INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS ANA PAULA BARBOSA CARDOSO IMPLANTES IMEDIATOS PÓS-EXODONTIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS ANA PAULA BARBOSA CARDOSO IMPLANTES IMEDIATOS PÓS-EXODONTIA MANAUS, 2010

2 ANA PAULA BARBOSA CARDOSO IMPLANTES IMEDIATOS PÓS -EXODONTIA Monografia apresentada ao programa de especialização em implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO MANAUS, Como parte do requisito para obtenção do título de especialista. ORIENTADOR:prof. Ms. Edilbert Leite Brito Manaus, 2010

3 Cardoso, Ana Paula Barbosa. Implante Imediato pós-exodontia Ana Paula Barbosa Cardoso orientador: prof. Ms. Edilbert Leito Brito-Manaus-ICS instituto de Ciência da Saúde- FUNORTE\SOERBRAS- Monografia- (Especialização em Implantodontia) - Instituto de Ciência da Saúde FUNORTE\SOEBRAS Núcleo Manaus, p: 1. Implante imediato, 2.exodontia atraumática, 3.regeneração óssea.

4 A DEUS, PELAS CONQUISTAS A QUAL TEM ME PROPORCIONADO, AOS MEUS PAIS PELA DEDIÇÂO AO QUAL SEMPRE ME RETRIBUIRAM AOS MEUS FILHOS, ANA BEATHRIS E PAULO VINÍCIUS, PELO AMOR E CARINHO EM TODOS OS MOMENTOS, A MEU ESPOSO, PELO COMPANHERISMO E APOIO EM TUDO, DEDICO MAIS UMA DAS MINHAS VITÓRIAS.

5 O SENHOR É MEU PASTOR E NADA ME FALTARÀ.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Professor e Mestre, Edilbert Leite Brito e Professor Jhony Sasahara por doar-nos seus conhecimentos e técnicas. Às Faculdades Unidas do Norte de Minas - FUNORTE, ICS Instituto de Ciências da Saúde, Pós-graduação em Odontologia, por abrir suas portas no Amazonas e para todos que buscam a conquista de mais uma etapa na sedimentação do conhecimento. Aos amigos e companheiros do curso, pela tudo que passamos juntos durante o curso. Aos funcionários da FUNORTE de Manaus que tanto precisamos, mas nem sempre nos lembramos de agradecer. Enfim, a todos aqueles que direta ou indiretamente me ajudaram para mais essa vitória!

7 RESUMO Os implantes imediatos aparecem como fator principal em casos onde necessita uma reabilitação imediata não alterando o estado psíquico e estético do paciente. Esses implantes apresentam vantagens relativas sobre os de espera, pois elimina o período de reparação do alvéolo, o tempo para instalação da prótese, o custo entre o trabalho a ser realizado entre outros fatores. Seu índice de sucesso varia segundo diferentes autores de 92,7% a 98%. As indicações desses implantes devem ser analisadas criteriosamente: Fraturas radiculares longitudinais; Dentes apicetomizados com fístula que não ocorre á regressão da lesão após várias tentativas; Cárie ou tratamento protético que levam o rompimento de furca em dentes bi ou tri radiculares; Insucesso no tratamento endodôntico com trepanação radicular provocando lesões periodontais; Risólise total em dentes reimplantados; Grande mobilidade de órgão dentária por problemas periodontais onde não tem sustentação óssea; Mobilidade por trauma de sobre carga mastigatória por pilares de prótese fixas ou suporte para prótese móvel; Outro fator importante a ser observado é o tipo de interfase (relação osso implante). No entanto, na maioria dos casos, é necessária a utilização de técnicas regenerativas. A regeneração óssea guiada, utilizando barreira biológica, pode apresentar risco de exposição e infecção, mas é capaz de excluir o tecido epitelial, proporcionando a repopulação óssea seletiva na região entre implante e tecido periimplantar. A utilização de enxertos de tecido mole para o fechamento primário do alvéolo ou recobrimento da membrana, muitas vezes, é necessária, fornecendo um bom prognóstico ao manter ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Os requisitos cirúrgicos para instalação de implantes em alvéolo fresco incluem exodontia atraumática, preservando as paredes alveolares, e curetagem para a eliminação do tecido de granulação ou remanescentes do ligamento periodontal. A estabilidade primária do implante é fundamental, sendo geralmente obtida através da inserção do implante 1-3 mm apical á crista óssea adjacente. A resposta dos pacientes em relação a este tipo de tratamento é, na maioria dos casos, satisfatória. Palavra chaves: Implante imediato, exodontia atraumática, regeneração óssea.

8 ABSTRACT The immediate implants appear like main factor in case where an immediate rehabilitation is needed not altering the esthetic and psychological state of the patient. Those implants present relative advantages about the prosthesis, the cost between the works it to be carried out between others factors. The percentage success of such procedures varies among authors from 92,7 98,0 %.The indications of those implants should be analyzed sensible and healthy they:-fractures radiculares longitudinal;-teeth apicetomizado with fistula that does not occur the regression of the wound after you vary attempts;-caries or handling protections that cause to the rupture of furca teeth bi or triradiculares;-failure in the handling endodontic with trepanação radicular provoking wounds periodontais;-risólise total in teeth reimplantados;-big mobility of dental organs by problems periodontais where does not have bone sustentation;-mobility by trauma of about shipment masticator by Pikes of the prosthesis you set or support for prosthesis s you ground;-fracture of one of the raízes in teeth bi radicular or two raízes in teeth triradicular.another important factor it to be observed is the kind of interface (implant bone relation). The most cases need regenerative procedures to obtain bone tissue. Guided bone regeneration can be associated with risk of exposure and infection; however the biologic barrier can exclude the gingival tissue, making possible selective repopulation in the gap. Mucogingival grafts to seal the socket space and or cover the membranes are usually necessary. The surgical requirements for immediate implantation include extraction with the least trauma possible, preservation of the extraction socket walls and thorough alveolar curettage to eliminate all pathological material. Primary stability is an essential requirement, and is achieved with an implant exceeding the alveolar apex by 3-5mm, or by placing an implant of greater diameter than the remnant alveolus. Esthetic emergence in the anterior zone is achieved by 1-3 mm sub-crest implantation. Regarding guided regeneration of the alveolar bone, the literature lacks consensus on the use of membranes and the type of filler material required. The patient is highly satisfied with the outcome of the treatment and experienced it to be without significant unpleasantness irrespective of the treatment concept. Key words: Immediate implants, traumatic extraction, bone regeneration.

