Carga imediata pós extracção com implantes cónicos Alvim tipo Cone Morse nas reabilitações da maxila

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1 Implantologia Carga imediata pós extracção com implantes cónicos Alvim tipo Cone Morse nas reabilitações da maxila A reabilitação total da arcada superior dentária constitui um desafio à escala das possibilidades da implantologia. Artigo do médico dentista Sérgio Pereira. SÉRGIO PEREIRA é pós-graduado em Implantodontia (Porto, 2001) com os professores Jerônimo Fernandes e Marco Infante. Tem também uma pós-graduação em Cirurgia Avançada pela Associação Brasileira de Odontologia. Actualmente frequenta a especialização em Implantodontia no Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico, no Brasil. Assume a direcção da Clínica Dentária Vilamoura/Albufeira e é ainda consultor científico da Neodent Portugal. No caso descrito a seguir um paciente tipo caucasiano, género masculino, 48 anos, procurou os nossos serviços descontente com a prestação das suas próteses parciais acrílicas removíveis. Apresentava dificuldades na fonação e mastigação, devido à mobilidade dentária generalizada, com quadro severo de periodontite e má adaptação das próteses. Também não estava satisfeito com o aspecto estético do sorriso, que prejudicava a sua vida social (Figuras 1, 2, 3 e 4). Iniciamos o tratamento com uma terapia periodontal inicial básica, com raspagem e alisamento radicular sub e supra gengival. Notamos que, apesar da mobilidade e várias perdas, o paciente mantinha alguns parâmetros aceitáveis, nomeadamente a dimensão vertical e as relações oclusais, que foram tidas em consideração na confecção do guia cirúrgico. Decidimos que o caso era favorável à extracção de todos os dentes superiores e instalação imediata de implantes. O nosso plano de acção incluía, se possível, a carga imediata com a angulação dos implantes, em vez de uma prótese fixa provisória aparafusada, que ferulizaria todos os implantes e que seria substituída posteriormente por uma metalo-cerâmica. 2

2 1 e 2 Situação inicial do paciente com mobilidade dentária devido a periodontite e perda óssea generalizada. 3 e 4 Detalhe das próteses parciais acrílicas removíveis utilizadas pelo paciente. Desconforto estético, funcional e fonético. 5 e 6 Exodontia de todos os dentes com abertura de retalho total e instalação imediata de sete implantes cónicos Alvim tipo Cone Morse com estabilidades iniciais entre 40 a 70 N.cm. O nosso protocolo cirúrgico habitual inclui a terapêutica profilática pré-operatória uma hora antes, com uma grama de amoxicilina e 16 miligramas de metilprednisolona. Após a antissepsia do campo operatório, a colocação dos campos cirúrgicos e a anestesia com articaína 1/ iniciámos, com uma incisão supra-crestal nas áreas edêntulas e intra-sulcular ao redor dos dentes, sem efectuar qualquer incisão de alívio. Optámos inicialmente por instalar os implantes nas áreas edêntulas, mas preservando temporariamente os dentes a serem extraídos, que serviram de referência para conferir as angulações dos implantes. Procedeu-se então à extracção dos dentes e curetagem do tecido fibroso inflamatório presente. Em redor de algumas raízes notaram-se 3

3 uns ligeiros defeitos ósseos, que contudo não inviabilizaram a reabilitação do caso. Aproveitamos ainda algumas áreas de septo ósseo, conseguindo instalar implantes nas regiões posteriores e evitar a formação de cant-levers (Figuras 5, 6 e 7). Procurámos sempre as perfurações e angulações ideais para a prótese aparafusada e a obtenção de bons toques de inserção iniciais, que viabilizassem a aplicação de carga imediata. Neste aspecto salientamos a escolha dos implantes cónicos Alvim tipo Cone Morse (Neodent-Curitiba- Brasil) que, devido ao seu desenho e tratamento de superfície, favorecem a obtenção de uma boa estabilidade inicial. Após a extracção de todos os dentes e finda a instalação dos implantes, aparafusámos os mini-pilares sobre os implantes e fixámos os transfers de arrasto. Efectuámos então as suturas com fio de nylon 5.0 à volta dos transfers com pontos simples (Figuras 8, 9 e 10). De seguida, unimos todos os transfers com resina Pattern (GC- Japão), efectuando o registo da relação cêntrica, bem como da dimensão vertical, com a própria resina (Figuras 11 e 12). Depois removemos todo o conjunto, com recurso a moldagem de transferência em moldeira aberta, e instalamos cilindros de protecção sobre os mini-pilares. Um dia depois, aparafusámos a prótese provisória fixa metalo-acrílica implanto suportada e realizámos os ajustes oclusais para refinar a oclusão. Os acessos foram selados com bolinhas de isopor e Bioplic (Biodinâmica Brasil). Conforme o planeado, a an- 7 Detalhe dos defeitos ósseos resultantes da grande perda óssea em redor dos dentes 21 e 23 e do único implante com diâmetro de 3,5 milímetros que foi utilizado na região do dente 22 devido à menor espessura óssea disponível. Todos os outros implantes apresentavam 4,3 milímetros de diâmetro. 8 Instalação de mini-pilares tipo Cone Morse durante o acto cirúrgico, visando a moldagem para a confecção e fixação de prótese provisória fixa metalo-acrílica imediata. 9 e 10 Detalhe dos transfers de moldagem dos mini-pilares em posição e das suturas efectuadas com fio de nylon 5.0 4

