UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. Priscila Alves Lopes

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA Priscila Alves Lopes A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES Governador Valadares 2009

2 PRISCILA ALVES LOPES A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Orientador:Prof. Marinho José de Souza Neto Governador Valadares 2009

3 PRISCILA ALVES LOPES A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Governador Valadares, de outubro de Banca Examinadora Prof. Marinho José de Souza Neto Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce

4 A Deus, pois sem Ele, nada seria possível. A minha família, pelo apoio e incentivo.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por todas as oportunidades que me foram concedidas. Aos meus pais, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu pudesse alcançar essa vitória. A minha família que me apoiou em todos os momentos, fazendo com que eu não desistisse nos momentos de dificuldade. A todos os professores e amigos do curso, por esta grande conquista e, de modo muito especial, ao meu orientador prof. Marinho Souza Neto, que tornou possível a realização deste trabalho. A todos que, de alguma forma, contribuíram para esta construção.

6 Tu és eternamente responsável por tudo aquilo que cativas. Saint-Exupéry

7 6 RESUMO O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão da literatura e analisar a importância da formação da papila na estética de implantes. Constatou-se que a busca da naturalidade perimplantar parece depender de alguns fatores que são considerados importantes. Plano de tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do implante, utilização correta das próteses provisórias e desenvolvimento de habilidade cirúrgica apropriada, são todos fatores que devem ser considerados durante a terapia de implante em uma região estética. Os critérios que devem ser observados para a instalação de implantes em área estética são o biótipo gengival, a forma dos dentes a serem substituídos, a linha do sorriso, a gengiva queratinizada e a altura das papilas adjacentes. Concluíu-se que a presença de uma papila saudável que preencha todo o espaço interdental, mantém não só uma estética satisfatória, mas também a saúde e o equilíbrio homeostásico, fazendo com que as funções estéticas, mastigatórias e fonéticas sejam totalmente preservadas. Palavras- chave: Palila, estética, implantes.

8 7 ABSTRACT The aim of this study was to examine the importance of training in the aesthetics of the papilla of implants. It was found that the search for natural perimplantar seems to depend on some factors that are considered important. Plan careful handling, perfect positioning of the implant, proper use of the temporary prosthesis and development of appropriate surgical skill, are all factors to be considered for implant therapy in an esthetic zone. The criteria to be followed for installation in the area are aesthetic gingival biotype, the shape of teeth to be replaced, the line of smile, the keratinized gingival and the height of adjacent papillae. It was concluded that the presence of a healthy papilla fills the interdental space, not only maintains a satisfactory aesthetic, but also the health and balance homeostasis, causing the aesthetic functions, masticators and phonetic are fully preserved. Key-words: Palila, aesthetic implants.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA A PAPILA INTERDENTAL A PAPILA E ESTÉTICA DOS IMPLANTES DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 36

10 9 1 INTRODUÇÃO Em estudos iniciais, Branemark e seus colaboradores acompanharam o processo de osseointegração dos implantes maquinados, seus fatores biomecânicos e previsibilidade. Por outro lado, exigências estéticas não foram levadas em consideração em seus estudos (ADELL et al., 1990; ISAKSSON et al., 1993). A busca da estética na reconstrução do rebordo edêntulo tem se constituído um desafio para cirurgiões e protesistas, tendo em vista o efeito estético que a reabsorção progressiva do osso alveolar pode causar no resultado final de uma reabilitação (JEMT, 1997; KAY, 1982; WOLFE et al., 1994; INGBER, 1989). A implantodontia passa atualmente por um período muito rico em discussões cientificas que tem como objetivo obter diagnóstico, prognóstico e, principalmente, determinar protocolos cirúrgicos e protéticos que possam ser utilizados por todos os profissionais devidamente capacitados e que busquem um trabalho com sucesso estético cada vez maior (HID, 2009). O sucesso a longo prazo do tratamento com implantes é determinado por inúmeros fatores relevantes, entre eles a história médica do paciente, a preparação dos sítios com qualidade e quantidade de tecidos duros e moles, o tipo de cirurgia de implantação e a destreza e qualificação do profissional. A atividade na interface do implante, macro ou microscopicamente, como a física, a química e a morfologia das superfícies, também exercem um importante papel. Atualmente, a estética tem emergido como fator fundamental, levando cirurgiões e protesistas a considerá-la já em um estágio inicial do plano de tratamento (MENDES e OTTONI, 2005). O planejamento estético e funcional das próteses fixas sobre implante é bastante complexo e, exige do profissional, habilidade e conhecimento, pois um planejamento incorreto pode acarretar em fracassos estéticos e funcionais irreversíveis gerando ao paciente, além de outros inconvenientes, um desconforto muito grande e um descontentamento estético (HID, 2009). A aparência do tecido mole é um aspecto importante. Assim sendo, deve-se observar algumas condições para a obtenção de um resultado favorável, como a quantidade e qualidade

