possibilitando o condicionamento tecidual e tanto o condicionamento gengival quanto o retalho em rolo, contribuíram para um melhor resultado estético ENXERTO EM BOLSA Segundo BORGHETTI & MONNET-CORTI 4 em 2002 a técnica de enxerto em bolsa possui as vantagens de ser um procedimento simples e ter excelentes chances de integração do enxerto, já as desvantagens são ter um segundo sítio operatório, necessidade de boa aparência de superfície e preenchimento limitado. Pacientes com um defeito de volume acentuado podem apresentar um tecido palatino delgado, que é insuficiente para promover um volume de tecido doador necessário para o preenchimento da deformidade (LINDHE et al. 13, 2008).

25 25 Figura 11 Enxerto em bolsa (LINDHE, J.; LANG, N. P.; KARRING, T.; Tratado de periodontia clínica e implantologia oral quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008, p. 974). a Rebordo residual antes do tratamento; b Incisão horizontal para criar uma bolsa, inicialmente cria-se um retalho parcial para deixar tecido conjuntivo para sutura. Para garantir um suprimento sanguíneo dentro pedículo, a dissecação é feita a supraperiostal na face vestibular do rebordo, permitindo também que o retalho possa aumentar vestibularmente ou vestibular e coronariamente livre de tensão; c - d; e - f O enxerto pode ser posicionado para um maior aumento vestibulolingual, ou para um aumento vertical.

26 ENXERTO INTERPOSTO Segundo SCARSO et al. 23 em 2001 esta técnica tem como vantagens o bom aumento em espessura, aumento da faixa de gengiva ceratinizada e duplo suprimento sanguíneo. Já como desvantagens tem o pequeno ganho em altura e pouco efeito em defeitos classe III de Seibert. BORGHETTI & MONNET-CORTI 4 em 2002 dizem que o enxerto interposto é indicado para perdas de classe I e fendas alveolares. Tem como vantagens a boa integração do enxerto, ganho de volume satisfatório e como desvantagens cita a necessidade de um segundo sítio operatório e um resultado estético nem sempre perfeito. Para HENRIQUES 10 em 2003 esta técnica possui as vantagens de ganho de volume considerável, correção de defeitos adicionais na mesma intervenção, alta previsibilidade, nutrição favorável e baixo custo. Já como desvantagem temos a coloração e morfologia dos tecidos adjacentes eventualmente insatisfatória, nível avançado de dificuldade, duas áreas cirúrgicas e desconforto pós-operatório no leito doador.

27 27 Figura 12 Enxerto interposto (LINDHE, J.; LANG, N. P.; KARRING, T.; Tratado de periodontia clínica e implantologia oral quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p. 976, 2008). a Defeito de rebordo classe I; b retalho vestibular; c enxerto em forma de cunha retirado do palato; d superfície epitelial do enxerto colocada ao nível da superfície dos tecidos vizinhos e suturado ENXETO ONLAY Segundo SCARSO et al. 23 em 2001 esta técnica está indicada para aumento simultâneo de volume em altura e largura em defeitos classe III de Seibert e aumento de gengiva ceratinizada. A técnica consiste na remoção do epitélio na área receptora, remoção de enxerto conjuntivo com espessura de 6 a 7 mm contendo epitélio, tecido conjuntivo e adiposo, adaptação ao leito receptor e sutura. Possui como vantagens a possibilidade de incremento da faixa de gengiva ceratinizada e

28 28 o aumento de volume dos tecidos moles, e como desvantagens possui o alto risco de necrose por deficiência de nutrição, possibilidade de redução de volume, desconforto e sangramento da área doadora. Para BORGHETTI & MONNET-CORTI 4 em 2022 o enxerto onlay trata-se de enxertos de epitélio-conjuntivos retirados do palato em espessura total. Tem como indicação o tratamento da maioria das perdas de substâncias, principalmente de classe II e III de Seibert. Como vantagem tem o ganho de volume bastante significativo, a intervenção tecnicamente não muito difícil e a possibilidade de criar tecido ceratinizado, como desvantagens cita o risco de necrose do enxerto, riscos de complicações na remoção, falta de tecido doador e o aspecto mais ou menos estético do resultado devido à cor do enxerto. Figura 13 Enxerto onlay (BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V.; Cirurgia plástica periodontal, editora Artmed, p.105-6, HENRIQUES 10 em 2003 diz que esta técnica tem com vantagens o ganho de volume considerável, a possibilidade de correção de defeitos adicionais na mesma intervenção, prognóstico bom e baixo custo. E como desvantagem possui a coloração diferente dos tecidos adjacentes, possibilidade de necrose do enxerto, duas áreas cirúrgicas, desconforto pós-operatório e nível médio de dificuldade.