9 LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES Tabela 1 Tabela 2. Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Avaliação do prognóstico dentário...18 Classificação dos defeitos ósseos pós-exodontia...19 Classificação dos defeitos alveolares pós-exodontia...20 Utilização do periotómo intrasulcular...21 Perfuração inicial na parede palatal...21 Posição da broca no sentido mesio-distal...22 Etapas para preparação do sitio receptor do implante imediato...23 Esquema demonstrando a incisão feita na região palatina...26 Esquema demonstrando o deslocamento do retalho...27 Retalho vestibular expondo a crista óssea...27 Sutura adicionais no palato...27 Aspecto clínico durante a etapa de reabertura...27

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO IMPLANTES IMEDIATOS CICATRIZAÇÃO PÓS-EXODONTIA PROTOCOLO PARA IMPLANTAÇÃO IMEDIATA DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO CLASSIFICAÇÃO DO DEFEITO ALVEOLAR PÓS- EXODONTIA TÉCNICA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE COLOCAÇÃO DO IMPLANTE EM LEITO CONTAMINADO MANUTENÇÃO DO REBORDO EM IMPLANTES IMEDIATOS REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA FECHAMENTO PRIMÁRIO DO IMPLANTE CASOS CLINICOS PERTINENTE PROPOSIÇÃO 35 4.DISCUSSÃO 36 6.CONCLUSÃO 41 7.REFERÊNCIAS 42

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12 12 1 INTRODUÇÃO A preocupação do homem em substituírem os dentes perdidos vem desde as antiguidades, através de estudos arqueológicos foram confirmadas tentativas de implantações efetuadas pelos egípcio e pré-colombianos utilizando diferentes materiais de substituição de origem animal (humana ou não) e de origem mineral. O conceito de osseointegração, introduzida por Branemark, têm permitido reabilitar pacientes totalmente e parcialmente edentados, repondo dentes perdidos. Schulte et al., (1978) relataram uma técnica denominada implante imediato, o implante é instalado no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. A utilização de implante imediato possui inúmeras vantagens quando comparada ao procedimento tradicional, cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode durar até 12 meses. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, a reabsorção óssea é minimizada, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia, além disso, o paciente apresenta uma maior satisfação e eliminação da segunda fase cirúrgica para instalação do implante (PENÃRROCHA et al. 2004). Para alcançar um sucesso em longo prazo, um sistema de implantes deve ser capaz não somente de promover uma osseointegração primária, isto é união direta do implante ao osso livre mais também manter-se osseointegrado e cobertos por tecido gengival. Um dos mais importantes pré-requisitos para o sucesso de implantes osseointegravéis é a presença de quantidade suficiente de osso nos locais receptores incluindo não só altura óssea mais também, largura desejável de crista alveolar. Devendo o implante ficar com maior contato com o osso alveolar Além das condições de preservação dos tecidos duro, outro fator importante é a conservação e preservação dos tecidos moles, todo implante deve ser totalmente fechado tendo em vista que o tecido mole é sacrificado para manter um fechamento intimo sobre o

13 13 sitio cirúrgico e o implante, por meio deste critério o tecido mole pode ser suficiente como insuficiente para manter este fechamento intimo, este tecido mole se divide em dois graus: -grau A: quando a quantidade de tecido mole é disponível para um bom fechamento sendo favorável para o clinico; -grau B: quando a quantidade de tecido mole não é disponível para um bom fechamento sendo desfavorável para o clinico. As técnicas periodontais podem ser utilizadas para obtenção de tecidos mole, no ato cirúrgico, visando um ganho de tecido para obtenção de uma melhor estética. 2 RETROSPECTIVAS DA LITERATURA 2.1 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO Branemark, pesquisando a circulação sangüínea, instalou Câmara óptica de titânio em tíbia de coelho, como dispositivo intra - ósseo acoplado a um microscópio. Ao tentar remover, percebeu que a peça de titânio firmemente integrada ao osso, o que levou os pesquisadores a observar a osseointegração. Definiram a osseointegração como sendo uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional. Enfatizaram que a obtenção deste fenômeno, era necessária a ausência da incidência de carga sobre ao implantes recémcolocados. (BRANEMARK et al., 1999). A primeira aplicação prática da osseointegração foi feita em 1965, instalando titânio em forma de raiz no rebordo edêntulo. Após 30 anos, as próteses deste implante permanecem em função perfeita (SULLIVAN, 2001). Branemark (1985) propôs um protocolo para a reabilitação de pacientes desdentados totais que envolvia duas etapas cirúrgicas eram instalados os implantes e após um período de 3 a 6 meses seria feita a segunda cirurgia, para a reabertura e colocação dos pilares de cicatrização ou do componente protético. Foi instituído um tempo entre a instalação do implante no osso e reabertura e carregamento deste implante: para a mandíbula de 3 a 4

14 14 meses e para a maxila de 5 a 6 meses, os implantes deveriam ficar cobertos pela mucosa, favorecendo a osseointegração. Foram listadas quatro qualidades de osso encontradas nas regiões anteriores do osso mandibular: tipo 1- osso compacto; tipo 2 - osso formado de duas camadas corticais espessas envolvendo uma camada curta envolvolvendo uma camada trabécula densa; tipo 3- exibia uma fina camada de osso cortical envolvendo uma porção central trabécula densa e do tipo 4- fina camada cortical envolvendo um trabeculado de baixa densidade e de resistência reduzida. Quanto á quantidade óssea foi classificado por Lekhon e Zarb como: A-mínima reabsorção do rebordo alveolar ósseo; B - moderada reabsorção do rebordo alveolar ósseo; C - avançada reabsorção alveolar óssea; D - reabsorção inicial do rebordo basal ósseo; E - reabsorção acentuada o rebordo basal ósseo (LEKHOM & ZARB, 1987). A classificação da densidade óssea, independente das regiões que ocupavam nos maxilares, como: D1, D2, D3, D4 e D5. O autor afirma que para se obter o sucesso clínico é essencial o diagnóstico da densidade óssea ao redor do implante e, além disto, que fatores como a quantidade de osso, o módulo de elasticidade óssea e a distribuição da tensão ao redor do implante são afetados pela densidade óssea e que o plano de tratamento deve ser observado em função da densidade óssea (MISCH, 1988) IMPLANTES IMEDIATOS O protocolo original clássico de Brannemark; Hansson; Adell (1977) recomendava um período de espera de 9 a 12 meses após a exodontia, antes da instalação de implante, objetivando uma completa formação e maturação do osso alveolar. Com isso, além da já referida reabsorção óssea do rebordo alveolar pós-extração (MECALL & ROSENFELD, 1991). Um dos principais pré-requisitos para a osseointegração é que o implante esteja completamente cercado por tecido ósseo de boa qualidade. Por isso, um período de cicatrização de 4-6 meses tem sido recomendado entre a extração dentária e subseqüente