11 10 do tecido gengival, distância entre ponto de contato e a crista óssea, e a distância entre os implantes e os dentes adjacentes (TARNOW, MAGNER e FLETCHER, 1992). Entre dois implantes ou entre um dente e um implante, é importante uma distancia de, no mínimo 3 mm, ou de preferência maior que isso para que se tenha a formação da papila; uma perda óssea lateral menor; um mínimo de perda óssea na região da crista e uma correta inserção da prótese, permitindo sua higienização e estética (TARNOW, MAGNER e FLETCHER, 1992). A papila gengival é um fator de extrema importância para que se possa conseguir um resultado estético final satisfatório e o segredo para sua conservação encontra-se na manutenção da sua forma original durante os atos cirúrgicos. A distância entre o ponto de contato e a crista óssea é também um fator que determina diretamente na formação da papila. À medida que essa distância aumenta as chances de se adquirir à formação de papilas diminui. O condicionamento gengival é um procedimento de simples execução e com excelente ganho em estética, biologia e função. Quando os requisitos básicos são respeitados, as técnicas de condicionamento gengival existentes garantem bons resultados (HID, 2009). A insatisfação estética esta relacionada à desarmonia do contorno mucoso, que por ser extremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes podia sofrer alterações do fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura, modificação do contorno da margem, e até provocar o comprometimento da presença da papila gengival interdental. Esta é uma importante estrutura da chamada estética rosa, sendo a avaliação da previsibilidade de sua presença ao final do tratamento reabilitador associado a implantes, um fator a ser considerado no planejamento cirúrgico-protético (MARINHO, 2006). Uma restauração com margens mal adaptadas, formato inadequado e superfície rugosa pode ocasionar acúmulo de biofilme, gerando processos inflamatórios, portanto a adaptação e o polimento da restauração provisória associados à uma boa higiene oral são fundamentais para a manutenção da saúde gengival (CASTANHO, CAPP e SATO, 2009). A obtenção de êxito de uma restauração suportada por implante é, freqüentemente limitada pela capacidade de se criar um contorno gengival adequado e apropriado às estruturas dentais adjacentes. A presença ou ausência da papila interdental ao redor de implantes adjacentes pode ser comprometida pela perda do osso alveolar previamente à

12 11 colocação do implante, pela proximidade dos implantes em relação aos dentes adjacentes, bem como, pelo contorno subgengival e supragengival da restauração implanto-suportada. A perda óssea alveolar pode comprometer a colocação do implante bem como causar problemas estéticos, principalmente na área da papila interdental. Portanto, o diâmetro da porção coronária do implante e a anatomia da coroa protética devem ser harmoniosas a fim de estabelecer um adequado perfil de emergência. A reprodução da anatomia dental através da execução da restauração provisória, nas dimensões próximas as da estrutura dental perdida se faz necessária. A presença desta restauração promove o contorno gengival adequado, impedindo o colapso do tecido gengival e a perda da papila gengival (CASTANHO, CAPP e SATO, 2009). Considera-se que esta revisão de literatura seja de extrema relevância já que a presença ou ausência da papila gengival entre dentes, dente e implantes ou entre implantes, tem recebido muita atenção dos clínicos nos últimos anos, visto que o preenchimento da ameia proximal pela papila é determinante para a obtenção de uma composição dento-gengival agradável (BARRETO e MORBECK, 2008). Diante deste contexto, o objetivo deste estudo é de analisar a importância da formação da papila na estética de implantes, feito através de uma pesquisa descritiva e qualitativa, utilizando-se pesquisas bibliográficas em livros e artigos científicos disponíveis em sites específicos da Internet.

13 12 2 REVISÃO DA LITERATURAn 2.1 A PAPILA INTERDENTAL A papila interdental foi descrita, morfologicamente, em 1959 por Cohen, que definiu como sendo a porção gengival que ocupa o espaço entre dois dentes adjacentes, com formato piramidal e funcionaria para defletir o resíduo alimentar interproximal. Atualmente, o papel fisiológico é considerado mais complexo, pois a papila interdental não atua somente como uma barreira biológica para proteger as estruturas periodontais, mas tem também importante papel para a estética gengival (ZETU e WANG, 2005), ainda servindo de orientação para classificação de recessões gengivais (MILLER, 1985) e ainda seu formato e volume são considerados de grande importância na previsibilidade de técnicas de recobrimento radicular (AZZI et al., 1999). Segundo Bresson e Romerowsy (1978) o espaço interdental é o espaço existente entre dentes vizinhos. Tem a sua forma e seu volume determinados pela morfologia dos dentes, configurando-se como uma pirâmide de quatro lados: cervical, oclusal, vestibular e lingual. O ápice da pirâmide termina no ponto de contato ou na superfície adjacente aos dois dentes, e a sua base encontra-se no extremo oposto, próximo da área cervical destes dentes. As papilas interdentais são estruturas que desempenham um papel importante na estética dentofacial com o completo preenchimento dos espaços interproximais, conferindo uma aparência saudável às estruturas periodontais. Inversamente, quando o tamanho e/ou forma das papilas interdentais estão comprometidas, o periodonto apresenta-se com características estéticas associadas à doença periodontal, como os espaços escuros abaixo do ponto de contato (TAKEI, 1980). A papila interdental é formada por um tecido conjuntivo denso recoberto por epitélio oral que se localiza entre os elementos dentários contíguos e preenche o espaço interdental. O contato entre os dentes, o espaço da região proximal, o contorno da junção cemento-esmalte e a distância entre as raízes contíguas determinam a formada papila interdental (LEE et al., 2005). Na região anterior, a porção coronal vestibular se une com a região coronal lingual/palatina na altura do ponto de contato. Na região dos pré-molares e molares os dentes

14 13 apresentam superfícies de contato, portanto as porções vestibular e lingual/palatina são separadas por uma concavidade conhecida como col (PRATO et al., 2004; ZETU e WANG, 2005). A morfologia da papila interdental e a arquitetura óssea ao redor do dente pode ser categorizada em dois morfotipos periodontais. O primeiro morfotipo periodontal é caracterizado por um tecido gengival fino e contornado, com papila interdental longa; o segundo morfotipo é caracterizado por um tecido gengival espesso, contorno reto, papila interdental curta e larga e arquitetura óssea espessa (WEISGOLD, 1977). As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando assim, a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, funcionando como uma barreira mecânica biológica protegendo as estruturas do periodonto, principalmente a crista óssea. A forma e o tamanho da papila interdental, segundo estes mesmos autores, é determinada pelas superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes. (LINDHE et al., 2005) De acordo com Takei (1980), Nas regiões anteriores da dentição, a papila interdental tem a forma piramidal, enquanto nas regiões de pré-molares e molares assumem uma forma mais achatada, determinando a formação de superfícies de contato proximais, em lugar de pontos de contato. Deste modo, as papilas interdentais nestas áreas possuem em geral uma porção vestibular e uma porção lingual ou palatina separadas por uma região de COL (concavidade existente nas áreas proximais nas regiões posteriores, recoberta por um epitélio delgado não queratinizado). O COL gengival, assemelha-se a um vale, uma depressão côncava, com uma conformação dependente da área de contato dos dentes adjacentes. A papila interdental é formada histologicamente por um tecido conjuntivo recoberto por epitélio oral, sendo que na região do COL gengival é recoberta por um epitélio não queratinizado de espessura extremamente fina (PRATO et al., 2004). Apesar das técnicas de condicionamento gengival serem diferentes entre si, com seus aspectos próprios, existem princípios interligados que todas devem seguir para se obter o sucesso. Um requisito básico é a presença de tecido, para que com o condicionamento se forme a papila interdental (GROISMAN, FROSSARD e FERREIRA, 2004).

