Utilização dos dentes naturais como provisórios em Implantologia

Transcrição

1 Relato de Caso Clínico Caderno Científico Utilização dos dentes naturais como provisórios em Implantologia Use of the natural tooth as a provisional in implant therapy a case report João Carlos Ramos* RESUMO Actualmente, as espectativas e exigências estéticas impostas pelos pacientes nos tratamentos de reabilitação oral atingiram patamares que se assumem como verdadeiros desafios clínicos. No caso particular das reabilitações implantossuportadas no sector anterior, em que o sucesso passa por um balanço muito positivo dos requisitos funcionais, biológicos e estéticos, a sua concretização plena pode ser crítica. O objectivo deste artigo foi descrever uma técnica clínica de execução de coroas provisórias sobreimplantes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, capaz de obter excelentes resultados em todas as vertentes fundamentais referidas para o sucesso. Unitermos Implantes dentários; Prótese dentária; Prótese parcial fixa; Restauração dentária temporária. ABSTRACT The high expectations and aesthetic demands currently imposed by patients regarding oral rehabilitation treatments, has reached levels that are assumed as true clinical challenges for the clinicians. This is most critical in the particular case of implantsupported restorations of the anterior teeth, where success achievement depends on an adequate and very positive balance between functional, biological and aesthetic aspects. The aim of this paper is to describe a clinical technique capable to achieve excellent results in all aspects previously mentioned for success, by using natural extracted teeth for fabrication provisional implant-supported crowns or adhesive post-extraction bridges. Key Words Dental implants; Dental prosthesis; Denture, Partial, Fixed; Dental restoration; Temporary. *Professor auxiliar no Mestrado Integrado de Medicina Dentária Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal. 31

2 Ramos JC Introdução A obtenção de sucesso em reabilitação oral implantossuportada passa pela conjugação de uma série de factores 1, muitos dos quais podem e devem ser devidamente orientados ainda na fase da cirurgia e provisionalização imediata. Como qualquer técnica clínica, a execução de coroas provisórias sobreimplantes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, apresenta algumas vantagens e desvantagens que devem ser equacionadas na determinação dos casos em que está mais indicada ou contraindicada, de modo a optimizar todo o seu potencial. A utilização de dentes naturais como provisórios sobreimplantes ou pônticos pós-extracção está essencialmente indicada para a substituição de dentes perdidos devido a avulsões, fracturas radiculares ou coronorradiculares, reabsorções radiculares e problemas periodontais ou endodônticos não resolúveis de forma adequada e previsível (Figuras 1 a 3) 2-3. Contudo, mesmo nas situações referidas, esta possibilidade terapêutica poderá estar apenas relativamente indicada quando os dentes envolvidos possuírem coroas demasiado comprometidas estrutural ou esteticamente, ou em casos de reabilitações múltiplas que necessitem de pontes provisórias mais ou menos extensas. No que concerne às vantagens e desvantagens inerentes a esta técnica de provisionalização, o ratio parece pender substancialmente para as primeiras 2-3. Do ponto de vista da estética e com a ressalva de que o dente extraído a possua de forma minimamente adequada previamente, é difícil dispor de uma técnica de provisionalização equivalente em previsibilidade, custo e eficácia (Figuras 4 a 8). Do ponto de vista biológico, a cicatrização dos tecidos moles envolventes, uma vez que se processa em contacto Figuras 3 Caso clínico de lesão endo/periodontal em um dente com mobilidade de Grau 3 e com uma posição tridimensionalmente desajustada, perfeitamente passível de ser aproveitado em uma fase de provisionalização (ver também Figuras 4 a 8). Figuras 1 Caso clínico de fractura radicular horizontal, já com perda óssea significativa e inflamação dos tecidos envolventes. Com excepção de uma alteração cromática da coroa, ultrapassada pela indiferença do paciente