15 15 instalação do implante. No entanto, não somente este período de cicatrização aumenta o tempo de tratamento, como também acentua a reabsorção do processo alveolar pósexodontia, a morbidade e a possível perda de tecido mole devido á manipulação cirúrgica, podendo impedir ou limitar a posterior instalação do implante (ROSENQUIST & GRENTHE, 1996). Shulte et al., (1978) relataram uma técnica denominada implante imediato, na qual o implante é instalado imediatamente após a extração dentária. A utilização de implante imediato possui inúmeras vantagens quando comparado ao procedimento tradicional cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode durar até 12 meses. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, levando a uma maior satisfação do paciente e menor reabsorção óssea, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia. Assim, um rompimento com o protocolo original foi proposto preconizando-se a instalação de implantes no interior de alvéolos imediatamente á extração dentária, como forma de evitar a reabsorção óssea alveolar e, desta maneira, maximizar a quantidade de osso disponível para a osseointegração. Com isso haveria, também, um melhor desenvolvimento estético e funcional das próteses sobre os implantes (LAZZARA, 1989). Estudos em animais e humanos têm relatado altos índices de sucesso clínico, radiográfico e histológico, em longo prazo, utilizando implantes imediatamente após exodontia, quando o protocolo correto é respeitado e a técnica cirúrgica considera a anatomia do alvéolo dentário (ROSENQUIST & GRENTHE, 1996). Ao comparar a instalação de implantes em alvéolos de extração com implantes instalados em osso cicatrizado, em pesquisa realizada em macacos, concluíram que não existia nenhuma diferença clínica, radiográfica, histológica entre o implante imediato e no implante convencional, mesmo após um período de sete meses dos implantes em função (BARZILAY et al., 1990).

16 16 Entretanto, algumas questões desencorajavam a sua utilização o risco potencial de se aplicar em humanos. Em primeiro lugar, como geralmente o alvéolo dentário apresenta seu diâmetro maior que o do implante, principalmente ao nível da crista óssea alveolar por apresentar um formato cônico, existia o risco potencial de se formar um espaço entre a superfície do implante e as paredes do alvéolo. Com isso, temia-se a possibilidade de não se estabilizar adequadamente o implante no momento de sua instalação, uma vez que a superfície do implante não entraria em contato com todas as paredes ósseas do alvéolo, e também poderia ocorrer a migração de tecido mole para o interior do alvéolo, através da diástase, comprometendo a osseointegração. (WOOLFE et al., 1989). Foi então, que passaram a utilizar uma membrana de polietetrafluoretileno (e - PTFE) como barreira para impedir a migração epitelial para o interior do alvéolo, permitindo a reparação da ferida de extração somente por célula com potencial osteogênico, proveniente das paredes do alvéolo (LAZZARA, 1989). Quanto á questão da estabilidade primária do implante foi sugerido que apenas o osso apical ao alvéolo seria suficiente para se estabilizar adequadamente o implante, mas esse deveria apresentar uma altura mínima de 5 mm. Além disso, foi recomendável a utilização de implantes rosqueavél, pois permite uma colocação mais precisa e um melhor travamento inicial CICATRIZAÇÃO PÓS - EXODONTIA Na técnica de instalação do implante imediato, a cicatrização do alvéolo dentário ocorre em conjunto com a fase inicial da osseointegração do implante, em humanos o mecanismo biológico envolvido na cicatrização alveolar sendo descrito, inicialmente por (AMLER, 1960). Os eventos histológicos que envolvem a cicatrização do alvéolo após a exodontia, podem ser resumidos em 5 estágios. No 1 estágio existe a formação imediata de um coágulo que funciona como tampão cicatricial. Nos 2 estágio, que ocorre por volta de 4 a 5 dias, um

17 17 tecido de granulação substitui o coágulo. Nos 3 estágio, tem-se a substituição do tecido de granulação por um tecido conjuntivo. Isso ocorre aproximadamente em 15 dias. Nos 4 estágio, apartir de 10 dias, inicia-se a calcificação dos osteóides. No 5 estágio,com aproximadamente 30 dias, ocorre o preenchimento epitelial total. Após há 16 semanas, o preenchimento ósseo está completo, com pouca atividade osteogenia. Sendo assim, a máxima atividade osteoblástica se dá entre 4 a 6 semanas após a exodontia. Sendo assim, por volta do 30 dias todo o implante encontra-se circundado por osso neoformado e o período de cicatrização torna-se necessário somente para a espera da maturação óssea (BIANCHINI, 2008). 2.2 PROTOCOLO PARA IMPLANTAÇÃO IMEDIATA DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO O diagnóstico e plano de tratamento são fatores primordiais para alcança o sucesso na instalação e restauração de implantes instalados imediatamente avaliar a pós-exodontia. Inicialmente, é importante avaliar a história médica e odontológica, a fotografia clinica, o modelo de estudo, as radiografias Periapical e Panorâmica, assim como a tomografia linear da região a ser implantada. A avaliação, radiográfica deve considerar a disponibilidade óssea, o formato do osso, a qualidade, espessura e altura óssea, sendo necessário no mínimo de 4-5 mm de espessura óssea na crista e 10 mm a mais da crista do canal mandibular na região inferior a distâncias suficientes da região superior devem ser avaliadas em relação ao seio maxilar e ao assoalho da cavidade nasal. A etapa mais importante do Planejamento é determinar o prognóstico para a dentição e, em particular, para o dente em questão, considerando o motivo da perda dentária e a necessidade de extração (tabela 1). Outro fator importante é a relação custo beneficio para o paciente, avaliando se é vantajoso preserva um dente de prognóstico duvidoso (BECKER, 2005).