4 11 e 12 União dos transfers de moldagem com resina Pattern e registo de relação cêntrica e dimensão vertical 13, 14 e 15 Prótese fixa provisória instalada com atenção especial à correcta posição dos acessos aos parafusos para a peça aparafusada, evitando o uso de mini-pilares angulados. Recuperação da estética, fonética e função. 16 e 17 Controle pós-operatório aos 15 dias, com a remoção das suturas. gulação correcta dos implantes permitiu que a emergência dos acessos aos parafusos ocorresse na região palatina, nos cíngulos dos incisivos e na oclusal de molares e prémolares, facilitando a reabilitação,após três meses, com uma prótese fixa metalo-cerâmica implanto suportada. Com a prótese provisória imediata inicial conseguimos abreviar ao máximo o tempo de tratamento, recuperar satisfatoriamente a estética, a fonética e a função perdidas, libertando o paciente do grande desconforto causado pelo uso de uma prótese total. Em relação à prótese fixa provisória vale ressaltar o facto de possuir uma estrutura interna fundida que, unida por soldagem a laser aos cilindros de titânio provisórios, confere rigidez à estrutura e feruliza os implantes, protegendo-os (Figuras 13, 14 e 15). A remoção das suturas ocorreu aos quinze dias de pós operatório e observámos uma excelente cicatrização inicial. A arquitectura gengival também já se encontrava adaptada às necessidades da prótese provisória (Figuras 16 e 17). 5

5 Podemos notar e comparar no controle radiográfico pré e pós operatório a boa disposição dos implantes ao redor da arcada, o que favorece biomecânica da reabilitação e respeita as áreas anatómicas vizinhas, aproveitando ao máximo o osso disponível para a ancoragem dos implantes (Figuras 18 e 19). Após condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo, utilizando-se a guia de silicone ajustada, aplicou-se a primeira camada palatina de compósito T-Neutral (figura 11). Como se verifica na figura 12, o T-Neutral tem alta translucidez. Reconstruíram-se os lóbulos dentinários com a massa da dentina DB1, pois os dentes do paciente eram demasiado claros, e halo opaco incisal com OP (figura 13), bem como os espaços entre os lóbulos e o halo opaco preenchido com a massa T-Blue, dando o efeito de opalescência (figura 14). A camada final revestiu-se com EB 1 e, mais tarde, recobriu-se 18 e 19 Comparativo radiográfico entre a radiografia panorâmica inicial e a de controlo aos 45 dias. com VH, para aumentar o valor da cor (figura 15). Pode observar-se o aspecto final imediato (figuras 16 e 17) e um ano e meio depois, sem necessidade de retoque, nem de repolimento (figuras 18 e 19). Bibliografia: Branemark, P.I. Intraosseous anchorage of dental prostheses. Experimental studies Scand. J. plast. Reconstru. Surg., n. 03, p , 1969 Schwartz M., Placement of implants into fresh extration sites: 4 to 7 years retrospective evaluation of 95 immediate implants. J Periodontology 1997; 68 : Fujii N. A histological study on tissue responses to titanium implantation in rat maxila: the process of epithelial regeneration and bone reaction. J Periodontology, 1998; 69: Parel S. Immediate fixture placement: A Treatment Planning Alternative. IJOMI 1990 ; 5 : 337/345 Barzilay I. Immediate implantation of a pure titanium implant into an extraction socket: Report of a pilot procedure. IJOMI, 1991; 6 : 277/284 Lazzara RJ. Immediate implant placement into extartion sites: surgical and restorative advantages. IJPRD, 1989; 9 : 333/343 6