Ewaldo Rodrigues AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES EM CADÁVERES HUMANOS

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1 Ewaldo Rodrigues AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES EM CADÁVERES HUMANOS 2010

2 MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA Rua Ibituruna 108, Tijuca Cep: Rio de Janeiro Brasil Tel: Fax: Arquivo digital de teses e dissertações

3 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Ewaldo Rodrigues AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES EM CADÁVERES HUMANOS RIO DE JANEIRO 2010

4 Ewaldo Rodrigues AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES EM CADÁVERES HUMANOS Dissertação apresentada ao curso de pósgraduação em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para a obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Periodontia. Orientador: Prof. Sérgio Kahn Co-Orientador: Prof. Walter Augusto Soares Machado RIO DE JANEIRO 2010

5 EWALDO RODRIGUES AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES EM CADÁVERES HUMANOS Dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para a obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Periodontia. 14 de Maio de 2010 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Sérgio Kahn Universidade Veiga de Almeida UVA Prof. Dr. Carlos Marcelo da Silva Figueiredo Universidade Veiga de Almeida UVA Prof. Dr. Casimiro Abreu Possante de Almeida Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

6 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, P REVISÃO DE LITERATURA, P MORFOTIPO PERIODONTAL, P DEFEITOS ÓSSEOS DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES, P OBJETIVOS, P HIPÓTESES, P MATERIAIS E MÉTODOS, P POPULAÇÃO ESTUDADA, P PARÂMETROS CLÍNICOS, P RESULTADOS, P DISCUSSÃO, P CONCLUSÕES, P. 34 REFERÊNCIAS, P. 35 ANEXOS, P. 38

7 Aos professores Sérgio Kahn e Walter Augusto Soares Machado por sua orientação e empenho na orientação deste trabalho. A Andréia Cristina Breda, Elizabeth Ângela Monteiro, Marcelo de Almeida Torres e Marcos Paulo Salles Machado por seu apoio no Instituto Médico Legal. À Leisandra, Ayrton e Fernando e Ewaldo por todo seu carinho e dedicação em todos os momentos. Ao meu pai por toda dedicação e a todos os que me apoiaram nesta jornada presto meu agradecimento.

8 RESUMO A cirurgia plástica periodontal possui atualmente uma grande necessidade de previsibilidade em seus procedimentos. O conhecimento da anatomia do periodonto, bem como variações da mesma se mostra necessário para a execução destes procedimentos. Neste sentido, o diagnóstico de defeitos ósseos periodontais como deiscências e fenestrações é extremamente importante no planejamento de procedimentos cirúrgicos periodontais estéticos e funcionais. O objetivo deste trabalho é verificar a prevalência de deiscências e fenestrações em cadáveres humanos. Palavras-chaves: periodontia; deiscência; fenestração.

9 ABSTRACT The periodontal plastic surgery has nowadays a large necessity of predictability into its procedures. The knowledge about the periodontal anatomy, as well as its variations is necessary for the execution of these procedures. In this sense, the diagnosis of the periodontal bone defects like dehiscences and fenestrations is extremely important in the planning of esthetic and functional periodontal surgical procedures. The objective of this work is to verify the prevalence of dehiscences and fenestrations in human cadavers, as well as the distance between the marginal bone crest and the cementum-enamel junction. Key-words: periodontology; dehiscence; fenestration.

10 7 1 INTRODUÇÃO O periodonto é caracterizado pelos tecidos imediatamente em volta dos dentes, que mantêm e suportam estes dentes em posição. É composto pela gengiva, cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar. Do ponto de vista anatomofuncional, o periodonto pode ser dividido em dois tipos: periodonto de proteção e periodonto de inserção. A gengiva, por desempenhar o papel de proteção do órgão dentário, forma o periodonto de proteção. Já o cemento, o ligamento periodontal e o osso alveolar executam o papel da sustentação do órgão dentário, compondo, portanto, o periodonto de inserção (CARRANZA, 1996). Entretanto, para fins de avaliação do comportamento do periodonto quando submetido à injúria física, química ou bacteriana, ou ainda durante manipulação cirúrgica, a composição dos tecidos periodontais é avaliada por outro aspecto. A largura da faixa de gengiva, assim como a espessura gengival juntamente com a espessura óssea são os parâmetros observados. Baseado nestes três parâmetros classifica-se o morfotipo periodontal (MAYNARD e WILSON, 1979; KAO e PASQUINELLI, 2002). Diversos autores (MAYNARD e WILSON, 1979; MÜLLER e EGER, 1997; MÜLLER et al., 2000; KAO e PASQUINELLI, 2002) descreveram classificações distintas de morfotipos periodontais propondo um agrupamento entre a largura da faixa de gengiva, espessura gengival e espessura óssea.