18 18 A retenção prolongada de um de um dente no qual a uma resposta inflamatória ativa é mantida em seu aparato de inserção resulta em perda desnecessária do osso alveolar e na criação de uma deformidade no rebordo que poderia ser prevenida ou reduzida pela extração precoce do dente (SEIBERT, 1993). Assim, quando o clínico tiver a oportunidade de diagnosticar a presença de um dente com prognóstico desfavorável em região estética, a morfologia óssea, o tipo periodontal, o nível da crista óssea interproximal, a linha de sorriso e a morfologia do tecido gengival (superfície, desenho) devem ser considerados antes de iniciar o tratamento. Indicação de extração Extração questionável Insuficiente relação coroa-raiz Resto radicular Nível de inserção periodontal comprometido Envolvimento avançado da região de furca Baixa saúde periodontal dos dentes adjacentes Cáries não restauráveis Fraturas radiculares Amputação radicular Hemissecção ou tratamento Periodontal avançado Dentes não vitais. Fraturas coronárias com raízes menores que 13 mm. Reabsorção radicular Questionável retratamento endodôntico Tabela 1. Avaliação do prognostico dentário (BECKER, 2005). Para maior previsibilidade na reabilitação utilizando implante imediato, (CAPLANIS et al., 2005) propuseram um sistema de classificação do defeito alveolar pós - exodontia, correlacionando os tipos de defeitos ao tratamento clínico com implante dentário. Esta classificação descreve as condições dos tecidos duro e mole imediatamente após exodontia

19 antes da cicatrização ou remodelação do alvéolo, sendo útil na identificação e caracterização dos protocolos de tratamento com implantes imediatos. 19 EDS- 1 Avaliação geral do alvéolo Paredes Afetadas Biótipo Periodontal Perda de Tecido Duro Íntegro 0 Espesso 0 mm Tecido Mole Ideal Previsível Tratamento Implante Imediato (1 estágio) EDS- 2 Íntegro a Pequeno Dano 0-1 Fino ou Espesso 0-2 mm Alcançável, mas Não previsível Preservação Alveolar ou Implante Imediato (1 ou 2 estágios) EDS- 3 Dano moderado 1-2 Fino ou Espesso 3-5 mm Levemente Comprometido Preservação alveolar e implante em seguida (2 estágios) EDS- 4 Dano severo 2-3 Fino ou Espesso > 6 mm Comprometido Preservação do alvéolo seguido por enxertia gengival e implante (3 estágios) Tabela 2 - Classificação dos defeitos ósseos pós - exodontia (CAPLANIS et al.2005).

20 20 Figura 1- Classificação dos defeitos alveolares pós-exodontia. EDS-1: alvéolo íntegro com biótipo espesso. EDS-2: médio dano no alvéolo, com perda menor do que 2mm no osso proximal. EDS-3: perda óssea vertical de tecido duro e mole entre 3 e 5 mm. EDS-4: severa perda óssea alveolar, sendo maior do que 6 mm. (CAPLANIS et al. 2005) TÉCNICA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE De acordo com o protocolo, após anestesia local, vários tipos de retalhos podem ser realizados para acessar o dente a ser extraído. No entanto, em região estética é primordial evitar a realização de incisões relaxantes. A exodontia deve ser menos traumática possível, luxando a raiz no sentido mesio-distal e evitando luxação no sentido vestíbulo-lingual, para prevenir a perda da cortical óssea vestibular. Em dentes multirradicular é aconselhável odontosecção e remoção das raízes separadamente. Após exodontia, o alvéolo é cuidadosamente debridado para remoção do tecido de granulação e fibras do ligamento periodontal (BECKER, 2005).

21 21 Figura 2 - utilização do periótomo intra-sucular Fonte: Caso clínico realizado na Funorte. Figura 3-perfuração inicial na parede palatal. Fonte: Conexão de prótese LTDA, São Paula-SP.

22 22 Figura 4 - posição da broca sentido mesio - distal. Fonte: Caso clínico realizado na Funorte. As paredes do osso alveolar devem ser decorticadas para facilitar a repopulação local por células osteoprogenitoras oriundas do endósteo. Uma cureta é usada para explorar a presença e localização das tábuas vestibulares e palatinas. O interior do alvéolo deverá ser curetado quando houver presença de lesão periapicais, seguida de irrigação abundante com solução fisiológica para inspeção e remoção de possíveis fragmentos de tecidos moles, dentes e espículas óssea (MARZOLA, 2000). Neste momento, o nível da crista óssea e as paredes internas do alvéolo deverão ser avaliados, através de sondagem e visualização interna direta a decisão da instalação imediata do implante será baseada no defeito ósseo residual remanescente. Em região estética, a plataforma do implante deve estar no mínimo 3 mm apical a uma linha imaginária que conecta a junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes, a apical á crista interproximal este procedimento pode assegurar um adequado perfil de emergência e facilitar a restauração. O toque registrado na fresa pode ser também um bom indicador da estabilidade inicial, um torque de 40 Ncm é indicativo de estabilidade inicial do implante, torque excessivo não deve ser aplicado ao implante devido ao risco de remover roscas ou comprimir excessivamente o osso adjacente, resultando em necrose óssea e perda do implante (LANGER & SULLIVAN, 1989). A morfologia do alvéolo residual pós-exodontia pode complicar o ideal posicionamento do implante em alvéolo fresco. O ângulo da parede axial, a curvatura da raiz