15 14 Uma papila interproximal ideal é aquela em harmonia com a arquitetura vizinha e preenchendo o espaço interdental até o contato interproximal dos elementos naturais ou protéticos adjacentes. Segundo Tarnow, Magner e Fletcher (1992) a distância entre a crista óssea e o ponto de contato é determinante na presença ou não da papila interproximal. Em uma investigação radiográfica com pacientes que receberam implantes unitários, Espósito, Ekestubbe e Grondahl (1993) demonstraram que a distância mínima dente/implante para a manutenção da estrutura óssea proximal da face dental adjacente ao implante deveria ser de pelo menos 1,5 mm. O respeito a esta distância poderia evitar o efeito lateral da placa bacteriana dental (TAL, 1984), o que não desencadearia reabsorção da crista óssea, modificando a distância do ponto de contato a esta crista. Criar uma papila previsível em volta de restauração unitária sobre implante continua sendo um desafio (CHOQUET et al., 2001). A manutenção ou criação de papila (presença ou ausência dessas) são influenciadas por mais de um fator, como por exemplo à altura da crista óssea alveolar, como também pela dimensão do espaço interproximal, tamanho e forma da área de ponto de contato, diâmetro do implante se há ou não a presença de dente natural adjacente ao implante (NEVES, 2006). 2.2 A PAPILA E ESTÉTICA DOS IMPLANTES Para Kramer (1980), um tecido conjuntivo fibroso e espesso é normalmente encontrado em rebordos alveolares espessos. Esse tipo de tecido possui uma viabilidade celular maior quando comparado às faixas finas de tecido conjuntivo. Através desta observação clínica, um novo conceito pode ser desenvolvido: Um retalho palatino espesso deslocado vestibularmente e manuseado adequadamente através de suturas específicas pode ajudar o cirurgião a obter papilas entre implantes no aspecto vestibular. Preocupado com as possíveis conseqüências esteticamente desfavoráveis que eram causadas pelos tratamentos cirúrgicos periodontais, que visavam à eliminação da bolsa periodontal, Beagle (1992) cita o aparecimento de um espaço interproximal extenso, alongamento demasiado do comprimento da coroa dental, exposição do cemento radicular,

16 15 diminuição do suporte labial e dificuldades na pronúncia de alguns tipos de sons. E, com o objetivo de descrever uma técnica cirúrgica para a reconstrução da papila interdental perdida, realiza um estudo, no qual um retalho é dividido e deslocado da área da papila incisiva palatina até a área interproximal que se encontra sem a presença da papila interdental. Apesar do relativo sucesso alcançado com a execução desse procedimento cirúrgico, o autor defende a idéia de que, para se obter uma melhora significativa na estética dessa área, o ponto de contato interproximal entre os dois dentes envolvidos deva se localizar numa região mais cervical. O autor defende o uso de terapia ortodôntica e/ou a utilização de facetas laminadas para alcançar esse objetivo. Tarnow, Magner e Fletcher (1992) relatam em seu trabalho que a ausência de papila pode induzir problemas estéticos, fonéticos e de impacção alimentar. Ainda neste estudo, avaliou-se o efeito da distância vertical do ponto de contato à crista óssea, observando que em distâncias até 5,0 mm a papila estava em 100% dos casos, já para distâncias de 6,0 mm a papila só estava presente em 56%. Estes dados devem ser observados no momento do planejamento da prótese parcial fixa, avaliando a necessidade de enxerto de tecido mole e/ou duro, para a adequação da distância vertical adequada do ponto de contato à crista óssea. Palacci (1995) foi um dos primeiros clínicos a observar os problemas estéticos em relação à formação das papilas na região da pré-maxila, em casos de reabilitação com implantes. Normalmente, os dentes naturais exibem uma cortical fina na face vestibular, o qual compromete o potencial reparador dos tecidos após extração dentária, produzindo um modelo de reabsorção maior nas regiões vestibular e apical. Este modelo de reabsorção resulta em uma superfície plana de rebordo edêntulo. Consequentemente, o resultado estético tende a ser comprometido em razão desta perda, afetando a integridade da papila interproximal. Han e Takey (1996) enfatizaram que as diminutas dimensões das papilas associadas à sua nutrição puramente capilar, torna sua recuperação o procedimento periodontal mais imprevisível, enaltecendo o conceito de que elas devem ser preservadas a todo custo. A perda da papila pela evolução da doença periodontal ou como conseqüência de procedimentos odontológicos iatrogênicos acarreta a formação de buracos negros que interferem negativamente com a estética do sorriso. Tentativas de correção dessas condições dependem quase sempre de uma abordagem multidisciplinar. A movimentação ortodôntica pode melhorar a posição e inclinação dentária, os enxertos de tecido mole podem melhorar o volume tecidual, e técnicas restauradoras permitem o posicionamento apical do ponto de