relativamente a este aspecto, todos os restantes requisitos para a sua reconversão em coroa provisória se verificam. Figuras 4 Caso clínico da figura anterior, no qual, após a extracção do dente e cirurgia de preservação do alvéolo, foi utilizada a coroa natural para confeccionar um pôntico colado adesivamente aos dentes adjacentes com um sistema adesivo e resina composta reforçada por fibra de polietileno. Figuras 2 Caso clínico de reabsorção radicular por substituição em um dente com história de traumatismo. A alteração cromática e de contorno cervical estão essencialmente associadas a uma faceta de resina composta incorrectamente executada, que depois de devidamente removida, possibilita a utilização adequada da coroa natural como provisória (ver também Figuras 9 e 10). Figuras 5 Após seis meses, procedeu-se à remoção da ponte adesiva, colocação de um implante e reaproveitamento da coroa natural para um novo provisório aparafusado ao implante (Figuras 6 a 8). É de realçar o contorno e perfil anatômico de emergência gengival mantido pelo pôntico adesivo. 32

3 Relato de Caso Clínico Caderno Científico com tecidos naturais autógenos, ideais em termos de biocompatibilidade, processa-se de forma potencialmente exemplar. Por outro lado, a utilização do dente natural, desde que devidamente ajustado e posicionado, permite manter o perfil de emergência original dos tecidos moles. Esta vantagem pode assumir um papel ainda mais crucial no caso dos biótipos gengivais finos e festonados, onde a probabilidade de perda vertical significativa é maior 4. A utilização de próteses provisórias removíveis facilmente provoca perda vertical da papila e mesmo do contorno gengival. No caso de próteses adesivas provisórias, embora também se possa manter o perfil de emergência, o contorno gengival e a forma da papila, desde que devidamente executadas, é mais complexa a higienização e a manutenção do volume papilar original, comparativamente à prótese provisória unitária sobre o implante. Todavia, apesar da sua maior complexidade de execução, esta modalidade de provisionalização fixa adesiva recorrendo também aos dentes naturais, poderá constituir uma excelente alternativa nos casos em que não é possível colocar um implante imediato pós-extracção e se opta por uma cirurgia de preservação do alvéolo, nomeadamente no sector anterior (Figuras 9 e 10). Por último, a possibilidade do paciente sair de um acto radical, como uma extracção dentária, reabilitado com o seu próprio dente, ainda que provisoriamente, pode proporcionar conforto anatômico e psicológico muito relevante. Figuras 6 e 7 Imediatamente após a colocação do novo provisório aparafusado ao implante na mesma sessão da cirurgia. Para tal, a coroa natural foi perfurada internamente, centrada, ajustada e fixada ao pilar provisório com resina acrílica. O acesso vestibular ao pilar foi restaurado superficialmente com resina composta e resina de caracterização branca opaca. Figura 8 Controlo clínico passadas seis semanas, realçando o aspecto saudável e a estabilidade dos tecidos gengivais obtidos com a coroa provisória aparafusada. Figuras 9 e 10 Controlo clínico de um dente natural usado como pôntico provisório após uma extracção e cirurgia de preservação do alvéolo. Denotar que, apesar de uma inflamação gengival marginal devida à acumulação evidente de placa bacteriana, relativamente à situação inicial (Figuras 2), conseguiu-se uma melhoria substancial do nível e contorno da gengiva. No controlo clínico e radiográfico dois anos após a colocação do pilar e coroa cerâmica definitivos (Figuras 10) é possível verificar-se uma boa estabilidade e saúde dos tecidos, não obstante um controlo de placa bacteriana imperfeito e uma pequena fenestração gengival causada pela inclusão e manutenção de uma semente de fruto no espaço biológico. 33