29 ENXERTO INTERPOSICIONAL E ONLAY COMBINADOS Para SCARSO et al. 23 em 2001 a maior indicação desta técnica é a correção de defeitos Classe III de Seibert, onde é requerido aumento em altura e espessura. Como vantagens tem a possibilidade de correção de defeitos classe III, reparação mais rápida do sito doador, duplo suprimento sanguíneo, o segmento de tecido conjuntivo incrementa a nutrição do segmento onlay e grande habilidade de controlar o grau de aumento no sentido vestíbulo-lingual e apico-oclusal em um único procedimento. BORGHETTI & MONNET-CORTI 4 em 2002 dizem que a indicação do enxerto interposicional e onlay combinado é o tratamento das perdas de substância de classe II e III. Tem como vantagens o importante aumento de volume e a possibilidade de tratar as classes III. Como desvantagem cita a necessidade de um segundo sítio operatório, risco hemorrágico, sequências dolorosas e resultado estético eventualmente não muito bom. LINDHE et al. 13 em 2008 diz que os defeitos de classe III são o maior desafio, visto que o rebordo deve ser aumentado na direção vertical e horizontal. Nesta situação o procedimento aposto-interposicional pose ser usado com sucesso.

30 30 Figura 14 Enxerto interposicional e onlay combinados (LINDHE, J.; LANG, N. P.; KARRING, T.; Tratado de periodontia clínica e implantologia oral quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p. 981; 1186, 2008.). a Defeito de rebordo classe III b Epitélio removido c - Retalho de espessura parcial d Dissecação do enxerto e Enxerto f - Enxerto suturado

31 AUMENTO DE REBORDO ATRAVÉS DA MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE DOBRA CIRÚRGICA Segundo SCARSO et al. 23 em 2001 esta técnica permite usar a faixa de gengiva ceratinizada da crista para formar a faixa de gengiva ceratinizada, e pode ser utilizada para corrigir o volume vestibular, mas dificulta a obtenção de papila de tamanho e forma adequada. MOTTA e CAMILO 18 em 2004 apresentam dois casos clínicos onde foi aplicada uma técnica simplificada de manipulação de tecidos moles, permitindo um ganho de volume e contorno estético, sem a necessidade de enxertos gengivais ou ósseos. Está técnica foi feita através da aplicação de uma dobra cirúrgica, que é uma excelente opção estética onde se tem uma pequena perda de volume dos tecidos moles e duros. O objetivo desta técnica é aumentar a espessura de gengiva ceratinizada por vestibular e conseqüentemente corrigir a concavidade vestibular, inicia-se localizando o parafuso de cobertura com radiografias, após uma incisão no sulco gengival dos sentes vizinhos é realizada e uma incisão horizontal deslocada para palatina, esta a fim de obter tecido ceratinizado do palato, então o retalho é deslocado e coloca-se o cicatrizador, componente protético ou o provisório, sutura-se pela vestibular com pontos em forma de suspensório nas proximais.

32 32 Figura 15 Aspecto clínico da concavidade vestibular (MOTTA e CAMILO 17 ) Figura 16 Reabertura e instalação do cicatrizador (MOTTA e CAMILO 17 ) Figura 17 Prótese cimentada instalada após 4 meses da reabertura (MOTTA e CAMILO 17 )

33 33 Conclui-se que é um procedimento simples, permite ganho de volume vestibular, dispensa o uso de biomateriais e evita a morbidade de um leito doador RETALHO POSICIONADO APICALMENTE Segundo SPIEKERMANN et al. 27 em 2000 o procedimento cirúrgico de reabertura de implantes pode ser combinado com um reposicionamento apical do retalho. Atingindo assim alguns objetivos como reabrir os implantes, ampliar a faixa de gengiva inserida, aprofundar o vestíbulo e melhorar a estética pelo espessamento dos tecidos moles vestibulares. RIZZIA & ARRIEIRO , em um relato de implante unitário, realizaram na reabertura um deslocamento de retalho, com a finalidade de aumentar a espessura do tecido ceratinizado por vestibular, aumentar o volume e dar contorno ao tecido gengival. Manipulando os tecidos gengivais conseguiu-se um melhor volume e contorno gengival. Para SCARSO et al. 23 em 2001 esta técnica pode ser utilizada para aumentar o volume vestibular e compensar pequenos defeitos ósseos. Quando as incisões vestibulares são pequenas, o ganho de volume é concentrado na porção coronal, já quando estas incisões são maiores o volume é distribuído em toda a altura do processo alveolar, aumentando a faixa de gengiva ceratinizada. Para realizar esta técnica, após identificar o parafuso de cobertura realiza-se uma incisão em forma de C com convexidade vestibular e deslocada para palatino, na mesial e distal são feitas incisões relaxantes vestibulares e o retalho é elevado. Após a instalação do cicatrizador, o retalho é deslocado para vestibular até que a borda em C se adapte a superfície vestibular do cicatrizador. THOMA et al. 30 em 2009, faz uma revisão sistemática de 28 artigos selecionadas através de uma busca no Medline para avaliar as técnicas de enxerto de tecidos moles. Esta revisão revela que o procedimento de retalho posicionado apicalmente é bem sucedido no aumento da faixa de

