Ciência e prática. Utilização de pilares dinâmicos em implantologia casos clínicos

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2 Utilização de pilares dinâmicos em implantologia casos clínicos 110 MAXILLARIS JANEIRO 2013

3 Ciência e prática AUTORES: José Ferreira Médico-dentista. Prática clínica em implantologia. Aluno do doutoramento em Engenharia Biomédica na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Porto. denteseleis@kanguru.pt Paulo Marques Técnico de prótese dentária. Diretor do laboratório de prótese Mdental. Guimarães. paulojorgemarques@hotmail.com José Ferreira Resumo A perda de dentes resulta em remodelação do osso alvéolar o que pode ter implicações na posição dos implantes e dos orifícios de acesso aos parafusos protéticos. Do mesmo modo, por erro cirúrgico, os implantes podem ser colocados em posições proteticamente desfavoráveis. Várias são as técnicas que, em qualquer caso, podem coadjuvar à obtenção de um resultado funcionalmente e esteticamente aceitável. A utilização de pilares dinâmicos apresenta-se como mais uma possibilidade que, em situações específicas, pode apresentar vantagens em relação às soluções existentes. MAXILLARIS JANEIRO

4 Palavras-chave: pilares dinâmicos; remodelação óssea; correção de angulação. Introdução São sabidas as consequências da perda de dentes, nomeadamente ao nível da remodelação do osso alvéolar. A classificação de Lekholm and Zarb 1, universalmente aceite, descreve o padrão de remodelação óssea, podendo verificar-se que, a nível vestibular, esta se faz sentir de um modo mais acentuado 2. Este facto pode dificultar a colocação de implantes numa posição proteticamente favorável ou ter mesmo implicações estéticas, pois a localização da chaminé de acesso ao parafuso protético, poderá emergir na face vestibular o que, em reabilitações esteticamente mais exigentes, como na região anterosuperior, obrigará a encontrar outro tipo de soluções. Fig. 1. Modelos iniciais montados em articulador. A realização de um enceramento de diagnóstico 3 (figs. 1 e 2) e de um cuidadoso exame clínico pode revelar a necessidade de recorrermos a técnicas mais avançadas como a realização da expansão das tábuas ósseas 4,5 (figs. 3 e 4), enxertos ósseos 6-8 (figs. 5 e 6), aumento do volume do tecido gengival com enxerto de tecido conjuntivo (figs. 7 e 8) ou uma combinação de várias técnicas 9. Do mesmo modo, a utilização de guias cirúrgicas 10 permitirá a colocação dos implantes na posição mais favorável proteticamente (figs. 9 e 10). Com o mesmo objetivo, as várias companhias de implantes disponibilizam pilares de várias angulações qua possibilitam a correção do posicionamento de implantes e, por fim, é também possível a utilização de pilares personalizados e de próteses cimentadas (figs. 11 e 12). Fig. 2. Enceramento de diagnóstico. Fig. 3. Expansão óssea realizada no maxilar superior na região de 2.4 a 2.6. Fig. 4. O mesmo caso clínico da figura 3 após três meses de evolução. 112 MAXILLARIS JANEIRO 2013

5 Fig. 5. Reconstrução tridimensional onde pode ser observado um enxerto ósseo na região dos incisivos superiores. Fig. 6. Corte ortoradial da reconstrução mostrada na figura 2. O ponteado marca a transição entre o osso remanescente e o osso enxertado. Fig. 7. Ausência do dente 2.2 e consequente remodelação óssea vestibular com diminuição do volume dos tecidos. Fig. 8. Ganho de volume conseguido com um enxerto de tecido conjuntivo. Fig. 9. Guia cirúrgica realizada em laboratório. Fig. 10. Imagem de uma guia cirúrgica realizada por Cad-Cam. 114 MAXILLARIS JANEIRO 2013

