Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia

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1 Artigo Inédito Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia Aneliese Holetz de Toledo Lourenço*, Evandro de Toledo Lourenço Júnior*, Robert Willer Farinazzo Vitral* Palavras-chave Cirurgia plástica periodontal. Aumento de coroa clínica. Recobrimento radicular. Recessão periodontal. Resumo Este artigo revisa e discute as cirurgias plásticas periodontais no tocante a algumas considerações de interesse ortodôntico (recessão periodontal e aumento de coroa clínica dentária), abordando as indicações, as contraindicações e a previsibilidade de sucesso clínico. Casos clínicos ilustram as técnicas enfocadas. * Departamento de Periodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF/MG. 44

2 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Introdução e Proposição Nos últimos anos, houve um aumento considerável de publicações científicas relativas à cirurgia plástica periodontal 9,16,17. Este fato reflete a necessidade crescente dos profissionais da área odontológica em se adequarem à demanda da prática clínica atual, que requer solução funcional e estética dos trabalhos odontológicos. Este artigo se propõe a revisar a literatura científica, salientando as diversas técnicas plásticas periodontais para aumento de coroa clínica e recobrimento radicular, bem como suas indicações e possibilidades. Tais considerações são analisadas sob o ponto de vista da Ortodontia, facilitando assim a tomada de decisões quanto ao diagnóstico de problemas estéticos gengivais e as respectivas possibilidades de tratamento. As técnicas abordadas são ilustradas por casos clínicos. Revisão de Literatura e apresentação de casos clínicos O termo cirurgia plástica periodontal O termo cirurgia plástica periodontal foi recomendado pela Academia Americana de Periodontia 2, como o mais adequado para enquadrar as diversas técnicas mucogengivais que buscam função gengival aliada às condições estéticas de normalidade. O papel da mucosa ceratinizada Para Borghetti e Monnet-Corti 3, a literatura, a partir de 1980, defende a idéia de que a mucosa ceratinizada não é indispensável para a saúde gengival, na ausência de placa bacteriana, entretanto, os autores relatam que a pequena altura/espessura de tecido ceratinizado está relacionada ao aparecimento das recessões gengivais. Ainda, segundo os mesmos autores, durante a movimentação dentária em direção vestibular, um mínimo de mucosa ceratinizada é necessário para manter o tratamento ortodôntico sem a possível inconveniência da recessão periodontal. Quando este mínimo - em altura e em espessura - não existe, os enxertos gengivais prévios devem ser indicados. Já, quando o movimento dentário for direcionado para a lingual, a técnica cirúrgica de criação de mucosa ceratinizada funcional e/ou recobrimento radicular vestibular é comumente mais bem sucedida, quando realizada após a movimentação. Recessões O ortodontista precisa reconhecer os tipos de recessão gengival e identificar os pacientes que apresentem risco ao desenvolvimento dos quadros de recessão, sem possibilidade de tratamento periodontal futuro. Para tanto, a classificação de Miller 15 se mostra adequada. Segundo Miller 15, a recessão - migração da margem gengival no sentido apical - pode ser devida à doença periodontal, sendo esta exposição radicular irreversível, ou também ser devida a fatores mecânicos anatômicos ou traumáticos, sendo este tipo de alteração reversível ou parcialmente reversível. As recessões podem ser subdivididas, de acordo com Miller 15, em: Classe I (restrita à mucosa ceratinizada, sem perda óssea interproximal - Fig. 1), Classe II (atingindo a mucosa alveo- 45