34 34 gengiva ceratinizada, e o enxerto de tecido autógeno, estatisticamente, aumenta a espessura de gengiva inserida. Com base nos estudos, os enxertos halogênios não proporcionam ganho médio de tecido ceratinizado e gengiva inserida em comparação com o uso de tecido autógeno, mas resultam em melhor cor e textura com os tecidos adjacentes, comparado a enxertos retirados do palato. 3.6 PAPILA Estudos de TARNOW et al. 29 em 1992 analisaram a correlação entre a presença da papila interproximal e a distância vertical entre o ponto de contato e a crista óssea. Um total de 288 sítios interproximais, sendo 99 anteriores, 99 em pré-molares e 90 em molares com um total de 30 pacientes. A presença ou ausência da papila foi determinada visualmente e sondagem foi realizada para verificar a distância entre a crista e o ponto de contato. Os resultados foram que quando a distância do ponto de contato a crista óssea era de 5mm ou menos, a papila quase sempre estava 100% presente. Se a distância era de 6mm a papila estava presente em 56% do tempo, Já se a distância era de 7mm a papila estava presente em 27% do tempo. Conclui que a diferença de apenas 1mm a mais é muito significativa. JOVANOVIC et al. 11 em 1999 com base em estudos clínicos, realizam uma investigação onde determinaram que 36% dos pacientes exibiram deficiências ósseas horizontais ou verticais que impediam a instalação ideal de implante e apenas 60% dos pacientes com implante único, apresentam uma papila gengival completa capaz de alcançar um resultado estético. Concluindo que o futuro da terapia de reabilitação com implantes será ditado pelos métodos para regenerar e manter o osso numa posição vertical. De modo que, o osso interproximal possa manter as papilas. TARNOW et al. 28 em 2000 realizaram um estudo radiográfico com 36 pacientes. Em áreas com dois implantes adjacentes, medidas radiografias foram tomadas de 1 a 3 anos após a exposição do implante. Chegaram ao resultado que em cada implante existe um raio de ação bacteriana de 1,4mm (saucerização), levando em consideração esse raio de ação bacteriana, os

35 35 implantes devem ser instalados a uma distância mínima de 3mm para preservar a crista óssea, obtendo assim uma maior previsibilidade de presença da papila. SHIBLI et al. 25 em 2004 relata um caso clínico, em que realiza um enxerto conjuntivo para reposicionamento da margem cervical. Após 18 meses os tecidos moles periimplantares estavam estáveis. Conclui que quando os níveis da crista óssea adjacentes ao implante têm pouca ou nenhuma alteração, temos uma maior manutenção e melhor recriação da papila. Segundo LINDHE antes de se tentar reconstruir cirurgicamente uma papila, é importante avaliar cuidadosamente a distância vertical entre a crista óssea e o ponto apical da área de contato entre coroas e a altura do tecido mole na área interdental. No planejamento de reconstrução papilar cirúrgica, é importante avaliar a distância entre a crista óssea e o ponto de contato, se esta distância for 5 mm um procedimento cirúrgico é justificado, em contrapartida se esta distância for 5 mm deve-se selecionar um meio de estender apicalmente a área de contato. mínimos. Para COHEN 6 em 2008 a reconstrução papilar é totalmente imprevisível, com resultados RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE Segundo SCARSO et al. 23 em 2001, podemos utilizar a técnica de retalho posicionado coronalmente para auxiliar na formação da papila, sendo a curvatura da incisão em C mais profunda que a circunferência do pilar, teremos um excesso de tecido lateral, que é suturado entre o implante e o dente adjacente. A técnica consiste em uma incisão supra cristal em forma de C (com convexidade vestibular) e duas incisões relaxantes paralelas, seguido de um corte com bisturi do periósteo da base vestibular do retalho, tracionamento coronal e sutura.