17 16 contato, minimizando o problema estético. No entanto, salvaguardando raríssimos casos, os resultados apenas sugerem ilusoriamente a resolução do buraco negro, uma vez que a altura das papilas não é completamente restabelecida. A faixa de mucosa ceratinizada e a papila interdental exercem forte influência na estética e na proteção da região perimplantar. No caso de implantes vizinhos a dentes, Grunder et al. (1996) afirmaram que o fator determinante para a presença de papila é o nível ósseo ao redor da superfície da raiz natural. Para que isso ocorra, a distância mínima entre implante e dente no sentido mésio-distal, deve ser de no mínimo 1,5 mm. Isso visa favorecer a irrigação tecidual através de uma estrutura óssea estável ao redor do implante, evitando reabsorções e contemplando a osseointegração e o espaço mucogengival, principalmente as papilas interdentais. Apesar do desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, a regeneração da papila adjacente aos implantes dentários ainda é um tema em debate. Criar uma papila previsível em volta de restauração unitária sobre implante continua sendo um desafio. Neste sentido Jemt (1997) propôs um índice para a papila em torno de restauração unitária sobre implante: índice 0 (zero) - se a papila está ausente, índice 1 - menor que a metade do ideal, índice 2 - pelo menos metade da ideal, índice 3 - ideal e índice 4 - hiperplásica (Tab. 1). Tabela 1 - Índice de Jemt (1997) para papilas ÍNDICE DE JEMT DESCRIÇÃO 0 Papila ausente 1 Papila menor que a metade do ideal 2 Papila pelo menos metade do ideal 3 Papila ideal 4 Papila hiperplásica Fonte: Regis e Duarte (2007) A regeneração da papila gengival após restauração unitária sobre implante é possível quando o ponto de contato está a 5 mm da crista óssea. Acima de 5 mm, a regeneração da papila é de pelo menos 50%, porém imprevisível. Apesar de considerar uma presença de papila de 88% para casos com distância de 5 mm entre a crista óssea e o ponto de contato, de

18 17 acordo com a classificação de Jemt (1997), apenas 59% destas seriam papilas completas, ou seja, índice 3. Um fator de grande importância é a composição do pilar protético devido à capacidade de permitir a aderência epitelial, podendo influenciar na formação da papila. Num estudo realizado com cães por Abrahansson et al. (1998), foi verificado que os pilares de alumina e os de titânio com colo polido de 3,0 mm permitem a formação e aderência de tecido epitelial e conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar. Os outros dois pilares usados no estudo, isto é, pilar de titânio de cinta polida de apenas 1 mm, e o pilar de ouro com porcelana dental aplicada, formaram um espaço biológico subcristal importante devido tanto à incapacidade do epitélio se aderir ao ouro e a porcelana dental, quanto à estreita faixa do pilar em titânio de apenas 1mm. Concluíram que, de alguma forma estas configurações acabavam por restabelecer as constantes biológicas previamente descritas. Saadoun e Le Gall (1998), publicaram um estudo em que analisaram implicações periodontais no plano de tratamento com implantes, a fim de se conseguirem resultados estéticos favoráveis. Os autores dizem que se as discrepâncias dos tecidos duro e mole não forem corrigidas através de técnicas regenerativas, o elemento dentário reposto irá apresentar uma aparência alongada no sentido cervico-incisal ou uma vestibularização demasiadamente acentuada. Nesse estudo, diz-se que a presença da papila interdental é determinada pela crista óssea interproximal, pela distância do ponto de contato interproximal dos dentes adjacentes até a crista óssea, pela distância interproximal das raízes adjacentes, e pelo formato da coroa dentária. Num periodonto sadio, os autores afirmam que a crista óssea se encontra de 1.2 mm a 1.5 mm da junção amelo-cementária e a 5 mm do ponto de contato dental. Os autores também descrevem algumas técnicas para a restauração de uma papila adequada. Eles afirmam que isso pode ser conseguido por meio da elevação do nível ósseo interproximal, através da utilização de técnicas regenerativas, diminuição da distância do ponto de contato dentário até a crista óssea alveolar, e utilização de enxertos com tecido conjuntivo na área da papila interproximal. Os autores afirmam ainda que para se alcançar um resultado estético satisfatório com um tratamento com implantes, é essencial que a integridade dos tecidos ósseo e mucogengival seja preservada ou restaurada. Salama et al. (1998) enfatizaram que o sucesso maior e estética previsível podem ser conseguidos apenas quando a linha labial e a interproximal auxiliam terapeuticamente para

19 18 um bom contorno de tecido mole, promovendo suporte labial e interproximal ósseo. Observações clínicas sugeriram a existência de um bom comprimento papilar em que as características e a manutenção do comprimento papilar ao restante anterior da maxila são medidas como maior altura óssea interproximal, imediatamente ao dente e ao implante, seguindo de cirurgia ou restauração. Chang et al. (1999) publicaram um trabalho com o objetivo de comparar as dimensões da coroa e dos tecidos moles de restaurações unitárias sobre implantes com as mesmas dimensões do dente natural contralateral. Os autores avaliaram um total de 20 pacientes que receberam restaurações unitárias sobre implantes e que tinham o respectivo dente contralateral em perfeitas condições. Para que os pacientes fossem incluídos no estudo, teriam que ter recebido a restauração protética há pelo menos 6 meses anteriores à realização do exame. O exame clínico referente ao estudo verificou fatores ligados à coroa dos dentes, dimensões do tecido mole e condições de saúde do tecido mole. Em relação à coroa, foram observados os seguintes fatores: comprimento da coroa, largura mésio-distal da coroa, largura vestíbulolingual da coroa e posição do ponto de contato em relação à borda incisal e comprimento da coroa clínica. Em relação às dimensões do tecido mole foram observados os seguintes fatores: faixa da mucosa queratinizada, espessura da mucosa, por meio de exame ultra-sônico, posição da margem gengival e altura da papila. Em relação ao estado de saúde dos tecidos moles foram observados: incidência de placa bacteriana, índices de gengivite e profundidade de sondagem. Além de todos esses fatores, os autores também avaliaram o grau de satisfação dos pacientes em relação à estética do tratamento realizado. Os resultados mostraram que a coroa sobre o implante apresentava um comprimento um pouco maior que o dente natural, menor largura vestíbulo-lingual, presença de tecido mole mais espesso, um maior índice de gengivite e sangramento e profundidade de sondagem maior. Em relação à altura da papila, os resultados mostraram que, ao longo do tempo, existe um preenchimento satisfatório do espaço proximal pelo tecido papilar. O índice de satisfação dos pacientes em relação à estética foi de 96% em média, variando de 70 a 100%. Os autores concluíram que as pequenas diferenças encontradas em relação tanto à coroa clínica, como às dimensões dos tecidos moles relacionados ao dente natural e restaurações unitárias sobre implantes não têm grande importância sobre a percepção estética dos pacientes. Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientes com 63 implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisórios instalados (grupo teste),