11 8 Diferentes morfotipos periodontais apresentarão comportamentos distintos quando submetidos à injúria e/ou manipulação cirúrgica (KAO e PASQUINELLI, 2002). Periodontos finos, em pacientes que apresentam periodontite, normalmente apresentam recessões gengivais, já periodontos mais espessos tendem a apresentar fibrose, edema e bolsa periodontal (KAO e PASQUINELLI, 2002). A manipulação cirúrgica de tecidos muito finos é descrita como mais difícil (CAMPOS, 2005). Cirurgias periodontais visando recobrimento radicular em tecidos mais finos parecem apresentar menor previsibilidade (HARRIS, 1997; BALDI, 1999). Conforme pode ser observado, apesar dos diferentes critérios para classificação dos morfotipos periodontais, sempre os grupos que apresentam largura ampla da faixa de gengiva também apresentam gengiva espessa e osso espesso. Da mesma maneira, os grupos que apresentam largura reduzida da faixa de gengiva também apresentam espessura gengiva fina e osso fino. As deiscências e fenestrações são mais comuns em pacientes com morfotipo periodontal fino (KAO e PASQUINELLI, 2002). Fenestração pode ser definida como uma lesão onde a lâmina vestibular ou lingual do osso alveolar está ausente, expondo uma parte da raiz sem, contudo, afetar o tecido ósseo marginal. Quando esse tecido também está ausente encontramos uma deiscência (SARDENBERG et al., 2004).

12 9 Figura 1 Exemplo de deiscência envolvendo o elemento 32. Figura 2 Exemplo de fenestrações envolvendo os elementos 32 e 42 e deiscência envolvendo o elemento 41. Fenestrações e deiscências são dois defeitos ósseos alveolares freqüentes em grande parte da população (ABDELMALEK e BISSADA, 1973; RUPPRECHT et al., 2001). Essas lesões podem apresentar-se como obstáculos durante a realização de procedimentos cirúrgicos, especialmente em Periodontia, nas cirurgias

13 10 mucogengivais (ABDELMALEK e BISSADA, 1973; CARRANZA et al., 1996; LARATO, 1970; LOST, 1984; RUPPRECHT et al., 2001). O conhecimento da incidência, prevalência e distribuição dessas lesões é fundamental para os profissionais durante o planejamento e execução das cirurgias mucogengivais (SARDENBERG et al., 2004). Os fatores etiológicos associados às fenestrações e deiscências ainda não estão totalmente esclarecidos e alguns deles têm sido discutidos na literatura como tamanho e posição dos elementos dentários (ABDELMALEK e BISSADA, 1973; CARRANZA et al., 1996; EDEL, 1981; LARATO, 1970; RUPPRECHT et al., 2001), espessura óssea alveolar (BORGHETTI e MONNET-CORTI, 2002; CARRANZA et al., 1996; EDEL, 1981; LARATO, 1970), dentes que sofreram movimentação ortodôntica (RUPPRECHT et al., 2001), idade do paciente, lesões periodontais e endodônticas (DAVIES, 1974; RUPPRECHT et al., 2001), trauma oclusal (EDEL, 1981; RUPPRECHT et al., 2001), inserção de freios e bridas e anomalias de desenvolvimento (ABDELMALEK e BISSADA, 1973; RUPPRECHT et al., 2001). Davies et al. (1974) foram os primeiros a definir deiscência em termos numéricos, sendo a mesma classificada como um defeito onde a crista óssea alveolar está, no mínimo, 4mm apical em relação à crista óssea interproximal. Já Lindhe (1997) descreveu deiscência como um defeito ósseo onde há ausência de cobertura óssea na porção coronária das raízes e fenestração quando há algum osso presente na porção mais coronária. Segundo o próprio autor, o aparecimento de ambas as lesões é mais comum nos dentes anteriores que nos posteriores e, geralmente, ocorrem onde um elemento dentário foi removido do arco. Os elementos dentários mal posicionados (vestibularizados ou girados) e outras situações anatômicas, tais como inserções altas de freios e vestíbulos rasos,

14 11 quando associados às lesões de fenestrações e deiscências, podem desencadear recessões gengivais (RUFENACHT, 1998). Clinicamente, a descoberta de uma lesão de fenestração ou deiscência durante um procedimento cirúrgico pode resultar em um obstáculo para o tratamento, em especial nas cirurgias mucogengivais, no caso da Periodontia (ABDELMALEK e BISSADA, 1973; LARATO, 1970; RUPPRECHT et al., 2001, SARDENBERG et al., 2004). A movimentação ortodôntica de dentes com raízes proeminentes e osso alveolar de pequena espessura também merece cuidados especiais para prevenir o surgimento desses defeitos (RUPPRECHT et al., 2001).

