ISADORA NADAL JUSTO !!!!!!!!!!!!!!! ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PARA OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM IMPLANTES: Relato de Caso Clínico !!!!!!!!!!!!!!

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1 ISADORA NADAL JUSTO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PARA OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM IMPLANTES: Relato de Caso Clínico Londrina 2014

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3 ISADORA NADAL JUSTO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PARA OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM IMPLANTES: Relato de Caso Clínico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina como requisito parcial à obtenção de diplomaa de graduação em Odontologia. Orientadora: Prof. a Dra.Fernanda Akemi Nakanishi Ito Londrina 2014

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5 ISADORA NADAL JUSTO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PARA OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM IMPLANTES: Relato de Caso Clínico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina. BANCA EXAMINADORA Orientadora: Prof. a Dra. Fernanda Akemi Nakanishi Ito Universidade Estadual de Londrina - UEL Prof. a Ms. Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, 14 de Novembro de 2014.

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7 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me concedido tantas bênçãos no decorrer dessa trajetória. A minha orientadora Fernanda Nakanishi, pela constante ajuda e orientação neste trabalho, além da paciência, amizade e contribuição fundamental na minha formação. Agradeço a todos os professores, em especial a professora Maria Beatriz Pedriali pelos ensinamentos durante a formação acadêmica. Aos meus amigos, pelo companheirismo, sempre ao meu lado me dando apoio e momentos de alegria nesta caminhada. Gostaria de agradecer principalmente ao meu pai Flávio pela ajuda essencial para a conclusão deste trabalho e a minha mãe Darthemis por sempre acreditar na minha capacidade. Agradeço aos meus pais e irmã por caminharem sempre ao meu lado.

8 JUSTO, Isadora Nadal. Enxerto de tecido conjuntivo para obtenção de estética em implantes: Relato de Caso Clínico ( NUMERO DE FOLHAS) Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Estadual de Londrina, Londrina, RESUMO A interdisciplinaridade entre Implantodontia e Periodontia influencia diretamente na obtenção de bons resultados estéticos, além de proporcionar melhores aspectos funcionais. Muitas vezes as condições clínicas dos tecidos periimplantares não são ideais para obter estes resultados, devido a diversas causas, como traumatismo, sequela de doença periodontal e quando o paciente apresenta biotipo periodontal delgado, sendo necessário o emprego de procedimentos cirúrgicos periodontais, em particular o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, que por sua vez, é considerada uma técnica Gold Standard, pois apresenta maior previsibilidade e menos problemas relacionados a coloração. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico em que o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado para correção de uma recessão tecidual marginal no implante do elemento 21, com consequente exposição do componente protético e para aumento de rebordo proporcionando um adequado perfil de emergência no implante do elemento 11. A correta posição tridimensional do implante foi de fundamental importância para o sucesso do tratamento realizado, entretando, não foi elaborado um planejamento multidisciplinar adequado previamente a colocação do implante. Portando, as técnicas de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial realizadas posteriormente a instalação dos implantes proporcionaram bons resultados tanto estéticos, como funcionais ao paciente, possibilitando o selamento biológico periimplantar necessário para a manutenção da saúde periodontal e aumento da vida útil do implante. Palavras-chave: Enxerto Livre de Tecido Conjuntivo Subepitelial. Recessão Tecidual Marginal. Implantes Dentários. Tratamento Multidisciplinar. Técnica Padrão Ouro.

