Implantes Dentários Osseointegrados - Extensão em Implantodontia -Fase Cirúrgica

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1 Implantes Dentários Osseointegrados - Extensão em Implantodontia -Fase Cirúrgica SIEXBRASIL: Área Temática Principal: Saúde Área Temática Secundária: Atenção à saúde e qualidade de vida das pessoas. Linha Programática: -Introdução do aluno na área da implantodontia. -Planejar, diagnosticar e reabilitar o paciente edêntulo, total ou parcial. -Devolução da estética e função aos pacientes, preservando a saúde bucal deste. -Acompanhamento dos pacientes submetidos a cirurgias. Autores: Evandro Guimarães de Aguiar (Coordenador), Beatriz Gonçalves da Cunha Peixoto (aluno bolsista). Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Palavra - chave: Implantes. Introdução e Objetivos O profissional de odontologia precisa utilizar considerável habilidade clínica para ajudar, com sucesso, pacientes que sofrem dos efeitos do edentulismo parcial ou total (1*). Os Implantes Dentários estão se tornando a primeira opção para a reposição de dentes por parte do profissional, bem como por parte do paciente. As vantagens apresentadas pelo tratamento de reposição dentária através de próteses confeccionadas sobre implante são inúmeras e três destas indicações merecem destaque especial: a preservação biológica dos dentes adjacentes ao espaço protético, a preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo alveolar e, a estética (4*). Um dos principais motivos de se considerar os implantes dentários para substituir os dentes ausentes é a manutenção do osso alveolar. O implante dentário inserido no osso serve não apenas como ancoragem para o dispositivo protético, mas também como um dos melhores procedimentos de manutenção preventiva em odontologia. A tensão e o esforço podem ser aplicados sobre o osso circunjacente ao implante. Como resultado, a diminuição do trabeculado ósseo, que ocorre após a exodontia, é revertida. Há um aumento do trabeculado e da densidade do osso quando o implante dentário é inserido e inicia sua função (2*). A perda dos dentes pode ser compensada, normalmente, com métodos protéticos tanto em pacientes parcialmente como totalmente edentados, sempre representado um desafio fazer uma prótese sobre implante seja para qual reabilitação a ser realizada. Há evidências que existem muitos pacientes com diferentes graus de dificuldades de adaptarem-se as suas próteses removíveis e dentaduras. Isto pode ser explicado por fatores anatômicos, fisiológicos, psíquicos e protético (5*). A necessidade e o aumento do uso de tratamentos associados a implante resultaram do efeito combinado de diversos fatores, incluindo o envelhecimento da população, a perda dentária associada à idade, as conseqüências anatômicas do edentulismo, o desempenho insatisfatório das próteses removíveis, os aspectos psicológicos da perda dental, os resultados previsíveis a longo prazo das próteses implantossuportadas e as vantagens das próteses implantossuportadas (2*).

2 Pacientes vítimas de traumatismo que perdiam dentes ou fragmentos ósseos podem agora ser reabilitados com sucesso com o uso das próteses implanto-suportadas. Mesmo pacientes que perderam apenas um dente podem ser reabilitados com uma prótese de maior semelhança ao dente perdido (1*). O campo da implantodontia bucal e maxilofacial nos brinda hoje com uma ampla gama de possibilidades e elementos, que, corretamente indicados e aplicados, nos permitem solucionar situações que até algum tempo eram consideradas insolúveis. Estas situações compreendem desde uma simples perda óssea periodontal, passando pelas mais comprometidas situações do sistema bucomaxilofacial tais como perdas dentais ou grandes perdas anatômicas traumáticas. A implantodontia bucal possui leis e elementos próprios, que incluem ciências como a biomecânica, metalurgia, metalografia, biomateriais, histofisiologia, imunologia e biologia ultraestrutural. A estas ciências básicas é que se acoplam as ciências clínicas, tais como a prótese, a cirurgia e a periodontia (5*). Os implantes em odontologia tiveram seu começo por volta da metade do século XX. Os primeiros tipos de implantes vieram a ter uso relativamente comum durante os anos 60, devido à demanda de pacientes, embora pouca ou nenhuma pesquisa científica tenha sido feita para caracterizar o sucesso destes implantes. Em maio de 1982, na Conferência