15 REVISÃO DE LITERATURA Diversos autores (MAYNARD e WILSON, 1979; MÜLLER e EGER, 1997; MÜLLER et al., 2000; KAO e PASQUINELLI, 2002) descreveram classificações distintas de morfotipos periodontais propondo um agrupamento entre a largura da faixa de gengiva, espessura gengival e espessura óssea. 2.1 MORFOTIPO PERIODONTAL Maynard e Wilson, em 1979, propuseram a mais conhecida classificação sobre a morfologia dos tecidos periodontais. Quatro tipos de periodonto foram descritos. O periodonto tipo I apresentava espessura do tecido queratinizado e do processo alveolar normal ou ideal, e largura do tecido queratinizado de 3 a 5 mm, aproximadamente. A palpação revelava um periodonto espesso. O periodonto tipo II apresentava espessura do tecido queratinizado reduzida e do processo alveolar normal, e largura do tecido queratinizado menor que 2 mm. A palpação revelava um osso subjacente de espessura razoável. O periodonto tipo III apresentava espessura do tecido queratinizado normal e do processo alveolar reduzida, e largura do tecido queratinizado de 3 a 5 mm aproximadamente. As raízes dentárias poderiam ser palpadas. O periodonto tipo IV apresentava espessura do tecido queratinizado e do processo alveolar reduzida, e largura do tecido queratinizado menor que 2 mm. Segundo os autores o periodonto ideal, de tipo I, tudo poderia sofrer, o periodonto

16 13 tipo II poderia conservar-se, o tipo III poderia sofrer com movimentos ortodônticos de vestibularização, e o tipo IV seria de risco para problemas mucogengivais. Olsson et al. (1993) estudaram a relação entre a forma da coroa dentária dos dentes anteriores superiores e as características morfológicas da gengiva. Cento e oito pacientes caucasianos entre 16 e 19 anos de idade participaram do estudo. Foram observados a forma da coroa, a espessura gengival, a largura da faixa de gengiva, a curvatura cervical da gengiva, o comprimento das papilas, e a profundidade de sondagem. A espessura gengival foi medida no ponto equivalente ao fundo do sulco gengival com uma agulha de 0,4 mm de diâmetro associada a um cursor endodôntico e posteriormente mensurada em um microscópio ótico com magnificação de 25x. Analisando os achados constatou-se que os pacientes que apresentavam dentes mais quadrados possuíam larga faixa de gengiva, papilas mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentuada e maior profundidade de sondagem. Os pacientes que apresentavam dentes mais alongados possuíam estreita faixa de gengiva, papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais acentuada e menor profundidade de sondagem. Não houve diferença estatística significante em relação à espessura gengival nos dois grupos, porém clinicamente a espessura gengival tendia a ser maior no grupo com faixa de gengiva mais larga. Müller e Eger, em 1997, avaliaram o fenótipo gengival de 42 pacientes do sexo masculino com idade entre 20 e 25 anos. Foram avaliadas as faixas de gengiva, espessura gengival, relação entre largura e altura das coroas dentárias, profundidade de sondagem e recessões gengivais dos pré-molares, caninos e incisivos inferiores e superiores. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o uso de um ultra-som que tinha uma margem de mensuração de 0,1mm. Considerando a relação entre faixa de gengiva, espessura gengival e relação entre

17 14 largura e altura dos dentes superiores anteriores, três grupos de características distintas foram estabelecidos. O grupo A, representado por 28 indivíduos, apresentava espessura gengival média de 0,81mm, 1,12mm e 1,13mm nos 13/23, 12/22 e 11/21, respectivamente; faixa de gengiva média de 3,73mm, 4,59mm e 4,18mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo B, representado por 9 pacientes, apresentava espessura gengival média de 1,24mm, 1,31mm e 1,79mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de gengiva média de 6,09mm, 6,41mm e 6,22mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. O grupo C, representado por 5 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,75mm, 1,03mm e 1,23mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de gengiva média de 3,47mm, 3,04mm e 2,75mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. Müller et al. (2000) realizou novo estudo sobre fenótipo gengival em uma população mais heterogênea que a examinada anteriormente. Foram avaliados 40 indivíduos, 21 mulheres e 19 homens entre 19 e 30 anos de idade. Foram avaliadas a faixa de gengiva de todos os dentes, espessura gengival em todos os dentes pela vestibular e pela lingual, relação entre largura e altura das coroas dentárias dos prémolares, caninos e incisivos superiores, profundidade de sondagem e recessões gengivais de todos os dentes. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o uso do mesmo ultra-som que tinha margem de mensuração de 0,1mm. Considerando a relação entre faixa de gengiva, espessura gengival e relação entre largura e altura dos dentes superiores anteriores três grupos de características distintas foram estabelecidos. O grupo A1, representado por 14 indivíduos, apresentava espessura gengival média de 0,63mm, 0,71mm e 0,81mm nos 13/23, 12/22 e 11/21

