GAMA 2=FEBRERO 1= P363 2= P681 3= P330 4= P4985 5= P249 6= P574 7= P492 8=P7488. MAXILLARIS, Março 2010

Transcrição

1 GAMA 2=FEBRERO = P363 2= P681 3= P330 4= P4985 5= P249 6= P574 7= P492 8=P7488 MAXILLARIS, Março

2 Reabilitação fixa em zona estética após extrusão ortodôntica de um dente periodontalmente comprometido 44 MAXILLARIS, Março 2010

3 Ciência e prática Introdução Todos gostaríamos de poder colocar sempre os nossos implantes dentários em condições ideais. Rebordo alveolar adequado, distância segura aos limites anatómicos, tecidos moles em quantidade e qualidade, espaço intermaxilar suficiente, etc. Mas em Medicina Dentária, estas situações são excepções, e se as condições não existem, há que tentar criá-las. Enxertos ósseos e de tecidos moles, cirurgias mucogengivais, ortodontia, distracção óssea, implantes curtos ou angulados... todos conhecemos as regras deste sempre difícil jogo. A dicotomia tempo de tratamento versus resultado final é, por vezes, um dilema: damos a rapidez ao doente, ou procuramos o melhor resultado possível, recorrendo, se necessário, a outras especialidades da medicina dentária, para além da Implantologia, Periodontologia e Reabilitação Oral? O caso clínico que apresentamos é um trabalho simples, de extrusão ortodôntica, para criar um perfil ósseo e gengival mais estético antes da reabilitação com um implante dentário em zona estética. Miguel Stanley Miguel Stanley. Médico Dentista. Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética. CEO & Clinical Director WHITE Life Design (Lisboa). Ricardo Vieira Alho. Médico Dentista. Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética. Head of Research & Education WHITE Life Design. João Amaral. Médico Dentista. Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética. Departamento de Reabilitação Oral da WHITE Life Design. MAXILLARIS, Março

4 Ciência e prática Caso clínico Doente do sexo feminino, caucasiana, com 38 anos de idade, não fumadora, apresentou-se na clínica White, com queixas estéticas, respeitantes não só aos dentes, como aos tecidos moles circundantes. Foi-lhe diagnosticada uma doença periodontal, que foi inicialmente controlada com várias consultas de Higiene Oral e de alisamento radicular. Uma vez alcançada a fase de suporte periodontal, foram efectuados retratamentos endodônticos dos dentes 15 e 25, que se apresentavam incompletos, e com evidência de patologia periapical inicial. Passámos, então, à observação dos defeitos estéticos existentes. Na primeira avaliação estética, observámos uma linha do sorriso alta, sorriso largo com exposição visível até aos segundos pré-molares, linha média desviada para a direita em cerca de 2 mm, presença de triângulos negros entre os dentes anteriores, e diversas restaurações a resina composta infiltradas e pigmentadas. Relativamente ao dente 12, este apresentava-se bastante vestibularizado, com uma margem gengival em posição cerca de 3 mm apical em relação aos dentes adjacentes, e com uma perda óssea superior a 4 mm (figs. 1 e 2). Fig. 1. O sorriso inicial da paciente. Fig. 2. Observe-se a margem gengival do dente 12, bastante apical em relação aos dentes adjacentes. 46 MAXILLARIS, Março 2010