6 Fig. 11. Radiografia de pilar personalizado realizado em zircónio. Fig. 12. Imagem clínica de pilar personalizado em zircónio, com o orifício de acesso ao parafuso em vestibular. Todavia, com o objetivo de contornar as desvantagens que cada alternativa atrás referida poderá revelar, e para corrigir erros de colocação, dispomos agora dos denominados pilares dinâmicos. Estes permitem corrigir angulações até 20, fazendo o orifício de acesso aos parafusos protéticos deslocar-se conforme a necessidade de cada caso concreto, evitando o ombro que vários pilares angulados apresentam (fig. 13). Os pilares dinâmicos, realizados com recurso à tecnologia Cad- -Cam, são fresados tendo por base vários materiais, como as ligas de crómio-coblato, o zircónio ou o titânio, e incorporados nas infraestruturas protéticas. A utilização de peças fresadas resulta em superfícies mais polidas (figs. 14 e 15), e numa interface implante-pilar de maior precisão 11, diminuindo o biofilme e os micromovimentos (figs. 16 a 19) com os consequentes efeitos benéficos 12 na organização do espaço biológico. Fig. 13. Imagem realçando o aspeto inestético de um pilar angulado. 116 MAXILLARIS JANEIRO 2013

7 Fig. 14. Aspeto de uma estrutura fresada para um implante de conexão interna (neste caso para um implante NobelActive). Fig. 15. Aspeto de uma estrutura fresada para um implante de conexão externa. Fig. 16. Coifa de coroa em crómio-cobalto fundido aparafusada sobre réplica de implante. 118 MAXILLARIS JANEIRO 2013

8 Fig. 17. Ampliação da figura 12 na região da conexão coroa/implante. Fig. 18. Coifa de coroa em crómio-cobalto fresado aparafusada sobre réplica de implante. Fig. 19. Ampliação da figura 14 na região da conexão coroa/implante. MAXILLARIS JANEIRO

9 Casos clínicos Caso clínico 1 Paciente do sexo masculino, com 52 anos de idade, portador de uma ponte anterior, tendo como pilares os dentes 1.3 e 2.1 (fig. 20). A falência do dente 1.3 originou a necessidade de equacionar uma nova reabilitação anterior. Na figura 16 é possível verificar a falta de tecidos moles na região dos dentes 1.2 e 1.1, pelo que, simultaneamente à colocação de implantes nas posições 1.3 e 1.1, foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo e a colocação de uma ponte provisória com o pôntico (1.2) ovóide (fig. 21). Como resultado da cicatrização foi obtido o aspeto gengival demostrado na figura 22. A opção para a reabilitação final recaiu na realização de uma ponte metalo-cerâmica, em Cr-Co fresado, uma vez que o dente 2.1, também parte da reabilitação, apresentava um falso coto metálico. Após o scaneamento verificou-se que a chaminé de acesso aos parafusos protéticos se encontrava sobre o bordo incisal de ambos os pilares (fig. 23). Recorrendo aos pilares dinâmicos, foi possível palatinizar o acesso aos parafusos (fig. 24), obtendo um resultado estético bastante aceitável, como pode ver-se na figura 25. Fig. 20. Aspeto inicial. Fig. 21. Ponte provisória com o pôntico ovóide na posição 1.2. Fig. 22. Aspeto do festonamento gengival onde é também possível verificar o volume de tecidos moles obtido. 120 MAXILLARIS JANEIRO 2013

10 Fig. 23. Saída dos orifícios de acesso aos parafusos protéticos localizados sobre o bordo incisal do 1.1 e sobre a cúspide do 1.3. Fig. 24. Correção da angulação com recurso a pilares dinâmicos. Fig. 25. Aspeto final. Caso clínico 2 Paciente do sexo feminino, desdentada completa mandibular, que foi reabilitada recorrendo ao conceito all-on4. Realizado o scaneamento verificou-se que a chaminé de acesso aos parafusos protéticos se encontrava sobre a face vestibular do dente 3.2 e sobre o bordo incisal do dente 4.1 (fig. 26). Na prótese provisória foram realizadas restaurações com compósito para fechar a chaminé de acesso aos parafusos protéticos. A figura 27 mostra, eliminando o enceramento, o eixo de colocação do parafuso. Evitando o uso de pilares angulados e utilizando pilares dinâmicos, o mesmo eixo foi lingualizado em 18 para o dente 3.2 e em 10 para o dente 4.1 (figs. 28 e 29), evitando a sua localização anterior. Assim, foi conseguido um melhor resultado estético. 122 MAXILLARIS JANEIRO 2013