de Toronto, a Odontologia da América do Norte foi apresentada à literatura científica das pesquisas suecas sobre a interface osso-implante, a qual se denominou osseointegração. Esse novo conceito baseou-se na inserção atraumática do implante e no retardo da sobrecarga funcional sobre ele. Esses dois fatores contribuíram para um notável aumento no grau de probabilidade anteriormente possível. A equipe de pesquisa da Suécia liderada por P. I. Branemark relatou o grande sucesso dos implantes realizados na mandíbula durante o período de 15 anos. O conhecimento adquirido pela experiência da equipe sueca foi utilizado no desenvolvimento de outros sistemas atualmente disponíveis no mercado (1*). O professor Branemark, na década de 60 trabalhando com materiais à base de titânio, percebeu que o organismo aceitava a presença deste mesmo titânio em sua proximidade gerando uma adesão muito íntima ao metal. A partir daí deu-se inicio a era da osseointegração na implantodontia (3*). O último grande feito de excepcional importância foi apresentado por Per-Ingvar- Branemark e seus colaboradores quando em 1982, em conferência sobre osseointegração na clínica dental, em Toronto, apresentou uma revisão que compreendia as ciências básicas, biomateriais e investigação clínica de um estudo longitudinal com 17 anos de duração produzido em seus laboratórios na Suécia. Esse estudo demonstrou a possibilidade do contato direto do osso com o implante e determinando a osseointegração como a adesão microscópica estrutural e funcional direta entre osso vital, organizado e a superfície da fixação em titânio (5*). A osseointegração, definida pela primeira vez por Branemark, denota pelo menos um certo contato direto entre o osso vivo e a superfície de um implante, em uma ampliação com microscópio óptico. A porcentagem do contato direto entre o osso e o implante é variável (2*). O advento da osseointegração proporcionou ao desdentado total ou parcial a possibilidade de reabilitação estética e funcional de forma eficaz e segura. Entretanto, a utilização desta tecnologia de maneira precisa e previsível exige da equipe profissional um diagnóstico correto e um planejamento detalhado. A seleção do número, tamanho e, inclinação dos implantes deve ser baseada nas condições anatômicas do paciente e no resultado protético final que se pretende alcançar (6*). A osseointegração leva de 4 a 6 meses para se concretizar. Durante este período o paciente usará uma prótese estética e depois monta-se sobre a raiz de titânio um dente que restabelecerá a estética e a função, muito semelhante ao dente natural (3*).

3 O implante consiste em um parafuso de titânio que se comporta como uma raiz dentária artificial quando introduzido no organismo. Apresenta rosca interna e externa. A externa é para aumentar a superfície de contato com o osso e a interna para suportar a futura prótese (3*). Um implante endósseo é um material aloplástico, inserido através de uma cirurgia em um rebordo ósseo residual, principalmente como uma base protética. Os implantes com forma radicular são o tipo utilizado com mais freqüência na restauração de um paciente parcial ou totalmente edêntulo (2*). O procedimento de fixação ideal da coroa ao pilar do implante seria aquele que possibilitasse a obtenção de um assentamento mais passivo com uma otimização da direção das cargas, um aperfeiçoamento da estética, um acesso melhorado com facilidade de provas, uma perda reduzida da crista óssea, e complicações, custo e tempo reduzidos (4*). Os implantes dentários apresentam algumas limitações. Um implante só pode ser instalado em um paciente que apresente seu desenvolvimento esqueletal completo. Nos homens, a partir dos 18 anos e nas mulheres a idade mínima é por volta dos 17 anos. Quanto aos idosos desde que o paciente apresente boas condições orgânicas não existe contra-indicação. As melhores indicações são as regiões anteriores de pré-molar a pré-molar na maxila e na mandíbula. Regiões mais posteriores sofrem restrições por apresentarem acidentes anatômicos que atrapalham a instalação de um implante, nesses casos se não há altura e ou largura óssea suficiente, faz-se enxerto ósseo para posteriormente instalar o implante. O paciente deve apresentar condições orgânicas normais e não apresentar restrições à instalação do implante (3*). O tratamento cirúrgico pré-protético sempre deve começar com minucioso exame