18 15 respectivamente; faixa de gengiva média de 3,36mm, 3,68mm e 3,35mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo A2, representado por 15 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,67mm, 0,74mm e 0,96mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de gengiva média de 4,27mm, 5,13mm e 4,67mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo B, representado por 11 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,81mm, 1,20mm e 1,29 nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de gengiva média de 5,09mm, 6,59mm e 5,27mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. O autor concluiu ainda que a espessura da mucosa mastigatória do palato acompanhava o fenótipo da gengiva inserida, isto é, pacientes que apresentavam espessura gengival mais fina também apresentavam espessura da mucosa palatina fina e pacientes que apresentavam espessura gengival mais grossa também apresentavam espessura da mucosa palatina grossa. Kao e Pasquinelli (2002) relataram dois tipos básicos de tecido gengival: tecido gengival fino e tecido gengival espesso. As características do tecido gengival fino eram: tecido mole e osso de arquitetura festonada; tecido mole friável e delicado; faixa de gengiva estreita; e osso subjacente fino caracterizado por fenestração e deiscência. As características do tecido gengival espesso eram: tecido mole e osso de arquitetura plana; tecido mole fibroso e denso; faixa larga de gengiva; e osso subjacente espesso resistente ao traumatismo mecânico. Os autores levantaram a hipótese de um mesmo paciente poder apresentar, em diferentes áreas da boca, tipos distintos de tecido gengival. Campos (2005) relatou que em pacientes com periodonto fino é mais comum haver danos teciduais durante procedimentos cirúrgicos que resultariam em uma pior

19 16 cicatrização com conseqüente dano ao resultado estético final. Durante os procedimentos cirúrgicos poderia haver: remoção de fragmentos de periósteo durante a divisão do retalho; perfuração do retalho com afastador ou bisturi; dilaceração do retalho pela agulha e pelo fio durante a execução dos nós cirúrgicos. Katranji et al. (2007) estudaram a espessura das corticais ósseas vestibulares e linguais em 28 cadáveres. As áreas de observação foram divididas em 3: área de molares, pré-molares e dentes anteriores. Era realizado um retalho de espessura total e os dentes eram extraídos cuidadosamente com fórceps e alavancas. As corticais ósseas eram medidas com um paquímetro digital. Na maxila as médias da espessura da cortical vestibular foram de 2,23, 1,62 e 1,59 nas regiões de molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Na mandíbula as médias da espessura da cortical vestibular foram de 1,98, 1,20 e 0,99 nas regiões de molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Na maxila as médias da espessura da cortical lingual foram de 2,35, 2,0 e 1,95 nas regiões de molares, prémolares e dentes anteriores respectivamente. Na mandíbula as médias da espessura da cortical lingual foram de 2,51, 1,92 e 1,24 nas regiões de molares, prémolares e dentes anteriores respectivamente. Foi evidente que, nas regiões de prémolares e dentes anteriores, a média da espessura das corticais ósseas eram superiores na maxila que na mandíbula, entretanto este achado não foi evidente na região de molares. 2.2 DEFEITOS ÓSSEOS DEISCÊNCIAS E FENESTRAÇÕES Davies et al. (1974) foram os primeiros a definir deiscência em termos numéricos, sendo a mesma classificada como um defeito onde a crista óssea alveolar está no mínimo 4mm apical em relação à crista óssea interproximal. Eles

20 17 estudaram a prevalência e a distribuição de fenestrações e deiscências especificamente na população britânica. Os crânios foram separados em três grupos por idade anos/ anos/ acima de 45 anos. A incidência das lesões encontradas foi de 6,8% (deiscências), 9,9% (fenestrações), totalizando 16,7% no primeiro grupo. No segundo grupo, foi de 5,5% (deiscências), 8,9% (fenestrações), totalizando 14,4% e, no último, 3,6% (deiscências), 6,3% (fenestrações), totalizando 9,9%. A incidência total das lesões encontradas nesse trabalho foi de 13,81%. Os caninos inferiores foram os elementos mais afetados pelas lesões de deiscências e os primeiros molares e incisivos laterais superiores e caninos inferiores pelas lesões de fenestração. Observaram também menor incidência das lesões com o aumento da idade. Além disso, perceberam que mais da metade dos crânios estudados possuía defeitos múltiplos. Larato (1970) examinou dentes em 108 crânios de índios mexicanos com o objetivo de relacionar o aparecimento das lesões de fenestração e deiscência com o desgaste oclusal excessivo e a posição dos dentes na arcada. Foi constatado que 7,5% dos elementos dentários possuíam fenestração ou deiscência. Em um exame somente no dentes anteriores, 12,5% dos superiores e 14,3% dos inferiores possuíam algum tipo de lesão. Portanto, a freqüência de lesões de fenestração e deiscência é maior em dentes anteriores, porém não foi encontrada relação entre o aparecimento das lesões de fenestração e deiscência com desgaste oclusal excessivo. Abdelmalek e Bissada (1973) estudaram a incidência e distribuição dessas lesões em crânios egípcios. Um total de 61 maxilares superiores e 93 mandíbulas foram selecionados aleatoriamente. Foram encontradas 31 maxilas (50,81%) e 43 mandíbulas (46,23%) apresentando fenestração e/ou deiscência. Analisando as