4 Ramos JC Apesar de todas as vantagens referidas, existem também algumas condicionantes desfavoráveis desta técnica de provisionalização que, contudo, não colocam de forma alguma em causa as suas indicações e mais valias. Desde logo, a sensibilidade técnica inerente à manipulação e combinação de diferentes tipos de materiais, como tecidos do dente natural, resinas compostas ou acrílicas, metais e por vezes fibras, que exige execução e conhecimentos muito específicos. Outro aspecto desfavorável reside na impossibilidade relativa de mais tarde disponibilizar o dente natural ao laboratório durante tempo suficiente para a execução da coroa protética definitiva, o que pode ser colmatado por técnicas de impressão e fotográficas avançadas. Figuras 11 Situação inicial de uma criança de 13 anos, vítima de um acidente desportivo, após um tratamento urgente efectuado nos serviços de urgência de um hospital, visando reimplantar o dente 11 avulsionado e com fractura coronária e estabilizar quer o dente quer o processo alveolar fracturado. Relato de Caso Clínico Na execução clínica deste tipo de provisionalização existe uma série de passos, alguns deles opcionais, com especificidades próprias que abordaremos em seguida. 1. Observação clínica e imaginológica da situação estrutural, funcional, biológica e estética do dente a extrair, não esquecendo todo o historial relevante (Figuras 11 a 15). 2. Execução de um guia de reposicionamento: caso o dente se encontre na posição correcta pretendida para a prótese definitiva implantossuportada, pode efectuar-se um guia de reposicionamento da coroa. Este disposi- Figuras 12 Como medida imediata e urgente, removeu-se todo o material acrílico e metálico da estabilização inicial, tentou-se reposicionar melhor o dente 11, efectuou-se uma nova férula em resina composta e fibra de polietileno do dente 12 ao 21 e iniciou-se o tratamento endodôntico do 11 e 21 necrosados, deixando o canal radicular obturado temporariamente com hidróxido de cálcio. Verificou-se que havia uma perda da tábua óssea vestibular ao nível do dente 11 de cerca de 4 mm. Figuras 13 e 14 Após a cicatrização dos tecidos de suporte e conclusão dos tratamentos endodônticos do 11 e 21 (depois de sessões intermédias com hidróxido de cálcio), efectuou-se a colagem do respectivo fragmento coronário no dente 11 e a restauração em resina composta do dente 21. Figuras 15 Cinco anos e meio depois da conclusão do tratamento restaurador e após a ocorrência de um processo de reabsorção radicular espectável, do tipo de substituição não inflamatório, com um aspecto clínico e radiográfico característico Suplemento Coimbra.indd 34 17/05/ :05:09

5 Relato de Caso Clínico Caderno Científico Figuras 16 Imagens ilustrativas do uso correcto e seguro dos periótomos, ao nível das faces proximais dos dentes, evitando a colocação por vestibular onde usualmente a espessura muito reduzida da cortical (seta na imagem histológica) facilmente predispõe à sua fractura. Figuras 17 Remoção cuidadosa da coroa residual, para evitar a sua fractura. Figuras 18 Imagens do remanescente da coroa, da guta-percha e da radiografia do alvéolo pós-extracção. tivo permitirá não só fixar a coroa ao implante na sua posição original, como poderá ajudar na manipulação da mesma durante os procedimentos restauradores e servir até como guia cirúrgico (no caso de colocação de um implante imediato) ou de colagem (no caso de se usar o dente como pôntico de uma ponte adesiva provisória). Quando se pretende obter o guia cirúrgico, é necessário fazer o corte e a perfuração do dente fixado no guia imediatamente após a sua extracção e antes de colocar o implante. 3. Exodontia conservadora e atraumática: durante a extracção do dente é fundamental, não só não danificar o dente natural, nomeadamente a parte coronal, como garantir a preservação do tecido ósseo e gengival remanescente, mantendo a arquitectura tecidular natural. Como estamos perante casos em que a coroa dentária está íntegra, ou quase, usualmente é fácil efectuar a exodontia de forma atraumática, particularmente nos monorradiculares. Contudo, a utilização de periótomos para secção do ligamento periodontal pode constituir uma boa técnica acessória, muito preferível comparativamente ao uso de alavancas, pois permite diminuir a força necessária para a exodontia e, consequentemente, o risco de trauma para o dente e tecidos moles e duros envolventes. No entanto, mesmo com estes instrumentos, devido à espessura da cortical óssea vestibular nos dentes anteriores, deve-se restringir o seu uso essencialmente às faces mesiais, distais e eventualmente palatinas (Figuras 16 e 17). 