Implantes em alvéolos frescos relato de dois casos

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1 RELATOS DE CASO Implantes em alvéolos frescos relato de dois casos Dental implant in fresh sockets two case reports Alexandre Poso MALUF 1, Cecilia da Rocha BRITO 2 RESUMO O tratamento com implantes dentários tem apresentado elevados índices de sucesso, resultando na busca de novos protocolos cirúrgicos e protéticos a fim de reduzir o tempo de tratamento ao paciente. O conceito de carga imediata tem mostrado resultados previsíveis e bem sucedidos. Este trabalho teve o objetivo de fazer uma revisão de literatura sobre colocação imediata de implantes dentários após exodontias relatando dois casos clínico. Pode-se concluir com este trabalho que a instalação de implantes imediatos em local cronicamente infectado não é contra-indicada, desde que procedimentos clínicos pré e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados, como administração de antibiótico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia. Palavras-chave: Implantes dentários. Infecção focal dentária. Cirurgia bucal. ABSTRACT The treatment with dental implant has presented high levels of success, resulting in the search of new surgical e prosthetic protocol aiming to reduce the patient s treatment time. The concept of immediate load has showed predictable and well succeeded results. This work made a literature review on the immediate implant after dental extractions presenting two clinical trials. It can be concluded with this paper that the installation of immediate implantations in chronically infected sites is not contraindicated, as long as that the clinical procedures pre and postoperative are carefully carried through, as antibiotic administration, meticulous cleanness and alveolar debridement before the surgery. Key words: Dental implants. Focal infection, dental. Surgery, oral. Endereço para correspondência: Cecilia da Rocha Brito Rua Engenheiro José Sá Rocha, 48 Apto. 61 Vila Mariana São Paulo São Paulo Brasil draceciliabrito@gmail.com Recebido: 07/11/2011 Aceito: 06/02/ Professor Mestre em Implantodontia, Conselho de Pesquisas em Educação e Ciências, São Paulo, SP, Brasil. 2. Professora Doutora em Ciências, Conselho de Pesquisas em Educação e Ciências, São Paulo, SP, Brasil. 75