9 JUSTO, Isadora Nadal. Connective tissue graft for obtaining aesthetics at implants: Case Report ( NUMERO DE FOLHAS) Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Estadual de Londrina, Londrina, ABSTRACT The interdisciplinary Implantology and Periodontology directly influences the achievement of good aesthetic results, and provide better functional aspects. Many times the clinical condition of peri-implant tissues are not ideal for these results, because of several different causes such as trauma, sequel to periodontal disease and when the patient has slender periodontal biotype, the employment of periodontal surgical procedures are necessary, in particular the subepithelial connective tissue graft, which in turn, is considered a technical "Gold Standard" for greater predictability and presents fewer problems related to coloration. The objective of this study is to report a case in which the connective tissue graft was used to correct a marginal tissue recession implant of the element 21, with consequent exposure of the prosthetic component and to increase the edge providing an appropriate emergence profile of the implant of the element 11. the correct three-dimensional implant position was critical to the success of the treatment, however, it was not elaborated a multidisciplinary planning beforehand the implant placement was drafted. Carrying the grafting techniques subepithelial connective tissue held subsequently the installation of the implants achieve good results both aesthetic and functional to the patient, allowing the biological periimplantar sealing necessary to maintain periodontal health and increase the useful life of the implant. Key words: Subepithelial Connective Tissue Graft. Marginal Tissue Recession. Dental Implants. Multidisciplinary Treatment. Gold Standard Technique.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1A: Foto inicial do caso clínico Figura 1B: Imagem radiográfica inicial Figura 1C: Presença de recessão marginal tecidual no elemento Figura 2: Imediatamente após a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial...18 Figura 3A: Pós-operatório de 7 dias com necrose parcial do enxerto Figura 3B: Pós operatório de 45 dias Figura 4: Imediatamente após a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo com técnica do reposicionado coronário Figura 5: Pós-operatório de 10 meses Figura 6A: Retorno da paciente após 5 anos, queixando-se da prótese sobre implante do elemento Figura 6B: Imagem radiográfica do elemento Figura 7A: Confeccção de nova prótese provisória parafusada com novo perfil de emergência Figura 7B: Vista oclusal - Deficiência de volume tecidual no sentido vestíbulo-lingual do elemento Figuras 8A e 8B: Cirurgia de aumento de rebordo por vestibular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em envelope Figura 8C: Vista oclusal imediatamente após a cirurgia Figura 8D: Vista vestibular imediatamente após a cirurgia Figura 8E: Nova prótese provisória parafusada com novo perfil de emergência.. 22 Figura 8F: Pós-operatório de 45 dias Figura 9A: Pós-operatório de 60 dias Figura 9B: Acréscimo de resina composta nas regiões vestibular e proximais do elemento 11 para confecção de um novo perfil de emergência Figura 9C: Acréscimo de resina com o objetivo de melhorar os contornos gengivais...23 Figura 9D: Pós-operatório de 90 dias - vista vestibular Figura 9E: Pós-operatório de 90 dias - vista oclusal Figura 9F: Pós-operatório de 5 meses - vista oclusal... 23

11 Figura 10A: Confecção de nova prótese metalo-cerâmica para o elemento Figura 10B: Imagem final do caso clínico 24...

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO RELATO DO CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

13 1. Introdução A estética em dentes anteriores é fundamental para que haja harmonia no sorriso, atendendo aos padrões de beleza adotados atualmente que são representados por dentes com formas bem definidas, claros, alinhados nos arcos e de contorno gengival sem inflamação ou recessão, 1 sendo que, muitas vezes, para se conseguir este padrão estético há necessidade de o paciente ser submetido a tratamentos restauradores e periodontais de forma integrada. 1 Entre as adversidades na Periodontia que interferem na estética, encontra-se as recessões gengivais. Estas podem ser reparadas através da cirurgia plástica periodontal, que visa corrigir a anatomia gengival, proporcionando uma melhora na saúde periodontal, pois devolve o contorno da margem gengival permitindo uma controle de placa adequado. 2 Os procedimentos de recobrimento radicular envolvem diversas técnicas, dentre elas, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem se destacado como uma alternativa de tratamento com relação ao grande percentual de recobrimento da raiz em pacientes com recessão gengival. Além disso, tem sido demonstrado clinicamente que a técnica de enxerto conjuntivo subepitelial produz uma melhor cicatrização e menos desconforto operatório na área doadora quando comparado com o enxerto livre epitelial palatal. 3 Este tipo de enxerto, proveniente de áreas do palato duro, região retromolar ou rebordo gengival edêntulo, apresenta papel fundamental na semelhança da coloração entre o enxerto e a área receptora após a cicatrização, e apresenta como vantagens uma menor redução dimensional do enxerto, e sua utilização possibilita um duplo suprimento sanguíneo. Esta técnica é bastante indicada para o tratamento de recessões dos tecidos moles em dentes ou implantes, para os procedimentos de preservação da crista com implantes imediatos ou próteses parciais fixas, para o acréscimo de tecido mole à crista associado com implantes ou próteses parciais fixas, para a reconstrução da papila interdentária e para aumento do rebordo edêntulo. 4 Assim sendo, este tipo de enxerto é considerado uma técnica Gold-Standard pois quando comparada a outras técnicas de recobrimento, esta é a que apresenta melhores resultados.