4. Procedimentos pós-extracção: após a exodontia devese analisar cuidadosamente o alvéolo, os tecidos moles adjacentes e o próprio dente. De seguida deve efectuarse a curetagem do alvéolo de modo a remover todo o ligamento periodontal e eventual tecido de granulação ou mesmos resíduos de materiais de obturação canalar (Figuras 18). Depois deste procedimento é aconselhável reanalisar o alvéolo, particularmente para verificar a eficácia da curetagem e a integridade das paredes ósseas. Os passos seguintes de preparação e utilização do dente extraído dependem em parte da opção clínica subsequente: a colocação imediata de um implante pósextracção ou preenchimento e preservação do alvéolo. 5. Preparação do dente: a) Corte radicular b) Restauração/perfuração coronorradicular Depois de limpar, polir e desinfectar o dente, se optou por preenchimento e preservação do alvéolo, apenas é necessário preparar a parte coronorradicular do dente para funcionar como pôntico cimentado adesivamente aos dentes adjacentes (Figuras 4). Para tal, efectua-se o corte da raiz cerca de 3 mm abaixo da junção amelocimentária, relativamente ao seu contorno vestibular. Contudo, se houver recessão gengival prévia e/ou perda óssea, o limite de corte deverá ser ajustado em função do espaço biológico prévio e do contorno gengival. Depois de cortada a raiz, podemo-nos deparar com várias situações distintas no que se refere ao tipo de obturação canalar e de restauração da cavidade de acesso endodôntico. Se ambas as situações estão bem, apenas se efectua um polimento das interfaces e zona de corte. Se estão defeituosas, deve-se remover todo o conteúdo da câmara e/ou canal radicular e preencher de forma adesiva e selada, recorrendo a adesivos e resinas compostas ou ionômeros de vidro. O importante é que não haja contaminação bacteriana prévia ou posterior a este nível durante todo o processo de cicatrização e reparação. Depois desta preparação do dente efectua-se a sua cimentação adesiva aos dentes adjacentes, usan- 35

6 Ramos JC Figuras 19 Preparação para a colocação do implante com um espaço biológico planeado de 3 a 4 mm. Figuras 20 Após a colocação de um implante cônico de 13 x 5,0 mm (Replace Select Tapered, Nobel Biocare) com um torque de inserção de 45 N. Figuras 21 Coroa natural depois de perfurada internamente de modo a ajustar-se ao pilar provisório selecionado e seccionado. Figuras 22 Coroa natural depois de fixada intraoralmente ao pilar provisório com resina acrílica e depois de conformada ao nível cervical com resina composta. do sistemas adesivos e resinas compostas, reforçadas preferencialmente com fibras de polietileno (Figuras 4 e 9), com a ajuda eventual do guia de reposicionamento realizado inicialmente. Na opção de implante imediato pós-extracção (Figuras 19 e 20), depois de seccionada a parte coronorradicular do dente ao nível pretendido, que aqui é definido essencialmente pela posição vertical idealizada para a plataforma do implante, é necessário alargar toda a cavidade de acesso coronário e canal radicular de modo a conter o pilar provisório selecionado (Figuras 21). A remoção da dentina poderá ser feita usando brocas diamantadas a alta rotação sob irrigação abundante. Contudo, à medida que nos aproximamos do esmalte, para evitar causar fissuras, devemos mudar para brocas diamantadas de grão mais fino montadas em contraângulo multiplicador. Depois de delinear, segundo o eixo coronário, esta cavidade cilíndrica que acomodará o pilar provisório, pode-se usar o dente preparado no guia de reposicionamento para funcionar como guia cirúrgico durante a colocação do implante. 