20 19 e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo controle), na fase de reabertura. No grupo teste, os pacientes receberam os pilares protéticos e seus respectivos provisórios instalados com um ligeiro sobrecontorno e um mínimo de espaço deixado, somente próximo aos dentes adjacentes. O autor concluiu que o grupo teste que usou provisório obteve a conformação do contorno gengival de forma mais rápida do que o grupo controle com os cicatrizadores. Notou que as papilas adjacentes aos implantes apresentavam volumes semelhantes nos dois grupos, além de não apresentarem diferenças significantes quanto ao nível ósseo para os dois grupos. Além disso, observou que a regeneração espontânea ocorreu nos tecidos mucosos, não apenas nos períodos iniciais, mas se prolongou por até dois anos. Grunder e Dent (2000) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças na altura papilar e possíveis contrações no tecido mole adjacente a implantes unitários, ao longo de 1 ano. Para isso, os autores avaliaram 10 casos de implantes unitários, na região de incisivos centrais ou laterais maxilares, sendo que todos esses casos foram tratados utilizandose a mesma conduta clínica. Os dentes em questão foram extraídos utilizando-se técnicas de preservação de papila, e uma prótese removível provisória foi instalada nessa mesma sessão. Feito isso, esperou-se um tempo de 8 semanas para a instalação dos implantes nessas áreas. No momento da colocação do implante, foi realizado também um procedimento de aumento do tecido ósseo na face vestibular de cada implante, com a utilização de Bio-Oss, que foi recoberto com uma membrana Gore-Tex que foi fixada através do parafuso de cobertura do implante. Depois de 6 meses da realização desse passo, os implantes foram expostos, a membrana removida e, nesse momento, foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo, também na face vestibular de cada implante. Após 4 semanas dessa etapa, um pequeno acesso circular foi realizado e foi instalado um cicatrizador na área. Após 4 semanas, foi realizado um molde e uma transferência do implante para a seleção da altura de cinta do intermediário que, para todos os casos, foi o CeraOne. Depois da instalação do intermediário, foi confeccionada e instalada uma coroa metalocerâmica, que foi cimentada com um cimento provisório. Nesse momento, foram realizadas as seguintes mensurações: altura de cinta do intermediário, comprimento da coroa protética, comprimento do dente natural adjacente, distância da crista papilar até a borda incisal da coroa protética, distância da borda gengival até o ombro do intermediário protético, sondagem da crista papilar adjacente ao dente natural e à coroa protética, e a distância do ponto de contato da coroa até a crista óssea. Essas medidas foram realizadas também depois de 1 ano da cimentação da coroas protética a fim de se observarem possíveis mudanças na altura papilar e contrações do tecido mole. Os autores

21 20 observaram que, depois de 1 ano, houve um pequeno aumento do tamanho da coroa do dente adjacente de 0.075mm em média e de 0,6 mm nas coroas sobre o implante. A distância da crista papilar até a borda incisal diminuiu em média 0,375 mm, o que sugere um aumento do volume da papila depois de 1 ano assim como a distância da crista papilar até a crista óssea que, no momento da inserção da coroa era, em média, de 3,85mm e, depois de 1 ano, passou para 4,225 mm. É importante ressaltar que essa medida foi realizada da crista papilar até a crista óssea do dente adjacente. Isso porque os autores observaram que o tecido ósseo que estava adjacente ao implante poderia sofrer uma pequena reabsorção nesse período de 1 ano e localizar-se, nesse aspecto, a até 9 mm do ponto de contato da coroa. Esse fato levou os autores a concluírem que, para que ocorra a presença de uma papila perfeita, o nível ósseo adjacente ao dente natural, e não ao implante, é o fator determinante. Os autores ainda observaram que, em casos de grande demanda estética, a utilização de uma restauração protética provisória, por pelo menos 6 meses, é de fundamental importância. Tarnow et al. (2000) avaliando o efeito da distância inter-implantar na altura da crista óssea, encontraram que implantes com distância de 3,0 mm ou menos entre si tiveram uma perda média de 1,04 mm na crista óssea entre eles, porém para implantes com mais de 3,0 mm de distância entre eles a perda foi de 0,45 mm. Consequentemente, o valor destas perdas podem influenciar na formação ou não de papila entre os implantes. Choquet et al. (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo a avaliação clínica e radiográfica do nível da papila adjacente à implantes unitários. Para isso, a distância do ponto de contato até a crista óssea era relacionada com a presença ou ausência da papila interproximal adjacente à área tratada com implantes unitários. Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 26 pacientes que receberam 27 implantes unitários. Seis meses após a colocação dos implantes, 17 foram reabertos de forma tradicional, enquanto 10 sofreram reaberturas que tentavam estimular a neoformação da papila interdental. Foram executadas avaliações clínicas e radiográficas de 52 áreas interproximais. Assim, a presença ou a ausência da papila era determinada e os efeitos das seguintes variáveis eram analisadas: a influência das duas técnicas de segundo passo cirúrgico na presença da papila interdental. Foram executadas medições entre a crista óssea e o ponto de contato e entre a crista óssea e a papila interdental, entre a crista óssea e o ponto de contato e entre o ponto de contato e a papila. Os resultados obtidos pelos autores que nas regiões onde a mensuração do ponto de contato até a crista óssea era de 5 mm ou menos, a papila estava totalmente presente em quase