21 18 lesões separadamente, foram encontradas 26 maxilas (42,62%) e 23 mandíbulas (24,73%) apenas com fenestrações e 5 maxilas (8,19%) e 20 mandíbulas (21,5%) somente com deiscências. Analisando os defeitos por elemento dentário, os autores encontraram 54 dentes superiores (6,15%) e 84 inferiores (6,46%) com uma das lesões. Eles apresentaram ainda que 6,3% dos elementos dentários estudados possuíam uma das lesões. O primeiro molar superior apresentou a maior incidência de lesões (7,8%) e o terceiro molar inferior, a menor (0,7%). As fenestrações foram mais presentes do que as deiscências tanto na maxila quanto na mandíbula. Edel (1981) fez uma análise de crânios beduínos do século XX em 87 arcadas. Das 50 mandíbulas e 37 maxilas selecionadas, foram examinados 430 dentes superiores e 560 inferiores, totalizando 990 elementos dentários, sendo que 14,5% desses apresentaram uma das lesões. Nos dentes superiores ocorreram 17,7% de fenestração e 2,1% de deiscência, enquanto na mandíbula a ocorrência foi de 5,4% de fenestração e 5,5% de deiscência. Comparando os dentes anteriores e posteriores da mandíbula com os dentes anteriores e posteriores da maxila, chegouse aos seguintes números: na mandíbula, 10,5% dos dentes anteriores e 3,1% dos dentes posteriores apresentavam fenestração enquanto 8,7% dos anteriores e 4,1% dos posteriores, deiscência; na maxila, 10,2% dos dentes anteriores e 20,4% dos posteriores apresentavam fenestração enquanto 0,85% dos dentes anteriores e 2,6% dos posteriores possuíam deiscência. Os primeiros molares superiores foram os dentes mais afetados por lesões de fenestração, enquanto as deiscências apareceram com mais freqüência nos caninos inferiores. Rupprecht et al. (2001) realizaram um estudo com objetivo de analisar a prevalência e distribuição de fenestrações e deiscências e relacioná-las ao desgaste oclusal excessivo, posição dos dentes no arco e espessura do osso alveolar.

22 19 Analisaram 146 crânios americanos com um total de dentes. Os crânios selecionados possuíam, no mínimo, cinco dentes em casa arcada, com média de 22,7 elementos dentários por crânio, e com idade variando entre 17 e 87 anos. As deiscências foram encontradas em 40, 4% dos crânios, sendo o canino inferior o dente mais afetado por estas lesões (12,9%). As fenestrações ocorreram em 61,6% dos crânios, sendo o primeiro molar superior o elemento dentário mais afetado (37%). Fenestrações e deiscências foram observadas em 13% dos dentes examinados sendo que 4,1% (135) dos dentes apresentaram deiscências, enquanto que 9% (298) apresentaram fenestrações. A prevalência total dessas lesões foi similar na maxila e na mandíbula, porém, as deiscências ocorreram com maior freqüência na mandíbula (67%), principalmente nas regiões de caninos e prémolares, e as fenestrações ocorreram com maior freqüência na maxila (58%), principalmente nos primeiros molares. Foi encontrada uma relação positiva entre a presença dessas lesões e a pequena espessura do osso alveolar e negativa com o desgaste oclusal excessivo. Borghetti e Monnet-Corti (2002) afirmaram que as lesões de fenestração e deiscência aparecem com mais freqüência em regiões onde a forma e a posição dos elementos dentários têm por conseqüência pouca espessura das corticais ósseas. Jorgić-srdjak et al. (1998) realizaram um estudo para determinar a incidência e distribuição de deiscências e fenestrações no rebordo alveolar em 78 maxilas e 85 mandíbulas, totalizando 2038 dentes de uma população da região Noroeste da Croácia. Os resultados obtidos demonstraram um número total de 696 (34,15%) deiscências, sendo 260 (26,67%) maxilares e 436 (41,02%) mandibulares. Com relação às fenestrações, foi encontrado um total de 190 (9,32%), sendo 90 (9,23%) maxilares e 100 (9,41%) mandibulares. A distribuição das fenestrações mostrou que

23 20 os caninos e primeiros molares maxilares e os caninos e incisivos laterais mandibulares foram os elementos onde estes defeitos estiveram mais presentes. Com isto, os autores afirmaram que em sendo difícil prever-se com precisão a localização das deiscências e fenestrações durante as cirurgias mucogengivais, o conhecimento dos elementos mais comumente afetados por tais condições torna-se extremamente útil. Nimigean et al. (2009) desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de determinar a prevalência e distribuição de fenestrações e deiscências em 3646 dentes de 138 arcadas de indivíduos com idades entre 21 e 54 anos de uma população branca do Sudeste Europeu. Outro aspecto avaliado foi a presença de facetas de desgaste, que poderiam indicar a presença de possíveis forças oclusais excessivas. Quando os elementos dentários apresentavam deiscências ou fenestrações, os mesmos eram então avaliados por meio de tomografias computadorizadas para que fosse traçado o plano o plano oclusal. Os resultados obtidos deram conta que 124 arcadas (89,85%) apresentaram defeitos alveolares. As fenestrações estavam presentes em 69,56% das arcadas, enquanto as deiscências foram observadas em 53,62% das arcadas. O número total de dentes afetados totalizou 467 (12,80%). Os casos de fenestrações foram encontrados exclusivamente na face vestibular das arcadas. Quanto às deiscências, apenas dois casos de primeiros molares maxilares apresentaram deiscências na face palatina. Quanto à distribuição entre a maxila e mandíbula, os defeitos ocorreram em ambos os ossos, mas sua distribuição foi diferente em cada um deles. As fenestrações foram mais prevalentes na maxila (74,67%), enquanto as deiscências foram encontradas com mais freqüência na mandíbula (71,61%). Os dentes afetados com maior freqüência pela fenestração foram os primeiros molares maxilares (42,62%),