6. Selecção e ajuste do pilar ao implante e ao dente: a) Fixação da parte coronária ao pilar b) Fixação e ajuste da parte radicular ao pilar Após colocação do implante, selecção e colocação do pilar provisório, verifica-se na boca o ajuste do dente preparado ao pilar. Usualmente, é necessário fazer alguns pequenos ajustes adicionais, quer no pilar quer no dente. Depois de efectuados os ajustes necessários de modo a eliminar interferências que possam impedir a colocação do dente na posição correcta, procede-se à fixação, directamente na boca, da parte coronal do dente ao pilar. Esta conexão deve, preferencialmente, ser efectuada por técnicas adesivas. Para o efeito, o dente é tratado de forma convencional, comum às restaurações adesivas em resina composta. No que concerne ao pilar, o tratamento prévio à colocação do adesivo depende do material de que é composto. No caso de pilares de plástico (de policarbonato ou outros polímeros) ou pilares de aço, na ausência de protocolos devidamente estudados, pode recorrer-se à obtenção de microrretenções através do uso de jactos abrasivos de óxido de alumínio ou óxido de alumínio revestido a sílica. No caso dos pilares de plástico é necessário cuidado com a energia, o tempo e a distância a que o jacteamento é efectuado para não remover demasiado material, comprometendo a resistência do pilar. Na opção de pilares de titânio, para além da preparação física por jacteamento, pode efectuar-se uma preparação química com ácido fluorídrico durante 30 a 60 segundos, obtendo-se uma superfície microrretentiva. Quando se aplica o jacteamento com óxido de alumínio revestido a sílica, a aplicação de uma camada de silano subsequente e prévia à colocação do adesivo pode melhorar a respectiva interface. Depois de fixado o dente ao pilar directamente na boca ao nível da sua parte coronal, remove-se já como 36

7 Relato de Caso Clínico Caderno Científico Figuras 23 Imagem clínica e radiográfica da coroa provisória aparafusada ao implante no dia da própria cirurgia. Denotar a ligeira discrepância de espaço deixada a nível cervical entre a coroa e a gengiva de modo a possibilitar um posicionamento o mais coronal possível dos tecidos durante a cicatrização. peça única e preenche-se e ajusta-se a parte radicular, tendo o cuidado de obter uma transição pilar/material/ raiz adequada ao perfil e plataforma em causa (Figuras 22). Depois de efectuar o acabamento e o polimento final deve fazer-se uma última prova onde se verifica todos os parâmetros funcionais, nomeadamente a oclusão, o ajuste biológico e a estética, antes de aparafusar ou cimentar definitivamente o provisório (Figuras 23). Após o tempo de cicatrização aconselhável, e sem qualquer prejuízo da realização dos controlos intermédios necessários e dos restantes critérios de sucesso, deve avaliar-se o contorno e a espessura dos tecidos moles obtidos (Figuras 24 e 25), de modo a passar de imediato para a fase de impressão ou efectuar pequenos ajustes ao nível da coroa provisória, ou eventualmente até cirúrgicos. Durante a prova e a colocação da coroa e do pilar definitivos, para além do controle de todos os factores estéticos, funcionais e estruturais, deve dar-se uma especial atenção ao desenho cervical dos componentes protéticos (Figura 26) de modo a evitar o sobre ou subcontorno indesejável, com repercussões negativas nos tecidos moles envolventes (Figuras 27). Discussão Figura 24 Três meses após, evidenciando boa cicatrização e integração dos tecidos gengivais. Foi também efectuado um branqueamento externo em ambulatório dos restantes dentes com peróxido de carbamida a 10%. A possibilidade de efectuar restaurações provisórias mesmo em implantes imediatos pós-extracção é uma opção clínica que pode e deve ser tida em consideração de forma rotineira na Implantologia actual5. Especialmente nesta indicação, não se deve descartar a possibilidade de dispor do próprio dente extraído para efectuar a necessária provisionalização. Algumas das vantagens e dos procedimentos descritos na execução clínica desta técnica ajustam-se preferencialmente aos provisórios aparafusados aos implantes. Contudo, no caso das limitações anatômicas que condicionem a colocação do implante em um eixo diferente do eixo coronal adequado ao aparafusamento, poderá efectuar-se uma preparação do dente natural que permita a sua uti- Figura 25 Imediatamente após a remoção da coroa provisória e antes da impressão, evidenciando bom contorno e volume gengival. Figura 26 Imagens de um pilar Procera em zircônia e uma coroa Procera com subestrutura em alumina. Figuras 27 Imagem clínica e radiográfica seis meses após a colocação do pilar e coroa. No dente 21 foi efectuado um branqueamento interno e uma faceta em resina composta pela técnica directa Suplemento Coimbra.indd /05/ :05:15