22 21 100% dos casos. Quando essa distância era de 6 mm, a papila estava totalmente presente em 50% dos casos. A distância média da crista óssea até a altura da papila foi de 3,85 mm. Houve variação na altura na comparação entre as duas técnicas de segundo passo cirúrgico, com a média de altura de 3,77 mm para a técnica tradicional e de média de altura de 4,01 mm para a técnica modificada. Os autores concluíram que existe influência da altura da crista óssea sobre a presença ou ausência da papila interproximal entre dentes e implantes. Os resultados mostraram também a influência positiva da técnica modificada na comparação com a técnica tradicional. Flanagan (2002) publicou um artigo com o objetivo de apresentar um desenho de incisão que pudesse promover a criação de uma papila interproximal adequada. Porém o autor argumenta que, para o total sucesso da técnica, o implante deve estar posicionado numa posição lingualizada em relação aos dentes adjacentes para promover um adequado perfil de emergência, a distância horizontal do implante até o dente deve ser de no mínimo 2 mm, e a distância da crista óssea até o ponto de contato dos dentes ser planejada para ficar entre 3 e 5 mm. Oliveira et al. (2002) realizaram um trabalho para discutir algumas técnicas de condicionamento, suas indicações e contra-indicações. Avalia-se, também, quais os requisitos básicos para o sucesso das mesmas, sendo o controle de placa o principal deles. Do tecido gengival para a formação da papila interdentária ou interimplantar e a reconstituição do arco côncavo gengival. Com isso, o perfil de emergência do elemento protético e do pôntico assemelham-se ao dos dentes naturais, escondendo a linha cervical da coroa e eliminando os chamados buracos negros. Para isto, se utilizam as técnicas de pressão gradual, escarificação e eletrocirurgia, embora esta não seja mais indicada. Concluíram que considerando-se que não há diferença entre as técnicas para o sucesso, existem condições individuais e limitações que devem ser avaliadas criteriosamente. Apesar das técnicas de condicionamento gengival serem diferentes entre si, com seus aspectos próprios, existem princípios interligados que todas devem seguir para se obter o sucesso. Um requisito básico é a presença de tecido, para que com o condicionamento se forme a papila interdental. Os espaços inter-radiculares amplos, como nos diastemas, normalmente estão associados às papilas curtas e achatadas. Nestes casos, segundo Sclar (2003), a característica mais ou menos fibrótica do periodonto também pode influenciar o formato das papilas. A zona de conexão é a região em que os dentes anteriores parecem entrar em contato, e por isso

23 22 não deve ser confundido com o ponto de contato. A zona de conexão entre os ICS está localizada a 50% do comprimento destes dentes, ratificando a importância do conhecimento das dimensões médias dos dentes. A zona de conexão entre o ICS e ILS está a 40% do comprimento do ICS, e entre o ILS e CS está a 30% do comprimento do ICS. A ponta das papilas interdentais preenchendo este espaço segue um posicionamento gradativamente mais apical a partir da linha mediana, conferindo aspecto de naturalidade e beleza ao sorriso. Tarnow et al. (2003) mediram, a altura média de tecido mucoso entre a extremidade da papila entre dois implantes adjacentes ao pico ósseo. Foram incluídos implantes tanto posteriores quanto anteriores, de várias marcas, desenhos e superfícies. A medida foi realizada desde a crista óssea alveolar até o topo da papila, passando por uma linha reta que une esses dois pontos. Implantes de um e dois estágios cirúrgicos foram utilizados. Um total de 136 registros de altura de papila interimplantares foi coletado em 33 pacientes. Os autores concluíram que é preciso grande precaução durante a instalação de dois implantes adjacentes em zona estética. A média de altura de tecido da papila encontrada entre dois implantes adjacentes foi de 3,4 mm, num limite de 1 a 7 mm. A altura de sondagem mais freqüente foi de 2 mm (16,9%), 3 mm (35,3%) e 4 mm (37,3%), sendo que estas três medidas compreenderam 90% do total da amostragem. Os autores diagnosticaram a dificuldade de manutenção ou formação de uma papila entre dois implantes. Em zona estética, geralmente o implante é instalado aproximadamente 4 mm apicalmente à altura do tecido mucoso adjacente aos dentes. A plataforma do implante fica localizada num espaço biológico subcristal, gerando um desalinhamento com dente natural devido ao fato de a distância biológica ser apical à crista óssea na área interproximal próxima ao implante. Segundo estes autores, estas observações precisam ser consideradas antes da colocação de dois implantes adjacentes. Segundo Lee et al. (2005), a altura da papila entre implantes sofre influência da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes adjacentes. O autor concluiu que quanto mais espessa e possivelmente larga mais for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver da papila com uma forma normal. As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando assim, a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, funcionando como uma barreira mecânica biológica protegendo as estruturas do periodonto, principalmente a crista óssea (LINDHE et al., 2005). A forma e o tamanho da papila interdental, segundo estes