3 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. Classe I Classe III Classe II Figura 1 - Classe I e II de Miller. Figura 2 - Classe III de Miller. lar, sem haver perda óssea interproximal - Fig. 1), Classe III (em mucosa ceratinizada ou mucosa alveolar, com perda óssea interproximal disposta coronariamente à recessão - Fig. 2), Classe IV Classe IV (em mucosa alveolar, com perda óssea interproximal disposta apicalmente à recessão - Fig. 3). Miller15 advoga que para as Classes I e II pode-se esperar um grau de recobrimento radicular total após cirurgias, para a Classe III espera-se um recobrimento parcial e no tocante à Classe IV nenhum recobrimento deve ser esperado. O recobrimento, segundo o autor, depende do grau de vascularização do tecido ósseo e conjuntivo da área interdentária. Em pacientes que apresentem perda óssea Figura 3 - Classe IV de Miller. interdentária, o ortodontista deve evitar gerar movimentos que resultem em recessão, pois a perda óssea é, sabidamente, conhecida como fator limitador de um futuro recobrimento radicular. 46

4 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Figura 4, 5 - Esquema da transferência da profundidade de sondagem como referência de corte (Simulação em manequim). Figura 6, 7 - Simulação em manequim das incisões da gengivectomia/ gengivoplastia. Figura 8, 9 - Antes e 20 dias após gengivoplastia em hiperplasia gengival de origem medicamentosa no arco superior. 47

5 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. Técnicas cirúrgicas plásticas periodontais Conhecer as diferentes formas de tratamento plástico periodontal pode ser uma arma interessante no arsenal de conhecimentos do ortodontista. As potencialidades do tratamento cirúrgico periodontal podem auxiliar na obtenção de uma excelência de tratamento, aliando forma e função. As técnicas cirúrgicas plásticas periodontais de interesse ortodôntico são: Aumento da coroa clínica dentária - Gengivectomia/gengivoplastia (Fig. 8, 9) Ambas as técnicas de excisão de tecido gengival apresentam a mesma seqüência cirúrgica: demarcação através de pontos sangrantes (Fig. 4, 5) e incisões por bisel externo (Fig. 6, 7). De acordo com Duarte, Pereira e Moreira de Castro 10, a técnica como hoje é realizada foi preconizada por Goldman, em 1950, e o termo gengivoplastia refere-se às áreas sem perda óssea, enquanto, gengivectomia é referente às áreas onde esta perda óssea ocorreu. Os pré-requisitos necessários para execução da técnica são: presença de mucosa ceratinizada e normalidade da arquitetura óssea. Para Duarte et al. 12, o aumento da coroa clínica por gengivectomia / gengivoplastia está indicado quando há uma distância de 2mm ou mais da crista óssea à junção cemento-esmalte do dente (Fig. 16). Frente a situações que necessitem de acesso ao tecido ósseo para osteotomia, a gengivectomia/gengivoplastia, que é uma técnica que não fornece acesso ao Figura 10, 11 - Antes e 30 dias após melaninoplastia. tecido ósseo, está contra-indicada e, portanto, um retalho deve ser realizado. Uma variante da gengivoplastia é a melaninoplastia (Fig. 10, 11), onde se remove, por abrasão, o acúmulo de melanina nos melanócitos da camada basal do epitélio gengival. A repigmentação pode ocorrer na dependência da retirada parcial da espessura epitelial

6 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Figura 12 - Esquema de divisão do retalho de espessura parcial ou retalho dividido. Figura 13, 14, 15 - Antes e imediatamente após retalho de espessura parcial com reposição apical para aumento de coroa clínica. 49