24 21 seguidos pelos primeiros molares mandibulares (16,02%) e primeiros molares maxilares (14,42%); os dentes mais afetados pelas deiscências foram os caninos mandibulares (40,64%), os primeiros pré-molares mandibulares (18,06%) e caninos maxilares (17,41%). Quanto às facetas de desgaste, os resultados demonstraram que apenas três arcadas apresentaram dentes afetados pelos defeitos, que estavam relacionadas ao desgaste. Um decréscimo da inclinação buco-lingual foi notado em todos os dentes afetados tanto por deiscências quanto por fenestrações. Para os autores, sítios de alto-risco, como o primeiro molar maxilar, o primeiro molar mandibular, o canino e primeiro pré-molar mandibulares, devem ser cuidadosamente avaliados em procedimentos cirúrgicos orais.

25 22 3 OBJETIVOS O objetivo deste trabalho é verificar a prevalência de deiscências e fenestrações em cadáveres para que isto possa auxiliar o profissional na prevenção, diagnóstico e tratamento destas lesões.

26 23 4 HIPÓTESES H0 Existe alta prevalência de defeitos ósseos, deiscências e fenestrações na região anterior dos ossos maxilares e mandibulares. H1 Não existe alta prevalência de defeitos ósseos, deiscências e fenestrações na região anterior dos ossos maxilares e mandibulares.

27 MATERIAIS E MÉTODOS 5.1 POPULAÇÃO ESTUDADA Vinte cadáveres humanos, cujo óbito se deu em um tempo inferior a 48h, com idade entre 20 e 40 anos, a despeito do sexo, foram incluídos neste estudo. Os cadáveres foram selecionados no Instituto Médico Legal (IML) da cidade do Rio de Janeiro sob autorização concedida pela direção do órgão (Anexo A) e aprovação do comitê de ética em pesquisa (Anexo B). Os cadáveres que constituíram a amostra se enquadravam dentro do grupo considerado como de corpos não-reclamados, consoante critérios próprios do instituto. 5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS As avaliações foram realizadas por meio de uma ficha (Anexo C). Os elementos observados foram os caninos, incisivos laterais e centrais superiores e inferiores dos espécimes, totalizando 240 elementos dentários, sendo então 120 maxilares e 120 mandibulares. Foi avaliada a presença ou ausência de deiscências e fenestrações nestes elementos dentários. Para possibilitar a visualização destes defeitos, foi realizado um retalho de espessura total, que se estendeu entre os pré-molares, tanto superiores como

28 25 inferiores. Para a avaliação de presença ou ausência de deiscências e fenestrações, foi realizado o exame clínico e confecção de fotografias com câmera digital. Para detecção de deiscências e fenestrações, 2 examinadores previamente calibrados realizaram o exame. Na hipótese de divergência entre estes 2 examinadores, um terceiro profissional, mais experiente, avaliou o caso buscando esclarecer a questão. Após a conclusão das mensurações, bem como dos exames clínicos e fotográficos, os retalhos foram reposicionados e fixados com substancia adesiva específica, cedida pelo próprio IML. Lista de Material Câmera Digital Sonda Periodontal UNC P-15 Cabo de Bisturi Lâmina 15c

29 26 6 RESULTADOS Na população estudada, 17 (85%) espécimes pertenciam ao sexo masculino e 3 (15%) ao sexo feminino (gráfico 1). Quanto à faixa etária, a média foi de 25,6 anos, com idade máxima de 38 anos e mínima de 18 anos. Quanto a cor, 15 (75%) espécimes possuíam cor negra e 5 (25%) possuíam cor branca (gráfico 2). Gráfico 1 Distribuição dos espécimes segundo o sexo.

30 27 Gráfico 2 Distribuição dos espécimes segundo a cor. A avaliação da presença de deiscências nos sítios maxilares demonstrou a presença da mesma em 6 (5%) elementos dentários, pertencentes a 5 espécimes (25%). Os elementos dentários envolvidos nos casos foram 11 (2 ocorrências), 21 (2 ocorrências), 13 (1 ocorrência) e 23 (1 ocorrência). Gráfico 3 Distribuição dos espécimes segundo a presença de deiscência maxilar Os dentes mandibulares que apresentaram deiscências totalizaram 5 (4,16%) pertencentes a 4 (20%) espécimes. Estes casos envolveram os elementos 31 (2 ocorrências), 41 (2 ocorrências) e 33 (1 ocorrência).