5 Com o diagnóstico realizado, reunimos a nossa equipa de Reabilitação Oral, conforme semanalmente fazemos na clínica, e discutiram-se as dificuldades e hipóteses de tratamento. Discussão das possibilidades de tratamento Perante dentes irrecuperáveis em zona estética, como poderemos proceder? Sabemos que a extracção dentária é, regra geral, um procedimento traumático, que acarreta perda de tecidos duros e moles durante o processo de cicatrização do alvéolo dentário, podendo perder parte significativa da tábua vestibular durante os primeiros meses pós-extracção 5. Sabemos, igualmente, que um dos requisitos fundamentais para a reabilitação com implantes dentários é uma boa estabilidade primária, essencial para o processo de osteointegração, e que poderá ser comprometida em casos de acentuada perda óssea pós- -extraccional. Uma das situações mais difíceis do ponto de vista de plano de tratamento surge quando é necessário colocar um implante dentário no local outrora ocupado por um dente comprometido 8, 10. Como poderemos gerir os defeitos pós-extraccionais associados a dentes periodontalmente comprometidos, e conseguir colocar implantes correctamente nesses mesmos locais? Sabendo que um dos requisitos na estética, para além da mera osteointegração é o suporte dos tecidos moles, o nível ósseo deverá estar igualado ao dos dentes adjacentes. A simples extracção, seguida de um período de espera de seis a doze meses, como tradicionalmente recomendado, não é, actualmente, desejável para o paciente. A reabsorção óssea da tábua vestibular, por perda do ligamento periodontal no álveolo, poderá resultar num colapso significativo da crista óssea residual, mesmo recorrendo a técnicas de preservação alveolar 1, 2, 6. Esta perda óssea poderá impedir a posterior colocação de um implante dentário ou comprometer o resultado estético desse mesmo tratamento. Tendo em conta estes parâmetros, a mera exodontia do dente não constituía opção viável, especialmente numa doente com exigências estéticas elevadas. Poderíamos pensar numa reabilitação com uma ponte adesiva, do tipo Maryland, mas esta não iria satisfazer completamente os requisitos estéticos e funcionais da doente. Pensou-se então em exodontia e colocação imediata de um implante dentário, solução que tem sido apresentada como adequada perante dentes irrecuperáveis, mas que está limitada a defeitos ósseos ligeiros e poderá comprometer o correcto posicionamento do implante, do ponto de vista protético. Como diz Carl Misch, porquê comprometer trinta anos de reabilitação por não querer esperar por três meses de regeneração?. É importante que nos recordemos sempre da reabilitação subsequente, e de que a colocação de implantes dentários deve ser precedida de um correcto planeamento, e não da velha máxima colocar onde existe osso. As pessoas querem dentes, não querem implantes! A colocação imediata é, muitas vezes, acompanhada de processos de regeneração tecidular guiada concomitante, permitindo a regeneração selectiva de tecido ósseo ao redor da zona exposta do implante. Em casos favoráveis, isto é, alvéolos pós-extracção com quatro paredes íntegras, e com uma jumping distance igual ou inferior a 2 mm, a simples presença de coágulo sanguíneo entre as paredes do álveolo e o implante, é suficiente para que a regeneração espontânea ocorra 9. A colocação imediata está, no entanto, contra-indicada nos casos de reabsorção óssea extrema. Tal acontece não só devido à hipotética impossibilidade de obtenção de uma adequada estabilidade primária, como também pelo compromisso estético que acarreta, preponderante na zona anterior 17. As técnicas de preservação alveolar, ou de aumento da crista óssea após a extracção, poderão eliminar problemas no futuro posicionamento dos implantes e deverão ser sempre tidas em conta quando estabelecemos um plano de tratamento para um local comprometido do ponto de vista periodontal 18. Tendo em conta tudo isto, há, igualmente, que avaliar os tecidos moles e o biótipo gengival da paciente. Um periodonto espesso e plano, com papilas interproximais curtas, e gengiva queratinizada em abundância será mais resistente a eventuais recessões, estando associado a dentes mais quadrangulares 13. Já um periodonto dito fino, com contorno festonado, papilas altas e estreitas, e pouca gengiva queratinizada, apresenta um muito maior risco de recessão gengival e de presença de fenestrações e/ou deiscências ósseas. São estes os casos de maior risco, obviamente 4, 13. Após discussão de todas estas questões, o tratamento proposto foi, então, a extrusão ortodôntica controlada do dente 12, de forma a movimentar a margem gengival em sentido coronal, aumentar o nível ósseo em sentido vertical e alterar a configuração do futuro alvéolo, permitindo assim a posterior colocação de um implante dentário na posição ideal. Esta possibilidade de tratamento foi abordada por Salama & Salama 15, 16, que definiram uma classificação baseada na avaliação subjectiva da destruição óssea e tecidular de um alvéolo, classificando-a como incipiente (tipo 1), moderada (tipo 2) ou severa (tipo 3): Perante um defeito do tipo incipiente, foi aconselhada a colocação imediata de um implante dentário, com ou sem técnicas de regeneração tecidular concomitantes. Foi introduzido o conceito de extrusão ortodôntica perante defeitos moderados, e indicada a regeneração tecidular prévia à colocação do implante em defeitos severos. A eficácia do movimento extrusivo para melhorar a arquitectura óssea e gengival está actualmente bem documentada. Sabendo que o conjunto das fibras gengivais tem pouca elasticidade, o seu estiramento durante a extrusão do dente causará tensão sobre o osso alveolar. Esta tensão estimula a deposição óssea na crista alveolar. Adicionalmente, este movimento extrusivo amplia o volume dos tecidos moles, ao permitir um aumento da zona da gengiva aderida. Este aumento MAXILLARIS, Março