14 Para que ocorram bons resultados estéticos em implantes na região anterior, o tecido gengival que circunda o implante deve apresentar aparência natural e estar em harmonia com a dentição adjacente, 5 portanto, a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é muito utilizada devido a seu importante papel na manutenção do selamento biológico periimplantar, que tem como função a criação de uma barreira contra a colonização bacteriana, conferindo um aspecto saudável ao tecido gengival. Em implantodontia, as principais indicações deste tipo de enxerto são selamento alveolar em implantação imediata e tratamento de imperfeições estéticas de rebordo, recessões marginais teciduais e patologias periimplantares em conjunto com formação de papila interdentária. Uma visão multidisciplinar, que considere o diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento corretos são indispensáveis para que o resultado tenha boa previsibilidade e atenda as expectativas estéticas e funcionais do paciente. Antes de iniciar qualquer procedimento odontológico, é imprescindível que a doença periodontal seja tratada e eliminada com sucesso e que procedimentos feitos posteriormente, estejam de acordo com a biologia dos tecidos periodontais. Diante disso, a interdisciplinaridade entre a Periodontia e Implantodontia tornou-se fundamental para que haja sucesso no tratamento, obtendo-se resultados mais previsíveis, já que para o êxito da reabilitação protética, o controle da doença periodontal e a presença de gengiva queratinizada são essenciais. 6 Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico envolvendo a Periodontia e Implantodontia através da utilização de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para melhorar a estética e função de um implante previamente colocado na região anterior da maxila.

15 2. Relato do Caso Clínico Paciente, gênero feminino, 50 anos, procurou a Clínica Odontológica Particular há 6 anos, queixando-se da estética na região anterior (FIGURA 1A). Durante a anamnese foi possível constatar que a paciente apresentava-se sistemicamente saudável. Após exame clínico e radiográfico (FIGURA 1B), foi verificada a presença de implante no elemento 21, porém este apresentava recessão marginal tecidual de 2 mm, com consequente exposição do componente protético (FIGURA 1C). Na tentativa de recobrir o componente profético exposto, foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, sendo que o preparo da área receptora foi pela técnica do envelope, e a área doadora de escolha foi o túber do lado direito, pelo fato de apresentar menor desconforto pós-operatório para o paciente. (FIGURA 2) Esta técnica tem como princípio a colocação de um enxerto conjuntivo entre a superfície radicular desnuda e um retalho epitelial preparado previamente. Foi prescrito à paciente Ibuprofeno 600 mg, duas vezes ao dia durante 3 dias, Amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias, e bochechos com Clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia por 1 minuto. Após uma semana, na avaliação do pós-operatório, foi possível notar necrose parcial do tecido enxertado e dos tecidos marginais (FIGURA 3A e 3B), possivelmente causada pela presença de um periodonto delgado, que acarretou em uma dificuldade de vascularização do enxerto. Como o resultado estético ainda não apresentava-se satisfatório, após 90 dias da primeira cirurgia, foi proposto um novo procedimento cirúrgico para a paciente, desta vez utilizando-se o palato duro na região dos elementos 24 e 25 como área doadora do tecido conjuntivo subepitelial, e a área receptora preparada para reposicionamento coronário dos tecidos. (FIGURA 4) A medicação pós-operatória foi a mesma da primeira cirurgia. Com 10 meses de pós-operatório foi possível observar o recobrimento do componente protético. (FIGURA 5) Cinco anos após a realização das técnicas de enxerto, a paciente retornou ao consultório, queixando-se desta vez da prótese sobre implante do