23 23 do dente extraído, e a posição final do ápice do dente extraído no alvéolo, representam um desafio na posição mais desejável. Foi descrita uma técnica para superar essa dificuldade devido à curvatura da raiz em alvéolo pós-exodontia, baseado na técnica de (Becker, 2005). Utilizando essa técnica ele alcançou de 99,4% de sucesso em 162 implantes instalados, somente um implante foi perdido. Esta técnica diminui o número de cirurgias, o tempo da terapia e o custo para o paciente (FUGAZZOTTO, 2002). Já a aproximação das bordas da ferida cirúrgica, realizada através da palpação digital, não foi utilizada por dois motivos, a não realização de retalho e o cuidado em não fraturar a delgada parede óssea vestibular (SEIBERT, 1993). Figura 5 - Etapas para preparação do sitio receptor do implante imediato em alvéolos com raízes dilaceradas de acordo com Fugazzotto em (1) alvéolo demonstrando significante dilaceração radicular no dente extraído. (2) perfuração inicial da broca, em 1000 rpm, feita no ângulo da parede axial do alvéolo. O ponto preciso de entrada da broca e a angulação empregada está em função da relação da morfologia do alvéolo dentário com a posição final desejada para o implante. (3) a pressão da broca deve ser aplicada apicalmente e lateralmente até a broca alcançar a estabilidade apical desejada. O limite apical da osteotomia é feito e o implante é colocado na posição desejada. Observar que a posição final do implante não foi determinada pela posição do ápice do dente extraído. (4) o implante é instalado na posição ideal para reabilitação.

24 COLOCAÇÃO DE IMPLANTE EM LEITO CONTAMINADO Pode ocorrer falha do implante devido á colocação em sítio contaminado ou devido á migração, através dos espaços medulares, de infecção proveniente de dente vizinho. A contaminação também pode ocorrer devida á perfuração da fossa nasal ou de contaminação com seio maxilar contaminado (BIANCHI et al., 2005). Recomenda-se que antes da colocação do implante sejam removidas quaisquer fontes de infecção periodontal como: lesão radicular, lesão endodôntica, restos radiculares, corpos estranhos, restos radicular, infecção periodontal. Os dentes adjacentes ao sítio do implante devem ser avaliados e tratados. Extrações indicadas por fratura radiculares verticais ou horizontais, cárie dentária e lesões endodôntica. (THOMÉ et al., 2007). 2.3 MANUTENÇÃO DO REBORDO EM IMPLANTES IMEDIATOS REGENERAÇÃO TÉCIDUAL GUIADA A utilização dos implantes imediatos ocorre em um alvéolo pré-defenido que não obedecendo às dimensões do implante. A presença de fenestrações vestibulares, oriundas de fratura radiculares bem como a distância exagerada das paredes do alvéolo até o implante requisita o preenchimento dessas regiões. Nos locais em que se observam fenestrações horizontal (GAP) vestibular ou palatal, lingual superior a 2 mm, devem se optar pela associação de procedimentos regenerativos como enxertos ósseos e o uso de barreiras biológicas (membranas). Espaços menores ou iguais a 2mm geralmente regeneram-se naturalmente,não sendo necessário enxertos ou barreiras(bianchini et al., 2008). Segundo (Cruz, 2006) a osseointegração e a reconstrução alveolar não ocorrem se os espaços entre o implante e o osso permitirem a invasão de tecidos moles. Os materiais preenchedores são divididos em enxertos autógenos, alógenos e xenógenos e materiais aloplásticas. O enxerto ósseo autógeno é um tecido ósseo transferido

25 25 de uma região para outra no mesmo indivíduo, para manutenção do rebordo, pode ter origem extra-oral (crista ilíaca, calota craniana, tíbia) ou intra-oral (mento, ramo ascendente, tuberosidade da maxila e áreas desdentadas). O enxerto ósseo alógeno se refere a um tecido transplantado de espécie diferente do receptor. Os biomateriais aloplásticos são materiais osteocondutores de origem sintética, classificados de acordo com a composição em: metais, cerâmica e polímeros (BARBOSA & CAÙLA, 2002). Os primeiros trabalhos com instalação de implante em alvéolo imediatamente após a extração e coberto com membrana (e-ptfe) foi realizado por Lazzara em Sugerindo que a osseointegração e a reconstrução do rebordo alveolar podiam ocorrer simultaneamente. As vantagens desse procedimento, é a combinação do período de cicatrização com o da osseointegração, reduzindo o tempo cirúrgico é de espera pela prótese definitiva. Além disso, a razão principal é a preservação do rebordo em altura e largura. A regeneração óssea atualmente é um procedimento guiado eficaz para aumento de rebordo, deiscência e fenestração óssea associada a implante RGO e durante a colocação de implante pós-exodontia. A técnica de RGO ao redor do implante imediato sendo descrita em 1989 por LAZARRA, e atualmente é um procedimento, utilizado antes ou durante a instalação do implante dentário FECHAMENTO PRIMÁRIO DO IMPLANTE O desenho do retalho é fundamental importância, principalmente se houver ainda uma perfuração remanescente na gengiva sobre a raiz submersa. Dependendo da área da perfuração, poderá haver necessidade de incisões verticais liberando o retalho para o deslizamento coronal. Na maioria dos casos, entretanto o crescimento tecidual espontânea é suficiente para deixar uma mínima abertura e o retalho pode ser executado dentro dos parâmetros regulares sem necessidade do deslizamento coronal. Geralmente a incisões supra cristal com incisões verticais relaxantes para se visualizar a região são suficientes.

26 26 Caso o design do retalho não permita a coaptação dos bordos cirúrgico ou caso haja tensão excessiva na sutura a cicatrização fica prejudicada, isso aumenta o risco de infecção no sítio do implante podendo causar mucosite periimplantite que pode levar a perda do implante (EL ASKARY et al., 1999). Duas situações diferentes para realizar o retalho e a presença ou não de dentes adjacente. Em ambos os casos ele dever ser amplo, criando condições de visualização para o preparo do osso. Apesar de inúmeros recursos técnicos de movimentação de retalhos (LANGER &LANGER, 1990), com a finalidade de se obter o fechamento primário em implantes imediatos, o preparo prévio dos tecidos e a indução do seu crescimento. Reduzindo ou eliminando a abertura, reduzem muito a necessidade de movimentação do retalho, e aumenta a previsibilidade do fechamento. Diferentes tipos de retalhos têm sido desenvolvidos para alcançar o fechamento primário. Em 2000, (Nemcovsky & Artiz), descreveram uma técnica cirúrgica utilizando retalho rotacionado de espessura total removido do palato, objetivando a obtenção e manutenção do fechamento primário do tecido mole e aumento da crista óssea sobre o local da extração, após instalação do implante no alvéolo. Inicialmente, é feita uma incisão intrasulcular ao redor do dente a ser extraído. Seguida por um retalho incluindo a papila interdental e margem gengival para expor a crista óssea. A remoção do retalho é feita de maneira cuidadosa utilizando um destaca periósteo. O retalho pedicelado é então rotacionado e suturado com fio de sutura 4.0 na região vestibular, suturas simples é aconselhável para manter o retalho na posição ideal, alcançando fechamento primário do tecido mole. Figura 6 - Esquema demonstrando a incisão feita na região palatina.