7 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. 2mm < 2mm Figura 16 - Grande distância entre osso e junção cemento-esmalte, indicação para gengivectomia/gengivoplastia. Figura 17 - Pequena distância entre osso e junção cemento-esmalte, indicação para retalho dividido com reposição apical e osteotomia. - Retalho de espessura parcial ou retalho dividido (Fig. 13, 14, 15) Segundo Duarte et al. 12, em situações onde a margem óssea esteja próxima à junção cemento-esmalte (2mm ou menos), o acesso ao tecido ósseo é necessário para a execução de osteotomia/osteoplastia e o conseqüente aumento de coroa clínica (Fig. 17). Frente a um quadro de grande altura e espessura de mucosa ceratinizada, há a necessidade de um afinamento do retalho, realizado através de uma divisão do tecido gengival (Fig. 12). Desta forma, obtém-se mobilidade do retalho e reposição apical para o aumento da coroa clínica. Deve-se a Nabers (1954); Ariaudo, Tyrrel (1957) e Friedman (1962) (apud Borghetti; Monnet-Corti 7, 2002) a idealização deste tipo de retalho parcial, que aumenta a coroa clínica e assegura a manutenção do complexo mucogengival, deslocando-o para apical. - Revisão dos critérios de escolha para o aumento de coroa clínica De acordo com Duarte et al. 12, quando há uma grande quantidade de mucosa ceratinizada e o tecido ósseo se apresenta distante da junção cemento-esmalte (2mm ou mais), o aumento de coroa clínica deve ser realizado através de gengivectomia / gengivoplastia (Fig. 16). Porém, quando há uma grande quantidade de mucosa ceratinizada e o tecido ósseo está próximo à junção cemento-esmalte (2mm ou menos de distância), há indicação para execução do aumento de coroa clínica por retalho dividido com reposição apical e osteotomia 12 (Fig. 17). 50

8 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Figura 18, 19 - Antes e 30 dias após enxerto gengival livre epitelial e conjuntivo para criação de mucosa ceratinizada. Na situação acima descrita, pode-se executar um pequeno colarinho de tecido, previamente à divisão, evitando uma dissecção muito alta do retalho e um edema pós-operatório. Frente a uma pequena quantidade de mucosa ceratinizada, o retalho deve ter a espessura total, ou seja, ser afastado juntamente com o periósteo e sem a divisão, pois sua pequena quantidade de fibras colágenas já lhe confere mobilidade necessária para a reposição apical. Criação de mucosa ceratinizada e/ou recobrimento radicular - Enxerto gengival livre epitelial e conjuntivo (Fig. 18, 19) Björn (1963 apud Borghetti; Monnet- Corti 6, 2002) propôs a técnica do enxerto gengival livre do palato, com o objetivo de criar mucosa ceratinizada funcional. A mucosa al- veolar é eliminada na divisão de um retalho que aprofunda o vestíbulo e prepara o leito receptor para o enxerto. Esta técnica não objetiva o recobrimento radicular, entretanto, na dependência da anatomia do leito receptor confeccionado, da espessura do enxerto e da sua adaptação ao sítio, pode haver uma cobertura radicular na ordem de 52 a 96% para recessões estreitas 6. - Enxerto gengival livre - exclusivamente conjuntivo ou bilaminar (Fig ) Esta técnica foi originalmente idealizada por Langer e Calagna (1980 apud Duarte; Pereira; Moreira de Castro 11, 2003), para correção de defeitos em rebordo alveolar. Langer, Langer e Raetzke (1985 apud Duarte; Pereira; Moreira de Castro 11, 2003) modificaram-na para obter o recobrimento 51

9 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. Figura 20, 21 - Caso 1 - Antes e 30 dias após enxerto gengival bilaminar (somente conjuntivo). Figura 22, 23 - Caso 2 - Antes e 30 dias após enxerto gengival bilaminar (somente conjuntivo). Figura 24, 25 - Caso 3 - Antes e 45 dias após enxerto gengival bilaminar (somente conjuntivo) e colocação da prótese provisória. 52