11 Fig. 26. Imagem da posição de saída dos orifícios de acesso aos parafusos protéticos. Ciência e prática Fig. 27. Aspeto do caso anterior, em vista lateral e eliminando o modelo e o enceramento. Fig. 28. É possível verificar a angulação da chaminé em relação ao eixo do implante. Fig. 29. A utilização de pilares dinâmicos possibilitou a correção da saída da chaminé, evitando problemas estéticos. MAXILLARIS JANEIRO

12 Conclusão Embora pouco divulgados, os pilares dinâmicos incorporados nas infraestruturas protéticas parecem ser uma solução que permite contornar com sucesso algumas dificuldades relacionadas com um posicionamento menos correto dos implantes, quer este ocorra por causas ligadas à natural remodelação óssea após a perda de dentes, quer por erros de colocação. Os casos clínicos apresentados apontam no sentido de este tipo de solução evitar também os problemas estéticos relacionados com a utilização de pilares angulados. O facto de serem incorporados em estruturas fresadas apresenta-se como uma mais valia no que diz respeito ao ajuste passivo e à formação do espaço biológico. Bibliografia 1. Lekholm U. & Zarb GA. Patient selection and preparation. Brånemark, P-I, Zarb, GA, Albrektsson, T, edstissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Publ Co. ; p Barone A, Ricci M, Tonelli P, Santini S, Covani U. Tissue changes of extraction sockets in humans: a comparison of spontaneous healing vs. ridge preservation with secondary soft tissue healing. Clinical Oral Implants Research. 2012:n/a-n/a. 3. Viana PC CA, Neves M, Kovacs Z, Neugbauer R. Soft Tissue Waxup and Mock-up as Key Factors in a Treatment Plan: Case Presentation. Eur J Esthet Dent. 2012;7(3): Anitua E, Begoña L, Orive G. Clinical Evaluation of Split-Crest Technique with Ultrasonic Bone Surgery for Narrow Ridge Expansion: Status of Soft and Hard Tissues and Implant Success. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2011:no-no. 5. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Jawbone enlargement using immediate implant placement associated with a split-crest technique and guided tissue regeneration. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1992;12(6): Annibali S BI, Sammartino G, La Monaca G, Cristalli MP. Horizontal and vertical ridge augmentation in localized alveolar deficient sites: a retrospective case series. Implant Dent. 2012;21(3): Block MS, Ducote CW, Mercante DE. Horizontal Augmentation of Thin Maxillary Ridge With Bovine Particulate Xenograft Is Stable During 500 Days of Follow-Up: Preliminary Results of 12 Consecutive Patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;70(6): Sisti A, Canullo L, Mottola MP, Covani U, Barone A, Botticelli D. Clinical evaluation of a ridge augmentation procedure for the severely resorbed alveolar socket: multicenter randomized controlled trial, preliminary results. Clinical Oral Implants Research. 2012;23(5): Stimmelmayr M, Güth J-F, Iglhaut G, Beuer F. Preservation of the ridge and sealing of the socket with a combination epithelialised and subepithelial connective tissue graft for management of defects in the buccal bone before insertion of implants: a case series. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;50(6): Ferreira J. Colocação imediata de implantes utilizando cirurgia guiada por computador - caso clínico. Cadernos científicos da revista da Ordem dos Médicos Dentistas. 2010;7: Ortorp A JT, Bäck T, Jälevik T. Comparisons of precision of fit between cast and CNC-milled titanium implant frameworks for the edentulous mandible. Int J Prosthodont Mar-Apr;16(2): S.M. Heckmann JJL, F. Graef, Ch. Foitzik, M.G. Wichmann and H.-P. Weber. Stress and Inflammation as a Detrimental Combination for Peri-implant Bone Loss. J Dent Res 2006; 85(8): MAXILLARIS JANEIRO 2013