27 27 Fonte: Nemcovsky & Artiz (2000). Figura 7 - Esquemas demonstrando o deslocamento do retalho. Fonte: Nemcovsky & Artiz (2000). Figura 8 - Retalho vestibular expondo a crista óssea. Fonte: Nemcovsky & Artiz (2000). Figura 09 - Suturas adicionais são feitas no palato. Fonte: Nemcovsky & Artiz (2000). Figura 10 - Aspecto clínico durante a etapa de reabertura Fonte: Nemcovsky & Artiz (2000).

28 CASOS CLÍNICOS PERTINENTES Segundo o caso clínico realizado por Thomé et al., 2007, dois fatores são considerados contribuintes para o sucesso após um ano, seu posicionamento intra-ósseo e a característica de sua superfície. Quanto ao posicionamento o terço médio do implante, cujo diâmetro 4,3mm de diâmetro e 13 mm de altura uniforme em toda sua extensão, contatou a área exata onde a lesão periapical estava, fato que contribuiu para que a osseointegração ocorresse de forma uniforme. A característica do implante influência positivamente os resultados de osseointegração, implantes com superfície porosa permitem formação de retenção biomecânica forte com melhor contato osso implante que implantes com superfície lisa. Realizaram instalação de 07 implantes ( mm de diâmetro e mm de altura) em área de molares inferiores pós-exodontia, atraumática procurando-se preservar papila, crista alveolar e mucosa ceratinizada. A perfuração do implante foi feita convencionalmente no septo interdental segundo o escalonamento o na raiz distal. Pra uma maior estabilidade primária os implantes foram colocados de 3 a 5 mm aquém do ápice do dente. Após 3 mês de cicatrização do alvéolo,o mesmo apresentava-se em preenchimento dos espaços entre implante e paredes alveolares (RÊGO et al., 2007). Foi descrito um protocolo técnico para implantes imediato tipo cone Morse após extração em dentes anteriores, além da provisionalização imediata da estética e longevidade do resultado. Realizaram a instalação de implante imediato pós - exodontia atraumática do elemento 21, no qual a apresentava fratura, foi realizado o preparo do leito ósseo no qual não coincidia com a inclinação da raiz, pois o implante ficaria extremamente vestibularizado, em seguida foi realizada a seqüência de broca para instalação de um implante de 3,5mm de espessura e de 16 mm de altura, implante tipo Cone Morse, com a finalidade de assegurar um contorno ósseo vestibular que deverá ter uma espessura ideal de 2mm, uma leve inclinação

29 29 para a palatina pode ser indicada. O tamanho do alvéolo pode gerar espaço, devendo ser preenchido quando a distância entre a parede do alvéolo e o implante for maior que 2 mm, se isso ocorrer é melhor que se faça o preenchimento com osso autógeno. A estabilidade do implante inserido foi de 40N/cm, realizou a colocação do provisório,sendo o mesmo avaliado por 12 meses (RIBEIRO et al., 2008). Fayad at al., 2006, realizaram instalação de implante imediato após exodontia atraumática do elemento12 no qual estava fraturado, apresentando integridade do alvéolo dental, foi iniciado o processo de perfuração com as brocas específicas. Foi instalado o implante de 3.3mm de diâmetro por 13 mm de altura, não sendo necessária a utilização da fresa 3.0mm havendo a intenção de uma maior justaposição óssea, para permitir o uso de uma prótese provisória imediata. Stanley et al., 2009 avaliaram elemento dental, 13 no qual apresentava fratura no terço médio, indicando a exodontia do mesmo com colocação imediata do implante, que após a extração atraumática apresentava uma deiscência e a sua espessura era inferior a 2 mm, não garantido um correto suporte dos tecidos moles. Sendo realizado um retalho mucoperiósteo de modo a expor o defeito ósseo e corrigi-lo. Após a colocação de um implante de 15 mm com plataforma 4, 6, com torque de 50N no alvéolo pós-extracional, procedeu à realização óssea guiada com colocação de osso autógeno retirada da zona do ramo mandibular, combinada com biomaterial (BIO-OSS), a estabilização do enxerto foi feita com uma membrana. Optou-se por colocar um parafuso de cicatrização e procedeu a realização da sutura do retalho. Após quatro meses a osseointegração do implante foi atingida,assim como a manutenção das papilas interdentarias e do zênite gengival, sendo assim tecido mole que permite um ótimo resultado estético. Laureano Filho et al., 2003 realizaram a exodontia do elemento 13 no qual se encontrava fraturado e instalação de implantes imediatos e levantamento de seio maxilar para

30 30 instalação imediata de 3 implantes com enxerto da região do túber maxilar associado com matriz orgânica osso bovino liofilizado. No alvéolo do dente 13, foi colocado implante de 4 mm de espessura e 13mm de comprimento. Na região posterior,foram instalados 3 implantes padrão de 3,75mm por 11mm.Após oito meses realizou-se a reabertura e colocação de cicatrizadores para confecção da prótese. Rodrigues et al., 2008 realizaram instalação de implante imediato pós-exodontia, no elemento 11 e 21no qual apresentaram periodontite crônica, após o exame clínico foi proposto à paciente a qual aceitou o tratamento. A realização da extração foi atraumática utilizando instrumentos delicados procurando preservar o máximo à tábua óssea. Foram colocados dois implantes (Triplus) de 4 mm de espessura por 16mm de comprimento, posicionados na altura da crista óssea. Na região do dente 11, foi observada uma fenestração que foi preenchida com osso autógeno com finalidade de proteção do enxerto, colocou-se uma membrana bio reabsorvível, realizando o fechamento da ferida cirúrgica com suturas simples, após seis meses realizou-se a segunda fase cirúrgica, para confecção da prótese. Covani et al. 2003, verificaram implantes imediatos instalados sem a utilização de membranas ou qualquer material de enxerto, tiveram completa cicatrização dos defeitos ósseos periimplantares que tinham em média 2 mm ou menos. Apesar disso houve uma significante redução da largura vestíbulo-lingual da crista óssea media da face vestibular á face lingual do rebordo alveolar (reduziu em média de 10,5mm para 6, 8 mm). Este estudo apresentou índice muito baixo de complicações pós-operatórias após 6 meses. Covani et al. 2004, realizaram estudos em 15 pacientes, onde nenhum tipo de incisão foi feito durante a cirurgia e apenas suturas sem fechamento primário da área foram realizadas revelou que defeitos ósseos circulares ao redor de fixação imediatas, não puderam ser sondados ou observados clinicamente na cirurgia de reabertura. Entretanto só foram selecionados somente os que apresentavam defeitos ósseos horizontais menores que 2 mm.