16 elemento 11 (FIGURA 6A). Após exame radiográfico e histórico clínico (FIGURA 6B e 6C), foi possível constatar que o implante foi instalado devido a uma fratura radicular no dente em questão. O implante encontrava-se com a prótese em metalocerâmica parafusada e esta não apresentava um adequado perfil de emergência, ou seja, estava com sobre-contorno vestibular, causando assim um desconforto estético para a paciente e ocasionando um acúmulo de placa bacteriana na região cervical. Além disso, foi verificado que os tecidos periimplantares do elemento 21 apresentavam-se saudáveis e com resultados estéticos satisfatórios para a paciente Inicialmente, foi feita a remoção da prótese parafusada e confecção de uma nova coroa provisória com perfil de emergência diferente da coroa de porcelana (FIGURA 7A). A paciente apresentava deficiência de volume tecidual no sentido vestíbulo-lingual do elemento 11 (FIGURA 7B), o que dificultava a obtenção de um correto perfil de emergência. Portanto, foi realizada uma cirurgia de aumento de rebordo por vestibular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em envelope, sendo a área doadora o palato da região dos elementos 14 e 15 (FIGURAS 8A, 8B, 8C, 8D, 8E e 8F). Foi prescrito Ibuprofeno 600 mg, duas vezes ao dia durante 3 dias, Amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias, e bochechos com Clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia por 1 minuto. Com 60 dias de pós-operatório foi iniciado o processo de confecção do perfil de emergência, com acréscimo de resina composta nas regiões vestibular e proximais do elemento 11, com intuito de melhorar o contorno gengival periimplantar (FIGURAS 9A, 9B, 9C, 9D, 9E e 9F). Após a obtenção do correto perfil de emergência, foi confeccionada uma nova prótese em metalocerâmica. (FIGURAS 10A e 10B) A paciente foi orientada a realizar manutenção periodontal a cada 4 meses.

17 Lista de Ilustrações Figura 1A: Foto inicial do caso clínico. Figura 1C: Imagem radiográfica inicial. Figura 1C: Presença de recessão marginal tecidual no elemento 21.

18 Figura 2: Imediatamente após a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Figura 3A: Pós-operatório de 7 dias com necrose parcial do enxerto.

19 Figura 3B: Pós operatório de 45 dias Figura 4: Imediatamente após a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo com técnica do reposicionado coronário.

20 Figura 5: Pós-operatório de 10 meses. Figura 6A: Retorno da paciente após 5 anos, queixando-se da prótese sobre implante do elemento 11.

21 Figura 6B: Imagem radiográfica do elemento 11. Figura 7A: Confeccção de nova prótese provisória parafusada com novo perfil de emergência. Figura 7B: Vista oclusal - Deficiência de volume tecidual no sentido vestíbulo-lingual do elemento 11.

22 Figuras 8A e 8B: cirurgia de aumento de rebordo por vestibular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em envelope. Figura 8C: Vista oclusal imediatamente após a cirurgia. Figura 8D: Vista vestibular imediatamente após a cirurgia. Figura 8E: Nova prótese provisória parafusada com novo perfil de emergência. Figura 8F: Pós-operatório de 45 dias.