2 Implantes em alvéolos frescos relato de dois casos INTRODUÇÃO Implantes imediatos são aqueles instalados logo após a exodontia de raízes ou dentes comprometidos, utilizando-se, para isso, o próprio alvéolo remanescente para instalação do implante. Falhas na terapia com implantes podem ser atribuídas a um fator isolado ou a vários fatores associados. De acordo com a literatura revisada, as causas mais frequentes de falha prematura foram infecções (seja por contaminação do implante antes de sua inserção ou colocação do implante em sítio contaminado ou próximo de local infectado), qualidade óssea pobre e quantidade óssea insuficiente 10. Um processo inflamatório agudo é uma contra-indicação absoluta para implantes dentários imediatos, no entanto, para lesões crônicas a implantação imediata pode ser realizada na mesma cirurgia que a extração do dente acometido, tendo um sucesso quase garantido ao final do tratamento 7. O índice de sucesso de implantes colocados imediatamente em alvéolos frescos varia em diversos estudos de 92,7% a 98% 4. Outros estudos mostram um sucesso de 100% 1,3. Em um estudo foi comparado o sucesso de implantes colocados em alvéolos frescos e alvéolos cicatrizados com um acompanhamento de 2 anos mostrando um sucesso de 93,4% para implantes imediatos e 95,7% em implantes não imediatos 7. Entre as vantagens da instalação do implante em alvéolo fresco é diminuição do tempo de tratamento e a eliminação do segundo ato cirúrgico. No entanto, na maioria dos casos é necessária a regeneração óssea guiada, também a utilização de enxertos de tecido mole ou recobrimento de membrana. Os requisitos para a colocação de implantes imediatos é exodontia atraumática, preservando paredes alveolares e curetagem para eliminação de tecidos de granulação e remanescentes de ligamentos periodontais 4. Diretrizes para a colocação de implantes imediatos foram publicadas em As contra-indicações para colocação de implantes imediatos são: evitar dentes com infecção periapical grande ou aguda; dentes com defeitos ou deiscência óssea vestibular; osso insuficiente na área apical impedindo estabilidade primária do implante; fatores sistêmicos que devem infleunciar cicatrização, como por exemplo, tabagismo; raízes com morfologia bulbosa ou convergentes; e perda de osso interproximal em zona estética devido à periodontite aguda 2. As vantagens da implantação imediata são: eliminação do período de espera para regeneração do tecido periodontal, manutenção da dimensão do alvéolo, eliminação da segunda cirurgia para implantação e especialmente, a diminuição do período com dentes ausentes, fato este que diminui custo e aumenta a aceitabilidade por parte do paciente 9. Quando um implante é colocado em um alvéolo fresco, não estão presentes todas as condições ideais para a osseointegração. Somente uma parte do implante está em contato com o osso ao seu redor. Para melhorar as condições para a formação óssea peri-implantar, é imperativo que o alvéolo de extração esteja bem selado para prevenir a invaginação do tecido mole 5. Ao avaliar o uso de implantes em alvéolos imediatamente após a exodontia o estudo relatou a classificação de Barzilay (1993) das interfaces em tipo I, II e III, que mostra um espaço entre o implante e o local de preparo para sua adaptação 6. Figura 1 - Classificação de Barzilay (1993). Interface tipo I - É a situação ideal, pois o implante apresenta-se com osso em íntimo contato em toda sua superfície. Isto ocorre quando o alvéolo tem diâmetro menor que o implante colocado. Interface tipo II - Devido as diferentes anatomias dos alvéolos imediatamente após a exodontia, um espaço entre o alvéolo e o implante poderá existir. Na interface tipo II um espaço está presente na porção cervical do implante, enquanto que, na região apical, o implante encontra-se intimamente em contato com o osso alveolar preparado. Interface tipo III - Existe espaço presente em toda margem lateral do implante. A presença deste espaço é a questão maior pela qual os implantes imediatos ainda são discutidos; pesquisadores alegam a possibilidade de falha do implante por este motivo 6. RELATOS DE CASO RELATO DE CASO 1 Paciente do sexo masculino, 49 anos, apresentava extensa infiltração de cárie cérvico-distal do elemento 46 indicando exodontia. Extração foi feita preservando ao máximo o tecido ósseo, realizando odontossecção e mantendo o septo alveolar. Colocação de implante com maior diâmetro para obter um perfil de emergência mais semelhante à coroa do molar e de maior comprimento para conseguir maior estabilidade inicial, pois o alvéolo remanescente era bem amplo. Foi usado implante SIN 5.5x13, HI. Protocolo de medicamentoso: Pré-cirúrgico 2 g de moxacilina e 4 mg de dexametasona. Pós-cirúrgico 4 mg dexametasona, paracetamol 750 mg de 6/6hs por 3 dias, nimesulide 100 mg de 12/12hs 3 dias. 76

3 RELATOS DE CASO Maluf AP, Brito C da R Figura 2 - Aspecto clínico inicial do elemento 46. Figura 5 - Curetagem do alvéolo. Figura 3 - Aspecto radiográfico do elemento 46. Figura 6 - Perfuração com broca. Figura 4 - Remoção do elemento. Figura 7 - Colocação do implante no alvéolo. 77

4 Implantes em alvéolos frescos relato de dois casos Figura 8 - Implante posicionado. Figura 10 - Extração do elemento 11. Figura 9 - Sutura. Figura 11 - Alvéolo curetado pronto para receber o implante. RELATO DE CASO 2 Paciente do sexo feminino, 54 anos, apresentava fratura longitudinal nos elementos 11 e 22 com avançada perda de inserção por contato oclusal prematuro, deslocando-o totalmente para vestibular indicando extração. Foram realizadas moldagens para confecção de guia cirúrgica para colocação de implantes na posição ideal. Na cirurgia foi feito um descolamento de retalho e exposição da região. O dente foi extraído da forma mais atraumática possível para manter ao máximo a integridade do arcabouço ósseo, para isso utilizou-se um chamado periótomo. Após a extração, no elemento 11 houve perda de parte da tábua óssea. Foi colocado implante SIN 4.5x 10, hexágono interno, na posição considerada ideal, e preenchida a falha vestibular com osso liofilizado particulado. No elemento 22 a anatomia óssea se manteve intacta após a extração, utilizou-se implante SIN 3.4 x 11,5, hexágono externo. Protocolo de medicação: Pré-cirúrgico - 2g de moxacilina e 4mg de dexametasona. Pós-cirúrgico 4 mg dexametasona, paracetamol 750 mg de 6/6hs por 3 dias, nimesulide 100 mg de 12/12hs 3 dias. Figura 12 - Colocação dos implante no alvéolo. 78