31 31 Rosa et al. 2009, descreveram a técnica de implante imediato pós-exodontia, ao exame clínico foram observadas as seguintes características: linha do sorriso alta, defeito ósseo vestibular apresentando 12mm de profundidade á sondagem na região do incisivo central superior direito apresentou fístula. O biótipo gengival era delgado apresentando uma estreita faixa de mucosa ceratinizada. Após cinco dias de antibioticoterapia observou-se o desaparecimento da fistula, realizou a exodontia e instalação de implante de 4,3mm de diâmetro com 13 mm de altura, o implante teve travamento apical de 50 Ncm e estabeleceu uma distância de 3 mm da plataforma do implante a margem gengival, após a instalação do implante, realizou-se a enxertia de tecido conjuntivo e ósseo a área doadora foi tuberosidade da maxila, com o auxilio de alveolótomo, o enxerto ósseo foi manipulado para reproduzir a forma do defeito alveolar, a lâmina óssea foi inserida até o nível da plataforma do implante com cortical voltada para vestibular, buscando a estabilização primária do enxerto em seguida foi feita à compactação de osso medular, entre a porção interna da lâmina óssea e a superfície vestibular do implante, garantindo a estabilização do enxerto, instalando de imediato o provisório. O resultado estético satisfatório após 100 dias de monitoramento, foi determinado pelo restabelecimento da arquitetura dos tecidos de suporte dental e pela forma anatômica das coroas definitivas. Carvalho et al. 2008, realizaram exodontia do elemento 22 com implantação e provisionalização imediata, foi selecionado implante (SIN), de 3,4mm de diâmetro por 11,5mm de altura. O implante foi inserido com a plataforma protética localizada 3 mm abaixo da junção cemento-esmalte do dente adjacente, a discrepância entre as dimensões do alvéolo e o implante era inferior a 2mm e por isso não houve a necessidade do preenchimento do espaço residual. A estabilidade primária definida foi de 45 N\cm, permitindo a instalação da prótese definitiva com acompanhamento de 18 meses, mostrando estabilidade clínica.

32 32 Lima-Júnior et al. realizaram instalação de implantes imediatos em paciente com odontoma composto na região de mento por vestíbulo. Na cirurgia foi realizada a extração dos elementos decíduos e a enucleação do odontoma, foi instalado um implante imediato de cilíndrico de hexágono interno de 17 mm de altura por 3.75mm de diâmetro, em seguida coberto com um enxerto de hidroxiapatita e osso autógeno coletado. Usou-se também uma membrana de colágeno para complementar o enxerto, sendo suturado. Após 180 dias da cirurgia constatou-se também radiograficamente a reparação óssea e a osseointegração do implante, possibilitando a reabilitação protética. Após 24 meses da cirurgia, o controle radiográfico mostra a completa reparação tecidual. 3 PROPOSIÇÃO Esta monografia se propõe a fazer uma revisão da literatura sobre implante imediato pós exodontia, rompendo o protocolo preconizado por Brannermark em instalação de implantes tardios, tendo como foco principal, discutir sua aplicação baseada na literatura e sua indicação. 4 DISCUSSÃO O sucesso de reabilitação bucal com implantes depende da integração de seus componentes com os tecidos moles e mineralizado. Após a extração a região anterior da maxila há uma perda de 25% de volume ósseo no primeiro ano e de 40 a 60% de espessura, já na região posterior, há perda óssea alveolar de 50% no mesmo período, por isso a indicação imediata do implante após a extração dentária vem sendo um procedimento de rotina no consultório. Implante colocado imediatamente após exodontia tem mostrado alto índice de sucesso clínico, apresentando vantagem com potencial osteogênico do alvéolo fresco, a diminuição tempo cirúrgico e a preservação do volume ósseo remanescente (RÊGO et al., 2007 THOMÉ et al., 2007).

33 33 Para que resultados satisfatórios sejam alcançados, é essencial que o implante esteja circundado por osso Wilson et al. (1998). No entanto, de acordo com Cáula 2002, nem sempre o alvéolo dentário encontra-se com disponibilidade óssea suficiente para a estabilidade primária do implante, sendo necessária técnica regenerativa para obtenção de neoformação óssea e manutenção do tecido gengival. Estas técnicas aumentam o índice de sucesso em longo prazo principalmente em casos de depressão óssea bucopalatal após exodontia, ou apical ao dente a ser extraído. Implantes instalados imediatamente após a exodontia provaram uma modalidade de tratamento com sucesso previsível. No entanto deve se levar em consideração alguns fatores no diagnóstico e plano de tratamento, como ausência de infecção, a boa higiene bucal e preferencialmente ausência do hábito de fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presença de alvéolo intacto com boa cortical vestibular, além de uma quantidade mínima de 3 mm de osso residual apical também são essenciais ao restabelecimento da função e da estética no tratamento reduzindo o tempo de tratamento e a morbidade, levando a uma maior satisfação do paciente e menor reabsorção óssea, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia (LANDSBERG, 1997 OLIVEIRA et al., 2008). Nos casos em que o alvéolo permanecer intacto após a exodontia, com todas as suas paredes ósseas ainda presentes, o implante poderá ser instalado imediatamente á extração (KRUMP et al. 1991). Caso a superfície do implante não contate todas as paredes ósseas alveolares, procedimentos regenerativos poderão ser utilizados para o preenchimento e proteção do espaço existente entre a superfície do implante e as paredes do alvéolo (SCHWARTZ et al., 1997). Os autores concordam quando relatam que pode ocorrer falha de implante devido á colocação em sítio contaminado ou devido á migração, através dos espaços medulares, de