23 Figura 9A: Pós-operatório de 60 dias. Figura 9B: Acréscimo de resina composta nas regiões vestibular e proximais do elemento 11 para confecção de um novo perfil de emergência. Figura 9C: Acréscimo de resina com o objetivo de melhorar os contornos gengivais. Figura 9D: Pós-operatório de 90 dias - vista vestibular. Figura 9E: Pós-operatório de 90 dias - vista oclusal. Figura 9F: Pós-operatório de 5 meses - vista oclusal.

24 Figura 10A: Confecção de nova prótese metalo-cerâmica para o elemento 11. Figura 10B: Imagem final do caso clínico.

25 3. Discussão A desarmonia gengival é relatada como uma das complicações mais comuns envolvendo implantes dentários, sendo então, a manutenção da estética nas áreas que circundam o implante um dos maiores desafios encontrados pelos implantodontistas. 7 Atualmente, pode-se dizer que a colocação de um implante dentário foi bem sucedida se o paciente relatar sua satisfação e conforto com relação aos aspectos funcionais e estéticos. Portanto, a cirurgia plástica periodontal está intimamente ligada à Implantodontia, pois é esta técnica que proporcionará os resultados desejados pelo paciente, além de possibilitar o selamento biológico peri-implantar necessário para manutenção da saúde periodontal, resultando em um aumento da vida útil do implante. A gengiva marginal que circunda o dente, quando saudável, apresenta forma de arco côncavo e coloração rósea. Para que haja estética após colocação do implante, a gengiva deve permanecer nestas mesmas condições, porém nem sempre isso é possível. Então, a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é indicada, por ser considerada uma técnica padrão ouro, já que apresenta uma maior previsibilidade de resultado e menos problemas relacionados a coloração após a cicatrização, uma vez que o uso desta técnica possibilita duplo suprimento sanguíneo do enxerto, resultando assim, em uma melhor estética. 8 De acordo com LANGER & CALAGNA (1980), o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi desenvolvido como um procedimento de recobrimento radicular com diversas variações de técnicas cirúrgicas. Além disso, também pode ser usado para aumentar a espessura e largura da gengiva queratinizada. 9 LANGER & LANGER, em 1985 propuseram o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para o tratamento das recessões frequentemente encontradas na maxila onde é mais difícil de se obter o recobrimento radicular, no entanto, também pode ser indicado para o aumento de rebordo. A técnica consiste em uma combinação de recursos do enxerto gengival livre, que fornece um tipo resistente de tecido conjuntivo que garante a espessura e a queratinização do tecido, e retalho pediculado, que permite o recobrimento radicular uma vez que mantém o suprimento sangüíneo apical e possibilitando

26 a sobrevivência do tecido ao longo da superfície avascular da raiz. A habilidade de combinar ambos procedimentos possibilita a flexibilidade não alcançada pelas duas técnicas utilizadas separadamente. 10 No presente caso clínico, o procedimento escolhido foi o de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pelo fato desta técnica apresentar alta previsibilidade, ausência da formação de quelóides bastante comum nas técnicas de enxerto gengival livre, presença de duplo suprimento sanguíneo proveniente do periósteo adjacente e do retalho subjacente e cicatrização por primeira intenção, proporcionando uma recuperação pós-operatória mais confortável da área doadora. 10,11 Além disso, este tratamento apresenta um local cirúrgico menor, redução do tempo do tratamento e cicatrização mais rápida da área doadora. 11 O conhecimento dos biotipos gengivais é de fundamental importância para o planejamento do tratamento de implantes dentários. 12 Podendo ser classificados como espessos ou delgados, os biótipos apresentam respostas patológicas diferentes quando expostos à inflamações, traumas ou procedimentos cirúrgicos, já que apresentam arquiteturas gengival e óssea distintas. Através das técnicas cirúrgicas periodontais é possível transformar um biótipo gengival delgado em uma forma gengival mais espessa, provendo assim uma ambiente restaurador favorável e aumentando a previsibilidade dos resultados do tratamento. 13 Sabe-se que a posição de um implante não deve ser demasiadamente vestibularizada, apresentando assim um fator negativo para a manutenção da altura do tecido mole. Entretanto, mesmo que o implante esteja posicionado perfeitamente, nem sempre é possível preservar o volume tecidual já existente. Instalar um implante no momento da extração dentária não ajuda necessariamente a conservar a altura da tábua óssea vestibular ou o contorno ósseo vestibular, e em alguns casos, pode apresentar certa redução na altura do tecido mole na vestibular. Porém, seu maior benefício encontra-se na preservação da papila existente, e na ausência do risco de aparecimento de tecido cicatricial. 14