5 RELATOS DE CASO Maluf AP, Brito C da R de tecido mole para o fechamento primário do alvéolo ou recobrimento da membrana, muitas vezes, é necessária, fornecendo um bom prognóstico ao manter ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Estudos clínicos e radiográficos, em animais 6 e humanos, têm relatado o sucesso da utilização de implante imediato a longo prazo, variando de 92,7% a 100%. Numerosos estudos histológicos confirmam a osseointegração em alvéolo fresco quando o protocolo adequado é respeitado 4,8. O sucesso da implantação imediata em alvéolo infectado depende da completa remoção de todo o tecido contaminado e da reparação controlada do defeito alveolar. CONCLUSÃO Figura 13 - Falha vestibular preenchida com osso liofilizado particulado. Pode-se concluir com esta revisão de literatura e observando os casos clínicos expostos que a instalação de implantes imediatos em local cronicamente infectado não é contra-indicada, desde que procedimentos clínicos pré e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados, como administração de antibiótico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia. REFERÊNCIAS Figura 14 - Sutura.. DISCUSSÃO A utilização de implantes imediatos possui inúmeras vantagens quando comparada ao procedimento tradicional, cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode durar até 12 meses. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, a reabsorção óssea é minimizada, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia 4,6-7. Além disso, o paciente apresenta uma maior satisfação por reduzir a tensão psicológica e eliminar uma segunda cirurgia para a instalação do implante. Contudo, na maioria dos casos, é necessária a utilização de técnicas regenerativas 5. A regeneração óssea guiada, utilizando barreira biológica, pode apresentar risco de exposição e infecção 4,6, mas é capaz de excluir o tecido epitelial, proporcionando a repopulação óssea seletiva na região entre implante e tecido periimplantar 1. A utilização de enxertos 1. Cafiero C, Annibali S, Gherlone E, Grassi FR, Gualini F, Magliano A, et al. Immediate transmucosal implant placement in molar extraction sites: a 12-month prospective multicenter cohort study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(5): Danesh-Meyer M. Immediate implant placement and loading with single tooth implants - practice guidelines. Australas Dent Pract. 2007;Mar-Apr: Enríquez-Sacristán C, Barona-Dorado C, Calvo-Guirado JL, Leco-Berrocal I, Martínez-González JM. Immediate post-extraction implants subject to immediate loading: A meta-analytic study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(7): Martins JC. Implantes imediatos unitários. [monograph]. Curitiba (PR): Associação Brasileira de Odontologia Seção PR; Paganini EF, Rezende MLR. Uso de implantes em alvéolos pós- -extrações: fechamento primário de alvéolo de extração com implantação imediata - apresentação de técnicas cirúrgicas. RGO. 2000;48(4): Palma VC. Implantes do sistema T.F. (tissue functional) em alvéolos imediatamente após exodontia com e sem membrana de osso bovino. Estudo histológico em cães. [dissertation]. Araçatuba (SP): Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba; Peñarrocha M, Uribe R, Balaguer J. Implantes inmediatos a la exodoncia. Situación actual. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9(3):

6 Implantes em alvéolos frescos relato de dois casos 8. Simsek B, Simsek S. Evaluation of success rates of immediate and delayed implants after tooth extraction. Chin Med J. 2003;116(8): Thomé G, Borges AFS, Melo ACM, Bassi APF, Sartori IAM, Faot F. Implante imediato em local cronicamente infectado: avaliação após 12 meses. RGO. 2007;55(4): Velasco RG, Velasco Dias P, Velasco LG, Brito CR. Classificação de pacientes para reabilitação bucal implantosuportada. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2007;1(4):

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