físico e da história do paciente. Uma avaliação meticulosa da saúde geral do paciente é especialmente importante quando consideramos técnicas cirúrgicas pré-protéticas mais avançadas, porque muitas das abordagens descritas requerem anestesia geral e cirurgia para a obtenção de enxerto autógeno, além de múltiplos procedimentos cirúrgicos. Atenção específica deve ser dada às possíveis doenças sistêmicas que podem ser responsáveis pelo grau de reabsorção óssea. Testes laboratoriais, como os níveis plasmáticos de cálcio, fosfato, hormônio da paratireóide e fosfatase alcalina podem ser úteis para definir problemas metabólicos que possam afetar na reabsorção óssea (1*). A escolha entre os implantes deveria ser influenciada pela qualidade e quantidade do osso, principalmente na região debaixo do seio ou sobre o nervo em relação ao comprimento do implante que é desejado, e a disponibilidade de espaço mesiodistal adequado (5*). O sucesso do preparo cirúrgico pré-protético depende de avaliação e plano de tratamento cuidadoso. Em geral, anormalidades ósseas devem ser corrigidas primeiramente. As correções dos tecidos moles associados às vezes ficam impedidas até que o aumento ósseo e o contorno estejam completos. O aumento ósseo simultâneo somente é tentado quando o aumento ósseo tem o objetivo de melhorar o contorno em vez de criar um significante aumento alveolar em altura ou largura. O desenho final da prótese, as metas de função em longo prazo, a qualidade de estética e a manutenção dos tecidos devem ser considerados durante todas as fases de tratamento (1*). Existem critérios gerais para que haja sucesso dos implantes: 1.O implante individualmente é imóvel quando testado clinicamente, 2.Quando examinados em radiografias sem distorção, não há evidências radiolúcidas na região periimplantar, 3.A média de perda óssea vertical deve ser menor que 0,02 mm anualmente, após o primeiro ano, 4.Ausência de dor persistente, desconforto ou infecção atribuível ao implante, 5. O desenho do implante não deve impedir a colocação da prótese ou da coroa com uma aparência satisfatória para o paciente e para o dentista (1*).

4 Um pré-requisito para o sucesso de um implante dentário endósseo deve ser a obtenção de vedação permucosa do tecido mole, até a superfície do implante. Quando não se consegue ou não se mantém esta vedação, isto pode resultar em migração apical do epitélio da interface osso/implante e na possível total encapsulação da porção endóssea ou radicular do sistema do implante (2*). O projeto tem como objetivo introduzir o aluno na área da implantodontia e fazer com que este se familiarize com uma especialidade que vem crescendo muito na odontologia e que não é ministrada na grade da graduação, a não ser por uma matéria optativa no penúltimo semestre e que mesmo assim, oferece apenas uma noção teórica. Através do projeto, os alunos integrantes podem participar de cirurgias que até então somente eram vistas na especialização. Eles adquirem conhecimentos teóricos e práticos para planejar e diagnosticar pacientes que necessitam desse tipo de cirurgia e saem da faculdade com um diferencial de conhecimento e de experiências cirúrgicas.. Metodologia O projeto se divide em parte teórica e parte prática. A parte prática é dividida em uma fase cirúrgica e uma fase protética. A fase cirúrgica é realizada uma vez por semana, às segundasfeiras, no bloco cirúrgico da FO-UFMG; nesse momento o professor coordenador Evandro Aguiar, realiza as cirurgias, enquanto dois alunos o auxiliam. Durante a operação os alunos podem discutir e aprender sob os passos cirúrgicos assim como as técnicas preconizadas pelo professor. Ainda na parte prática, os alunos participam da triagem dos pacientes do projeto; são responsáveis por: preenchimento de ficha clínica, exame objetivo extra-oral e intra-oral, diagnóstico, plano de tratamento e planejamento; agendamento de pacientes; orientação aos pacientes quanto a cuidados pré e pós-operatórios; remoção de suturas de pacientes operados no projeto; disponibilização do instrumental cirúrgico completo, e organização de todo o material descartável a ser utilizado nas cirurgias. A fase protética funciona todas às terças feiras à noite e é coordenada pelo professor Ivan Doche. Nesse projeto são realizadas as moldagens do paciente, a montagem em articulador, o planejamento pré-cirúrgico, confecção de guia cirúrgico, e a colocação da