10 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Figura 26, 27 - Antes e 30 dias após retalho deslocado coronalmente. radicular. Um retalho de espessura parcial é executado de forma a conferir mobilidade ao retalho tracionado coronalmente, não podendo haver tensão final. Para Borghetti e Monnet-Corti 8, o enxerto de material exclusivamente conjuntivo (bilaminar - 2 lâminas de conjuntivo) é obtido do palato, por uma gengivectomia interna ou pela confecção de um alçapão. A técnica original de Langer (1985 apud Borghetti; Monnet- Corti 8, 2002) preconiza incisões relaxantes laterais para o retalho, na técnica de Bruno (1994 apud Borghetti; Monnet-Corti 8, 2002) as relaxantes não são executadas e parece haver uma maior cobertura radicular. - Retalho deslocado coronariamente (Fig. 26, 27) De acordo com Borghetti e Monnet-Corti 5, quando há mucosa ceratinizada disposta de for- ma apical à recessão, executa-se o tracionamento do retalho em somente um estágio, conforme Restrepo (1973 apud Borghetti; Monnet- Corti 5, 2002). Na situação clínica de ausência prévia de tecido, realiza-se a técnica em dois estágios. Na fase inicial, faz-se um enxerto gengival livre, que posteriormente é tracionado para uma posição coronal recobrindo a raiz, conforme Bernimoulin et al. (1975 apud Borghetti; Monnet-Corti 5, 2002). Para recessões pequenas (até 4mm), o nível de recobrimento varia em torno de 83% (WENSTTROM, 1996 apud Borghetti; Monnet-Corti 5, 2002). - Retalho deslocado lateralmente (Fig ) Grupe e Warren (1956 apud Borghetti; Monnet-Corti 4, 2022) elaboraram esta técnica, na qual o dente adjacente serve como doador de tecido para o recobrimento radicular e/ou a criação de mucosa ceratini 53

11 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. Figura 28, 29 - Esquema de retalho deslocado lateralmente (espessura total - área amarela e espessura dividida área vermelha). Figura 30, 31, 32, 33 - Antes, durante e 2 anos após retalho deslocado lateralmente. 54

12 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral Figura 34, 35, 36 - Antes, durante e 90 dias após retalho deslocado lateralmente. zada. Uma incisão em forma de V é desenhada ao redor da recessão, de forma a permitir a coaptação perfeita das bordas (lado em bisel externo, lado em bisel interno). A área adjacente à raiz deve ter espessura total para carregar a nutrição dos vasos supraperiósticos para a raiz desnuda e o local da incisão relaxante lateral deve ser tratado mantendo-se o periósteo intacto (Fig. 28, 29). Esta técnica pode ser executada isoladamente ou em recessões múltiplas, utilizando-se, para tanto, das papilas interdentárias. Pode haver, ainda, uma associação ao enxerto de conjuntivo, como proposto por Nelson (1987 apud Borghetti; Monnet- Corti, ). - Enxerto de material homólogo dérmico acelular (Fig. 37, 38, 39) A enxertia de derme humana acelular está sendo utilizada para o recobrimento radicular. A acelularidade exclui a antigenicidade, processo que depende do componente celular 11. O material de bancos de pele humana sofre tratamento 55

13 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. antiviral e antibacteriano, bem como um sistema de monitorização e controle de qualidade por amostragem. Um retalho de espessura parcial é executado no leito receptor, que recebe a manta de matriz dérmica rehidratada. Esta técnica parece produzir resultados isolados em recobrimentos radiculares, mas parece falhar na criação de mucosa ceratinizada 11. Figura 37, 38, 39 - Antes e 90 dias após enxerto de derme humana liofilizada. A recessão residual foi mascarada, em parte, pelo recobrimento radicular e, em parte, pela execução de resinas fotopolimerizáveis. Regeneração Tecidual Guiada (RTG) Esta técnica, segundo Tinti e Vicenzi 19, objetiva recobrir a raiz dentária por ganho de inserção clínica, havendo um direcionamento da cicatrização pelo bloqueio seletivo de células epiteliais e conjuntivas gengivais. Para tanto, se utilizam membranas para RTG, que podem ser absorvíveis ou não absorvíveis. Segundo Rosetti et al. 18, o recobrimento radicular através da RTG não traz a formação de mucosa ceratinizada, fato que ocorre com o enxerto de conjuntivo. Conforme Zucchelli et al. 20, a RTG parece 56