6 Ciência e prática acontece graças a uma migração em sentido coronal da margem gengival, enquanto que a junção muco-gengival se mantém estável 15. As técnicas de regeneração tecidular actuais tratam a maioria dos defeitos durante ou após a extracção, não actuando antes desse acontecimento. É bastante vantajoso que se modifique o potencial defeito antes da extracção. Com o sucesso desse procedimento, limitamos ou eliminamos a necessidade de processos de regeneração tecidular posteriores. Podemos assim afirmar que dentes irrecuperáveis não são necessariamente dentes inúteis. Deveremos aproveitar o que estes ainda têm para nos oferecer, nomeadamente o seu ligamento periodontal e cemento. Esta abordagem funciona melhor em dentes com defeitos ligeiros a moderados, uma vez que ainda apresentarão um adequado suporte periodontal, suficiente para o movimento extrusivo. O objectivo deste movimento será, então, manipular o tecido ósseo e gengival circundante ao dente, de forma a aumentar os tecidos no sentido vertical 7, 15. O movimento extrusivo controlado, poderá ainda ser acompanhado de uma palatinização, que permita uma reangulação em sentido palatino do futuro alvéolo, de forma a que o implante possa ser colocado num ângulo e posição que não comprometam a reabilitação protética 10, 14. O aumento da dimensão gengival permite ainda melhorias em termos estéticos. Para além de permitir o nivelamento das margens gengivais, esta abordagem poderá permitir ainda a regeneração da papila interdentária, sempre e quando se respeitem as correctas distâncias entre a crista óssea e o ponto de contacto das coroas, conforme documentado por Tarnow 20. Estas alterações dos tecidos moles poderão reduzir ou eliminar a necessidade de procedimentos de cirurgia mucogengival a posteriori 15. Devemos, no entanto, recordar, que existem algumas contra-indicações para a extrusão ortodôntica. A presença de lesões crónicas inflamatórias, lesões combinadas endo-perio, ou raízes fracturadas, nas quais o complexo de fibras periodontais estará deveras comprometido, contraindicam este procedimento. Devemos sempre recordar que a extrusão ortodôntica apenas reposiciona a inserção periodontal, não a regenerando. Se esta estiver comprometida, assim continuará, mas apenas numa nova posição 15. Sequência de tratamento Iniciou-se o tratamento pela endodontia do dente em questão (efectuada pelo nosso departamento de Endodontia, com instrumentação mecânica ProTaper e obturação termoplástica), de forma a que se pudesse ir fazendo a tracção ortodôntica sem desconforto para a paciente, e ir reduzindo a dimensão da coroa do dente à medida que este fosse extruíndo (fig. 3). Fig. 3. Tratamento endodôntico do dente 12. De seguida, foi então colocado um aparelho ortodôntico parcial, com técnica EdgeWise (entre 14 e 24), que permitiu a extrusão ortodôntica controlada do dente 12 durante seis meses (figs. 4, 5, 6 e 7). No final da extrusão ortodôntica (fig. 8), observámos que ainda estávamos um pouco aquém do ideal, situação contornável com um eventual enxerto de tecido conjuntivo do dente em questão e com a gengivoplastia de contorno dos dentes adjacentes, e passámos à fase cirúrgica. Procedemos à exodontia atraumática do dente 12 (figs. 9 e 10), fizemos a inspecção completa do alvéolo, constatando a presença de quatro paredes íntegras, sem fenestrações ou deiscências evidentes, e uma espessura de tábua vestibular de espessura superior a 2 mm. Estes critérios, enquadrados na classificação EDS, permitiram-nos optar pela colocação imediata de um implante dentário. Optámos por um implante com Laser Lok, microcanais no colo do implante com 8 e 12 µm, que segundo diversos estudos clínicos e laboratoriais, tem apresentado diversas vantagens ao nível da manutenção dos tecidos moles ao redor do implante, sendo bastante adequado para casos estéticos 14, 19, 12, MAXILLARIS, Março 2010