prótese sob implante depois de finalizada a parte cirúrgica. Dentro do planejamento pré-cirúrgico está incluída a adequação do meio bucal, que engloba: raspagem e polimento coronário, restaurações em resina composta posterior e anterior, restaurações em amalgama, confecção de núcleos intra-radiculares, coroas metalocerâmicas, extrações dentárias, aumento de coroa clínica, dentre outras. Na parte teórica, os integrantes do projeto assistem as aulas pré-selecionadas pelos coordenadores, que são ministradas pelos mesmos. Na primeira semana do mês, os alunos podem ainda, assistir a discussão dos casos clínicos, realizada pelos alunos da especialização de cirurgia buco-maxilo-facial da UFMG. Essa associação entre a fase protética, cirúrgica, e a parte teórica, permite aos alunos acompanharem todo o processo de reabilitação do paciente e terem uma visão mais ampla do tratamento. Resultados e Discussão Os resultados do projeto são obtidos a médio e longo prazo, já que na maioria dos casos, o paciente se submete a vários tipos de cirurgias como, enxertos de tecido ósseo, levantamento de assoalho de seio maxilar, enxertos de tecido mole, dentre outras. A própria cirurgia de implante, necessita de mais de um tempo cirúrgico: um para a colocação dos implantes e, outro para a colocação do cicatrizador. Outro fator que faz os resultados serem a médio e longo prazo é o tempo necessário entre as cirurgias; após um enxerto ósseo, por exemplo, o

5 paciente tem que esperar cerca de 3 a 4 meses para a colocação dos implantes, e cerca de 6 meses para a colocação da prótese. No momento, o projeto tem em andamento, na parte cirúrgica, 16 casos de pacientes. No período de agosto de 2004 a agosto de 2005 foram realizadas 11 cirurgias de enxerto ósseo autógeno; 07 cirurgias de enxerto de tecido mole; 01 levantamento de assoalho de seio maxilar; 22 colocações de implantes (neste caso, um mesmo paciente pode ter recebido mais de um implante); 02 distrações ósseas; e, 01 cirurgia ortognática segmentar. Dentre as cirurgias realizadas, apenas 01 implante e 02 enxertos ósseos autógenos, obtiveram insucesso. Dos 16 pacientes, apenas um abandonou o tratamento. Na parte protética, em média, são atendidos 40 pacientes por semestre; que se submetem aos tratamentos citados acima e realizam a parte cirúrgica no próprio projeto ou nas especializações e aperfeiçoamentos de implante e cirurgia buco-maxilo-facial. Estes pacientes são avaliados e, se necessário, são encaminhados a tratamentos complementares como, por exemplo, tratamento ortodôntico. Os pacientes são acompanhados freqüentemente e, mesmo depois de finalizado o tratamento, eles passam por avaliações periódicas para controle. Conclusão O projeto se propõe a reabilitar pacientes que, de alguma forma perderam a função e a estética devido à ausência de um ou mais elementos dentais, através da implantação de um parafuso que se assemelha à raiz do elemento ausente. Além disso, se propõe também a possibilitar ao aluno da graduação vivenciar e aprender essa nova especialização que vem crescendo muito. O projeto tem conseguido de maneira bem concreta atender seus objetivos e tem sido de grande valia no aprendizado do aluno integrante. O aluno passa a adquirir uma postura mais profissional diante das necessidades do paciente e consegue indicar uma nova forma de tratamento em relação à perda dental. Não apenas focando o aluno, o projeto tem conseguido devolver a função e a estética do paciente, introduzindo-o novamente à sociedade.os pacientes, em sua maioria, estão satisfeitos com o resultado e com o atendimento oferecido pela faculdade, confirmando mais uma vez que o projeto tem conseguido atender seus propósitos. Referências Bibliográficas PETERSON, Larry J., Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, MISCH, Carl E., Implantes Dentários Contemporâneos. 2.ed. São Paulo: Santos, IMPLANTES DENTAIS OSSEOINTEGRADOS, Disponível em: < Acesso em: 20 agosto PRÓTESE PARCIAL FIXA SOBRE IMPLANTE, CIMENTADA OU PARAFUSADA?,2005. Disponível em: < Acesso em: 20 de agosto de WEINBERG, LAWRENCE. The Biomechanics of Force Distribution in Implant-Supported Prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Disponível em < Acesso em: 20 de agosto de MATTOS, C. M. A.; et al. Planejamento de implantes osseointegrados: associação do guia cirúrgico à tomografia computadorizada,rev. odonto ciência,19(46): , out.-dez ilus.