8 Ramos JC A utilização de dentes naturais, com esmalte preservado, torna importante que se trabalhe adequadamente as técnicas e interfaces adesivas. lização como um provisório cimentado. No entanto, esta opção, para além de nos parecer mais arriscada, atenua algumas das vantagens da utilização do dente na forma aparafusada, nomeadamente ao nível da manutenção do perfil de emergência e ao nível biológico, na medida em que dificulta a extenção infragengival do máximo de dente natural possível. Uma solução alternativa consiste em manter sempre a opção pelo aparafusamento, mesmo que esta implique uma cavidade de acesso ao parafuso a emergir em zonas visíveis, como a face vestibular dos dentes. No entanto, como estamos a trabalhar em esmalte natural é relativamente fácil camuflar a sua entrada com recurso a adesivo e resinas compostas, depois de um preenchimento prévio quase total da cavidade com um material provisório de fácil remoção. A utilização de dentes naturais, com esmalte preservado, torna importante que se trabalhe adequadamente as técnicas e interfaces adesivas. Esta necessidade deve-se ao facto do esmalte, pelas suas propriedades biomecânicas, necessitar de um substracto de suporte adequado à absorção e dissipação de tensões, de modo a prevenir não só a sua fractura ou descolamento, como também um eventual trauma oclusal transmitido ao pilar e por conseguinte ao implante, em uma fase em que a extensão e a intensidade dos micromovimentos pode causar danos significativos ao processo de osteointegração, particularmente em osso pouco denso 6. Conclusão Apesar da parca literatura disponível sobre esta técnica clínica de execução de coroas provisórias sobreimplantes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, a consensualidade das poucas referências obtidas, a extrapolação de alguns princípios de base da biomimética e a nossa experiência relativa, sugerem que esta modalidade deve, sempre que possível, ser aplicada na reabilitação provisória, nomeadamente em áreas de exigência estética elevada. São necessários estudos clínicos, idealmente prospectivos, ou no mínimo séries de casos substanciais, para explorar e esclarecer alguns detalhes que poderão melhorar o potencial desta terapêutica de provisionalização. Nota de esclarecimento Eu, o autor deste trabalho, não recebi apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Eu, ou os membros de minha família, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebi honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estou empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuo patentes ou royalties, nem trabalho como testemunha especializada, ou realizo actividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: João Carlos Ramos Rua José Luciano de Castro, 141 Esgueira Aveiro Portugal joaoctramos@sapo.pt Referências 1. Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Galindo-Moreno P, Trisi P et al. Implant success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant dentistry 2008;17(1): Margeas RC. Predictable periimplant gingival esthetics: use of the natural tooth as a provisional following implant placement. Journal of esthetic and restorative dentistry: official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry 2006;18(1): Steigmann M, Cooke J, Wang HL. Use of the natural tooth for soft tissue development: a case series. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2007;27(6): Chen ST, Darby IB, Reynolds EC, Clement JG. Immediate implant placement postextraction without flap elevation. Journal of periodontology 2009;80(1): Becker CM, Wilson Jr. TG Jensen OT. Minimum criteria for immediate provisionalization of single-tooth dental implants in extraction sites: a 1-year retrospective study of 100 consecutive cases. Journal of oral and maxillofacial surgery: official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2011;69(2): Trisi P, Perfetti G, Baldoni E, Berardi D, Colagiovanni M, Scogna G. Implant micromotion is related to peak insertion torque and bone density. Clinical oral implants research 2009;20(5):