7 Fig. 4. Fase inicial do tratamento ortodôntico. Fig. 5. Fase intermédia do tratamento ortodôntico. MAXILLARIS, Março

8 Ciência e prática Fig. 6. Fase final do tratamento ortodôntico. Fig. 7. Uma das diversas fases do tratamento ortodôntico. 50 MAXILLARIS, Março 2010

9 Fig. 8. Margem gengival do dente 12 no final do tratamento ortodôntico. Figs. 9 e 10. Alvéolo após exodontia atraumática do 12. Foi, assim, colocado um implante BioHorizons Tapered Laser Lok, de conexão interna, com 3.8 mm x 15 mm, e um torque de inserção de 50 Ncm (figs. 11 e 12). Algum do tecido ósseo autógeno recolhido durante a preparação do leito implantar foi aplicado ao redor do implante, facilitando a manutenção do volume dos tecidos peri-implantares (figs.13 e 14). MAXILLARIS, Março

10 Ciência e prática Figs. 11 e 12. Colocação imediata do implante dentário. Fig. 13. Enxerto ósseo autógeno recolhido durante a preparação do leito implantar. 52 MAXILLARIS, Março 2010

11 Fig. 14. Colocação do enxerto ósseo autógeno em redor do implante imediato. Durante o período de osteointegração, foi colocada uma ponte adesiva estética ancorada na face palatina dos dentes 13 e 11, com um pôntico ovóide, que manteve a estética e função da paciente, ajudando ainda na conformação das papilas interdentárias e da margem gengival 13 (figs. 15 e 16). Fig. 15. Uma das fases durante a cicatrização do implante, com ponte provisória. Fig. 16. Uma das fases durante a cicatrização do implante, com ponte provisória. Passados três meses, e depois de ter sido efectuado um branqueamento dos dentes inferiores, passámos à fase da preparação dos dentes e impressões definitivas (fig. 17). Foi feita a preparação dos dentes (que apresentavam diversas restaurações a resina composta infiltradas e algumas lesões de cárie), para coroas totais em cerâmica pura, impressões sobre dentes e o implante com Impregum (3M), registo intermaxilar com Oclufast (Zhermack Clinical) e coroas provisórias directas, confeccionadas em Structur (Voco) a partir do molde inicial. MAXILLARIS, Março

12 Ciência e prática Fig. 17. Dentes preparados, previamente à impressão definitiva. Na consulta seguinte, foi feita a prova do pilar sobre o implante e das coroas em cerâmica pura (figs. 18 e 19), e posteriormente a cimentação com cimento de resina composta RelyX (3M) (figs. 20 e 21). De realçar que nesta reabilitação, tentámos obter pontos de contacto tão baixos quanto possível (até 5 mm entre a crista óssea e o ponto de contacto), de forma a que, tal como preconizado por Tarnow 20, se consiga um preenchimento completo dos triângulos negros apresentados pela paciente por papila interdentária num prazo até seis meses após a cimentação (figs. 21, 22 e 23). Fig. 18. Coroas em cerâmica pura no modelo de trabalho. Fig. 19. Prova radiográfica da coroa sobre o implante. 54 MAXILLARIS, Março 2010

13 Figs. 20 e 21. Coroas em cerâmica pura após cimentação. Figs. 22 e 23. O resultado final, dois meses após a cimentação. MAXILLARIS, Março