34 34 infecção proveniente de dentes vizinhos. A contaminação também pode ocorrer devida á perfuração da fossa nasal ou de contaminação com seio maxilar contaminado. Durante estágio inicial de osseointegração o implante é vulnerável a infecções, desta forma recomenda-se que antes da colocação do implante sejam removidas quaisquer fonte de infecção, próximas: restos radiculares, corpos estranhos, lesões endodônticas, lesões residuais e infecções periodontais. (BIANCHINI et al., 2008 PENÃRROCHA et al., 2004). Cabe lembrar que a ausência ou insuficiência de osso remanescente é uma contraindicação para esse procedimento, pois este impossibilita ou dificulta a instalação e a posição adequada do implante podendo desta forma comprometer o resultado final, indicando a realização de enxerto ósseo autógeno para depois realizar procedimento de implantação. Clinicamente, os mesmos resultados foram obtidos após comparação entre protocolos de implantação imediata e tardia. (THOMÉ et al., 2007 BIANCHINI et al., 2008). Segundo a classificação de Muler e Eger 1997& Bianchini et al., 2008, A analise do biótipo gengival constitui uma peça chave para a correta indicação de um implante imediato. A espessura da mucosa ceratinizada é um pré-requisito para realização da técnica imediata,quando a gengiva é muito fina deve-se optar pela associação de enxertos de tecido mole juntamente com o implante,entretanto se a cortical vestibular estiver muito fina, deve se optar por regeneração tecidual anteriormente a instalação do implante considerando três tipos de fenótipo periodontal: fino e com forma de dente triangular, periodonto espesso e forma de dente quadrado e periodonto fino e dente quadrado. Segundo os autores a primeira combinação é o que apresenta maior risco á obtenção da estética, pois tem maior tendência a recessão gengival e não fechamento da papila, devido á maior distância entre o ponto de contato e a crista óssea. Cavalcanti et al. 2007, concorda quando relata que pacientes com fenótipo espesso e reto sofrem mínima modificação no pós-operatório enquanto que mudanças significativas são

35 observadas no tipo fino é festo nado no qual a uma dificuldade de manutenção da margem Peri implantar e regeneração de papila. 35 A região anterior da maxila, onde o aspecto estético é de fundamental relevância para os implantes unitários com carga imediata também se torna freqüente, o intuito de encurtar o período de cicatrização, a não necessidade de prótese temporária, a eliminação do segundo estágio cirúrgico e a preservação da papila adjacente contribuindo para o resultado estético final. A escolha de implantação imediata sem incisões é ideal para a manutenção da arquitetura óssea e gengival, com mínima perda de estrutura tecidual, considerando a presença de pelo menos 4,0 mm de osso apical residual, além do ápice do dente e ausência de alterações sistêmicas que prejudicassem a cicatrização (FARIAS et al., 2008 CARVALHO et al., 2008). Segundo Vasconcelos et al. 2001, a carga imediata deve ser colocada em região com boa estabilidade imediata, pois se a carga for colocada em implantes com pouca estabilidade haverá micro movimentação levando a formação de tecido fibroso entre o osso e o implante ocasionando na perda do mesmo. O trabalho realizado por Laureano Filho et al. 2003, relata que dentre os diferentes tipos de materiais utilizados para enxerto o osso autógeno é considerado o melhor, é o que menos sofre alteração imunológica e revasculariza-se em menor tempo. A associação de diferentes materiais no preenchimento de cavidades, como seio maxilar se mostra vantajoso, associado com implantes imediatos. Calasans-Maia et al Stanley et al As inovações nas técnicas e materiais de regeneração óssea guiada permitem também expandir a potencial indicação da colocação imediata de implantes osseointegrados em alvéolos, após extração, geralmente vem acompanhados pelos procedimentos de regeneração óssea guiada, sendo alternativa para a

36 36 minimização desse processo fisiológica de remodelação óssea pós-extração. A distância entre a superfície do implante e a parede alveolar (Gap) também é um fator a ser considerado, estudos mostraram que implantes imediatos instalados sem a utilização de membranas e enxertos revelaram completa cicatrização dos defeitos ósseos periimplantares que tinham em média 2mm ou menos, após seis meses de avaliação. Outra analise importante sobre os resultados da instalação imediata de implantes, diz respeito á influência do tipo de tratamento da superfície do implante na cicatrização Periimplantar, implantes com superfície rugosa quando comparado com implantes de superfície lisa, instalados em alvéolo com Gap de 1mm a 1,25mm, houve maior contato ósseo nas superfície de implantes tratados. A literatura aponta alto índice de 93,9% de sucesso com associação de membrana e- PTFE em implantes imediatos, tal procedimento nem sempre implica em melhores resultados devido há várias exposição da membrana de e-ptfe, podendo ocasionar infecções e inflamação ainda mais combinado com prótese removível. (RODRIGUES et al., 2008). Rosa et al. 2009, relatam que a alterações biológicas que ocorrem quando o implante é colocado precocemente em função são de grande importância na reparação óssea. Uma estimulação precoce de baixa intensidade aumenta o fluxo sanguíneo local e a osteogênese de contato, acelerando o processo de reparação no implante e no enxerto ósseo.

37 37 5 CONCLUSÃO Através desse trabalho concluiu-se que: 1. Os implantes imediatos apresentam vantagens quando não conseguimos manter o dente natural por algum fator, e onde não podemos esperar por algum motivo estético que interferem no estado psicológico e estético do paciente; 2. Na instalação do implante imediato a cicatrização do alvéolo dentário ocorre simultaneamente com a fase inicial da osseointegração, permitindo dessa forma a comodidade ao paciente, reduzindo o tempo de tratamento e evitando uma nova cirurgia, que no protocolo original seria inevitável; 3. A instalação de implantes imediatos pós-exodontia têm sido largamente utilizada demonstrando resultados previsíveis, para a osseointegração; 4. Quando utilizamos a técnica de implante imediato pós-exodontia em leito com defeito ósseo maiores que 2mm é necessário fazer associação com regeneração óssea.