24 23 mesmos autores, é determinada pelas superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes. Mendes e Ottoni (2005) esclarecem que o biótipo gengival, gengiva espessa ou gengiva fina, afeta a dimensão do tecido periodontal. A forma dos dentes naturais, também influencia nessa relação entre tecidos duros e moles, quanto mais quadrada a forma dos dentes adjacentes, mais fácil alcançar a estética gengival, Dentes com forma triangular representam um fator de risco, principalmente em virtude da necessidade de regeneração da papila ser maior nessas situações, não permitindo nesses casos qualquer falha no posicionamento tridimensional do implantes bem como a precisa relação vertical do nível da crista óssea com o ponto de contato das próteses. Zetu e Wang (2005) publicaram um artigo de revisão de literatura com o objetivo de comparar as técnicas descritas para a criação tanto da papila gengival interdental, como da papila gengival entre implantes ósseo-integrados e, identificar os fatores que pudessem influenciar na formação do tecido papilar, além de fornecer aos clínicos uma base científica para que os mesmos pudessem manipular ou até mesmo recriar a papila interproximal em áreas onde porventura ela estivesse ausente. Para a realização desse estudo, essas autoras realizaram um levantamento bibliográfico dos últimos 30 (trinta) anos, a fim de abordar a problemática da papila interdental ou da papila interproximal entre implantes. A conclusão do estudo foi a de que, levando-se em consideração a anatomia do tecido papilar, vários fatores podem influenciar na sua presença ou ausência. Dentre esses fatores, as autoras destacam que, para a obtenção de uma qualidade estética favorável, principalmente em relação à presença da papila gengival, são necessários: um adequado suporte ósseo abaixo da área ocupada pela papila gengival interproximal, além da qualidade de tecido mole que também deve ser observada, e a confecção de restaurações protéticas que proporcionem o máximo de qualidade estética possível. Por considerar que o alto grau de exigência estética de pacientes e profissionais no atual estágio da implantodontia implica num exame de diagnóstico extremamente apurado, devido as possíveis alterações na margem gengival e na papila interproximal advindas do tratamento com implantes unitários. Marinho (2006) realizou um trabalho com o objetivo de avaliar o efeito dos parâmetros periodontais sobre a altura da papila interdental na região de incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores. As regiões das papilas avaliadas foram classificadas usando o índice de Jemt (1997). Sondagens ósseas

25 24 foram executadas a fim de medir a distância entre a base do ponto de contato interdental e a crista óssea subjacente numa população de dentistas cujo periodonto foi considerado clinicamente saudável. Parâmetros como gênero, idade, e forma dos dentes foram correlacionados com as distâncias aferidas. Além disso, foram executadas correlações entre a forma do incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival. Após a análise do estudo pode-se concluir que em estado de saúde gengival, na região anterior da maxila, o maior percentual de achados foi o de papila completa com 73%, sendo a distância média do ponto de contato até a crista óssea de 5,5 mm e desvio padrão ± 0,7 mm. Pode-se concluir ainda, que o percentual de achados de papila completa decresce da região dos incisivos centrais para a região dos 1 pré-molares e que a distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) interfere na presença ou ausência de papila. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados obtidos na mensuração da distância (PC-CO) com a faixa etária e com o gênero. Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância PC-CO com a forma dos dentes. A forma dental triangular mostrou maior distância PC-CO do que os dentes de forma quadrangular. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a forma dental do incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada. Novaes Jr et al. (2006) publicaram um estudo com o propósito de determinar clinicamente e radiograficamente, o efeito da distância entre dois implantes sobre a reabsorção da crista óssea e sobre a presença da papila gengival, após a instalação da restauração protética. Como o objetivo dos autores era somente avaliar a distância entre os implantes, e não a distância vertical da crista óssea até o ponto de contato proximal, as restaurações protéticas, tanto provisórias, como as restaurações finais foram confeccionadas de maneira que a distância da crista óssea até o ponto de contato fosse padronizada em 5 mm. Utilizaram 6 cães adultos, que tiveram os pré-molares mandibulares extraídos. Depois de 3 meses de cicatrização, essas áreas de estudo receberam a colocação de 4 implantes cada uma, sendo que cada animal recebeu um total de 8 implantes. Em cada lado, 2 implantes foram colocados com uma distância de 2 mm entre eles. Os outros dois implantes colocados na mesma área cirúrgica tiveram uma distância de 3 mm que separava os mesmos. Após um novo período cicatricial de 3 meses, todos esses implantes foram restaurados com coroas provisórias em resina acrílica e, depois de mais 4 meses, coroas totais metálicas. A distância da crista óssea até o ponto de contato proximal foi padronizada em 5 mm, tanto para as

26 25 restaurações provisórias, como para as restaurações metálicas finais. Depois de 8 semanas da instalação das restaurações metálicas, foram realizadas as observações clínicas e radiográficas do estudo. Foi observada a distância do ponto de contato até a crista papilar. Uma linha foi traçada passando pelo ponto de contato até uma extensão proximal distal e outra mesial, para que a altura da papila gengival nessas áreas que não possuíam ponto de contato proximal também pudesse ser mensurada. Foram obtidas radiografias digitais para a observação das distâncias do ponto de contato até a crista óssea e, assim, pudesse ser obtida também a distância da crista óssea até a crista papilar. Os resultados obtidos pelos autores fizeram com que os mesmos concluíssem que, nesse estudo, as distâncias de 2 e 3 mm que separavam os implantes adjacentes dos dois grupos estudados não foram responsáveis por diferenças significantes, tanto na formação da papila gengival, quanto nos padrões de reabsorção óssea nessas áreas. Observou-se também que a altura papilar entre implantes adjacentes não preenche, na maioria das vezes, um espaço de 5 mm, como acontece nos dentes naturais. Os autores justificam esse fato com a formação da barreira biológica na superfície dos implantes que se dá somente depois do segundo estágio cirúrgico. Visando conseguir alcançar maior previsibilidade de ausência ou presença de papila, Perez (2006) realizou um estudo confrontando dados clínicos obtidos da avaliação das papilas entre os incisivos centrais e entre os caninos e prémolares usando o índice de Jemt e dados advindos da medição das radiografias periapicais tiradas destas mesmas regiões. O autor utilizou os mesmos critérios de inclusão e exclusão utilizados por Tarnow, Magner e Fletcher (1992). Após analizar 45 pacientes divididos equanimimente nas faixas etárias de 21 a 30 anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, concluiu que a idade dos pacientes não apresentou influência significativa na presença ou ausência da papila gengival interproximal, embora possa ser observada uma tendência de aumento da ausência da papila gengival com grupos de idade mais avançada. Concluiu que a região anterior é mais suscetível de apresentar ausência da papila gengival interproximal do que a região posterior. O autor cita que a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes (altura), influencia significativamente na presença ou ausência da papila gengival interproximal, tanto na região anterior, como na região posterior e que a distância entre as raízes (largura) não apresentavam influência significativa. O autor encontrou os seguintes percentuais para a presença de papila entre incisivos centrais superiores em relação com a distância do ponto de contato medida radiograficamente: 100% (4 mm), 76,9% (5 mm), 26,6% (6 mm) e 0% (7 mm). Encontrou também, os percentuais para a presença de papila entre os caninos e premolares superiores de