14 Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral não ser muito previsível para recobrimento de recessões rasas. Previsibilidade e riscos O Comitê de Pesquisa, Ciência e Terapia da Academia Americana de Periodontia 2 salienta, em artigo publicado em 2005, que as técnicas de reconstrução plástica periodontal incluem: o recobrimento radicular, o aprofundamento da área vestibular e a exposição da coroa clínica dentária. Segundo a entidade, o recobrimento radicular, a criação de mucosa ceratinizada e o aumento da coroa clínica são técnicas correntes na prática clínica periodontal e que se o sucesso e a previsibilidade destas manobras encontram bem estabelecidos na literatura pertinente. Para o Comitê, as técnicas de recobrimento radicular, sem o uso de área doadora de material (enxertos de derme humana e RTG), necessitam de um maior acompanhamento em longo prazo para a confirmação de sua estabilidade. Considerações finais As cirurgias plásticas periodontais estão disponíveis para uso corrente na prática clínica, restituindo a forma e a função gengival perdidas. O sucesso clínico depende da correta indicação e do conhecimento da previsibilidade das diferentes técnicas periodontais. O ortodontista deve reconhecer situações de risco à recessão periodontal, bem como situações com potencialidade de melhoria estética e funcional. Cabe ao periodontista distinguir as situações críticas, indicar corretamente a técnica a ser utilizada e discutir, com o ortodontista e com o paciente, a previsibilidade de sucesso total ou parcial de cada técnica. Quando a opção por determinado tratamento é fundamentada no conhecimento refletido na literatura científica pertinente, a expectativa de sucesso é bastante clara, antes mesmo de sua execução. Periodontal plastic surgery: an approach for Orthodontics ABSTRACT This paper reviews and discuss periodontal plastic surgery related to orthodontic regard (periodontal recession and crown exposure), boarding the indications, contra-indications and the clinical success profile. Clinical cases illustrate the approach techniques. KEY WORDS: Periodontal plastic surgery. Crown exposure. Root coverage. Periodontal recession. 57

15 Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia. Referências 1. ALLAIS, D.; MELSEN, B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A casecontrol study of adult orthodontic patients. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 25, no. 4, p , AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Academy report: oral reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. J. Periodontol., Chicago, v. 76, no. 9, p , BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Fisiopatologia e exame clínico do complexo mucogengival. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado lateralmente. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado coronalmente. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Enxerto gengival epitélioconjuntivo. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado apicalmente. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Enxerto de conjuntivo: indicações e remoção. In:. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, p CAUSER, C. et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. J. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 5, p , DUARTE, C. A. et al. Gengivectomia e gengivoplastia. In: DUARTE, C. A. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, p DUARTE, C. A. et al. Cirurgia mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, p DUARTE, C. A. et al. Cirurgia periodontal estética. In:. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, p GOLDMAN, H. M.; SHUMAN, A. M.; ISENBERG, G. A. Atlas cirúrgico do tratamento da doença periodontal. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, MELSEN, B.; ALLAIS, D. Factors of importance for development of dehiscence during labial movement of mandible incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 127, no. 5, p , MILLER, P. D. A classification of a marginal tissue recession. Int. J. Periodontics Restorative Dent., Chicago, v. 5, no. 2, p. 9-13, OATES, T. W.; ROBINSON, M.; GUNSOLLEY, J. C. Surgical therapies for the treatment of gingival recession: a systematic review. Annals J. Period., [s.l.], v. 8, no. 1, p , PAGLIARO, U. et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: a critical review of the literature on root coverage procedures. J. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 5, p , ROSETTI, E. P. et al. Treatment of gingival recession: comparative study between subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration. J. Periodontol., Chicago, v. 71, no. 9, p , TINTI, C.; VICENZI, G. Guided tissue regeneration in mucogingival surgery. J. Periodontol., Chicago, v. 64, no. 11, p , ZUCCHELLI, G. et al. Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. J. Periodontol., Chicago, v. 69, no. 2, p , Endereço para correspondência Aneliese Holetz de Toledo Lourenço Rua Fernando Lobo, 102, 304/306 - Centro CEP: Juiz de Fora / MG holetzlourenco@terra.com.br 58