14 Ciência e prática Finalizámos o tratamento com uma consulta de Higiene Oral, para remoção de eventuais resíduos de cimento de resina, que poderiam colocar em causa o controlo periodontal e o sucesso estético a longo prazo desta reabilitação, tendo sido igualmente reavaliada a Oclusão da paciente, factor fundamental em tratamentos desta natureza. Fig. 24. Comparação do nível gengival inicial e final. Conclusão O movimento extrusivo controlado de um dente é um procedimento previsível, que permite migrar em sentido coronal a posição da gengiva marginal e da crista óssea, com vista à posterior colocação de um implante dentário. Isto permite-nos que, a posteriori, o futuro implante dentário seja colocado na melhor posição possível, proteticamente guiada 8, com óptima estabilidade primária e com contornos gengivais harmoniosos, o que é uma enorme mais-valia, sobretudo em casos na zona estética. Conseguimos assim uma colocação de implantes com resultados mais previsíveis em locais que, à partida, seriam inadequados ou com fraco potencial estético. Bibliografia 1. Araújo,Linder,Lindhe: Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog.clin Oral Imp Res, 20, Araújo MG,Lindhe J: Dimensional ridge alterations following tooth extraction.an experimental study in the dog. Clin Periodontol 2005 Feb 32 (2), Botticelli D,Berghlundh T,Buser D,Lindhe J: The jumping distance revisited: an experimental study in the dog.clin Oral Maxillofacial Implants Research, 2003, 1, Caplanis N,Lozada J,Kan J: Extraction defect assessment, classification and management.cda Journal, Volume 33, Number 11, November Cardaropoli G, Araújo M, Hayacibara R, Sukekaya F, Lindhe J: Healing of extraction sockets and surgically produced augmented and non-augmented defects in the alveolar ridge.an experimental study in the dog.j Clin Periodontol 2005 May; 32 (5); Froum S,Cho S,Francisco H,Park Y,Elian N,Tarnow D: Using Biological Principles to Attain the Desired Implant Aesthetic Result: Preserving Gingival Height with Immediate Placement and Provisionalization-Two Case Reports.Practical Procedures & Aesthetic Dentistry. Volume 19. No Funato A,Salama M,Ishikawa T,Garber D,Salama H: Timing,positioning and sequential staging in esthetic implant therapy: a 4-dimensional perspective.int J Perio Restorative Dent 2007 Aug,27 (4), Garber DA,Belser UC: Restoration driven implant placement with restoration-generated site development.compend Contin Educ Dent 1995; 16: Gottlow J,Nyman S,Karring T,Lindhe J: New attachment formation as a result of controlled tissue regeneration.j Clin Periodontol 1984, 11, Grunder U,Gracis S,Capelli M: Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics.int J Periodontics Restorative Dent April 2005, 25 (2): Myenberg KH,Imoberdorf MJ:The aesthetic challenges of single tooth replacement: a comparison of treatment alternatives. Pract Proced Aesthet Dent, (7) Nevins M,Camelo M,Boyesen J,Kim D: Human histologic evidence of a connective tissue attachment to a dental implant. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 28(2): , Olsson M,Lindhe J: Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors.j Clin Periodontol 18 (1): 78-82, Ricci J,Alexander H: Laser Microtexturing of Implant Surfaces for Enhanced Tissue Integration. Key Engineering Materials, Vols (2001) pp Trans Tech Publications. Switzerland. 15. Salama H,Salama M,Kelly J: The orthodontic-periodontal connection in implant site development.pract Periodontics Aesthetic Dent 1996 Nov-Dec 8 (9), Salama H, Salama M: The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects.ijprd, Volume 13, Number 4, Sclar AG: Strategies for management of single-tooth extraction sites in aesthetic implant therapy.journal of Oral Maxillofacial Surgery, 62: , Seibert J,Nyman S: Localized ridge augmentation in dogs.a pilot study using membranes and hidroxyapatite.periodontol 1990, 61, Simon JL, Heair J, Khanna Y, Ehrenberg D, Ricci J, Zweig B,Weiner S: The Effects of Laser Microtextured Collars Upon Crestal Bone Levels of Dental Implants. Accepted for publication, Implant Dentistry. 20. Tarnow DP, Magner AW, Fetcher P: The effect of the distance from the contact point to the crest of boen on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Period 1992 : Weiner S, Simon J, Ehrenberg DS, Zweig B, Ricci J: Advanced Surface Microtexturing Techniques to Enhance Bone and Soft Tissue Response to Dental Implants. Accepted for publication, Implant Dentistry. 56 MAXILLARIS, Março 2010