27 26 ambos os lados: 100% (3 e 4 mm), 94,5% (5 mm), 57,1% (6 mm) e 0% (7 mm). Destacou ainda que o aspecto de normalidade e saúde dos tecidos periodontais, além de primordiais para a manutenção da homeostasia local, exerce um papel de extrema importância na obtenção de um resultado estético satisfatório. Esse fato é facilmente observado quando se avalia a altura da papila interproximal. Tanto em dentição hígida, como em casos restaurados com próteses fixas e próteses sobre implantes, podem ocorrer grandes prejuízos estéticos se a papila interproximal não estiver ocupando o espaço interdental adequadamente. Por outro lado, a presença de uma papila saudável que preencha todo o espaço interdental, mantém não só uma estética satisfatória, mas também a saúde e o equilíbrio homeostásico, fazendo com que as funções estéticas, mastigatórias e fonéticas sejam totalmente preservadas. Barreto e Morbeck, (2008) realizaram um caso clínico onde foi feita a instalação de apenas um implante unido a um pôntico em cantilever para o tratamento da perda de dois dentes na maxila anterior, visto que o preenchimento da ameia proximal pela papila é determinante para a obtenção de uma composição dento-gengival agradável. Entre dentes e implantes o comportamento da papila é semelhante sendo a preservação da crista óssea o fator determinante. A maior dificuldade é, então, a manutenção ou criação da papila entre dois implantes. Nesta situação, pode-se esperar uma média de 3,4 mm de altura gengival cobrindo a crista óssea e isso representa uma deficiência de 1 a 2 mm de papila em relação a 2 dentes naturais. Isto se explica pelo fato do tecido interproximal não ter o mesmo comportamento de suporte entre dois dentes e entre dois implantes. Desta forma, o clínico deve ter cautela no planejamento de implantes no edentulismo parcial anterior, pois os riscos estéticos são grandes. Os autores concluíram que as principais vantagens do planejamento proposto estão relacionadas a maior previsibilidade da manutenção de papila. O prognóstico estético entre implante e pôntico é melhor do que entre dois implantes, além de oferecer menor custo, pois elimina-se a necessidade de utilização de um implante. As desvantagens da técnica estão relacionadas aos possíveis riscos biomecânicos oriundos da presença do cantilever. Manfro, Nascimento Júnior e Loureiro (2008) apresentam um caso clínico de reabilitação de incisivos laterais bilateral com variação da incisão para reconstrução com o objetivo de preservar a estrutura gengival já existente. Os autores concluíram que a opção pela incisão em fundo de sulco dificulta o procedimento, mas permitiu a manutenção da estética gengival obtida com próteses convencionais. Outra vantagem da incisão é a menor

28 27 probabilidade de deiscência, pois permite um fechamento em dois planos e está localizada distante do enxerto. Nicoletti, Velasco e Brito (2008) esclarecem que uma das condutas clínicas mais satisfatórias e simples de ser realizada para otimizar a estética em prótese sobre implante e em prótese parcial fixa é o condicionamento do tecido gengival para a formação da papila interdentária ou interimplantar e a reconstituição do arco côncavo gengival. Com isso, o perfil de emergência do elemento protético e do pôntico assemelham-se ao dos dentes naturais, escondendo a linha cervical da coroa e eliminando os chamados buracos negros. Para isto, se utilizam as técnicas de pressão gradual, escarificação e eletro cirurgia, embora esta não seja mais indicada. Castanho, Capp e Sato (2009) realizaram um estudo com o objetivo de abordar os cuidados no planejamento clínico, desde a fase cirúrgica até a restauração protética final de prótese unitária implanto-suportada em região posterior de mandíbula, a fim de se obter sucesso funcional e estético. Uma restauração implanto-suportada pode ser considerada um sucesso clínico quando há interação entre os aspectos biológicos, mecânicos e estéticos para se alcançar um resultado harmônico e satisfatório para o paciente. O contorno e a cor dos dentes perdidos podem ser reproduzidos utilizando uma grande variedade de materiais e técnicas. Contudo, o êxito de uma restauração suportada por implante é, freqüentemente limitada pela capacidade de se criar um contorno gengival adequado e apropriado às estruturas dentais adjacentes. Segundo alguns autores, a presença ou ausência da papila interdental ao redor de implantes adjacentes pode ser comprometida pela perda do osso alveolar previamente à colocação do implante, pela proximidade dos implantes em relação aos dentes adjacentes, bem como, pelo contorno subgengival e supragengival da restauração implanto-suportada. A análise da topografia óssea requer cuidados especiais, principalmente ao avaliar o volume de osso residual. A perda óssea alveolar pode comprometer a colocação do implante bem como causar problemas estéticos, principalmente na área da papila interdental. O diâmetro da porção coronária do implante e a anatomia da coroa protética devem ser harmoniosas a fim de estabelecer um adequado perfil de emergência. A reprodução da anatomia dental através da execução da restauração provisória, nas dimensões próximas as da estrutura dental perdida se faz necessária. A presença desta restauração promove o contorno gengival adequado, impedindo o colapso do tecido gengival e a perda da papila gengival. Uma restauração com margens mal adaptadas, formato inadequado e superfície