31 28 Gráfico 4 Distribuição dos espécimes segundo a presença de deiscência mandibular Em toda a amostra estudada foi observada a presença de apenas uma fenestração em um sítio de um incisivo lateral superior em um espécime que não apresentou deiscências. Gráfico 5 - Distribuição dos espécimes segundo a presença de fenestração maxilar

32 29 Gráfico 6 - Distribuição dos espécimes segundo a presença de fenestração mandibular Ao todo 8 (40%) espécimes apresentaram algum tipo de defeito. A análise dentária constatou que 12 (5%) elementos dentários apresentaram algum tipo de defeito. Gráfico 7 Prevalência geral dos defeitos entre os espécimes

33 Gráfico 8 Prevalência geral dos defeitos entre os elementos dentários 30

34 31 7 DISCUSSÃO Atualmente, a cirurgia plástica periodontal está em um momento em que existe grande busca por procedimentos mais seguros e previsíveis. Um dos obstáculos a estes aspectos é a realização de procedimentos cirúrgicos em periodontos finos (HARRIS, 1997; BALDI, 1999; CAMPOS, 2005). Desta forma, conhecer a anatomia das estruturas periodontais e as características de suas variações se faz primordial para o sucesso da terapia cirúrgica. Vários autores como Abdelmalek e Bisada (1973), Carranza et al. (1996) e Larato (1970) chamam a atenção para o fato de que as deiscências e fenestrações ósseas podem se constituir defeitos ósseos que podem prejudicar procedimentos cirúrgicos periodontais. A distribuição destes defeitos tem sido avaliada em vários estudos. Alguns estudos observaram maior presença de deiscências mandibulares, podendo ser citados Abdelmalek e Bissada (1973) com 21,5% das mandíbulas e 8,19% das maxilas apresentando este defeito, Edel (1981) com 5,5% das mandíbulas e 2,1% das maxilas e Jorgić-Srdjak et al. (1998), que evidenciaram a presença de deiscências em 41,02% das mandíbulas contra 26,67% das maxilas. Um relato semelhante foi o de Nimigean et al. (2009), que apresentou a presença de 71,61% das deiscências no osso mandibular. No presente estudo, não houve diferença significativa na distribuição de deiscências entre a maxila e a mandíbula.

35 32 Em relação às fenestrações, os estudos evidenciam sua maior presença no osso maxilar. Dentre estes relatos estão Abdelmalek e Bissada (1973) onde a presença de fenestração maxilar foi observada em 42,62% dos espécimes avaliados contra 24,73% das mandíbulas, Edel (1981) com 17,7% das maxilas apresentando a condição contra 5,4% das mandíbulas. Estes resultados condizem com o de Nimigean et al. (2009), onde 74,67% das fenestrações encontravam-se no osso maxilar. Entretando, estas taxas não foram reproduzidas no estudo de Jorgić-Srdjak et al. (1998), onde 9,23% das maxilas e 9,41% das mandíbulas apresentaram fenestrações. A presença de fenestração no presente estudo foi limitada a apenas um caso de fenestração maxilar. Quando a presença destes defeitos é avaliada em termos dentários, pode-se perceber que também ocorrem variações em alguns estudos. Larato (1970) observou a presença destes defeitos em 7,5% dos elementos dentários avaliados. Abdelmalek e Bissada obtiveram um resultado semelhante quando 6,3% dos elementos dentários apresentaram algum tipo de defeito. Com um índice acima dos citados anteriormente, é possível citar os estudos de Edel (1981), que obteve um índice de 14,5%, Rupprecht et al. (2001), com 13% e Nimigean com 12,8%. No presente estudo ficou evidenciada uma menor presença dos defeitos nos elementos dentários avaliados, sendo esta da ordem de 5%. Diversos estudos (NIMIGEAN et al., 2009; RUPPRECHT et al., 2001; JORGIĆ-SRDJAK et al., 1998; EDEL, 1981) demonstraram que o primeiro molar superior foi o elemento dentário mais afetado pelas fenestrações e que o canino inferior foi o que apresentou maior presença de deiscências. No presente estudo foram avaliados apenas elementos anteriores e os resultados demonstraram que os