36 RETALHO AMPLO POSICIONADO CORONALMENTE E COM MÚLTIPLAS INCISÕES EM C Para SCARSO et al. 23 em 2001 esta técnica tem como vantagens os melhores resultados comparado ao retalho posicionado coronalmente clássico, pois a redução de gengiva ceratinizada é disfarçada pelo deslocamento coronal da gengiva ceratinizada dos dentes adjacentes, pode formar papila e não requer incisões relaxantes verticais. Realiza-se incisões intra-sulculares nos dois ou três dentes adjacentes, incisão do periósteo na base do retalho e incisão em C de convexidade vestibular na região do implante, esta convexidade deve ser ampliada para que o reposicionamento coronal seja mais avantajado na área do implante, o que possibilita a criação da papila RETALHO REPOSICIONADO PARA VESTIBULAR COM PEDÍCULOS PROXIMAIS (TÉCNICA DE PALACCI) Uma incisão horizontal sobre a vertente palatina da crista alveolar, adjacente ao bordo da cabeça do implante é realizada. Duas relaxantes verticais vestibulares são realizadas e o retalho é deslocado para vestibular. Em frente a cada pilar faz-se uma incisão semilunar criando pedículos. Estes pedículos são rotacionados 90 para preencher os espaços interproximais e procede-se a sutura com os pedículos nesta posição. Está técnica permite formar papila e incrementa a faixa de gengiva ceratinizada por vestibular. (SCARSO et al. 23, 2001).

37 37 4 DISCUSSÃO Um dos objetivo da estética odontológica é criar um arranjo dental agradável em harmonia com a gengiva lábios e rosto do paciente (CHICHE & PINAULT 5 ). A estética periodontal almeja, através de procedimentos clínicos e cirúrgicos, que a gengiva seja a mais saudável e harmônica possível, pois a mesma é a moldura da estética dental (HENRIQUES 10 ). A previsibilidade do enxerto conjuntivo é bem documentada e uma técnica biologicamente viável (MAUER & LEONE 16 ). Quando a espessura óssea é satisfatória e existe um abaulamento vestibular podemos decidir pelo aumento da espessura gengival (GEHRKE 9 ), no entanto esta deformidade não pode ser maior que 3 mm do contorno original para podermos utilizar apenas aumento de tecido mole (EL-ASKARI 8 ).O enxerto conjuntivo é uma opção para o tratamento de deformidade alveolar e a estética conseguida com este tipo de enxerto, principalmente no que se refere a cor, é superior ao enxerto gengival livre (Nelson 19 ). O palato é uma opção de área doadora, mas é importante identificar estruturas que representam risco de complicações cirúrgicas. Suas variações de forma e tamanho afetam a localização do feixe neurovascular, a distância entre a JAC e o feixe neurovascular varia de 17 mm à 7mm, e encontramos a maior altura na abóbada palatal em forma de U e o maior comprimento em um palato grande (REISER et al. 21 ; HENRIQUES 10 ). Para adequada proteção, devemos fazer a incisão mais apical em não mais de 68% da altura palatal à JAC (BENNINGER et al. 2 ). Bender & Flôres 1, sobre aumento de volume de rebordo dizem que devemos empregar procedimentos adequados, e que não se evidenciou uma técnica ou combinação de técnicas, que fosse significativamente superior as outras. O enxerto em rolo está indicado para deformidades de classe I de Seibert (BORGHETTI & MONNET- CORTI 4 ; LINDHE 13 ), possui como vantagens, a boa condição de nutrição do retalho, conforto do paciente e preserva a cor e textura original do tecido e a desvantagem de uma aplicação limitada (BORGHETI & MONNET-CORTI 4 ; HENRIQUES 10 ; SCARSO 23 ).