27 GRUNDER (2011) avaliou as alterações na largura da crista óssea após a instalação de implantes no momento da extração, com e sem colocação de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, após um período de cicatrização de 6 meses. A partir deste estudo, pode-se concluir, que não houveram alterações no volume tecidual nos pacientes que receberam o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Esta experiência clínica mostra um resultado favorável a todos os paciente que receberam o enxerto mesmo após vários anos, pois o uso do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no momento da instalação do implante imediato em áreas estéticas é uma opção de tratamento efetiva para compensar a esperada perda de volume de tecido mole vestibular e para preservar bons resultados estéticos ao decorrer do tempo. 14 Com relação a situação óssea dos implantes, devem ser consideradas três posições tridimensionais: mesiodistal, vestibulolingual e apicocoronal. 15 O correto posicionamento do implante, em conjunto com o estabelecimento de volume ideal de tecido mole e ósseo é um importante fator para garantir a presença da papila interproximal e a preservação do nível ósseo ao redor do implante. No sentido ápico-coronal, a porção cervical do implante deve ser colocada cerca de 3 mm apicalmente ao provável ponto mais alto da margem gengival da futura restauração, lembrando que deve existir uma quantidade mínima de 5 mm de osso apicalmente ao alvéolo. No aspecto mésio-distal, o implante deve ser instalado cerca de 2 mm distante das raízes dos dentes adjacentes e no caso de implantes vizinhos, a distância deve ser de 3 mm. No sentido vestibulo-palatino, o implante deve ser direcionado mais para a tábua óssea palatina do alvéolo, impedindo assim a perfuração da tábua óssea vestibular delgada e aumentando a estabilidade inicial do implante. 16,17 No presente caso clínico, o implante foi instalado em uma correta posição tridimensional, e em vista disso, foi possível a confecção dos enxertos e manutenção dos tecidos moles com obtenção de bons resultados estéticos. A manutenção da papila interdental é um obstáculo importante na aparência dos tecidos moles e no manejo ao redor de implantes 18 e sua presença depende do nível ósseo, volume de tecido conjuntivo e apoio proximal coronário. A papila exerce papel importante na função fisiológica, impedindo o

28 acúmulo de alimentos na região interproximal, e sua ausência na presença de implantes, pode levar à formação de um triângulo negro, continua a ser um problema significativo na estética de próteses implantossuportadas. 18 Para que os danos sobre os tecidos moles sejam reduzidos, algumas medidas como a colocação de um provisório imediato ou de um cicatrizador com um provisório são ideais para a preservação da integridade dos tecidos e satisfação estética do paciente. Em casos unitários, a presença da papila é determinada pela altura da crista óssea interproximal ao nível dos dentes adjacentes, e não ao nível do implante. Neste caso clínico, quando a paciente procurou o Consultório Odontológico particular, já havia instalado o implante no elemento 21 em outro consultório. Para correção, foi aplicada a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em "envelope" que forneceria um aumento na largura da mucosa queratinizada, tendo como área doadora o túber do lado direito. Esta técnica apresenta como vantagem uma cicatrização rápida e estética satisfatória dos tecidos adjacentes, pois não necessita de incisões relaxantes no leito do receptor, preservando assim o suprimento sanguíneo lateral, colaborando para a perfusão gengival e melhorando o potencial de sobrevivência do enxerto. Como houve necrose parcial do enxerto, provavelmente acarretada pela presença de um biotipo periodontal delgado, que ocasionou em uma dificuldade de vascularização do enxerto, ou por falha do operador, que pode não ter realizado o descolamento adequado do retalho, houve necessidade de um novo procedimento cirúrgico, desta vez utilizando a técnica do retalho posicionado coronário, em conjunto com a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. No retorno da paciente a clínica particular, foi possível constatar que a prótese em questão apresentava-se com sobrecontorno (overlaping), além de apresentar um periodonto delgado. Portanto, foi realizada um cirurgia de aumento de rebordo por vestibular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, onde buscou-se, através da manipulação dos tecidos periodontais, melhorar o contorno gengival e obteve-se assim um perfil de emergência adequado.