36 33 incisivos centrais superiores e inferiores foram os elementos mais afetados pelas deiscências e foi observada apenas uma fenestração em um incisivo lateral superior. Para Lindhe (1997), estes dois defeitos são mais comuns em dentes anteriores e sua ocorrência está relacionada a remoção de algum elemento dentário. Larato (1970) também demonstrou este fato em seu estudo. Diante destes relatos pode ser discutido o relato de Katranji et al. (2007), no qual foi demonstrada uma maior espessura óssea na região maxilar de pré-molares a anteriores, o que não foi demonstrado na região posterior. Este último relato, aliado às evidências anteriores poderia sugerir que a presença de uma cortical óssea espessa pode ser um fator determinante para a ausência destas lesões, o que foi encontrado por Rupprecht et al. (2001). Apesar destas evidências, é relatada dificuldade em se prever a localização e distribuição das deiscências e fenestrações ósseas (JORGIĆ-SRDJAK et al., 1998) e isto pode estar aliado ao fato de que o mesmo paciente poder apresentar diferentes tipos de tecido gengival, o que poderia ser utilizado como indicativo da possibilidade de existência destes defeitos. A diferença encontrada entre os resultados dos vários estudos apresentados pode ser explicada pela utilização de diferentes metodologias. Enquanto vários trabalhos utilizaram crânios secos para diagnosticar deiscências e fenestrações, este estudo utilizou cadáveres humanos com um tempo inferior à 48 horas de falecimento.

37 34 8 CONCLUSÕES Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir que: Os dentes mais afetados pelas deiscências e fenestrações foram os incisivos centrais e os caninos; Ocorreu uma predisposição dos defeitos para o sexo masculino, mas deve ser levada em conta a grande presença de espécimes deste sexo no estudo; A prevalência de deiscências ou fenestrações obtida neste estudo deu conta de que 40% dos espécimes e 5% dos elementos dentários apresentaram alguma das duas lesões avaliadas, sendo as deiscências em maior número; Mais estudos são necessários para confirmação destes resultados.

38 35 REFERÊNCIAS 1- ABDELMALEK, R.G., BISSADA, N. Incidence and distribution of alveolar bony dehiscence and fenestration in dry human Egyptian jaws. J Periodontol, v. 44, n. 9, p , BALDI, C. et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol, v. 70, p , BORGHETTI, A., MONNET-CORTI, V. Cirurgia Plástica Periodontal. Artmed, CAMPOS, G. V. Manejo dos tecidos moles visando a estética do sorriso. In: FRANCISCHONE, C. E. Osseointegração e o tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence, p CARRANZA Jr., F. A. et al. Clinical Periodontology. 8ª ed. Philadelphia: Saunders, DAVIES, R. M. et al. Alveolar defects in human skulls. J Clin Periodontol, v. 1, n. 2, p , EDEL, A. Alveolar bone fenestrations and dehiscences in dry Bedouin jaws. J Clin Periodontol, v. 8, n. 6, p , 1981.

39 36 8- HARRIS, R. J. A comparative study of root coverage obtained with guided tissue regeneration utilizing a bioabsorbable membrane versus the connective tissue with partial-thickness double pedicle graft. J Periodontol, v. 68, p , JORGIĆ-SRDJAK, K. et al. Incidence and distribution of dehiscences and fenestrations on human skulls. Coll Antropol., v. 22 Suppl: , Dec KAO, R. T.; PASQUINELLI, K. Thick vs. thin gingival tissue: a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment. CDA Journal, v. 30, p , KATRANJI, A.; MISCH, K.; WANG, H-L. Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers. J Periodontol, v. 78, p , LARATO, D. C. Alveolar plate fenestrations and dehiscences of the human skull. Oral Surg. Oral Med., Oral Pathol., v. 29, n. 6, p , LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clínica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LOST, C. Depth of alveolar bone dehiscences in relation to gingival recessions. J Clin Periodontol, v. 11, n. 9, p , MAYNARD, J. G.; WILSON, R. D. Physiologic dimensions of the periodontum significant to the restorative dentist. J Periodontol, v.50, p , MÜLLER, H. P., EGER, T. Gingival phenotypes in young male adults. J Clin Periodontol, v. 24, p , MÜLLER, H. P. et al. Masticatory mucosa in subjects with different periodontal phenotypes. J Clin Periodontol, v. 27, p , 2000.

40 NIMIGEAN, V. R. et al. Alveolar bone dehiscences and fenestrations: an anatomical study and review. Rom J Morphol Embryol., v. 50, n. 3, p , OLSSON, M.; LINDHE, J.; MARINELLO, C. P. On the relationship between crown form and clinical features of the gingiva in adolescents. J Clin Periodontol, v. 20, p , RUFENACHT, C. R. Fundamentos de Estética. São Paulo: Quintessence, RUPPRECHT, R. D. et al. Prevalence of dehiscences and fenestrations in modern american skulls. J Periodontol, v. 72, n. 6, p , SARDENBERG, E. M. S.; KAHN, S.; GUSMÃO, M. S.; MACHADO, W. A. S.; ALVES JR., J. Estudo dos defeitos ósseos alveolares em periodontia: deiscências e fenestrações. Rev. Bras. Odontol., v. 60, n. 6, p , 2004.

41 38 ANEXOS Anexo A Autorização do Instituto Médico Legal

42 39

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44 Anexo B Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 41

45 42

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47 Anexo C Ficha de avaliação 44