38 38 O enxerto interposto tem como vantagem o ganho de volume considerável e como desvantagem possui duas áreas cirúrgicas (BORGHETI & MONNET-CORTI 4 ; HENRIQUES 10 ; SCARSO 23 ). O enxerto interposicional e onlay combinados tem como grande vantagem o aumento em altura e espessura (CLASSE III de Seibert) (BORGHETI & MONNET-CORTI 4 ; LINDHE 13 ; SCARSO 23 ). Já a técnica da dobra cirúrgica é simplificada, permite ganho de volume vestibular e evita a morbidade de um leito doador (MOTTA & CAMILO 18 ). O retalho posicionado apicalmente também permite o ganho de volume vestibular (RIZZIA & ARRIEIRO 22 ; SCARSO 23 ; SPIEKERMANN 27 ). Para obtermos uma previsibilidade de papila devemos instalar os implantes com uma distância mínima de 3 mm entre eles, e a distância entre a crista óssea e o ponto de contato não deve ser maior que 5 mm (TARNOW et al. 28; 29 ). Lindhe 13 pondera que antes de reconstruir cirurgicamente uma papila, é importante avaliar cuidadosamente a distância vertical entre a crista óssea e o ponto apical da área de contato entre coroas e a altura do tecido mole na área interdental, a distância entre a crista óssea e o ponto de contato deve ser de até 5mm para um procedimento cirúrgico ser justificado.

39 39 5 CONCLUSÃO Após esta revisão de literatura pode-se concluir que: Quando os dentes são extraídos pode-se freqüentemente observar uma reabsorção óssea, o que se torna um problema na região anterior, porque resultará em concavidades vestibulares que prejudicam a estética do sorriso; Alguns casos podem ser resolvidos com técnicas de enxerto e reposicionamento de retalhos, aumentando assim o volume vestibular e solucionando o problema da concavidade, mas esse aumento é limitado; Devemos analisar a espessura óssea, pois em alguns casos essa espessura permite a instalação do implante, assim como a solução estética com a manipulação de tecidos moles. Já em casos onde a espessura óssea é insuficiente para a instalação de implantes, devemos reconstruir esse rebordo com enxertos ósseos; A possibilidade de criação de papila necessita ser analisada com cuidado para o sucesso do tratamento, pois para se obter previsibilidade na criação e manutenção das papilas deve-se levar em consideração a distância da crista óssea ao ponto de contato e a distância entre implante e dente e entre implantes; O restabelecimento da arquitetura periimplantar, nos permite finalizar um tratamento com implantes adequadamente obtendo além da função também a estética.

40 40 Enxerto em rolo Enxerto em bolsa Enxerto interposto Enxerto onlay Enxerto interposicional e onlay combinados Dobra cirúrgica Retalho posicionado apicalmente VANTAGENS DESVANTAGENS APLICAÇÃO Boa nutrição; cor e Aplicação limitada Aumento de rebordo em textura; uma área (mucosa palatina menor espessura. cirurgica; alta que 2mm); espessura previsibilidade. limitada; difícil dessecção palatina; desconforto na área doadora. Procedimento simples; boa Segunda área cirúrgica; Aumento de rebordo em chances de integração do preenchimento limitado. espessura e altura. enxerto; cor e textura. Bom aumento em Pequeno ganho em altura; Aumento de rebordo em espessura; aumento da segunda área cirúrgica; cor espessura; aumento da faixa de gengiva e textura, nível avançado faixa de gengiva ceratinizada; boa nutrição; de dificuldade. ceratinizada alta previsibilidade. Aumento da faixa de Alto risco de necrose; Aumento de rebordo em gengiva ceratinizada; desconforto e sangramento altura e espessura, aumento de volume da área doadora; cor e aumento da gengiva considerável. textura; segunda área ceratinizada. cirúrgica. Correção de defeitos Segunda área cirúrgica; Aumento de rebordo em classe III; boa nutrição; cor e textura; desconforto altura e espessura. controle do aumento em e sangramento da área altura e espessura. doadora. aumento faixa de gengiva Não possibilida criação de Aumento de rebordo em ceratinizada; uma área papilla. espessura, aumento da cirúrgica. faixa de gengiva ceratinizada. VANTAGENS DESVANTAGENS APLICAÇÃO Aumento da faixa de Cicatrizes. Aumento de rebordo em gengiva ceratinizada, espessura, aumento da permite desenhar a faixa de gengiva margem gengival; uma ceratinizada. área cirúrgica.

41 41 Retalho Permite desenhar a Diminui a faixa de Formar papila. posicionado margem gengival; gengiva ceratinizada. coronalmente possibilidade de criar papila. Retalho amplo Possibilidade de criar Formar papila. posicionado papila; sem incisões coronalmente e relaxantes verticais; com múltiplas redução da faixa de incisões em C gengiva ceratinizada é disfarçada. Técnica de Palacci Forma papila; incrementa Formar papila e a faixa de gengiva incrementar faixa de ceratinizada vestibular. gengiva ceratinizada.