29 4. Conclusão Para a obtenção de um resultado estético ideal, os tecidos moles que circundam o implante devem estar em harmonia com os tecidos dos dentes adjacentes. Aspectos mucogengivais, como a saúde dos tecidos periimplantares, a presença das papilas interproximais e, a quantidade de suporte ósseo vestibular, são fatores visuais fundamentais. Para isso é necessário o planejamento interdisciplinar, levando em consideração que a Implantodontia está diretamente ligada a Periodontia. Antes da instalação do implante, deve ser avaliada a necessidade de enxertos ósseos e gengivais, tendo como objetivo a preservação da arquitetura óssea e gengival periimplantar. Os enxertos gengivais de tecido conjuntivo subepitelial são os mais indicados para estes casos, pois apresentam maior previsibilidade e melhor semelhança da coloração do retalho ao tecido gengival, possibilitando assim melhores resultados estéticos e selamento biológico periimplantar, que prolongam a vida útil do implante e proporcionam melhores condições para manutenção da saúde periodontal.

30 5. Referências 1. Spada, C.A., Sapata J.C.M., Saba-Chujfi, E., Magalhães, J.C. de A., Cicareli, A.J., Idalgo, F.A., Tsuijimura, R.J., Camargo Júnior, S.F.. Santos Pereira, S.A. Cirurgia Plástica Periodontal para Recessões Múltiplas - Caso Clínico da Técnica dos Arcos de Saba-Chujfi. Revista Brasileira de Cirurgia e Periodontia, v. 1, n.4, p , Roccuzzo M., Bunino M., Needleman I., Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recession : a systematic review. Journal of Clinical Periodontology, v. 29, suppl. 3, p , Rosetti, E.P., Marcantonio, R.A., Rossa Júnior, C., Chaves, E.S., Goissis, G., Marcantonio Junior, E. Treatment o Gingival Recession: Comparative Study Between Subepithelial Conective Tissue Graft and Guided Tissue Regeneration. Journal of Periodontology, v. 71, n. 9, p , set Zuhr, O., Baumer, D., Hurzeler, M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. Journal of Clinical Periodontology, v. 41, suppl. 15, p , abr Rungcharassaeng, K., Kan, J.Y., Yoshino, S., Morimoto, T., Zimmerman, G. Immediate Implant Placement and Provisionalization With and Without a Connective Tissue Graft: An Analysis of Facial Gingival Tissue Thickness. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, v. 32, n. 6, p , dez Oliveira, D.A., Oliveira, K.N., Mendes, J.L., Santos, M.J., Ribeiro, M.C., Amorim, P.S., Dourado, V.C., Vieira, A.C., Santos, L.C.S. Inter-relação da Periodontia e Outras Especialidades Odontológicas - Revisão de Literatura. Brazilian Journal of Periodontology, v. 22, n. 3, p , set Priest, G. Predictability of Soft Tissue Form Around Single-Tooth Implant Restorations. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, v. 23, n. 1, p , Fev

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